Дифференциальная диагностика параноидной шизофрении и острой интоксикации психоактивными веществами

Е.Д. Слюндина, О.И. Печенкина

В последние годы проблема диагностики и дифференци­альной диагностики психотических расстройств, возникающих у лиц, употребляющих наркотики вышла за рамки нарко­логии. Нередко в психиатрической практике оказываются пациенты, не являющиеся нар независимыми, но экспери­ментирующие с наркотиками, у которых выявляется абор­тивная или развернутая шизофреноформная симптоматика (Менделевия В.Д.. 2014).

Происходит значительный рост тяжких криминальных ситуаций, связанных с употреблением психостимуляторов. Изучение частоты случаев отравлений различными видами психоактивных веществ представляет интерес с диагностической, лечебной и профилактической точек зрения. В.Д. Менделевия (2014) указывает на новую серьезную проблему, связанную, возможно, с участием неко­торых наркотиков в этиопатогенезе шизофрении. За период с 2012 по 2015 гг. отмечалось увеличение количества случаев отравления синтетическими каннабиноидами (СК) в разных городах России: в Москве – в 11,9 раза, в Санкт-Петербурге — в 1,7, в Омске – в 9, в Красноярске — в 1,9, в Хабаровске — в 3.2 раза. Кроме роста общего числа потребителей наркотиков и распространенности психопатологических расстройств суще­ствует проблема психической коморбидности при эпизодиче­ском употреблении и систематическом злоупотреблении ряда ПАВ (кроме алкоголя), она практически не изучена, и особенно это касается новых “дизайнерских” наркотиков, в том числе случаев опьянения ‘’спайсами”.

Многими авторами предпо­лагается возможность инициирующей роли синтетических агонистов каннабиноидных рецепторов в развитии парано­идной формы шизофрении. Среди психических нарушений, появляющихся на фоне интоксикации СК, авторы отмечали тревогу, беспокойство, ажитацию, панические атаки, резкие перепады настроения – появление параноидной симптома­тики в виде идей преследования и галлюцинаций вплоть до “спайс”-индуцированных психозов (Булыгина И.Е., 2014; Piggee С., 2009; Banerji S., Deutsch С.М., Bronstein А.С., 2010; Benford D.M., Caplan J.Р., 2011; Schneir A.В., Cullen J., Ly B.T.). У пациентов психиатрического стационара и отделений неотложной наркологической помощи были описаны развив­шиеся после употребления СК развернутые психотические состояния, развернутый параноидный синдром, суицидальные мысли и тенденции. Продолжительность психозов превышала длительность состояния интоксикации СК и продолжалась от одной недели до 5 месяцев и более. При этом отмечалось, что все эти пациенты ранее никогда не обращались за медицин­ской помощью к психиатрам (Van der Veer N., 2011; Hurst D., Loeffler G„ McLay R„ 2011; Thomas S., Bliss S., Malik M., 2012).

D.    Hurst et al. в 2011 г. описали 1.0 случаев, впервые воз­никших после однократного употребления СК, психотических состояний с отдельными слуховыми и зрительными галлюцина­циями. бредовыми идеями паранойяльного содержания, психо­моторной заторможенностью или ажитацией, дезорганизацией поведения и речи, уплощенным монотонным аффектом или беспокойством и тревожностью, бессонницей, суицидальны­ми мыслями, алогией. шперрунгами, нарастающей восковой ригидностью и ступором. Несмотря на проводимую терапию различными нейролептическими препаратами, у 3 пациен­тов психотические симптомы сохранялись около 5 месяцев.

А.В. Schneir et al. (2011) описали развитие у двух здоровых девочек после впервые употребленной курительной смести под названием “911” психотического состояния с “необычным” чувством, дезориентировкой, беспокойством и “психозом”. Сообщают о подтвержденном экспериментально и в клиниче­ских испытаниях частичном сходстве “дизайнерских” нарко­тиков с каннабиноидами растительного происхождения по их антиноцицептивной и транквилизирующей эффективности, а также но вызываемым ими нарушениям сна, аффективным расстройствам (тревожности или депрессии), а некоторых “спайсов” – но галлюциногенным эффектам, подобным эффек­там ЛСД (Головко А.И., Софронов А.Г.. Софронов Г.А., 2010).

