С.А. Васюков, М.А. Качаева, О.А. Шишкина
Несмотря на то, что исследованию органических психических расстройств (ОПР) посвящено большое число исследований (Вандыш В.В., 1994—2004; Чхеидзе З.Д., 2004; Леонова Т.В., 2006; Григоров А.А., 2007; Голенков А.В., 2011; Гиленко М.В., 2016), изучение отдельных диагностических групп данной рубрики не теряет актуальности. Между тем количество лиц с ОПР, прошедших судебно-психиатрическую экспертизу в рамках уголовных дел, в целом остается довольно высоким: не менее 13,3% от всех лиц, прошедших судебно-психиатрическую экспертизу в Российской Федерации в 2015 г. (Мохонько А.Р.. Макушкин Е.В., Муганцева Л.А., 2016).
Установление диагноза органического шизофреноподобного расстройства априори сопряжено с дифференциальной диагностикой и отграничением от эндогенного шизофренического процесса и в ряде случаев может представлять определенные сложности. Однако эта проблема не является сугубо судебно-психиатрической ввиду того, что адекватная феноменологическая квалификация имеет важное значение для выбора лечебной тактики и прогноза заболевания. В МКБ-10 органическое шизофреноподобное расстройство отождествляется с органическим бредовым (F06.2), при котором в клинической картине преобладают постоянные или рецидивирующие бредовые идеи преследования, ревности, воздействия, болезни или смерти больного либо другого человека.
В качестве примера предлагаем следующий клинический случай.
Подэкспертная У., 1973 г.р., обвиняется по ст. 111 ч.2 п.“з” УК РФ в умышленном причинении тяжкого вреда здоровью с применением оружия своему другу Ж., проживавшему с ней в одной квартире. Наследственность отягощена психическим расстройством матери, алкоголизмом отца. Родилась младшей из двоих детей в московской семье. Посещала детский сад. Росла веселой, впечатлительной, доверчивой. По словам У., отец погиб при “странных” обстоятельствах, когда ей было 4,5 года, всей семьей долго и тяжело переживали его смерть, мать настойчиво пыталась найти виновного, свою жизнь посвятила воспитанию У. и ее сестры. Подэкспертная в школе обучалась с 7 лет, успевала хорошо, после переезда в другой район долго не могла адаптироваться, часто болела, снизилась успеваемость. Чаще общалась с мальчиками, чувствовала себя “центром” их компании, считала, что они ее опекают, добиваются ее внимания. Окончив 8 классов и техникум по специальности “промышленное и гражданское строительство”, официально не работала, занималась сетевым маркетингом, распространяла косметику, затем парфюмерию. Замужем не была, детей нет. До 12-летнего возраста (в 1993 г.) проживала с матерью, которую считала единственным близким человеком. Затем была вынуждена проживать отдельно, пока мать помогала с ребенком старшей дочери. В 1999 г. во время отдыха в Крыму подэкспертная познакомилась с потерпевшим Ж., возникла взаимная симпатия, в течение 5 лет сожительствовали в Москве. В 2004 г. мать У. получила квартиру, стали проживать втроем: с матерью и потерпевшим. В 2006 г. по инициативе подэкспертной они расстались с Ж. из-за его злоупотребления алкоголем, но сохранили дружеские отношения, периодически общались, в основном когда ему нужна была помощь. В 2011 г. мать У. перенесла инсульт, с этого времени У. осуществляла за ней уход без оформления опекунства, подрабатывала продажей парфюмерии. Эпизодически с седативной целью употребляла психотропные препараты по совету врача матери. В мае 2015 г. подэкспертная перенесла черепно-мозговую травму, за медицинской помощью не обращалась.
Через два дня умерла ее мать. У. стала злоупотреблять алкоголем: пила вино в большом количестве, совмещая с приемом седативных и снотворных препаратов. Стала вспоминать и сопоставлять события, предшествовавшие смерти матери, и пришла к мысли, что она подвергается преследованию неких лиц, находящихся в сговоре с ее родственниками и полицией. Подозревала, что родственники специально стали ее опекать, чтобы завладеть квартирой и деньгами, “пугали” ее возможными мошенническими действиями, предлагали сразу же составить завещание, советовали “своих” риэлторов. Не знала, как ей поступить, была запугана предположениями родственников о “прослушке” и “слежке”, которую “могут поставить бандиты . Якобы сестра требовала, чтобы опа привезла весь пакет документов на квартиру, двоюродные братья указывали, что по базе данных в купленной квартире числится прежний собственник.
