И.Н. Винникова, Н.В. Лазько, А.С. Дмитриев, А.В. Останова
Среди контингента больных, находящихся на стационарном принудительном лечении (ПЛ), пациенты с шизотипическим расстройством встречаются нечасто (в целом, до 15% с расстройствами шизофренического спектра). Однако стойкость и полиморфизм психопатологической симптоматики в рамках указанного расстройства определяют трудности курабельности данных случаев и, соответственно, сложность профилактики общественно опасных действий таких больных (Мальцева М.М., Котов В.И,, 1995).
Как правило, для шизотипического расстройства характерен малый темп прогредиентности заболевания с преобладанием в клинической картине различных неврозоподобных расстройств (астенических, обсессивно-фобических, истероформных) в сочетании с аффективными (чаще — гипотимпыми) нарушениями. При постановке диагноза учитываются преморбидные особенности личности пациента, структура и динамика гипотимных проявлений, наличие или отсутствие психопатологической симптоматики других регистров, данных экспериментально-психологического исследования.
Малозаметное начало, преимущественно в пубертатном и юношеском возрасте, чрезвычайно медленное развитие болезненного процесса с незначительной степенью углубления негативных симптомов наиболее важны при диагностике шизотипического расстройства (Тиганов А.С., 1999; Клембовская Е.В., 2010). При этом если на начальных этанах заболевания депрессивные проявления отражают степень выраженности неврозоподобных переживаний, то в дальнейшем они приобретают все более изолированный характер, утрачивая внутренние, психологически понятные связи с ведущими симптомами. Депрессивные расстройства отличаются снижением дифференцированности оттенков эмоционального реагирования, проявляются парадоксальной утрированностью, гиперлабильностью, неадекватностью.
Поскольку в последние десятилетия в клинической картине депрессивных расстройств различной нозологической природы отмечаются постоянные динамические сдвиги, то представляется актуальным уточнение их дифференциально-диагностических критериев. В частности, оценивая депрессивные проявления в рамках шизотипического расстройства, необходимо отграничить их от пограничных состояний — неврозов, невротического развития личности, психопатий.
Сложности дифференциальной диагностики во многом обусловлены особенностями течения шизофренического процесса, так как деструктивные тенденции оказываются как бы “зашторенными” позитивной неврозоподобной симптоматикой и свидетельствуют о неглубоком уровне поражения психической деятельности. Вследствие малого темпа прогредиентности и рудиментарности продуктивной симптоматики влияние на клиническую картину преморбидных личностных особенностей у больных вялотекущей шизофренией весьма значительно, это обусловливает разнообразие клинических проявлений и индивидуальное своеобразие отдельных случаев, что, в свою очередь, определяет сложность экспертного решения в отношении таких лиц при проведении судебно-психиатрических экспертиз (Кондратьев Ф.В., Осколкова С.И., 1999; Кондратьев Ф.В.. 2004),
В случаях стереотипной динамики психопатоподобных проявлений по типу “клише” в сочетании с выраженными расстройствами мышления с искажением ассоциативного процесса, изменением самосознания, медленным нарастанием глубины негативных нарушений в целом констатируется неспособность подэкспертных осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими (Фастовцов Г.А., Осколкова С.Н. и соавт., 2013). Таким лицам при относительно нетяжелых, не направленных против личности ООД, как правило, рекомендуется принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях общего типа.
В качестве иллюстрации приводим следующее наблюдение.
Подэкспертный Р., 1963 г.р., совершивший ООД в соответствии с ч.З ст.30, ч.1 ст. 158 УК РФ – попытка совершения кражи чужого имущества.
Мать Р. страдала шизофренией, родной брат наблюдался у психиатра в связи с умственной отсталостью легкой степени, в быту отличался конфликтностью, агрессивностью. Беременность и роды у матери Р. протекали без осложнений, до манифестации у нее психического расстройства. Р. в психофизическом развитии не отставал., в детстве болел редко, преимущественно ОРВИ. В школе обучался с семи лет. программу усваивал хорошо, классы не дублировал. По характеру формировался активным, общительным, стремился к лидерству. нравилось быть в центре внимания, был инициатором создания театрального кружка в школе. Высказывал желание получить профессиональное актерское образование, сниматься в кино, считал, что для этого у него есть талант и внешние данные. С началом подросткового возраста “увлекся девушками”, бравировал тем, что может “любую закадрить”, по стойкие и продолжительные привязанности не складывались. Этим нс тяготился, считал, что “жизнь – это праздник”. Близких друзей не было, так как не находил “достойных”. По окончании 10-го класса поступил в институт электроники и автоматики, посещал театральную студию, где “играл ведущие роли”, занимался общественной работой. Одновременно закончил вечернее отделение медучилища, чтобы “помогать своим”.