При дифференциальной диагностике учитывают данные анамнеза (острое начало на фоне употребления ПАВ), кли­ническое течение (динамика основных психопатологических симптомов, длительность психотического эпизода), данные психологического обследования (отсутствие психологических изменений, характерных для эндогенного процесса). Выход из состояния без дефекта в психической сфере подтверждает правильность диагноза интоксикационного психоза (Van der Veer N., 2011: Vandrey R., Dunn K.E., Fry J.A., Girling E.R. 2011). Анализ научной литературы по вопросу немедицинского потребления СК и связанных с этим психических и поведен­ческих расстройств показывает, что, несмотря на неуклонный рост числа потребителей СК, изменение структуры немеди­цинского наркопотребления за счет актуальности данной про­блемы, увеличения относительной доли лиц, потребляющих СК, системных исследований по данному вопросу до сих пор нет. В доступной литературе представлены лишь единичные клинические описания, которые не систематизируются, не уточняется также конкретный вид потребляемого СК, а лишь сообщается торговая марка курительной смеси (например, “Spice”, ‘Aroma”, “К2”).

Признаки интоксикации СК возникают практически сразу после их употребления, некоторые пациенты сообщали, что эффект от употребления СК наступает в течение нескольких минут и длится до 2—5 часов. Наиболее часто продолжитель­ность интоксикации составляет около 24 часов (Benford D.M., Caplan J.P.. 2011; Castaneto M.S., Gore lick D.A, Desrosiers N.A., Hartman R.L., Pirard S., HuestisM.H., 2014). Психические со­стояния, связанные с употреблением МДПВ (“соли”), имеют ряд клинических особенностей, отличающих их от психозов вследствие употребления других стимуляторов. К ним относят­ся: развитие расстройства непосредственно после употребления “соли”, быстрое развитие и смена симптомов, выраженное пси­хомоторное возбуждение. МДПВ-психозы часто завершаются тяжкими правонарушениями (Клембовская Е.В., Сатьянова Л.С., Мустафина Т.Б., 2017). Проводимый нами случай иллю­стрирует сложность данной дифференциальной диагностики.

Подэкспертный Ч., 1994 г.р., обвинялся в попытке убийства малолетней Ч.Н. (2009 г.р.), попытке убийства находящихся в бес­помощном состоянии И. и Ч.Т., умышленном причинении легкого вреда здоровью из хулиганских побуждений с применением пред­мета, используемого в качестве оружия в отношении Н. и Т. Родился он в Чите, первые 3 года проживал там, затем переехал с семьей во Вьетнам. Там родители открыли магазин, однако вскоре переехали в Москву, оставив сына с бабкой и дедом, а в 1999 г. приехали за ним и увезли в Москву, где он с 7 лет начал обучение в русской школе. Учился средне, особого интереса к учебе не проявлял. С 9-го класса начал употреблять алкоголь, периодически – гашиш, мари­хуану, “мет”, “экстази”, “спайсы”. Успешно закончил 11 классов, поступил в университет экономики, учился без интереса, затем пере­велся на заочное отделение финансового факультета Плехановского института. В 2015 г. обращался к психологу и психиатру по поводу “депрессии”, лекарств не принимал. Летом 201G г. стал ощущать “толчки” в голове, которые появились внезапно, “во время чужой свадьбы”, охарактеризовать их не мог, и к врачу-психиатру не об­ращался. Примерно полгода назад он начал разговаривать сам с собой, будто он общается с девушкой.

