Е.В. Клембовская, Л.С Сатьянова
Психогенные параноиды еще с Х1ХХХ веков привлекали внимание исследователей, описавших ‘‘острую паранойю” (Бехтерев В.М., .1899; Ганнушкин П.Б., 1904), “абортивную дизнойю” (Корсаков С.С., 1901), “ситуационную паранойю” (Kehrer F., 1928). Позднее были выделены бредовые реакции, возникающие в ситуациях социальной изоляции, — у эмигрантов. беженцев и военнопленных, оказавшихся в чужой стране, т.е. в иноязычном окружении (Суханов С.А., 1915; Жислин С.Г., 1934; Снсжневский А.В., 1943). В.А. Гиляровский (1946), исследуя закономерности формирования психогенных параноидов, отмечал их зависимость также и от ряда соматических и ситуационных факторов. Среди патохарактерологических проявлений, обусловливающих повышенную чувствительность к воздействию психотравмирующих факторов, чаще всего выделяют личностные аномалии. Причиной реактивных психозов (как и других психогенных заболеваний) является психотравмирующее воздействие.
Формирование некоторых видов реактивных состояний происходит при весьма определенных патогенных обстоятельствах— “факторах обстановки” (Иванов Ф.И., 1970). Группу реактивных психозов, обусловленных внешней обстановкой, определяют как “параноиды внешней обстановки” (Жислин С.Т., 1940). К ним прежде всего относятся параноиды военного времени (Снежпевский А.В., 1943; Иванов Ф.И., 1970), “железнодорожные параноиды” (Жислин С.Г., 1934, 1956), бред в иноязычном окружении (Allers R., 1920), миграционный психоз (Гельдер М.И. и соавт., 1997), бред тугоухих.
Согласно исследованиям А.Б. Смулевича, В.Г. Ротштейна (2001), клинической картине острого психогенного параноида свойственны простота, элементарность, образность, эмоциональная насыщенность бреда и резко выраженный аффект страха и тревоги. Чаще всего возникает бред преследования и отношения, который отражает травмирующую ситуацию. Психоз носит транзиторный характер и в большинстве случаев через несколько дней бредовые расстройства исчезают. Однако на протяжении последующих 2-4 недель сохраняется остаточная симптоматика в виде тревоги по вечерам, подозрительности, боязни появления преследователей.
Резидуальный бред при психогенных параноидах обычно нестоек и редуцируется в процессе обратного развития тревожных расстройств, психической слабости и восстановления критики. При этом в ряде случаев важнейшим патогенетическим фактором формирования психогенных параноидов является фактор неблагоприятной внешней обстановки, приобретающий свойства психической травмы.
Подэкспертный Г., 1969 г.р., обвинялся в убийстве. Подэкспертный рос и развивался соответственно возрастным нормам. Обучаться в общеобразовательной школе начал с 6 лет. Успеваемость была хорошая. После окончания 10 классов поступил в ПТУ, приобрел профессию электромонтера, электросварщика. В 18 лет был призван на службу в армию. Служил штурманским электриком на атомоходах. Через три года демобилизовался на общих основаниях. Работал на деревообрабатывающем заводе рабочим. С 1992 по 1995 гг. обучался в культпросветучилище, после окончания получил специальность режиссера театральных постановок. Непродолжительное время работал по приобретенной профессии: организовывал праздники с несложными постановками. Также работал монтажником сцен, занимался монтажом сетей интернета. Был женат, от брака имеет дочь, с которой поддерживал общение. Неоднократно менял места работы, увольняясь по собственному желанию. Мать подэкспертного характеризовала сына как мягкого, отзывчивого человека, который заботился о ней и своей сестре-инвалиде. Отмечала, что Г. отличался дружелюбием, легко находил общий язык с людьми. В характеристике с места работы отмечалось, что Г. зарекомендовал себя с положительной стороны как ответственный, дисциплинированный и исполнительный сотрудник. К своим обязанностям относился добросовестно, четко и в срок выполнял порученные ему задания. По характеру спокойный, уравновешенный, доброжелательный, внимательный к проблемам коллегам, всегда готов помочь. В коллективе за время работы заслужил доверие товарищей. В характеристике от жильцов и соседей Г. отмечалось, что за время проживания по данном}7 адресу он зарекомендовал себя с положительной стороны.