Считала, что “все вокруг ведут себя подозрительно”. С жалобами на сухость во рту, боль внизу живота была госпитализирована в соматический стационар в состоянии абстиненции с параноидной симптоматикой, где у нее была выявлена энцефалопатия смешанного генеза (сосудистого, токсического, посттравматического), хроническая алкогольная интоксикация с поражением внутренних органов (токсический гепатит, панкреатит). Была беспокойна, эйфорична, критика была снижена. На вопросы отвечала сбивчиво, многословно. Признаков очагового поражения головного мозга не выявлялось, при выписке рекомендовалось лечение у нарколога. Однако У. на приеме у нарколога не появилась. На фоне сохраняющейся убежденности, что за ней ‘следят”, хотят убить и завладеть ее квартирой, оформляла завещание на тех, кого не подозревала, с целью избежать смерти. Вскоре “понимала”, что на нее покушается ее наследник, так как “слежка и травля продолжались”, “узнавала” преследователей на улице. Опасаясь за свою жизнь, решила продать квартиру и переехать в другой район: в конце 2015 г. она обменяла двухкомнатную квартиру в Люблино, где проживала с матерью, на однокомнатную квартиру в Лефор гово с доплатой.
С января 2016 г. была зарегистрирована в студенческом городке “Лефортово”. по данному месту жительства характеризовалась формально положительно. Делая ремонт в новой квартире, У, подозревала рабочих, что они “копались в ее телефоне, собирали информацию о ней”, подслушивали. Находясь в магазине, вызвала сотрудников полиции, которым указала, что за ней “следят неизвестные люди и хотят убить”, была недобровольно госпитализирована в психиатрическую больницу с предварительным диагнозом “Шизофрения параноидная, параноидный синдром”. При осмотре была многоречива, беспокойна, на вопросы отвечала не всегда по существу, на одном месте удерживалась с трудом. Говорила громким голосом, требовала к себе повышенного внимания. То утверждала, что ее отравила подруга таблетками “от диареи”, то заявляла, что она отравилась водой, в которую сантехники добавили “отраву”, “чтобы провернуть сделку” с квартирой.
Активно настаивала, что за ней следили неизвестные, сотрудники полиции и врачи узнали пип-коды, подменили документы, чтобы обокрасть. Утверждала, что родственники замешаны в том. что в 2015 г. на нее напали, ударили по голове и забрали ключи, пока она была без сознания, после чего она переехала, скрываясь от преследователей. Утверждала, что мать “слегла” после приема таблеток., которые ей специально давал друг семьи. Отмечались паралогичное мышление и отсутствие критики к своему состоянию. В отделении У. сторонилась больных, общалась в основном с персоналом. Сообщала, что у нее “чувство, будто она принимает участие в каком-то спектакле”, что “все подстроено”, “это кому-то нужно”.
При экспериментально-психологическом обследовании выявлялись шизотипические нарушения мышления (тенденция к увязыванию бессвязного с актуализацией латентных оснований, элементы разноплановости и паралогичности суждений), дезинтеграция в сфере “Я”. Неврологом выявлена неуточненная энцефалопатия. За время лечения в течение нескольких дней успокоилась, проверила и передала сестре все документы, удостоверилась, что деньги находятся на се счету, советовалась с врачом, формально была заинтересована в лечении, педантично выполняла указания врача, строила реальные планы на будущее. Выписана 28.07.2016 г. с заключительным диагнозом “Острое параноидное состояние не фоне затянувшейся стрессовой ситуации. Энцефалопатия неуточненная, узловой зоб, дисметаболическая кардиомиопатия”. На учете у психиатра, нарколога по месту жительства нс состояла. Сестра У. и соседи по предыдущему месту жительства характеризовали подэкспертную с положительной стороны — как. доброжелательную, неконфликтную, спокойную, заботливую, стремившуюся помочь сестре, племяннику, друзьям. К уголовной, административной ответственности ранее не привлекалась. Из материалов уголовного дела следует, что подэкспертная У. нанесла Ж. не менее шести ударов ножом, причинив ему множественные колото-резаные проникающие и непроникающие ранения груди. В тот же день была задержана, проведено медицинское освидетельствование, не подтвердившее у нее состояния опьянения. Потерпевший Ж. был госпитализирован в состоянии алкогольного опьянения с диагнозом “’Проникающие и непроникающие колото-резаные ранения груди с обеих сторон. Малый гемоторакс”.