Вместе с тем в быту характе­ризовался как доброжелательный, спокойный, приветливый юноша. не создававший трудностей и конфликтов. Как следует из матери­алов уголовного дела, Ч. обвиняется в том, что он 19.02.2017 г., на­ходясь в мансардном помещении многофункционального комплек­са “Ханой Москва”, нанес малолетней Ч. Н. не менее одного удара ножом в область груди, чем причинил ей телесное повреждение в виде двух колото-резаных проникающих слепых ранений груди справа. Данные повреждения относились к повлекшим тяжкий вред здоровью. Потерпевшая сообщала, что когда она сидела за столом. Ч. ударил ее в живот и спину, при этом он кричал: “отдай кофту”. Затем взял бутылку с подсолнечным маслом и бросил ее в дверь. Позже начал кричать, чтобы ему открыли дверь, но в это время за­шел другой мужчина, взял стул и отогнал Ч. от нее. Кроме того, Ч. обвиняется в том, что он 19.02.2017 г., находясь в здании “Ханой Москва”, нанес находившимся в его руке кухонным ножом не менее одного удара в область поясницы Ч.Т.. чем причинил последней легкий вред здоровью.

Из показаний потерпевшей Ч.Т. известно, что 19.02.2017 г., после проведенного ритуала в “Ханой Москва”, зашла в зал, сняла обувь и села за стол, где все отмечали праздник. После того, как она услышала крик на кухне, вышла в коридор и начала обуваться. В этот момент она почувствовала боль в спине, а когда подняла голову, то увидела, как мимо нее пробегает мужчина в свитере темно-красного или бордового цвета, в одной руке у него был кухонный нож. Он же обвиняется в том. что 19.02.2017 г. нанес Н. две резаные раны на левом плече и левом предплечье, которые относились к телесным повреждениям, повлекшим легкий вред здоровью. Н. в своих показаниях сообщала, что в лестничном проеме встретила ранее неизвестного ей мужчину, который был очень встре­вожен и оглядывался по сторонам. Когда они сравнялись, он достал из кармана нож и начал им целенаправленно размахивать над ее левой рукой, тем самым причинив ей ранение левой руки. После этого он быстрым шагом убежал вниз по лестнице. Кроме того, он обвиняется в том, что 19.02.2017 г. нанес кухонным ножом Т. теле­сное повреждение в виде одного колото-резаного проникающего слепого сочетанного ранения груди и живота.

Указанные повреж­дения относятся к телесным повреждениям, повлекшим тяжкий вряд здоровью. Он же обвиняется в том, что 19.02.2017 г. нанес И. кухонным ножом не менее двух ударов в правую и левую лопаточные области. Данные повреждения относятся к телесным повреждениям, подвергшим легкий вред здоровью. Потерпевший И. (сотрудник охраны) сообщал, что во время его суточного дежурства было сообшено, что на 21-ом этаже “Ханой Москва’’ бегает мужчина и ведет себя неадекватным образом. На лестничной площадке И. обнаружил следы крови. На 21-ом этаже в какой-то момент открылся лифт и из него вышел мужчина, в одной руке у него был нож, а в другой — осколок от бутылки, при этом руки у него были в крови. И. вывел находившуюся рядом толпу людей, так как поведение мужчины было агрессивным. Выйдя, он закрыл за собой дверь, однако в какой- то момент в коридор вытолкнули мужчину-азиата, который напра­вился в его сторону. Когда мужчина был в 20—30 см от него, охранник выбил у него из рук осколок бутылки, однако тот нанес ему удары ножом. В тот же день Ч. был доставлен из общежития, где он про­живал. в Городскую клиническую больницу’ №1 им. Н.П. Пирогова с рассеченной бровью после драки. После проведения ряда инстру­ментальных исследований (МСКТ головного мозга, ЭЭД) с диагнозом “Острое полиморфное психотическое расстройство. Ушибленная рана левой брови.

Состояние после первичной хирургической обработки” был направлен в ПБ. При поступлении 20.02.2017 г. его родствен­ники сообщили, что он в течение последних 10 дней стал плохо спать по ночам, был возбужденным. Накануне происшествия ои был на ужине с семьей, выглядел грустным, говорил, что его девушку из­насиловали, переживал, но не мог объяснить, откуда он это узнал. Потом стал говорить, что он слышит “голос в голове, который сказал ему, что его родители хотят его убить, в день госпитализации по­кусал мать, толкнул ее, потом отца. Родственники решили вызвать скорую помощь, но врачи отказались приехать, объяснив это тем, что для его осмотра необходим сотрудник из посольства. Пока шли переговоры с посольством, он схватил вилку и выскочил за дверь, родные хотели его догнать, но он запрыгнул в лифт и поднялся на верхний этаж, где расположен буддийский храм, с вилкой напал на посетителей, ранил несколько человек, затем убежал на другой этаж, там ранил охранника, был остановлен службой охраны, полицией. Во время задержания оказывал сопротивление, дрался с полицией. При поступлении в стационар Ч. был недоступен продуктивному контакту.

Сопротивлялся осмотру, периодически громко стонал, куда-то стремился. Издавал протяжные крики, говорил отдельные фразы: “Не делайте это”, “Что это?”, “Где я?”, на вопросы по существу не отвечал. Поворачивался на бок, пытался встать, куда-то стремил­ся, говорил, что ему “надо идти”, отталкивал от себя санитаров. Были назначены инъекции раствора аминазина и кардиамина однократ­но, после чего контакт продолжал быть затрудненным, при неодно­кратном к нему обращении Ч. открывал глаза, был сонлив., затор­можен. периодически начинал дрожать всем телом. Своего поведения при поступлении объяснить не мог, не отрицал, что “слышал голоса”, но более подробно переживании не раскрывал, засыпал во время беседы. Утром отказался от завтрака, пил воду. В отделении был напряжен, импульсивен, периодически вскакивал, куда-то стремил­ся. на замечания реагировал только па короткое время. Мимика отражала галлюцинаторную симптоматику, временами Ч. что-то шептал. На вопросы отвечал не всегда по существу, часто оставлял вопрос без ответа, был охвачен своими переживаниями.

На фоне лечения нейролептиками, холинолитиками состояние больного улучшилось: стал спокойнее, реагировал па замечания, был упоря­дочен в поведении, отрицал наличие “голосов’, поведением их не обнаруживал, активно в беседе бредовых идей не высказывал, тяго­тился пребыванием в стационаре, интересовался выпиской, крити­ка к своему состоянию оставалась сниженной. Был выписан 02.03.2017 г. с диагнозом “Острое полиморфное психотическое рас­стройство с симптомами шизофрении”. В своих показаниях в качестве подозреваемого и обвиняемого Ч. сообщал, что в его голове возникал “голос неизвестной девушки”, он периодически общался с ней. 19.02.2017 г. эта девушка снова начала с ним говорить, что ей плохо п нужна его помощь. Он решил, что она находилась в одном из по­мещений на 22-ом этаже. Далее он попробовал открыть дверь в комнату, где находилась девушка, но она была закрыта, тогда он зашел в кухню при зале, где праздновали люди, и взял там со стола ножницы, которыми попытался открыть дверь, но у него не вышло этого сделать, тогда он снова зашел на кухню и взял там с одного из столов кухонный нож. После этого нанес им удары девочке, которая оказалась рядом, а испугавшись, убежал.

По дороге он встретил женщину, которая как-то “по-злому” на него посмотрела, что очень его возмутило, и он нанес ей удары ножом. Когда он шел по 21-му этажу. ему на пути попался охранник, который сделал замечание и приказал сдаться. Он отреагировал на него агрессивно, после чего между7 ними произошла борьба, в ходе которой он нанес удары ножом охраннику. Он отмечал, что шел и мстил всем, кого встречал, за то, что его девушке (голоса7 в голове) плохо. После борьбы он был .за­держан сотрудниками охраны, после чего был передан полиции, которые позже его доставили в ПБ. Вину свою признавал частично, сообщал, что лишь хотел причинить боль данным людям. При по­ступлении в Центр им. В.И. Сербского соматической и неврологиче­ской патологии у подэкспертного выявлено не было.

Психическое состояние. Правильно называет свои паспортные данные, считает, что находится в больнице. Внешне спокоен, но в то же время насто­рожен, дистанцирован от собеседника, на вопросы отвечает после пауз, не всегда в плане заданного. Выражение лица печальное, однообразное. Визуальный контакт не поддерживает, периодически оглядывается по сторонам. Речь разорванная, временами нераз­борчивая, беседа изобилует неологизмами. Цель экспертизы не по­нимает, говорит, что в данном учреждении “психозы, психологи, врачи медицины должны общаться с заключенными, чтобы изучить теорию пневмонию — это несдержанность чувств’’. На вопрос, что это означает, отвечает, что его “попросили аргументировать, высказываю логику”, более ничего пояснить не смог. При целенаправленной беседе удается выяснить, что себя считает психически больным на момент правонарушения, а в целом говорит, что “были психические расстройства из-за учебы, очень давила, были трудности с головой, ничего не понимал, забывал предметы, материалы”. Говорит, что всегда был малообщительным, занудным, одиноким, неуверенным в себе: “потому что не открываюсь людям”, “сложно общаться с не­знакомцами, комфортнее одному, смотрел грустные фильмы, заду­мывался о несангвинии”. Кроме того, сообщает, что не доверял людям, потому что “возможно, многие врали, люди просто так не говорят комплименты в обществе, в институте, школах, всем было все равно . Приводит при этом пример, что “все началось из-за вранья, как-то раз договорились, что выполним общее задание с друзьями из шко­лы, но через полгода это оказалось общей частью ответственности и класс отчитали”, “каждый из нас боится подставы, угроз”. Отмечает, что у него были доверительные отношения с родителями, “брал у них деньги”, но при этом говорит, что они “считали меня лентяем и ленивым человеком ‘. Кроме того, сообщает, что в 14-летнем возрас­те был эпизод, когда в течение двух дней “не вставал с кровати, ни с кем не общался, не вставал с кровати”. Говорит, что в этот момент он “поменял организм на эмоции, думал, как развить иммунитет к одиночеству”. Сообщает, что тогда ему помог гашиш, с помощью которого начать общаться с людьми, от него чувствовал “анти-не­ловкость, усиливали эмоции раза в три”. Не отрицает, что с 9-го класса тратил все сбережения на наркотические вещества: “спайс, гашиш, порох, траву”, без которых “ощущал простатит своего недо­умения”, который приводил к “автоматической шизофрении: из-за грусти начинал говорить сам с собой”. Сообщает, что алкогольные напитки не употреблял, потому что в опьянении начинал ‘’бредить, шутить и нелепо смеяться”.

Отмечает, что вне употребления ощущал “простатит своего недоумения, сравнивал себя с другими людьми, втайне принижал себя”. Говорит, что за полгода до правонарушения “были депрессия, головная боль, простуда, смена общей среды, лич­ности. персон”. Отмечает, что за несколько дней до случившегося слышал “голос своей подруги”, которую родители пригласили на ужин, а он “нес ответственность за нее”. Утверждает, что в день правонарушения не ел, было ощущение, что “родители хотят убить, это паранойя была, они разговаривали со мной до двух утра”. В ходе беседы неожиданно говорит, что примерно год за ним следит КГБ. так как он был “связан с укрытием преступницы, которую разыски­вала вьетнамская группировка”. Позже сообщает, что вдень право­нарушения употребил “спайсы”, “соли”, метадон, героин и немного алкоголя, после чего у него появилась “нервозность, ненависть к людям, поэтому укусил мать, толкнул ее”, думал, что это “сделает страх, хотел сделать ей больно”, схватил вилку, так как “за несколь­ко дней родители спрятали все ножи, за два дня до этого всем угро­жал. они смотрели па меня одержимым взглядом”. Говорит, что слышал “голос своей подруги, которая сообщала, что ее похитили трое мужчин и держат в буддийском храме”.

Отмечает, что бежал на 22-й этаж, при этом ощущал “вибрацию в затылке, путались мысли, голос девушки, как эхо”. В буддийском храме увидел трех мужчин, которые “ели там мясо и держали оружие”. Сообщает, что начал драться с ними, понял, что это они похитили девушку, а по­том, бросив вилку, схватил нож и “взял маленькую девочку в за­ложницы”, требовал вернуть его подругу, “слышал, как она кричала мое имя”. Отмечает, что ранил девочку, чтобы “всех испугать и ему дали дорогу”, а позже мужчины подбежали к нему и “начали угро­жать стулом”, а затем кинули в него “бутылку водки”. Говорит, что, испугавшись, убежал от них, “двигала мысль, что не могу встретить- ся с теми, кто меня ждал, это повысило качество разочарованности в том моменте, это были ярость и недоверие”. Не отрицает, что затем “ножом задел четырех людей, чувствовал антистрах, злость, нс мог знать свои дальнейшие поступки, понимал, что могу навредить людям, но не успокоился бы. если бы этого не сделал”. Говорит, что “дрался со всеми подряд”, а когда “решил вернуться в храм”, его не пустили, а “держали в подлестничной лестнице”. Сообщает, что охранник “прикрывал их, его прикрыли, а те люди прикрыты были КГБ”. Утверждает, что затем его избили, задержали сотрудники полиции и “отправили в больниц}7, где страдал амнезией’;

На вопрос, что произошло с девушкой, говорит, что “на встрече с родственника­ми ее освободили или она всех перестреляла”. В отделении к обще­нию не стремится, залеживается в постели. Мышление паралогичпое, непоследовательное, аморфное, малопродуктивное, склонен к рас- суждательству. Эмоциональные реакции маловыразительны, одно­образны. неадекватны. Критическая оценка своего состояния и сложившейся судебно-следственной ситуации грубо нарушена. При экспериментально-психологическом исследовании выявляется ис­кажение ассоциативной сферы. Ассоциативные образы построены на отдаленных субъективных связях, а пояснения к ним отличают­ся смысловой нечеткостью, неадекватностью и несоответствием вы­бранного образа слову-стимулу, не раскрывают содержание и их эмоциональный подтекст. В то же время в работе с наглядным стимульным материалом при выполнении патопсихологических проб существенных нарушений операциональной сферы мышления не обнаруживается, основные мыслительные операций обобщения, сравнения проводит с опорой как на функциональные, так и кате­гориальные признаки объектов, при затруднении актуализируются конкретные, наглядные основания. Логические связи устанавлива­ет, передает условный смысл знакомых метафор и пословиц. Однако в процессе беседы, вне ситуации направленного эксперимента, об­ращают на себя внимание смысловая нечеткость, непоследователь­ность высказываний подэкспертного с элементами разорванности и паралогичности, при активном использовании в речи усложненных формулировок с псевдонаучной терминологией искажает смысл и значение высказанного при попытке их пояснить. Эмоциональные проявления в процессе исследования оскуднены, однообразны, не­выразительны.

В личностной сфере выявляются субъективизм и своеобразие восприятия, ориентация на внутренние критерии оценок с тенденцией к построению труднокорригируемых концепций, ис­ходя из собственных представлений, с идеями преследования, на­стороженностью и ощущением недоброжелательного отношения со стороны окружающих. Фиксация на негативных субъективных пере­живаниях, повышенная ранимость в отношении критических за­мечаний в собственный адрес сочетаются с замкнутостью, отгоро­женностью. нежеланием поддерживать широкие социальные кон­такты в связи с избирательной общительностью.

Как показывает анализ приведенного наблюдения, сложно­сти при вынесении диагноза и экспертного решения в данном случае определялись рядом факторов. Учитывая данные об употреблении подэкспертным непосредственно перед право­нарушением различных психоактивных веществ, в том числе “солей” и “спайсов”, следовало исключить интоксикационный психоз. По данным литературы, интоксикационный психоз, развивающийся на фоне употребления синтетических канна­биноидов, характеризуется длительностью от 1 до 2—3 суток, реже – до 5-7 суток и может протекать чаще всего с галлюци­наторной, бредовой или полиморфной симптоматикой. При преобладании галлюцинаторной симптоматики наблюдаются выраженное психомоторное возбуждение, двигательная ак­тивность, страх, нарушения мышления. Пытаясь спрятаться, защищаясь, пациенты, могут нападать на окружающих. Под воздействием расстройств восприятия возможны суицидные попытки, реализуемые, как правило, мгновенно. Иногда от­мечаются тактильные галлюцинации. При интоксикационном психозе по типу острого параноида относительная ориенти­ровка в месте и времени сохранена.

Бредовые переживания, развивающиеся вскоре после потребления психоактивного вещества, представлены чаще всего бредом преследования, уничтожения, страха физического наказания, чувства ужа­са. Нередко наблюдаются защитная агрессия и суицидные тенденции. В то же время тема угрозы близким практически не встречается. У части пациентов выявляется развернутая шизофреноподобная симптоматика, может наблюдаться рели­гиозный бред или бред величия. Наблюдаются резонерство, элементы разорванности мышления с нелепыми абстрактными высказываниями, не свойственными типичному интоксикаци­онному психозу, длительность которого может достигать одной- двух недель. При длительности психотического состояния в один месяц следует дифференцировать интоксикационный психоз от дебюта эндогенного заболевания (Чернобровкина Т.В., 2017). В представленном нами случае следуют исключить развитие интоксикационного психоз, так как психоз у подэк­спертного длился более 1 месяца, кроме того, на протяжении всей экспертизы у подэкспертного сохранялись тягостные бо­лезненные переживания. Также, о наличии у подэксиертного хронического психического расстройства в форме параноидной шизофрении свидетельствуют данные анамнеза о присущих ему на протяжении жизни таких личностных особенностей, как тревожность, замкнутость, малообтцительность, трудно­сти в общении с окружающими, возникновение на этом фоне аффективных колебаний с преобладанием пониженного фона настроения, нарушений ассоциативного процесса (трудности сосредоточения, путаница мыслей), расторможенность сферы влечений (раннее начало употребления психоактивных ве­ществ) с дальнейшим присоединением продуктивной психопа­тологической симптоматики в виде бредовых идей отравления, отношения, преследования, элементов синдрома психического автоматизма, острого чувственного бреда с неадекватным дезорганизованным поведением в период инкриминируемых ему деяний, с хаотичными агрессивными действиями в от­ношении потерпевших, с последующими эмоционально-во­левыми нарушениями в виде неадекватности, нивелировки эмоциональных проявлений при постепенном нарастании негативной симптоматики в виде идеаторных расстройств эндогенного спектра, снижения энергетического потенциала.

Указанное заключение подтверждают и данные настоящего обследования, выявившего у подэкспертного, наряду с малодо­ступностью продуктивному контакту, бредовые идеи отноше­ния, характерные для шизофренического процесса нарушения мышления (паралогичность, аморфность, непоследователь­ность), эмоционально-волевой сферы (неадекватность, одно­образность, маловыразительность эмоциональных реакций, эмоциональная оскудненность, склонность к импульсивным поступкам), снижение критических и прогностических способ­ностей. Поэтому Ч.. как страдающий хроническим психическим расстройством, в период совершения инкриминируемых ему деяний не мог осознавать фактический характер и обществен­ную опасность своих действий и руководить ими.

Таким образом, при дифференциальной диагностике ука­занных острых психотических состояний важно учитывать данные анамнеза, динамику развития заболевания, усложне­ние и утяжеление психопатологических симптомов, а также результаты экспериментально-психологического обследова­ния, выявившего в данном случае специфические нарушения мышления и эмоционально-волевой сферы, а также стойкую утрату критических и прогностических способностей.

Шизофрения

Значение дополнительных сведений для судебно-психиатрической оценки состояния подэкспертного в юридически значимый период

Расстройства синтетической деятельности мозга

Судебно-психиатрическая оценка острого психотического расстройства в связи с употреблением синтетических стимуляторов

Структура психоза, течение и исходы психоза

Психозы климактерического и инволюционного периода