Отношения с соседями поддерживал дружеские, откликался на просьбы соседей и оказывал посильную помощь. Но характеру описывался как неконфликтный, доброжелательный, порядочный, культурный и воспитанный человек. В злоупотреблении алкогольными напитками замечен не был. К уголовной ответственности ранее не привлекался. На учете в НД и ИНД не состоял. Как следует из материалов уголовного дела, Г., находясь в подвальном помещении. нанес множественные удары столярной стамеской в область груди и шеи потерпевшему С. От полученных повреждений потерпевший скончался на месте происшествия. Согласно результатам судебно-медицинской экспертизы, причиной смерти С. явились множественные (девяносто девять, из них шесть проникающих) колото-рубленные ранения головы, шеи, груди с повреждением наружной костной пластины левой теменной кости, левой околоушной слюнной железы, глотки, шейных позвонков, оболочек и вещества шейного отдела спинного мозга, нижней доли левого легкого, осложнившееся развитием травматического шока тяжелой степени.
В крови у потерпевшего был обнаружен этиловый алкоголь в количестве 1,82 промилле, что соответствовало средней степени алкогольного опьянения. Через несколько часов после правонарушения Г. был задержан. В этот же день в 1 ч 25 мин он был освидетельствован на состояние опьянения. По результатам исследования у Г. в выдыхаемом воздухе обнаружено 0,74 мт/л алкоголя. Свидетель М. сообщал, что вечером к нему пришел Г., который был весь в крови. Он сразу зашел в дом и попросил срочно закрыть дверь, так как за ним кто-то гонится. В доме он сразу присел, спустившись по стене. Он был очень испуган, сказал, что на него напал вампир, он от него отбился, но за ним продолжает кто-то гнаться. Просил выключить свет, так как вампир все видит. Его речь была отрывистой, непонятной. Г. требовал вызвать полицию.
Свидетель предложил Г. выспаться и утром решить, что делать. В это время Г. лежал на полу, объясняя это тем. что так его из окна не увидит человек, которого боялся, он просил не выходить на улицу, так как это очень опасно. На руке у него были раны от зубов. Когда обрабатывали рану, он просил, чтобы за ним следили, так как он может обратиться в вампира. Когда свидетель вел Г. домой, он все время озирался. Свидетель отмечал, что по характеру Г. мягкий, неагрессивный, неконфликтный. Мать подэкспертного сообщала, что о случившемся знала со слов сына, который утверждал, что напавший на него мужчина рычал, как будто в него кто-то вселился, казалось, что он обладал неестественной силой. На допросе Г. сообщал, что несколько месяцев назад отдал примерно 30 г серебра своему знакомому Б., чтобы тот изготовил кольцо для его дочери. Через некоторое время решил забрать серебро, так как Б. не выполнил заказ.
С этой целью пришел к нему домой, но так как не знал номера квартиры, спросил женщину, проживающую в подъезде, не знает ли она. как найти Б. В этот момент по лестнице спустился незнакомый мужчина, который предложил. проводить в мастерскую Б., которая находилась в подвале. Мужчина начал спускаться в подвал, открыл дверь в какое-то помещение. в котором было темно. Мужчина открыл дверь и сказал: “Вот”, отошел в сторону, приглашая пройти. Проход в помещении был узким. Отмечал, что после того, как прошел мимо мужчины, тот с силой толкнул его в спину. От удара начал падать и схватился за какие-то стеллажи. Попытался подняться, но мужчина набросился сверху и нанес удар в область левого глаза. Мужчина наваливался сверху, прижимая его к полу. После очередного удара в голову “почувствовал вспышку”. Левой рукой пытался отстранить от себя мужчину, по он начал кусать его за руку. Отмечал, что в тот момент у него сложилось впечатление, что мужчина пытался “впиться своими зубами в его шею”. Сообщал, что правой рукой нащупал па стеллаже какой-то предмет и стал наносить им удары сверху вниз в область головы и спины нападавшего, другой рукой продолжал отталкивать от себя мужчину, который, вцепившись в руку зубами, не отпускал ее. Предмет, которым наносил удары, не был ножом, так как рукоятка имела не свойственную для ножа форму, но чувствовал, что этот предмет втыкается в тело мужчины.
Вспоминал, что нанес примерно 8 ударов, после этого мужчина ослабил хватку зубами и Г. попытался выбраться из-под него. В этот момент мужчина сделал бросок и оказался совсем близко. Г. отмечал, что эти действия испугали его, показалось, что мужчина был “одержим ’, он вел себя, как будто в него кто-то вселился. Хотел убежать и опять стал наносить удары зажатым в руке предметом. Нанес примерно 30 ударов. Удары наносил быстро с коротким интервалом до тех пор, пока мужчина не “обмяк”. После этого снова попытался выбраться из подвала, продвигался к двери на четвереньках, по мужчина схватил его за ногу, оттолкнул его и выбежал из подвала. В подъезде выбросил предмет, которым наносил удары, и побежал в сторону дома. По дороге домой зашел к своему знакомому М. Когда бежал по улице был сильно напуган произошедшим. Казалось, что кто-то преследует. Сообщил М. о случившемся, сказал, что на него напал вампир, сказал, что убил его. Из укушенной раны сильно текла кровь.
Просил вызвать полицию. В ходатайствах Г. указывал на то, что освидетельствование в наркологическом центре проводилось не сразу после правонарушения, а после того как он пришел домой и, находясь в сильном эмоциональном напряжении, выпил около 200 г настойки. Указывал, что после задержания ему не было проведено должного обследования, а содержание документов, которые подписывал, он не мог понимать полностью, так как после полученной психологической травмы и травмы головы не мог полностью сконцентрироваться. Настаивал на том, что убийство совершил не умышленно, а в “состоянии аффекта”. В заключении стационарной экспертизы отмечалось, что в связи с объективной сложностью экспертного случая решить экспертные вопросы в отношении Г. не представляется возможным. При клиническом психолого-психиатрическом обследовании в Центре им. В.П. Сербского со стороны внутренних органов и нервной системы патологии не выявлено.
Психическое состояние.
Правильно называет свои паспортные данные, время и место пребывания. Мимика живая, адекватная, выражение лица тревожное. Двигательно упорядочен, внешне выглядит уставшим, немного подавленным. В беседу вступает охотно. Голос тихий, некоторые слова произносит недостаточно четко. Речь грамматически правильная, с использованием усложненных речевых конструкций. Дистанцию в общении соблюдает, держится подчеркнуто вежливо. Фон настроения ситуационно снижен. Себя считает психически здоровым. Предъявляет жалобы на боли в спине и головные боли, считает, что они возникли после травмы, полученной в период инкриминируемого ему деяния. Анамнестические сведения сообщает последовательно, с излишней детализацией. Правильно датирует значимые события своей жизни.
Цель проводимого обследования понимает правильно, говорит, что устал от вопросов, хотел бы все забыть. С раздражением отзывается о работе следственных органов, с напором говорит, что потерпевший “напал и хотел сожрать” его. но следствие этого “не хочет понять”. Формально соглашается, что не верит в существование вампиров и нападавший “просто был не в себе”. Вместе с тем о случившемся рассказывает эмоционально заряжено. легко погружается в свои переживания, показывая, что в тот момент столкнулся “с вампиром, а не с человеком’; неуверенно рассуждает о том, что потерпевший “все же умер – .значит, точно не вампир”. Себя характеризует как доброго, покладистого и отзывчивого человека. Стремится показать себя в более выгодном свете. Рассказывает, что всегда увлекался чтением классической литературы, даже собирался “учиться на библиотекаря”; признает, что “спонтанно” поступил учиться в театральное училище, но в дальнейшем охотно работал режиссером, но своим сценариям ставил небольшие представления. Частую смену трудовой деятельности объясняет нежеланием работодателей вовремя выплачивать зарплату. Тепло говорит о своей семье, рассказывает о том. как заботится о своей сестре-инвалиде, о престарелой матери, переживает, что они вынуждены тратить деньги на адвоката. Уверен, что близкие переживают за него.
Об инкриминируемом ему деянии говорит крайне обстоятельно, дает очень подробные объяснения, выясняет, правильно ли его понял эксперт. Говорит, что в день правонарушения работал, затем снял со счета деньги, купил продукты и бутылку водки. Встретил знакомых и в их компании выпил примерно 200 г водки. Самочувствие было обычным. По дороге домой вспомнил про кольцо, которое заказал для дочери у своего знакомого, и решил зайти к нему. О встрече предварительно не договаривался. В подъезде дома ювелира встретил незнакомого мужчину, который сказал, что знает Б. и может проводить в его мастерскую в повале. Мужчина открыл дверь в подвал, включил свет и пошел впереди, указывая дорогу.
Пытался завязать с ним разговор, но тот давал односложные ответы. Когда спустились в подвал, мужчина открыл дверь в какое- то помещение и жестом пригласил пройти туда, сам прошел первым. В помещении горел неяркий свет, и проход между стеллажами был достаточно узкий. Мужчина прошел вперед, но потом остановился и опять жестом указал куда идти. Подэкспертный начал обходить его, “буквально протискиваясь” между ним и стеллажом и в этот момент мужчина с силой толкнул его в спину, от чего он подался вперед, но не успел упасть, так как получил сильный встречный удар в голову. Испытал сильный страх, закричал: “За что? Да подавитесь вы этим серебром!”. Пытался отбиваться, от ударов в глазах было темно, бросило в жар.
Падая, хотел удержаться за полки, однако удары следовали один за другим, и он оказался на полу. Было ощущение, что “провалился в горячую перину”, перестал чувствовать боль от ударов, ощущал просто толчки. На протяжении всего времени мужчина молчал, казалось, что он одержим чем-то. что он обладает нечеловеческой силой. Рукой пытался заслониться от ударов по голове, но тут почувствовал резкую ооль в руке и увидел, что мужчина вцепился в него зубами. В этот момент в голове “как буквы встали – это вампир'”. Боль от укуса придала сил и поставила перед фактом – “меня пытаются сожрать”, “вскрыть шею”. Чувствовал страх, отчаяние и свою беспомощность. От резкого удара об пол в голове “вспыхнуло”, а потом все погрузилось в темноту. Казалось, что в голове, где-то совсем далеко “сознание, как белое блюдце, в котором дрожит вода”, понял, что “все кончено”. Очнулся, когда мужчина сидел на нем сверху и тянулся к его горлу, намереваясь укусить. Пытаясь увернуться от укуса, левой рукой отвел голову нападавшего в сторону и начал наносить удары ему в шею и плечо до тех пор, пока хватка не ослабла.
Когда на четвереньках пополз в сторону двери, мужчина схватил его за ногу и пытался удержать. Оттолкнул ногой его руку, пошел к выходу. У двери подвала остановился, не мог открыть дверь, испытывал чувство безысходности и отчаяния, потом увидел в руках стамеску, которую тут же выбросил. Когда вышел на улицу, почувствовал свежий воздух, понял, что вырвался. Вдалеке увидел свет, понимал, что надо идти туда, но тело не слушалось, казалось, что ноги набиты песком. Когда шел по улице, было ощущение, что мысли “скукожились” в голове, был “как. в скафандре, как пустой орех”, было ощущение внутренней пустоты и безнадежности, хотелось прилечь па землю. Шел по улице не поднимая головы. асфальт казался необычным, слишком темным, старался обходить самые темные места. Освещение на улице казалось необычно тусклым. Когда вышел на свет, появилась мысль, что бежать уже не имеет смысла, так как после укуса он сам скоро превратится в вампира; от страха начал высасывать кровь из укушенной раны, чтобы “предотвратить превращение”. Боль чувствовалась только в месте укуса.
Когда увидел несколько автомобилей, которые двигались в его сторону, подумал, что его преследуют, машины казались слишком черными и враждебными. Страх усилился, он заставил себя двигаться быстрее. По пути увидел свет в доме своего знакомого М. и понял, что это убежище. Помнит, что просил обработать рану и вызвать полицию, долгой идти боялся, так как чувствовал, что его там “ждут, чтобы расправиться”. После того, как М. проводил его домой, немного успокоился, выпил примерно 200 мл водочной настойки и сел на пол возле двери в прихожей, ждать прихода полиции. Не может сказать, сколько времени так просидел, стук в дверь как будто разбудил, испугался, что это преследователи, но когда услышал голос М.. успокоился и открыл дверь. В СИЗО сильно тошнило, кружилась голова. Неоднократно обращался за медицинской помощью, плохо спал. Во время обследования в отделении вел себя спокойно, режим не нарушал, читал, ходил на прогулки, сон и аппетит достаточные. С другими подэкспертнымп общался выборочно. Писал очень подробные письма родственникам. С персоналом вежлив, общался по необходимости. Фон настроения ситуационно снижен. Мышление последовательное, со склонностью к обстоятельности и рассуждательству. Интеллект и память без снижения.
Эмоциональные реакции живые, адекватные. Обманов восприятия, бредовых идей не выявляется. Критическая оценка перенесенного состояния недостаточная. В ходе экспериментально-психологического исследования при нередком субъективизме оценок, неярко выраженной склонности к рассуждательству подэкспертному присущи достаточно низкий уровень притязаний и активности, нерешительность, а также сензитивность, впечатлительность, ранимость, некоторое тяготение к интересам творческой направленности, но их слабая реализация, фиксация на частных бытовых проблемах и потребностях. Характерны ориентация на следование усвоенной системе ценностей и отдельных долженствований, зависимость от близкого окружения, при этом стремление к сохранению привычного жизненного стереотипа, доброжелательности контактов при повышенной чувствительности к конфликтам, внешнему давлению, сложности вступления в прямую конфронтацию, стремлении к избеганию этого. Подэкспертный просоциален в своих установках, ориентирован в существующих нормах и правилах, способен к соотнесению с ними содержания своих поступков и действий. Следует отметить, что его критическое отношение к пережитому в ситуации деликта неполно, формально, наблюдается легкость актуализации и погружения в переживания, связанные со случившимся.
При достаточных интеллектуальных способностях мышление подэкспертного с доступностью опосредования, отвлечения, проведения формально-логических операций, в то же время с трудностями дифференциации значимого и второстепенного, порой несколько усложненным и витиеватым рассуждательством, легкой при этом актуализацией частных малозначимых признаков. Некоторые суждения с элементами расплывчатости, в отдельных случаях – недостаточно целенаправленны; высказывания и формулировки эпизодически нечеткие. Обобщение и сравнение преимущественно проводится с опорой на значимые основания, но вместе с тем отмечаются и случаи выделения нечетких, малозначимых, формальных и единично латентных признаков.
Ассоциативные образы конкретного, конкретноситуационного уровня, смыслу предложенных стимулов не противоречат, но пояснения к ним — часто с рассуждательством, излишней детализацией, порой с элементами усложненности и витиеватости, единичные со смысловыми смещениями. Показатели мнестических функций без диагностически значимых особенностей. При исследовании настоящего случая выделено сочетание постоянной (личностные особенности, такие как субъективизм, сензитивность, впечатлительность, легкость актуализации и погружения в травмирующие переживания, творческие интересы) и временной почвы (употребление алкоголя), на которой в условиях крайне необычной и непонятной для подэкспертного ситуации (внезапное и необъяснимое для него нападение потерпевшего, его поведение – укусил, пытался дотянуться до шеи) развилось острое кратковременное психотическое состояние бредовой структуры с преобладанием ощущения враждебности, бредовой интерпретацией происходящих событий, аффектом страха, тревоги, явлениями дереализации, выраженным психомоторным возбуждением с хаотичными агрессивными действиями в отношении потерпевшего и сохранявшимися в последующем бредовыми переживаниями.
По заключению комиссии, у Г. обнаруживались акцентуированные личностные черты (Z73.1, по МКБ-10). В период инкриминируемого ему деяния у Г. отмечалось временное психическое расстройство в форме психогенного параноидного психоза (F23.3, по МКБ-10), он не мог осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. С учетом перенесенного временного психического расстройства, нарушения критики к перенесенному психотическому состоянию Г. нуждался в принудительном лечении и наблюдении у врача-психиатра в амбулаторных условиях. По заключению психолога, деятельность подэкспертного в экспертно значимый период времени определялась механизмами не психологического, а психопатологического уровня, в силу чего личностный уровень регуляции поведения был нарушен и он совершал действия, противоречащие содержанию его ценностно-смысловой сферы. На момент деликта он не находился в каком-либо экспертно значимом эмоциональном состоянии, которое оказывало бы существенное влияние на его поведение или протекало по механизму (“аффекта”) и приводило к более грубым нарушениям в структуре деятельности.
Описанные ранее варианты психогенных параноидов, обусловленных внешней обстановкой, определялись прежде всего тяжелой или непонятной для пациента жизненной ситуацией, в которой он оказался. Во время классических исследований данной проблемы с конца XIX – до середины XX в. исторический фон большинства европейских стран характеризовался двумя мировыми войнами, гражданской войной, социальными катаклизмами. Этот период сопровождался ужасами плена, страданием гражданского населения, вынужденной миграцией, другими психическими травмами, поэтому основными вариантами острых психозов внешней обстановки считаются бред в иноземном окружении, тюремный, железнодорожный и миграционный параноид, что до сих пор не утратило своего клинического значения.
В агрессивном информационном окружении современного мира причудливое переплетение виртуального и повседневного, бытового пронизано мифами и квазиреальностью, и при снижении критического отношения к таким феноменам, в психотравмирующих ситуациях могут развиваться фантастические фабулы бредовых расстройств острых психогенных параноидных состояний, что и продемонстрировало представленное наблюдение.