По окончании института работал по специальности в “почтовом ящике”, активно занимался профсоюзной деятельностью. В возрасте 26 лет женился на ровеснице с музыкальным образованием, увлекся классической музыкой, изучением музыкальных инструментов. Много времени уделял родившейся в браке дочери, водил на “развивающие” занятия, “выяснял отношения”’ с воспитателями в детском саду7 и с педагогами в школе по поводу “несправедливого и предвзятого”, с его точки зрения, отношения. В связи с “перестройкой” ушел с предприятия, вместе с несколькими коллегами организовал строительный бизнес, ездил в командировки по стране, в своем круп7 считался специалистом по установлению “холодных контактов”, при этом прежние профессиональные связи практически утратил. В 2002 г. после смерти матери от онкологического заболевания у Р. снизилось настроение, ухудшился аппетит, похудел за 2 месяца на 10 кг, “рыдал по ночам”, причитал, обвинял отца и брата в том, что “не доглядели”, у них на глазах демонстративно открывал окно, говорил о нежелании жить, но никаких действий не предпринимал. Данное состояние разрешилось в течение четырех месяцев без медицинской помощи. В 2003 г. дочь Р. была госпитализирована в гематологическое отделение в связи с подозрением на лимфогранулематоз. Узнав об этом, принялся искать альтернативные методы лечения, не следовал официальным рекомендациям, сам пытался лечить ее “правильным питанием, режимом дня, фитотерапией, массажем”. В периоды обследования дочери (диагноз, в итоге, был снят) настроение становилось пониженным. не хотел ни с кем общаться, ухудшался аппетит, в быту был дезорганизованным, отмечались раздражительность, гневливость. Конфликтовал с соседями но бытовым вопросам, с пассажирами в транспорте.
Основным аргументом в попытках разрешения конфликтных ситуаций были ссылки на тяжелую болезнь дочери. В 2004, 2005 и 2006 гг. Р. привлекался к уголовной ответственности по ч.З ст.30, ч. 1 ст. 158 УК РФ за попытки краж лекарственной продукции из аптек, судом назначалось наказание в виде штрафов, судебно-психиатрическому освидетельствованию в те периоды не подвергался. В 2009 г. Р. пытался совершить кражу БАДов из аптеки.
При задержании Р. представился именем своего брата, отрицал свою причастность к инкриминируемому ему деянию, заявив, что похищенные препараты он приобрел в другой аптеке и они находились у него в сумке, когда он пришел в данную аптеку. Но в итоге он признал факт попытки совершения кражи, сообщил, что давал недостоверные показания, так как испугался уголовной ответственности, думал таким образом избежать очной ставки. В ходе следствия Р. продолжал называть паспортные данные своего брата, утверждал, что он сам является братом задержанного, настаивал, что никогда не привлекался к уголовной ответственности. Наличие судимостей в справке полиции и результаты сличения дактилоскопических рисунков объяснял потерей паспорта, которым кто-то воспользовался. Заявлял, что усыновил дочь своего брата и дал ей свою фамилию.
При проведении С11Э у Р. была экстравагантная прическа (мелирование) и стиль одежды “свободного художника’’. Несмотря на проведенную фотопортретную экспертизу, продолжал называть паспортные данные своего брата, утверждать, что они с братом очень похожи. Срывая кепку с головы и теребя свои волосы, заявлял, что на фотографии совсем короткая стрижка, а у него волосы :‘а-ля Томас Андерс'”, и они не успели бы отрасти за такой короткий срок. Возражений эксперта о том, что мужчина на фотографии может быть в парике, не принимал. В процессе беседы говорил, что “все так запутано” и если эксперту будет проще, то он может называть его именем брата – ’Захар”. Контакту формально был доступен. Временами неусидчив, многоречив, периодически переходил на монолог. Жестикулировал, таращил глаза, не всегда соблюдал дистанцию, с трудом поддавался коррекции. Мимика была яркой, гротескной, демонстративной.
На вопросы отвечал не всегда в плане заданного, громко, напористо, соскальзывал на посторонние темы. Уверял, что никогда ранее к уголовной ответственности не привлекался и в то же время говорил о “несправедливых” штрафах. При фиксировании его внимания на данном обстоятельстве крайне раздражался, заявлял, что он приходил на судебные заседания вместо своего брата, “очень трусливого существа”, так как ему. Р.. нечего бояться. При попытках обсуждения темы болезни дочери начинал рыдать, причитал, что после его смерти она никому не будет нужна, но при отвлечении на другую тему быстро успокаивался. Инкриминируемое ему деяние не признавал, заявлял, что его два дня держали “в обезьяннике” и ему “пришлось признаться”.
Утверждал, что кражу фактически невозможно совершить в маленькой полупустой аптеке. Уверял, что эти препараты ему ранее подарила коллега и они находились у него в сумке, а его ‘’подставил” охранник на проходной. С чувством оскорбленного достоинства заявлял, что <*му воровать БАДы ни к чему, он и так выглядит значительно моложе. При этом, театральным жестом сорвав с себя очки, настойчиво демонстрировал их экспертам. утверждая, что они стоят “бешеных денег”. Эмоциональные реакции Р. были крайне неустойчивы, не всегда адекватны обсуждаемым темам, порой амбивалентны. Мышление отличалось непоследовательностью, с тенденцией к паралогии и соскальзываниями. Критические и прогностические способности были грубо нарушены.
Экспериментально-психологическое исследование (ЭПИ)
При экспериментально-психологическом исследовании отмечались снижение целенаправленности мышления в виде непоследовательности суждений, соскальзывание на побочные ассоциации, склонность к отвлеченному рассуждательству. опора на несущественные, малозначимые признаки предметов, субъективизм, смысловая отдаленность ассоциативных образов, витиеватость формулировок.
Комиссия пришла к заключению, что Р. страдает хроническим психическим расстройством в форме шизотипического расстройства, которое лишало его в период инкриминируемого деяния возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Рекомендовалось применение в отношении Р. принудительных мер медицинского характера в виде принудительного лечения в психиатрическом стационаре общего типа.
При поступлении на психиатрическое лечении (ПЛ) психическое состояние Р. характеризовалось преобладанием истероформных проявлений психопатоподобного синдрома. Так. заходя в кабинет, он охал, демонстрировал шаткость походки. Отмечались манерность, некоторая вычурность жестов, мимических реакций.
Говорил тихим голосом со страдальческими интонациями, порой ограничиваясь короткими формальными фразами, а иногда его речь обретала форму монолога с витиеватыми рассуждениями, неожиданными переходами от одной темы к другой. При уточнении анамнестических данных стремился произвести благоприятное впечатление, подчеркивал социальный статус своей семьи, материальное благополучие дочери. Неожиданно, со слезами на глазах начинал рассказывать об умершей матери, причитая, что не смог ей помочь. Успокаиваясь, просил о сочувствии, понимании.
Сообщал, что с конца 1990-х годов стал отмечать колебания настроения. (начала периоды сниженного настроения были связаны с какими-либо внешними причинами и сопровождались отсутствием желания общаться с кем-либо, заниматься привычным делом, все было безрадостным, резко снижался аппетит, худел. Иногда эти состояния сопровождались раздражительностью, не мог находиться среди людей, стремился к уединению. С начала 2000-х годов эпизоды сниженного настроения беспокоили его реже. Периоды повышенного настроения отрицал, себя характеризовал активным, деятельным.
Категорически отрицал, что ему когда-либо за совершение краж назначались условные сроки наказания. В отношении инкриминируемого ему деяния сообщал взаимоисключающие сведения. Вначале отрицал свою причастность, затем доверительным тоном, практически шепотом, прикрывая рот рукой, соглашался с тем, что совершил кражу, однако излагал свою версию случившегося. Настаивал на том, что сигнальная рамка сработала на товар, который он приобрел в другой аптеке. Уклончиво пояснял, почему представился другим именем, сообщил вымышленный адрес. Пространно, витиевато рассуждал о масштабах коррупции в стране. Тут же с раздражением, озлобленностью высказывался в адрес сотрудников правоохранительных органов. Бравировал тем, что он их оскорбляет открыто, в лицо и к нему не применялись никакие меры, потому что они его боятся. Не к месту начинал рассказывать о том. как он любит животных, помогает многим людям. Привел пример, как он угощает сладостями детей, гуляющих во дворе.
Мышление характеризовалось нецеленаправленностью. непоследовательностью, было с грубыми соскальзываниями, резонерством. Эмоциональные проявления не соответствовали контексту беседы. Суждения были не всегда последовательными,, зачастую нелепыми, амбивалентными. Критика своего состояния и положения в сложившейся ситуации была грубо нарушена. При экспериментально-психологическом исследовании выявлялись выраженная склонность к отвлеченном}’ рассуждательству, искаженная самооценка мотивов своего поведения, соскальзывание в суждениях на побочные ассоциации. Обнаруживались выраженная разноплановость суждений, широкая актуализация латентных признаков объектов, трудности установления причинно-следственных связей, пар алогичность мышления. Индивидуально-психологические особенности характеризовались аффективной ригидностью, склонностью к формированию сверхценных идей, своеобразием переживаний и мотивов поведения, з а в ыше иной сам ооце н кой.
Проведение принудительного лечения Р. в стационаре осуществлялось с соблюдением принципа этапности (Котов В.II. и соавт., 2009). После соответствующего обследования и начальной общей седации (клозапин – 25 мг на ночь) на адаптационно-диагностическом этапе в период активной терапии назначался нейролептик широкого спектра действия – зуклопентиксол (10 мг/сут) в сочетании с трифлуоперазином (15 мг/сут) под “прикрытием” корректоров (тригексифепидил – 6 мг/сут) с целью воздействия на процессуальные нарушения мышления. Для коррекции аффективных расстройств в схем}- лечения включался карбамазепин (600 мг/сут). В дальнейшем, на фоне стабилизации состояния в качестве базового препарата также использовался зуклопентиксол, но уже в виде депо (200 мг – 1 мл внутримышечно 1 раз в 3 недели). Доза трифлуоперазина снижалась до 7,5-10 мг/сут. Учитывая особенности истероформного синдрома у Р. со склонностью к декомпенсации в субъективно значимых ситуациях (обсуждение семейных проблем на свиданиях с родственниками, периодически возникавшие конфликтные с другими больными вследствие его претенциозной манеры общения и с персоналом – из-за попыток избирательного приема препаратов со ссылками на имеющееся медицинское образование, на этапе стабилизации по показаниям периодически увеличивалась доза зуклопентиксола до 400 мг (2 мл внутримышечно) – 1 раз в 10 дней – 2 недели. К периоду подготовки к выписке (4-й этап) истероформные проявления у Р. во многом редуцировались, сгладились нарушения мышления, настроение было ровным, без суточных колебаний. При сохранявшихся элементах демонстративности в поведении и склонности к экстравагантности тем не менее отсутствовали проявления утр провинности, гротескности. У Р. установились ровные доброжелательные взаимоотношения как с пациентами, так и с медперсоналом. В качестве поощрения ему было поручено проведение в отделении просветительских бесед о здоровом образе жизни.
При экспериментально-психологическом исследовании на заключительном этапе нарушений мышления у Р. практически не выявлялось, он был настроен на конструктивное взаимодействие с окружающими, планы на будущее носили конкретный реальный характер. Учитывая его настроенность на возобновление трудовой деятельности, была соответствующим образом скорректирована терапия: в качестве базового препарата был назначен кветиапин (100 мг на ночь) в сочетании с нормотимиком ламотриджином (50 мг/сут). К концу 4-го этапа в психическом состоянии Р. констатировалась терапевтическая ремиссия.
Представленный случай иллюстрирует клинические особенности истероформного варианта псевдопсихопатической шизофрении (“Шизотипическое расстройство”, по МКБ-10). На фоне наследственной отяготценности психической патологией у Р. его яркие преморбидные особенности постепенно замещаются истероформными психопатоподобными проявлениями, что отражается на межличностных отношениях (конфликтность, неуживчивость), приводит к снижению уровня социальной и трудовой адаптации. Наряду с этим нарастают дефицитарные проявления в виде отгороженности, снижения волевой активности, эмоционального оскудения, утраты дружеских связей. Клиническая картина дополняется периодически возникающими аффективными колебаниями биполярного характера. В начале заболевания преобладают депрессивные, ситуационно обусловленные эпизоды, проявляющиеся пониженным настроением, апатией в сочетании с раздражительностью, гневливостью. В последующем периоды пониженного настроения приобретают аутохтонный характер. Признаки гипомании отмечены накануне всех зафиксированных правонарушений.
Психическое состояние Р. в период ООД характеризуется истероформными психопатоподобными расстройствами в сочетании с негативными проявлениями. Поведение больного в период судебно-следственной ситуации отличается нелепостью, утрированностью, значительным снижением прогностических возможностей. В психическом состоянии при проведении СПЭ для Р. характерны яркие, но однообразные, застывшие признаки аффективных проявлений, эмоциональная монотонность, выхолощенность, манерность, демонстративность, театральность на фоне вычурности, патологии мышления, нарушения критических возможностей.
Динамика и клинические проявления заболевания, специфические нарушения личностной, аффективной, ассоциативной сфер, подтвержденные результатами экспериментально-психологического исследования, позволили прийти к заключению о наличии у Р. хронического психического расстройства в форме шизотипического расстройства. Проводимые лечебно-реабилитационные мероприятия в условиях стационарного ПЛ были направлены, прежде всего, на сглаживание истероформных психопатоподобных проявлений, стабилизацию аффективной сферы, коррекцию идеаторных нарушений, что способствовало восстановлению когнитивных функций и определило возможности межличностной и социальной адаптации.
Читайте далее:
