Сложность судебно-психиатрической оценки шизофрении у несовершеннолетнего обвиняемого

В.Д. Бадмаева, И.А. Чибисова,
Л.Л. Гилядова, А.А. Федонкина, М.А. Канаева

• Судебно-психиатрическая оценка лиц, страдающих эндо­генными расстройствами, в настоящее время осуществляется с применением широкого диапазона экспертных решений. Используется дифференцированный подход к выделению отдельных состояний и вариантов ремиссий, при которых возможна различная степень способности к осознанию факти­ческого характера и общественной опасности своих действий и руководства ими, включая полную и ограниченную способ­ность (Фастовцов Г.А., Осколкова С.Н., 2016).
• Однако следует все же с осторожностью использовать формулу “вменяемости” в отношении несовершеннолетних лиц с шизофренией, так как на практике случаи с “полной ремиссией” встречаются крайне редко (Макушкин Е.В., 2008; Макушкин Е.В., Бадмаева В.Д.. Дозорцева Е.Г. и др.. 2017).
• Согласно данным Н. Remschmidt и et al. (2005), ремиссии с отсутствием психопатологических симптомов у больных шизофренией подростков и взрослых формируются приблизительно с одинаковой частотой (около 25%), тогда как частичной ремиссии удастся добиться лишь у 25% подростков по сравнению с 50% — у взрослых. Хроническое течение наблюдается более чем у половины подростков и лишь у 25% взрослых больных. Как отмечает В.А. Гурьева (2007), признание больного шизофренией вменяемым целесообраз­но ограничить случаями, когда речь идет о закончившемся процессе, при котором можно правильно квалифицировать длительность (стойкость) и полноценность ремиссии, степень сохранности личности и судить о прогнозе.

Подэкспертный IL, 17 лет, обвинялся в краже. Наследственность его отягощена: отец и дед по отцовской линии злоупотребляли ал­коголем, дядя по линии отца был госпитализирован в психиатриче­скую больнице7 в связи с “психическим заболеванием”, оба старших брата также проходили лечение в психиатрической больнице. II. родился от третьей беременности на фоне внутриутробной гипоксии плода, весом при рождении 3560 г. оценкой по Апгар 6/8 баллов. На первом году жизни неврологом был поставлен диагноз: Перинаталь­ная энцефалопатия. Синдром двигательных расстройств. Гипертензионный синдром”, дерматологом: “Аллергодерматит”. Отставал в речевом развитии, в связи с чем наблюдался логопедом и психо­неврологом. В возрасте двух лет впервые был осмотрен психиатром в связи с возбудимостью, “затруднением контакта”, “задержкой раннего развития”. При осмотре контакт с ним был затруднен, с врачом начал говорить уже только при выходе из кабинета, “легко тормозился”. Отмечены низкий запас знаний, речевое недоразвитие, небольшой словарный запас. Поставлен диагноз: “Другие общие расстройства развития”. С двух лет посещал детские дошкольные учреждения, адаптировался с трудом. В медицинской документации описан случай внезапного побега П. из детского сада, а также ука­зано. что в возрасте 5 лет подэкспертный беспричинно убежал из дома, на пригородной электричке уехал в другой город, где был задержан сотрудниками полиции. В общеобразовательной школе начал обучение с 7 лет, успеваемость была удовлетворительная, имел мало друзей. С 5-го класса школа приобрела статус “кадетско­го закрытого корпуса”. Успеваемость подэкспертного снизилась.

Среди предметов по программе кадетской школы-интерната пред­почитал гуманитарные науки, музыку. Успеваемость была слабой. В возрасте 14 и 15 лет неоднократно, по настоянию матери, был осмотрен эндокринологом в связи с жалобами на “невнимательность”, “раздражительность”, “аллергию на сахар”. После проведенных ис­следований эндокринологическая патология не выявлена. После окончания 9-го класса, в летний период, в возрасте 16 лет был го­спитализирован в недобровольном порядке в психиатрическую больниц}7 с диагнозом “Острое полиморфное психотическое расстрой­ство”. Накануне госпитализации перестал спать по ночам, был воз­бужден. конфликтен, спорил с матерью, оскорблял ее. делал дома коктейль из овощей, говоря, что “изобрел универсальное лекарство от болезней, требовал от родственников, чтобы они принимали его “лекарство”, считал себя “экстрасенсом”, “читал мысли матери”.

Обвинял родственников в том, что они “выдышали весь воздух”; считал, что “силой воли мог затормозить машину”, жаловался, что “в голове порой мысли путаются”.

При осмотре отмечены галлюцинаторная мимика, аморфное мышление, однообразность эмоциональных реакций. На фоне проводимого лечения аминазином и галоперидолом в первое время сохранялись галлюцинаторные расстройства, пониженный фон настроения, аф­фективная напряженность, злобность на фоне эмоциональной упло­тненности, однообразности и пар алогичности, нарушений мышления в виде соскальзывания. Считал, что “болен сахарным диабетом”, “засахарены клетки мозга”; после разъяснения данных лабораторных исследований все равно был убежден в своем заболевании, так как “любые анализы можно подделать”. Заявлял, что умеет “становить­ся невидимым, перемещаться по палате”. В отделении был одинок, аутичен.

При осмотре комиссией врачей на вопросы отвечал зажму­риваясь, закрывал лоб рукой, пояснял, что “трудно ответить, так как мысли путаются”. Заявлял, что “полное здоровье наступает тогда, когда температура рук врача совпадает с температурой рук больно­го”, “научился читать мысли окружающих, стирать им память, чтобы они крепко спали ночью”, “силой воли мог открывать и за­крывать двери электрички”. Мимика была галлюцинаторная, за­молкал, к чему-то прислушивался, приглядывался, подолгу всма­тривался в стены палаты. Критика к состоянию отсутствовала. В дальнейшем, на фоне лечения, стал эмоционально несколько ровнее, сообщал, что “слышал голоса внутри головы”, которые “проверяют его интоксикацию”, “заглядывают внутрь”.

Отмечал, что в возрасте 12 лет “появились выраженная лень, апатия, ничего не хотел делать”, “слышал внутри себя голоса демонов, которые оскорбляли, спорили, говорили гадости, заставляли приставать к девочкам и изображать клоуна перед одноклассниками”. О своих переживаниях никому не рассказывал, так как считал это “неприличным”. Сообщал, что дети его часто обижали, били. Заявлял, что “не было желания занимать­ся”. “было трудно собрать мысли, они путались”. Описывал, что “иногда голоса демонов приказывали трогать девочек”.

Связывал свое состояние с “избытком сахара в организме”. На фоне лечения бредовые идеи дезактуализировались. галлюцинаторная симптома­тика была купирована. Спустя месяц нахождения в стационаре П. был осмотрен комиссионно. Сознание его было ясным. Ориентирован всесторонне верно. Подробно рассказывал о своем состоянии до го­спитализации, отмечал значительное улучшение. Утверждал, что мать запрещала рассказывать о наличии “экстрасенсорных способ­ностей”, “голосов”, говорила: “скажи врачам то, что они хотят услы­шать”. Высказывал реальные планы на будущее (продолжить учебу, жить дома с семьей).

Обманы восприятия отрицал, бредовых идей и суицидальных мыслей не высказывал. Выписан под наблюдение ПНД с рекомендацией приема поддерживающей терапии. На сле­дующий день после выписки мать вызвала бригаду скорой помощи с указанием на наличие “сахарного диабета” у сына. Бригадой ско­рой помощи был госпитализирован в детскую больницу с диагнозом “Диабетическая энцефалопатия”, в приемном покое были взяты анализы, в тот же день дано заключение о том. что данных за на­личие сахарного диабета и диабетической энцефалопатии не вы­явлено, в выписке отмечено, что необходимо проводить дифферен­циальный диагноз с “заболеваниями из группы психических”, с рекомендацией осмотра психиатром. Подэкспертный ПНД не по­сещал, поддерживающую терапию не принимал, при этом “мать возмущалась преследованием со стороны психиатров”, считала, что сын болен эндокринологическим заболеванием. Через полгода после выписки из стационара II. обратился в ПНД к участковому психиа­тру в сопровождении матери для обследования “по линии РВК”. Врачебная комиссия ПНД отметила напряженность. малодоступность контакту, немногословность, отсутствие психотических расстройств, нарушение критики к своему состоянию, эмоциональную уплотнен­ность, гииомимичность. Поставлен диагноз: “Шизофрения парано­идная с галлюцинаторно-параноидными расстройствами”. От лечения, посещения диспансера и психиатрической помощи мать и подросток отказались.

Подэкспертный начал обучение в колледже по специальности “мастер столярного и мебельного производства”. За время обучения показал средние способности. Имел пропуски занятий без уважительной причины. В коллективе отношения были у пего хорошими. Он был ” немного сдержан” в проявлении эмоций, активности не проявлял. По характеру был спокойный, тихий, на контакт шел не сразу (из характеристики). Наряду с учебой в кол­ледже П. устроился работать в “Макдональдс” сотрудником произ­водства. Ранее к уголовной ответственности не привлекался. Как следует из материалов уголовного дела, П. тайно похитил мобильный телефон марки “Айфон 5” в раздевалке ресторана Макдональдс. Из показаний П. следует, что он приехал на работу, когда смена его закончилась, он пошел в раздевалку – и там в одной из курток вы­тащил телефон. Через некоторое время на телефоне появилось со­общение о включении “режима пропажи телефона, с просьбой по­звонить по указанному в сообщении номеру”. На следующий день он продал похищенный телефон на запчасти за 500 руб. В ходе дачи дальнейших показаний П. дополнительно указал, что около года наблюдается в ПНД в связи с тем, что у него случился “инсульт на почве повышения сахара в крови”, поставлен диагноз “диабетическая энцефалопатия”, по поводу чего он лечился в больнице. При осви­детельствовании АСПЭК находился в ясном сознании, ориентирован был формально верно. Цель экспертизы понимал правильно, пси­хически больным себя не считал. Держался напряженно, на вопро­сы отвечал формально, неохотно, в плане заданного. Был монотонен, мимика была сглажена, голос маломодулирован.

Речь была стили­стически и грамматически правильной. Сведения о себе сообщал избирательно, уклончиво. Категорически отрицал наличие каких- либо расстройств здоровья, включая госпитализацию в психиатри­ческий стационар и постановку под наблюдение к психиатру. Считал, что эта ситуации возникла только по вине матери, которая “ошиблась и положила не в ту больницу”. Отрицал все сведения, указанные в медицинской документации, “никогда не1 считал себя больным са­харным диабетом”, “‘даже не представляю, что это такое”, “никаких голосов никогда не было”. Предположил, что врачи “перепутали сведения о другом человеке”, “возможно, им надо было побольше людей положить в психиатрическую больницу, чтобы заработать денег”. Знал, что освобожден от службы в армии по психическому заболеванию, рассуждал, что “с одной стороны, это хорошо – не слу­жить, а вообще-то жалею, что освободили”. Был обижен на мать, считал, что она “испортила жизнь’. Правонарушение объяснял не­сколькими мотивами: “с одной стороны, завидовал потерпевшему, что у него есть хороший телефон, хотел пользоваться им сам, при этом продал его за 500 рублей”.

Понимал, что совершает кражу, “берет чужое”, “знал об уголовной ответственности, но не думал об этом”. Грубых нарушений памяти и интеллекта не выявлено. Отдельные суждения паралогичны и непоследовательны. Острой психотический симптоматики не выявлялось. Также эксперты от­мечали. что “мать перебивала председателя комиссии, комментиро­вала вопросы, давала пояснения вместо сына, на замечания не ре­агировала, угрожала жалобами”. Экспертные и диагностические вопросы решены не были, рекомендовано проведение стационарной СПЭ. При стационарном комплексном обследовании в Центре им. В.П. Сербского какой-либо эндокринологической, соматической, не­врологической патологии выявлено не было.

Психическое состо­яние.

В контакт вступает неохотно, скрытен, подозрителен. В месте, времени и собственной личности ориентирован формально верно. О цели проводимого обследования осведомлен. Крайне насторожен в отношении вопросов, касающихся его психического здоровья.

В бе­седе пассивен, мимика маловыразительная, речь интонационно малоокрашена. Настроение меняется без значительного повода, иногда ведет себя требовательно, высокомерно, заявляет, что беседа с врачом “бесполезна”, порой, наоборот, становится вальяжным, беседует развалившись в кресле, улыбается, однако контакт с под­экспертным остается формальным. На вопросы отвечает после пау­зы, обдумывает ответы, пытается уловить реакцию эксперта, при этом, прищурившись, пристально смотрит на врача. Всячески под­черкивает социально одобряемые аспекты своей жизни, утверждает, что у него “есть друзья”, “есть девушка, которая ждет”, что ему нра­вится с ними общаться, заниматься спортом в свободное время, од­нако при целенаправленном расспросе сообщает об общении лишь с одним “товарищем, с которым живут по соседству”; о девушке не­лепо рассказывает, что “с девушкой расстался два дня назад (будучи на стационарной СПЭ)”, “прислала сообщение – и все”. Тут же гово­рит. что “особо по этому поводу не расстраивается”. Анамнестические сведения излагает избирательно, непоследовательно, не склонен делиться своими переживаниями. Формально сообщает, что живет вместе с матерью и тремя братьями. Отца никогда не знал и им не интересовался. Характеризуя свои отношения с матерью, достаточ­но холодно, отстраненно заявляет: “я пассивен по отношению к ней”, “я сам по себе”. Отмечает, что “близких отношений никогда ни с кем не было”, “с братьями не о чем разговаривать”, “нет интересов общих”, несколько высокомерно, с пренебрежением добавляет, что “не хочет быть похожим на них”, “они ничего не добились”. Поясняет, что младший брат ‘’плохо говорит’, учится в специализированной кор­рекционной школе. Рассказывая о матери, сообщает, что ‘она по­купает по объявлениям на “Авито” всякий хлам – шкатулки но 500рублен’, “всю квартиру захламила”.

Отмечает, что “живут они скромно, не богато”, “мать работает медсестрой”, “алименты на меня получает”. При расспросе сообщает краткие сведения о периоде своего детства. Часто ссылается на запамятование. При указании на сведения о побегах из детского сада, из дома утверждает, что “был маленький, не помню, что там было”. Про обучение в школе сообща­ет, что “было сложно найти общий язык с ребятами”, “всегда был в стороне”, “издевались в школе”. Отмечает, что поначалу учеба дава­лась легко, но потом стали возникать “трудности”, “стало тяжело учиться”. Категорически отрицает сведения, изложенные в истории болезни, с вызовом говорит, что “это все клевета”, “врачи специаль­но все придумали, чтобы больше людей в психиатрическую больни­цу положить, чтобы больше зарплату получать”. При неоднократных беседах удается выяснить, что “еще в возрасте 10 лет что-то проис­ходило странное”, “был сон страшный, как наяву”, “я кричал в ком­нате от страха”, тут же добавляет: “но фобии у меня не было”.

Непоследовательно сообщает, что “с 5 класса изменился”, “стал другой”, “еще до больницы были глюки слуховые и зрительные”, “казалось всякое”, категорически отказывается описать свои пере­живания. Тут же добавляет, что “не хочет диагноза”, “полностью здоров”, “сейчас нет ничего и не будет”. Путем длительных расспро­сов удается выяснить, что ему “тяжело думается”, “в школе 4 раза экзамены пересдавал”, “особенно тяжело было с математикой и химией”, “не могу собраться с мыслями”. Описывает беспричинные колебания настроения с 12 лет, “чувство апатии”, “вялость, “ничего не хочется”, “а бывает подъем – даже не сплю но ночам ‘. Также со­общает, что с этого же возраста “бывало со слухом что-то. какие-то галлюцинации”, “виделось что-то”, при уточнении закрывается, отказывается от дальнейшей беседы, заявляет, что “было что-то раньте, забыл”, “больше такого не будет’. О событиях госпитализа­ции в психиатрическую больницу умалчивает, самостоятельно не сообщает, ссылается на полное запамятование. В дальнейшем край- но непоследовательно сообщает, что в возрасте 15-16 лет совершил длительную поездку на велосипеде, “сильно устал”, “хотелось нить”, “было обезвоживание”, “был голодный”. При последующих беседах говорит, что в тот день “что-то нехорошее было в электричке”.

Свои переживания описывает скупо, замечает, что “крыша поехала”, “было помутнение рассудка”, “страх был, ничего не понимал”, подробностей не раскрывает. В различных беседах то подтверждает, то категори­чески отрицает наличие продуктивной симптоматики па момент госпитализации. Утверждает, что “через 20 дней после выписки все прошло” и “больше не повторялось”. Из увлечений выделяет обще­ние в социальных сетях, говорит, что “общается в основном в кон­такте”. Тут же противоречиво заявляет, что “не нравятся “Одно­классники”, “но ориентируюсь на маму, которая сидит в “Одноклас­сниках”. Описывая, как проводит свободное время, с улыбкой говорит, что у него “свой бизнес – езжу в разные концы Москвы на велосипе­де то за водой святой из источников, то за хламом, который мать скупает, за это она мне платит 100-500 рублей”. С ухмылкой добав­ляет. что брал за это чаще 100 рублем, так как делал ей “скидку”, “мать же все-таки”. Об учебе в колледже говорит отстраненно, за­являет. что “поступил, так как уже нигде не брали”. При обсуждении темы “сахарного диабета”, неоднократных обращений к эндокрино­логу осторожно говорит, что “все-таки есть аллергия непонятная на сахар”, “пятна периодически появляются”, поспешно добавляет: “но я себя контролирую”. По поводу правонарушения утверждает, что “осознанно украл телефон”, “все понимал”. Сумбурно заявляет, что “был долг за телефон 9 тыс. рублей, который нужно было закрыть”. В последующем говорит, что “хотел хороший телефон”, “была за­висть”. “решил забрать, что плохо лежит”. Считал, что потерпевший не обратится в полицию. После того, как на телефоне сработала система поиска, “испугался и продал телефон за 500 рублей”. Не может назвать статью УК, по которой обвиняется, заявляет, что “это ненужная информация”, “знаю, что в тюрьму сажают за убийство и грабеж, а у меня ущерб всего 11 тысяч рублей”. Утверждает, что “дело закончится примирением сторон”: “так следователь сказал”‘. В отделении общался по мере необходимости, читал книгу.

Просил выдать ему из личных вещей “второй” мобильный телефон, пояснял, что “для того, чтобы общаться”. При этом вскользь упоминал, что в личных вещах у него также имеется и “третий” мобильный телефон. Мышление недостаточно целенаправленное, паралогичное, отме­чаются периодические соскальзывания. Суждения противоречивы, амбивалентны, своеобразны. Эмоциональные реакции обедненные, не всегда соответствуют контексту беседы и сложившейся судебно­следственной ситуации.

Продуктивной психопатологической сим­птоматики в виде бреда и галлюцинаций не выявляется. Критические и прогностические способности нарушены.

При экспериментально­-психологическом исследовании на первый план выступают наруше­ния мышления подэкспертного в виде неравномерности, нецеленаправленности мыслительной деятельности. При способности прово­дить мыслительные операций на категориальном уровне подэксперт­ный эпизодически актуализирует поверхностные, формальные, своеобразные, субъективные, в отдельных случаях латентные, признаки предметов. Наблюдается склонность к сравнению несрав­нимых понятий, отмечаются явления полисемантизма, единичные соскальзывания, разноплановость суждений. Отмечаются субъекти­визм при передаче условных смыслов, установлении причинно- следственных связей, расплывчатость трактовок. Ассоциативные образы носят преимущественно конкретно-ситуационный характер, в отдельных случаях отдалены по смыслу, своеобразны, стереотип­ны.

Мнестические способности без нарушений. Утомляемости к концу исследования не наблюдается, выявляются колебания моти­вации, вне зависимости от объективной сложности заданий. При исследовании индивидуально-психологических особенностей на фоне стремления не раскрывать значимые переживания, контроля соб­ственных поведенческих проявлений выявляются своеобразие, не­достаточная структурированность мотивационно-смысловой сферы, эмоциональная измененность в виде обедненности эмоциональных проявлений. Ориентация на собственные интересы и потребности, индивидуалистичность сочетаются с формальными социальными контактами. Отмечаются ожидание негативного к себе отношения со стороны окружающих, нерезко выраженные агрессивные тенден­ции. Наблюдается склонность к совершению малообдуманных по­ступков.

Следует отметить, что случаи с такой яркой, красочной психотической параноидной симптоматикой в детско-под­ростковой психиатрии довольно редки. В течение последних десятилетий у детей и подростков отмечается сдвиг в сторону менее злокачественных форм с уменьшением доли кататони­ческой, онейроидной симптоматики и, напротив, возрастанием удельного веса расстройств более легкого регистра.

Обращает на себя внимание массивная психопатологически отягощенная наследственность подэкспертного. В детском возрасте у него отмечалось нарушение психического развития – психический дизонтогенез асинхронного типа: замедление темпа развития с выраженными речевыми нарушениями (малопонятная речь) на фоне мозговых дисфункциональных нарушений с гиперак­тивностью, возбудимостью, трудностями адаптации в детском коллективе, что сопровождалось выраженными нарушениями поведения (внезапные, импульсивные побеги из детского сада и дома), а также кратковременными транзиторными субпси­хотическими эпизодами с иллюзорно-галлюцинаторными, фобическими переживаниями, элементами дереализации- деперсонализации (“еще в возрасте 10 лет что-то происходило странное”, “был сон страшный, кошмар, как наяву”, “я кричал в комнате от страха”), что можно рассматривать в качестве “Форпост-синдромов”, или “зарниц” – предвестников (по Личко А.Е.) эндогенного заболевания. В негативную фазу пубертата (с 12 лет) у П. происходит манифестация эндогенного заболева­ния с чувством собственной измененности, резким снижением успеваемости, идеаторными нарушениями (“было трудно со­брать мысли, они путались”), спонтанными аффективными колебаниями (“чувство апатии”, “вялость, “ничего не хочется”, “а бывает подъем — даже не сплю по ночам”), появлением от­рывочных псевдогаллюцинаторных переживаний (“слышал внутри себя голоса демонов, которые оскорбляли, спорили, гово­рили гадости”), дурашливостью (вел себя дурашливо, “изобра­жал клоуна перед одноклассниками, так демоны говорили”).

С началом позитивной фазы пубертата (с 14 лет) отмечается дальнейшее нарастание психопатологической симптоматики с присоединением вербальных псевдогаллюцинаций импера­тивного характера (“голоса демонов приказывали приставать к девочкам, трогать их”), бредовых идей (“избыток сахара в организме”, “болен сахарным диабетом”, “изобрел универсаль­ное лекарство от болезней, требовал от родственников, чтобы они принимали его “лекарство”) с постепенным формирова­нием синдрома психического автоматизма (“экстрасенсорные способности”, “открытость мыслей”, “читал мысли матери”). Отсутствие своевременной и адекватной терапии у подэк­спертного привело к дальнейшей отрицательной динамике психического расстройства с переходом в острое психотическое состояние с манихейским бредом (слышал внутри себя “голоса демонов и Бога”, которые за него “боролись”), парафренной симптоматикой (обладал выдающимися способностями: “мо­жет прокручивать десятилетия перед глазами”, “силой воли мог затормозить машину”, “становиться невидимым, пере­мещаться”), что обусловило недобровольную госпитализацию в психиатрический стационар с квалификацией “Острого полиморфного психотического расстройства с симптомами шизофрении”. При настоящем комплексном психолого-пси­хиатрическом обследовании у подэкспертного, при отсутствии выраженных галлюцинаторных, параноидных переживаний, тем не менее выявляется специфический симптомокомплекс (эмоциональная обедненность, дефицитарность переживаний, отсутствие эмоционального тепла, в мышлении выявляются недостаточная продуктивность, неравномерность, амбивалент­ность, параноидная настороженность) с диссимулятивпыми тенденциями, что позволяет прийти к диагностическому за­ключению о том, что П. страдает хроническим психическим расстройством в форме “Параноидной шизофрении с приступо­образно-прогредиентным типом течения.

Шизофрения

Значение дополнительных сведений для судебно-психиатрической оценки состояния подэкспертного в юридически значимый период

Прогрессивный паралич помешанных

Оценка риска общественной опасности при повторном правонарушении

Парафрении

Органическое бредовое расстройство у больной с органическим расстройством личности