В ходе допросов в качестве подозреваемой и обвиняемой У. свою вину признала полностью. Сообщала, что знакома с Ж. 10 лет, он проживал в ее квартире последние 4 месяца, когда она его пожалела, так каку него “отказывали ноги” после злоупотребления алкоголем. Вскоре стала подозревать, что он подсыпал ей какие-то лекарства в продукты, так как ей было очень плохо, ее постоянно рвало или тошнило. Была убеждена, что Ж. подменял ее sim-карты на неизвестные ей. блокировал мобильные телефоны, которые начинали работать в присутствии сотрудников полиции. Постоянно находилась в состоянии напряжения,, накануне она решила “напугать” Ж., пригрозив суицидом, “взяла нож и сделала вид, что собирается резать себе вены”, написала “предсмертную записку”, в которой указала, что “устала от постоянного психологического давления”. Через какое- то время не смогла найти ни записки, ни ножа. Спросила у Ж., где записка, тот ответил, что ничего не брал, “начал хамить”, отчего она поняла, что он хочет ее убить. Стало страшно, поняла, что он “во всем’ виноват.
В это время Ж. собирался выйти на улицу, тогда У. “осознала”, что он уйдет передать ключи от квартиры и ее предсмертную записку “профессионалу”, который ее убьет. Поняла, что в слежках, лечении в психбольнице виноват Ж., чтобы не дать уйти из квартиры, нанесла ему удар ножом в спину. После этого У. выбежала из квартиры сообщить соседям, что “порезала друга зга то, что он хотел ее убить” и надо “срочно вызывать скорую”, а ее мобильный телефон не работает. Через 2 дня после инкриминируемого деяния, 11.10.2016 г., при проведении медицинского освидетельствования У., несмотря на отсутствие состояния опьянения, была многословна, улыбчива, некритична, ее внимание концентрировалось с трудом. 1 [стерпевший Ж. в ходе допросов сообщил, что стал замечать странности в поведении У. после смерти ее матери: она считала, что ее хотят убить, завладеть имуществом, в декабре 2015 г. продала квартиру. До лета 2016 г. он периодически созванивался с У.. 20.06.2016 г. она позвонила ему из ОВД, куда ее забрали из магазина за приставание к прохожим. Она ему сообщила, что “‘зашла в магазин, так как за ней следил мужчина, схватил ее за ноги, она испугалась и вызвала полицию”. Затем в начале августа 2016 г. У. попросила его приехать, так как “ей было страшно, кто-то следил” за ней. Вскоре они поругались, он уехал, злоупотреблял алкоголем, а когда ему потребовался уход. У. забрала его к себе домой. Каждый вечер У. рассказывала ему. что за ней следят, что-то подсыпают в воду, чтобы завладеть квартирой, хотят убить, отравили маму, обвиняла в этом то своего бывшего любовника, то сестру, то племянника, даже его самого. Два дня назад У. уехала к своей сестре, на следующий день вернулась и рассказала, что “раздала людям около метро “Авиамоторная” 50 тыс. рублей и отдала свой телефон”. Вечером попросила телефон у Ж., чтобы отправить смс. Около 3 часов ночи достала из его телефона sim-карту и сожгла, стала говорить, что все хотят ее убить, но чтобы “они не марали руки”, что она “сама себя убьет”, стала точить нож. собиралась “резать вены”. Увидев это, он пригрозил ей вызвать скорую помощь, после чего она успокоилась и легла спать. Потерпевший ранее видел, что У. уже неоднократно писала предсмертные записки, которые потом сжигала. Утром У. стала спрашивать, где ее “предсмертная записка и нож”, на что он ответил, что не знает. На кухне стояло блюдце с пеплом.
Он решил выйти на улицу. У. схватила нож. угрожала. что никуда его не пустит, но он не придал ее словам значения. Она стала наносить удары ножом, после шестого удара Ж. его выхватил, а У. отправилась за помощью. После ареста У. продолжала утверждать, что ее преследуют с целью убийства, заявляла, что ее паспорт поддельный, что кто-то приставлял ей нож к горлу, что сожитель ее преследует и травит, высказывала суицидальные мысли. Была госпитализирована в МСЧ СИЗО-2, где ей был поставлен диагноз: “Органическое бредовое расстройство (ши- зофреноподобное) в связи со смешанными заболеваниями (F06.28). Аутоиммунный тиреоидит. Энцефалопатия смешанного генеза”. При поступлении внешне выглядела неопрятно. В беседу вступала охотно, была напряжена, на вопросы отвечала в плане заданного, развернутыми фразами. Сообщала, что “наконец сюда никто из преследователей не доберется”. Считала, что все события подстроены родственниками с целью получить наследство. Была обстоятельна, эмоционально неустойчива, периодически плакала. Мышление с элементами соскальзывания. Наличие обманов восприятия отрицала. В отделении на фоне сохраняющейся убежденности в слежке фон настроения оставался в целом ровный, поведение — упорядоченным. При проведении экспериментально-психологического исследования выявлялись нарушения произвольной памяти, мышления в форме искажений, соскальзываний, резонерства, отсутствие критики к состоянию. На фоне лечения нейролептиками параноидная симптоматика сохранялась, выровнялся аффективный фон.
При обследовании в ФГБУ ‘ ФМГЩ ПН им. В.П. Сербского’ М3 России выявлены: “Хронический аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз. Энцефалопатия смешанного генеза (токсического, травматического)”.
Психическое состояние. Ориентирована формально верно. С готовностью вступает в контакт. Доброжелательна, заметно волнуется. Цель экспертизы понимает. Себя считает психически здоровой. Предъявляет жалобы соматического характера (на боли в суставах, ощущение удушья, головные боли). На вопросы отвечает обстоятельно, в плане заданного. Речь в обычном темпе, голос модулированный. Сообщая анамнестические сведения, себя представляет в роли жертвы, положительно характеризующие ее факты противопоставляет данным о неправильном к ней отношении со стороны окружающих. Себя помнит с двухлетнего возраста, была простодушной, веселой, подвижной, в 1 года отмечались эпизоды страхов: боялась лиц в масках, темноты. Оживляясь, рассказывает, что с детских лет все мальчики во дворе по-особому ее опекали, заботились, она якобы многим нравилась. Настаивает, что ребята, старше ее на 3- 4 года, самостоятельно забирали ее из детского сада и приводили в свои компании, где она была “в центре внимания”. При рассказе об этом фон ее настроения становится приподнятым, она мечтательно улыбается. Крайне негативно отзывается о старшей сестре, называет ее “агрессором”, говорит, что та всегда была настроена к ней и к матери агрессивно, в детстве запирала ее в квартире, не пускала на улицу, говорила, что она не должна была родиться, что “пахала на маме”, “психологически грузила ‘, “издевалась”, “гнобила”, “хотела сделать невменяемой, довести до психушки”, так как ‘ знает уязвимые точки, на которые нужно давить”.
Высказывает убежденность, что в отношении нее в течение нескольких лет ведется преследование, ее травят и “давят психологически”, “играют”. При этом четко и однозначно сформулировать, кому и зачем это нужно, затрудняется. То говорит, что во всем виноваты сестра, племянник и ее друг (потерпевший), которые хотели отнять у нее квартиру и ее бизнес (по продаже парфюмерии), то высказывает убеждение, что они слишком глупы и их “корыстными намерениями” воспользовался ее старый знакомый врач-психиатр якобы из мести за то. что она в свое время не ответила ему взаимностью. Сообщает, что в 2011 г. болезненно переживала проблемы матери со здоровьем: нарушился сон, стала “нервозная”, развился нейродермит. По совету психиатра матери принимала психотропные препараты (сероквель и другие, названия которых не помнит) с кратковременным улучшением. Вскоре стала ощущать ухудшение своего самочувствия, “поняла”, что мать “специально травят”, так как та стала неадекватной: “выпрыгивала” из постели, рвала памперсы. Убеждена, что в 2014 г. перенесла инсульт, так как появилось ощущение, что стала не такой, как раньше: вялой, слабой, было ощущение удушья, речь стала нечеткой, болели суставы. Чувствовала, как ее “скрючило, парализовало”, “сердце то билось, то нет”, испытывала сильный страх смерти. Дважды вызывала бригаду скорой медицинской помощи, повода для госпитализации не выявлялось. Подчеркивает, что как только прекратила прием всех лекарств, почувствовала улучшение самочувствия. Развитие аутоиммунного тиреоидита, нейродермита и артрита также связывает с тем, что ее “травили’’. Рассказывает, что в мае 2015 г., когда она возвращалась из магазина, в подъезде ее кто-то ударил но голове, она потеряла сознание, очнулась через двое суток дома в ванной комнате в мокрой одежде. Поняла, что ее хотели убить. Через два дня мать умерла. Начинает плакать, поясняет. что чувствовала, как все, на кого рассчитывала, желали ей зла.
В этот период было ощущение, что вокруг все изменилось, что окружающие ведут себя странно, специально “доводят”, “грузят”. Сесара расспрашивала о матери без сочувствия. Копилось напряжение. Выйдя на улицу, видела преследователей, которые ходили “по пятам”, ‘’ видела”, как в кармане они держали ножи, понимала, что ее намеревались убить. Боялась выходить из дома, находила различные подтверждения тому, что се хотят убить: родственники были недовольны ее действиями, “давили на психику” и не выполнили обещаний (дать денег на похороны матери, договориться с местом захоронения) — значит, сестра что-то им сказала, так как видела, как они разговаривали (но о чем — не слышала). Потерпевший Ж. “исчез” после смерти матери: значит, замешан в том, что ее (подэкспертную) ударили по голове, и через два дня умерла мать. После переезда в другую квартиру для своей безопасности планировала держать новый адрес в тайне, но якобы сестра сама его узнала. Оставшиеся денежные средства от продажи квартиры отдала сестре и племяннику, считала, что так сможет избежать “травли”.
Убеждена, что родственники специально дали ей “своих” рабочих, которые поставили “плохие трубы”, сделали все некачественно, недоделали ремонт. Рассказывает: считает подозрительным, что родственники и знакомые ей “подсказывали”, куда обратиться для приобретения квартиры, “проверяли” агентов и агентства недвижимости, риэлторов. Убеждена, что ее не хотели оставлять в покое, не давали “прийти в себя”, “держали в стрессе”: подстроили так, что ей досталась “плохая квартира в странном районе”, что вода и еда были отравлены, поэтому она старалась питаться в кафе, покупать бутилированную воду. Чтобы квартира не досталась “зложелателям”, составила завещание на своего приятеля, а затем завещание отменила, так как почувствовала, что именно он стал покушаться на ее жизнь. Преследование продолжалось вплоть до госпитализации в СИЗО-2, где также чувствовала, что в продукты и воду “что-то подсыпали”, что у сестры там были “свои договоренности”. В отделении спокойна, доброжелательна, режим не нарушала. С другими подэкспертными в меру общительна. Позитивно относилась к обследованию, интересовалась результатами. Накануне выписки стала отказываться от еды, заявляла, что как только уедет из Центра, ее убьют. Вину в инкриминируемом деянии признает. Сообщает сведения, аналогичные данным ею в ходе ее допросов в качестве подозреваемой и обвиняемой. Эмоциональные реакции конгруэнтны аффекту, содержанию беседы. Фон настроения неустойчивый. Мышление вязкое, тугоподвижное с бредовыми идеями отношения, преследования, отравления. Внимание труднопереключаемое.
Интеллект соответствует возрасту, полученному образованию и жизненному опыту. Суицидальные мысли отрицает. Критические и прогностические способности нарушены. При экспериментально-психологическом исследовании выявляется парадоксальная неравномерность уровня и качества даваемых ответов, нс зависящая от объективной сложности заданий. Основные мыслительные операции проводятся с опорой как на категориальные и функциональные, так и сугубо конкретные и наглядные признаки, в единичных случаях отмечается актуализация латентных, своеобразных признаков. В комментариях периодически отмечаются несколько витиеватые, нецеленаправленные выражения и единичные случаи несколько протестных реакций.
Выявляются признаки разноплановости. Ассоциативные образы подэкспертной неоднородны, наряду со стандартными образами отмечаются также отдаленные по смыслу, эмоционально измененные, субъективные ответы. Личностная сфера подэкспертной характеризуется эмоциональной измененностью. колебаниями фона настроения, субъективностью и своеобразием суждений и установок со склонностью к построению труднокорригируемых концептуальных построений, сложностями принятия решений, недостаточностью прогностических и критических способностей. Комиссия пришла к заключению, что У. страдает в настоящее время и страдала в период инкриминируемого ей деяния хроническим психическим расстройством в форме бредового (шизофреноподобного) расстройства в связи со смешанными заболеваниями (FOG.28. по МКБ-10), не могла осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Как представляющая опасность для себя и других лиц нуждается в принудительном лечении в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях общего типа.
Данный экспертный случай представляет собой классический пример совершения правонарушения по бредовому механизму, и экспертный вывод не вызывает особой сложности. Более того, выходя за пределы экспертного задания, можно утверждать, что в период сделок с квартирой, совершенных также по бредовым механизмам (если в данном случае допустимы подобные формулировки), подэкспертная не могла понимать характер своих действий и руководить ими. Однако адекватная феноменологическая квалификация диагностического заключения сопряжена с разграничением органического бредового расстройства и шизофрении. С одной стороны, у подэкспертной отсутствует клинически выраженная облигатная при эндогенном шизофреническом процессе негативная симптоматика в виде эмоциональной диссоциации (уплощения, амбивалентности, неадекватности эмоций), нарушения ассоциативного процесса (паралогичного, нецеленаправленного, атаксического, дискордантного мышления), нарушений волевой сферы (абулических расстройств), аутистических нарушений. С другой стороны, в пользу органического бредового расстройства свидетельствуют данные о перенесенной подэксиертной в 2015 г. черепно-мозговой травме с последующим злоупотреблением алкоголем, вероятнее всего, сыгравшим патопластическую и патокинетическую роль в формировании собственно органического поражения головного мозга, что стало причиной обращения подэкспертной за медицинской помощью с установлением ей диагноза “Энцефалопатия смешанного генеза (сосудистого, токсического, посттравматического)”. На фоне этого, примерно с июня 2015 г. у нее появились отчетливые бредовые идеи отношения, преследования, отравления, что привело к совершению ряда поступков, не отвечающих ее интересам (разменяла квартиру, раздала деньги людям на улице, то составляла, то отменяла завещания, отказывалась от воды, еды, перестала питаться дома), социальной дезадаптации (нарушение межличностных отношений, сужение круга интересов, утрата трудоспособности, нарушение социального функционирования).
Диагностическое заключение подтверждается также результатами настоящего обследования, выявившего на фоне органической неврологической симптоматики вязкость, тугоподвижность мышления, труднопереключаемое внимание, эмоциональную изме ценность, колебания фона настроения, субъективность и своеобразие суждений и установок, склонность к построению труднокорригируемых концептуальных построений. Течение психического расстройства у подэкспертной У. имело неблагоприятный характер, сопровождалось эпизодами дереализации, психомоторного возбуждения, бреда инсценировки, отношения, отравления, преследования с неадекватным поведением и суицидальными тенденциями на фоне отсутствия критики к своему состоянию, что стало причиной ее лечения в психиатрических больницах. Имеющееся у нее хроническое психическое расстройство в настоящее время также лишает ее способности осознавать фактический характер своих действий и руководить ими, правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела и давать показания, понимать характер и значение уголовного судопроизводства (сущность процессуальных действий и получаемых посредством их доказательств) и своего процессуального положения (содержание своих процессуальных прав и обязанностей); она не обладает способностью к самостоятельному совершению действий, направленных на реализацию указанных прав и обязанностей. Учитывая наличие у подэкспертной бредовых идей отношения, преследования, отравления на фоне отсутствия критики к своему состоянию, она представляет опасность для себя и других лиц. в связи с чем нуждается в принудительном лечении в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях общего типа.
Читайте далее:
