Е.О. Ипполитова, Г.А. Фастовцов
Оценка потенциальной общественной опасности лиц с психическими расстройствами является фундаментальной задачей судебной психиатрии, которая должна обосновывать правовые условия для назначения принудительных мер медицинского характера субъектам, совершившим преступление и страдающим психическими расстройствами. Как правило, анализ потенциальной опасности требует высокого уровня квалификации судебных экспертов, поскольку они должны обеспечить суд технической и научной информацией о степени риска и возможностях предупреждения будущего насилия. Особые сложности у врача-эксперта возникают в тех случаях, если у подэкспертных диагноз сопряжен с эндогенным процессом.
В ряде отечественных и зарубежных исследований было показано, что наряду с продуктивной психотической симптоматикой, которая часто ярка и полиморфна при течении шизофренического процесса, опасные действия совершаются больными вне связи с патологическими переживаниями и галлюцинаторной симптоматикой, ведущим механизмом могут являться негативно-личностные изменения (инициальные и ситуационно спровоцированные), характерные для постпроцессуальных состояний ремиссии и дефекта (Молохов А.Н., 1948; Морозов В.М., Тарасов К).К., 1951; СтасюкВ.К., 1967; Мельников В.А., 1974). Именно на долю этих состояний приходится около 64,3% всех ООД невменяемых лиц (Мальцева М.М., Котов В.II., 1995). Относительная сохранность больных шизофрении в период ремиссий, их адаптационных способностей обусловила необходимость» изучения этого динамического состояния в судебно-психиатрической практике, разработки экспертного подхода к таким состояниям (Морозов В.М., 1951; Клембовская Е.В., 1993: Подрезова Л.А.. 1993; Абдурагимова З.Т., 1999; Кондратьев Ф.В., 2010). На протяжении нескольких десятилетий отмечается изменение течения заболеваний шизофренического спектра, так называемый положительный патоморфоз, который стирает грань между пограничной патологией (психопатии, неврозы) и шизофренией, что приводит к значительным дифференциально-диагностическим трудностям, требуя от эксперта комплексного анализа.
В качестве примера приводим случай подэкспертного с параноидной шизофренией, находящегося в состоянии ремиссии.
Л., 1961 г.р. проходил амбулаторную судебно-психиатрическую экспертизу в качестве подозреваемого 09 ноября 2017 г. в связи с возбуждением уголовного дела по факту трех эпизодов краж. Из анамнеза известно, что Л. родился старшим из двух детей, воспитывался матерью и отчимом. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Посещал детские дошкольные учреждения. В школ}7 был определен своевременно, учился удовлетворительно. По характеру формировался малообщительным, стеснительным, наблюдались частые уходы из дома после конфликтов с отчимом, по 2—3 дня мог не появляться дома. Окончив 9 классов общеобразовательной школы, он поступил в ПТУ, получил специальность столяра-плотника. Ранее был женат, от брака есть взрослый сын, с которым Л. не поддерживал общение. В дальнейшем он вновь вступил в брак, проживал с супругой и ее взрослым сыном. Под наблюдением врача- психиатра Л. состоял с 2005 г., когда изменилось поведение, стал уходить из дома, бродяжничал по 2-3 дня. конфликтовал с родственниками и коллегами, не работал. По направлению родственников был госпитализирован в психиатрический стационар, где ему был поставлен диагноз: “Органическое перфективное расстройство. Гипомания”. Ему были назначены курсы поддерживающей терапии, однако состояние его прогрессивно ухудшалось, в 2006 г. Л. был госпитализирован в ЦМОКПБ с диагнозом “Шизофрения параноидная, приступообразное течение. Аффективно-бредовой приступ”.
В 2007 г. он был признан инвалидом II группы, до 2010 г., по записям в амбулаторной карте, у него наблюдалась терапевтическая ремиссия, однако в ноябре 2010 г. его состояние снова ухудшилось, обострение проявлялось в виде возобновления бродяжничества. Л. вновь был госпитализирован в психиатрический стационар, после проведенного лечения, по данным амбулаторной карты из ПНД. у него наблюдалась стойкая медикаментозная ремиссия, работал в риэлтерском агентстве, затем поменял место работы, устроился на фабрику. Л. ежегодно посещал ИНД для прохождения врачебной комиссии, группа инвалидности ему продлевалась. Врачами ПНД его состояние описывалось как упорядоченное, перепады настроения случались редко, чаще наблюдался приподнятый фон настроения, у него была стабильная работа, критика к своему состоянию была на формальном уровне. Описывался суетливым, подвижным, говорливым, вязким, часто в беседе с врачом благодарил его за помощь. С 2012 г. ему поставлен диагноз: “Шизофрения параноидная. Эпизодический тип течения, ближе к реккурентному.
Стабильная медикаментозная ремиссия”. В 2013 г. он был на приеме у врача- психиатра. просил провести комиссию для допуска на новое место работы, по результатам обследования он был допущен к работе упаковщика. В дальнейшем на приеме у врача благодарил за проведенное обследование и сообщал о том, как ему нравилась работа. На прием к врачу ПНД Л. приходил регулярно, детально рассказывая о своей жизни, в том числе и описывая состояния обострения. Так, в 2014 г. на приеме в ПНД однократно предъявлял жалобы на колебания настроения в сторону пониженного, повышенную утомляемость: в последующем его состояние оставалось стабильным до сентября следующего года, когда он на приеме у психиатра вновь сообщал о появлении раздражительности, вспыльчивости, суетливости. беспокойства, рассказывал, что стал ухолить из дома, высказывал идеи отношения (в чей адрес, врачом ПНД указано не было).
В феврале 2016 г. он оставил предыдущее место работы, устроился дворником, в ноябре вновь сменил место работы, устроился охранником в больницу. До 2017 г., по описанию врача, его состояние было стабильным, без продуктивных расстройств. В последующем он сообщал врачу, чаю с сентября текущего года состояние его ухудшилось, он вновь стал уходить из дома, бродяжничать. По описанию врача, был суетливым, словоохотливым, фон настроения был нестабильным. Последнее посещение врача психиатра было в октябре 2017 г., в беседу вступал неохотно, фон настроения был неустойчивым, раздражался. Одновременно с тем врач-психиатр указывал, что он был бестолковым, неопрятным, говорливым, без продуктивной психотической симптоматики. Врачом было рекомендовано стационарное лечение.
Как следует из материалов настоящего уголовного дела. Л. подозревается в том, что он 08.10.2017 г. похитил питбайк. принадлежащий К., стоимостью 100 тыс. руб. В тот же день, позже, он похитил велосипед, принадлежащий III., стоимостью 9 тыс. руб. Он же в период времени с 18.10.2017 г. по 19.10.2017 г. похитил велосипед, принадлежащий Г., стоимостью 24 тыс. руб. Из показаний знакомого Л. следует, что около двух месяцев назад он случайно встретил его в автобусе, Л. рассказал, что развелся с супругой, ему негде было жить и попросил выделить ему место на даче, чтобы сложить туда свои вещи. Тогда он предложил Л. также проживать на дачном участке. В начале октября он видел, как Л. вез на участок мотоцикл, он спросил, откуда тот его взял, подэкспертный сообщил, что “это принадлежит ему”. Также в десятых числах октября он увидел, что на участке появился велосипед. Затем к нему на дачу пришел незнакомый ранее молодой человек и спросил про находящийся на участке мотоцикл. В ходе следствия Л. показал, что в связи с разводом он проживал у своего знакомого в Серпуховском районе. 08.10.2017 г. он приехал в г. Протвино прогуляться, и увидел “не пристегнутый” мотоцикл небольшого размера, и так как он хотел ‘проучить” того человека, то откатил мотоцикл чуть дальше по улице. Пояснил, что корыстного умысла у него не было, он ни от кого не прятался, когда увозил мотоцикл. Также указал, что мотоцикл он укрыл, чтобы лица без определенного места жительства его не забрали. На следующее утро он пошел посмотреть, стоит ли на месте мотоцикл, убедившись, что он на прежнем месте. Л. “поймал” машину “Газель” и попросил водителя довезти его с мотоциклом к его “настоящему месту жительства”. Заплатил водителю 200 руб. и оставил у себя мотоцикл.
В середине октября он. сдавая жестяные банки, которые собирал на улице, увидел, что в пункте приема металла распиливали мотоцикл, узнал, можно ли распилить его мотоцикл, отвез работающего в пункте приема человека к своему .месту жительства и за 1500 руб. продал мотоцикл на металлолом. Пояснил, что никаких денег у того человека он не просил, но согласился на плату, так как с денежными средствами у него было “туго”. Далее, 16.10.2017 г. он был в гостях у своей знакомой и когда выходил от нее, увидел в холле не пристегнутый велосипед. Как и в первом эпизоде, он решил “проучить” хозяина велосипеда, забрал его и на нем же отправился к себе домой. На следующий день он сдал велосипед в том же пункте приема металла, вновь указав, что деньги его не интересовали. Рассказал, что на следующий день из тех же побуждений он совершил аналогичное правонарушение, когда зашел в какой-то подъезд и увидел не пристегнутый велосипед. Но в данном случае продал велосипед, так как нуждался в деньгах. В тот же день ему позвонил некий мужчина и сказал, что он забрал его питбайк, Л. ответил положительно и назначил ему встречу. При этом попросил, чтобы тот мужчина вызвал сотрудников полиции, так как “скрывать ему было нечего, и он хотел его проучить ‘. В показаниях Л. настаивал, что все, что он совершал, было не из корысти, а лишь для того, чтобы научить граждан правильному общению с их имуществом. 9 ноября 2017 г. Л. была назначена амбулаторная судебнопсихиатрическая экспертиза вФГБУ “НМИЦПН им. В.П. Сербского”.
Психическое состояние. Подэкспертный продуктивному контакту труднодоступен из-за аморфного изложения затрагиваемых тем. В собственной личности и во времени ориентирован верно, затрудняется сообщить место нахождения. Мимика обеднена, не всегда соответствует контексту беседы. Речь ускорена по темпу, потоком, его невозможно остановить и направить в русло вопроса. Голос громкий, маломодулировапный. В беседе неусидчив, часто меняет положение тела, перебирает пальцами рук, трясет ногой, дистанцию не удерживает, переходит с собеседником на “ты”, диктует, что “важно записать”, коррекции поддается с трудом. Фон настроения повышен до гипомании, при затрагивании существенных для него тем становится раздражительным, гневливым. Цель экспертизы понимает после разъяснения, указывая, что “тут должны доказать, что я совершенно нормальный”. На вопросы отвечает не всегда в плане заданного, склонен к соскальзыванию на побочные ассоциации.
Анамнестические сведения излагает непоследовательно, сумбурно, с охваченностью перескакивает на ситуацию в семье с бывшей супругой. Рассказывает, что в детстве он предпочитал быть “наедине с собой и природой”, что имел лишь одного друга, но никогда не проводил свободного времени с ним. Говорит, что после школы мог по много часов гулять у реки, кататься на лодке, никогда не тяготился одиночеством. Сообщает, что и в последующем не завел друзей, “знакомых много, и все они хорошие люди”. Неохотно сообщает, что были периоды, когда он уходил из дома, жил в лесу, однако отрицает при этом перепады настроения, подчеркивая, что “я всегда позитивный”. О своем заболевании говорит с раздражением, утверждая, что “из-за жены он состоит на \щете в ПНД”. тогда она заставила его пойти к психиатру, “перемигнулась” с ним. и его положили в больнице. Говорит, что до начала 2017 г. принимал лекарства, ходил к врачу, не считая себя при этом психически больным.
Отрывочно поясняет, что “все из-за жены”, “она заставляла так делать”. При уточняющих вопросах о его настоящем психическом самочувствии со злобой в голосе задает контр вопросы собеседнику: “II вы туда же, как моя жена, все в голове конаетесь!”, вновь переключаясь на семейные отношения. Говорит, что как только развелся с женой, перестал принимать поддерживающую терапию, и “все стало лучше: нашел подругу, появились интересы, стал общительное, активнее”. Рассказывает, что в настоящее время не чувствует усталости, спит по 3 часа в день, хотя раньше – до 12 часов, завел домашних животных и занимается разведением голубей. О склонности к бродяжничеству неохотно говорит, что у него такое поведение было с детства, после ссоры в семье уходил в лес. где обустрой.’! себе шалаш, или же проживал на чердаке. Поясняет, что питался ягодами, травами, ловил рыбу. Считает, что в его поведении не было ничего неправильного. таким образом он “объединялся с природой и искал новых знакомств, “жена же запрещала общаться с людьми, ревновала”. Говорит, что в настоящее время он устроился работать охранником, на работе он “пенный сотрудник”: “все меня любят”. Однако поясняет, что до этого собирал банки, сдавал их в пункт приема металлолома, ловил рыбу, собирал грибы и ягоды, продавая их на рынке. О деяниях, в совершении которых он подозревается, сумбурно и непоследовательно говорит, что “проучивал” людей. Поясняет, что “эта идея засела в голове с детства”, когда в возрасте 17 лет он ехал в магазин на “новеньком” велосипеде, почувствовал, что за ним следят, оставил у магазина велосипед, а выйдя оттуда, обнаружил, что велосипеда уже не было.
После того случая он понял, что подобных ему людей нужно “учить”. Фиксируясь на мелких деталях, рассказывает. что наблюдал в одном из районов своего города, как человек приезжал на одном велосипеде, а уезжал уже па другом. Решив проследить за ним, он увидел, что “была создана организация по купле-продаже краденных велосипедов”. После того случая он убедился в правильности своих идей. Рассказывает, что ничего не планировал, корыстных целей не преследовал, “видел не пристегнутый велосипед – отгонял”. Говорит, что в период, когда он совершал правонарушения, им была “раскрыта еще одна организация по незаконному распиливанию велосипедов и мотоциклов”. Подробно рассказывает, что однажды, сдавая собранные банки, он заметил, как в том же пункте приема металлолома распиливали мотоцикл. С напыщенной гордостью говорит, что сообщил сотрудникам полиции о данном факте. Без паузы, в форме монолога рассказывает, что “буквально вчера спас не пристегнутый велосипед от воришек”, откатил к себе в квартиру и “вызвал наряд полиции”. Указывает, что он — “законопослушный человек”, “ничего плохого не совершал”. Но при прицельной беседе сообщает, что продал велосипеды, так как нужны были деньги на пропитание, сразу же сообщая, что “все вернет”. Обеспокоенности исходом уголовного дела не выказывает, с напором заявляя, что “отсидит, если нужно будет”. Мышление его непоследовательное, малопродуктивное. Суждения порой амбивалентные и пара логичные.
Эмоциональные реакции в одном диапазоне, отдельные – неадекватные. Интеллектуально-мнсстпчески в рамках полученного образования и жизненного опыта. Критические и прогностические способности грубо нарушены. Экспертная комиссия заключила, что Л. страдает параноидной шизофренией непрерывного типа течения с неполной ремиссией, в период деяния, в совершении которого он подозревается, он не мог осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, ему были рекомендовано принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях общего типа.
В данном клиническом случае обращает на себя внимание тот факт, что, несмотря на наличие ремиссии, неплохой социальной адаптации, как в прошлом, так и в настоящее время (Л. имел работу, проживал в семье и, по его словам, вел “активный образ жизни”), комиссия экспертов сделала заключение о его невменяемости. По словам Ф.В. Кондратьева (2010), в тех случаях, когда перед экспертами возникает картина стойкой длительной ремиссии с хорошей постпсихотической социальной адаптацией, не возникает вопроса об экспертном решении, но если врачи-эксперты наблюдают картину промежуточных между психозом и полным выздоровлением ремиссий с “пограничной”, непсихотической симптоматикой, необходим системный, дифференцированный анализ данных состояний и адекватный экспертный вывод с правильным определением принудительных мер медицинского характера.
Если рассматривать данный случай в соответствии с формулой “синдром-личность-ситуация” и отталкиваться от “ситуации”, то несмотря на то, что правонарушение, совершенное Л., пс граничило с тяжким и особо тяжким преступлением (были совершены лишь кражи), мотив правонарушения основывался на бредовой концепции. Л. проживал в так называемом инкапсулированном “бредовом мире”, где в годы его юности (в 17 лет), у него украли велосипед, что, несомненно, врезалось ему в память. Таким образом, можно сделать предположение, что заболевание его началось задолго до 2005 г., когда он впервые начал бродяжничать. Но с другой стороны, возможно, в данном случае была ретроспективная бредовая интерпретация того, что было с ним в 17 лет, когда произошел манифест заболевания. Так или иначе, мотив преступления был инициальным, по негативно-личностным механизмам. Л. проживал в “бредовом мире”, выискивал “злоумышленников”, которые неправильно, но его мнению, относились к своему имуществу, и “наказывал” их. Его идея о “наказании” подобных ему людей была подкреплена еще одним случаем из жизни, когда он неоднократно наблюдал за ворами и “вычислил” в итоге “банду-”, занимавшуюся перепродажей краденных велосипедов. По его словам, тогда он и принял решение о наказании людей, что не присматривали должным образом за велосипедами. Но его “выискивания” и “наказания” были пассивными, иначе он наверняка бы совершил не одно правонарушение к 2017 году. Пассивность действий говорит о том, что под “маской” гипоманиакального состояния, которое описывалось и в карте ПНД, и было определено на судебно-психиатрической экспертизе, у Л. наблюдался эмоционально-волевой дефект.
Анализируя личность Л., можно заключить, что непрерывно-текущий процесс привнес значительный дефект в его личность. Мы наблюдаем в данном случае, наряду с вышеупомянутым эмоциональным “изъяном”, так называемую монотонную одностороннюю активность, перемежающуюся с частыми сменами настроения, что было наглядно продемонстрированно при проведении экспертизы. Врачами ПНД неоднократно было отмечено, что при посещении психиатра у Л. наблюдался повышенный фон настроения, однако при прицельной и длительной беседе отмечались колебания настроения в сторону раздражительности, вспыльчивости, он не удерживал аффект. Стоит отмстить, что фон настроения у Л. менялся согласно его “бредовой” интерпретации действительности. Так, при проведении экспертизы он многократно переходил на повышенный тон, когда ему ‘‘казалось”, что к нему “предвзято” относились члены комиссии, или же раздражался при повторных вопросах на несущественную для него тематику.
Как правило, при проведении системного анализа каждого случая происходит переплетение личности и синдрома, которые образуют единое целое и взаимовлияют друг на друга. В нашем случае у Л. на фоне гипо-маниакального состояния, которое усугубилось в результате отмены поддерживающей терапии, возникла, как уже было выше сказано, односторонняя активность. При отсутствии постоянного места работы и, что важно – жительства, он “помогал” сотрудникам полиции, занимался разведением голубей и завел себе домашних животных. Неустойчивый фон настроения, приближающийся к злобной мании, был триггером для возобновления бродяжничества, развода с супругой, а в последующем и “вплетения” супруги во вторую бредовую концепцию Л., в которой та являлась инициатором его болезни. Однако длительный и непрерывно-текущий процесс, как и в иных случаях эндогенного заболевания, проявляется в грубых нарушениях мышления. Так, при просьбе разъяснить цели, которые преследовала его супруга, Л. лишь раздражался, но не мог сложить воедино части бредовой концепции.
Стоит отметить, что клиническая картина заболевания в данном случае несколько отличалась от типичного развития параноидного процесса. Как и в анамнезе, так и при клиническом интервью, у Л. не было обнаружено ни обманов восприятия, ни психических автоматизмов, характерных для параноидной шизофрении. Также при прослеживании развития его заболевания по медицинской документации обращает на себя внимание тот факт, что врачи не отмечали у Л. падения энергетического потенциала. Напротив, на приемах у врача он был с повышенным фоном настроения, активен, держал дистанцию, даже в некоторых случаях высказывал благодарность врачам. Как и в период манифеста болезни, так и в последующем, во время очередного шуба. Л. возобновлял бродяжничество, он даже соорудил в лесу шалаш, чтобы уединяться от людей. Соответственно, ведущими в заболевании были черты аутизма, аффективные колебания, формирование грубого психопатоподобного синдрома, проявлявшегося в дромомании, и в последующем – в бредовых идеях отношения и особого значения.
Необходимо отметить, что, несмотря па полную медикаментозную ремиссию, установленную врачами ПНД, неоднократно ими же были отмечены ухудшение его состояния, аффективные колебания в сторону пониженного, появление тревоги, нарушение сна и возникновение желания уйти из дома. Соответственно, на наш взгляд, в данном случае стоит говорить о неполной ремиссии и непрерывном типе течения, так как в ходе беседы с врачами комиссии Л. неоднократно указывал на то, что его заболевание было непрерывным: бредовые фабулы, грубо измененная эмоционально-волевая сфера.
Врачами-экспертами ФГБУ “НМИЦ ПН им. В.II. Сербского” у Л. была диагностирована неполная ремиссия параноидной шизофрении, что предполагает весь спектр экспертных решений. Однако, сопоставив части формулы “синдром-личность-ситуация”. мы видим, что в данном случае речь не может идти об ограниченной вменяемости либо о вменяемости. Заболевание у Л. протекало непрерывно, он проживал в “бредовом” мире, ставя своей целью “выискивание” и “наказание”, причем, несмотря па поддерживающую терапию в прошлом, бредовые фабулы не потеряли своей актуальности. По разумению Л., нахождение его па комиссии было подтверждением его “нормальности”, он “ради благой цели” хотел отсидеть срок, но от своих идей не отказывался: накануне он вновь “наказал” человека. Опасность Л. для окружающих заключалась не только в его жажде “наказаний”, но и в том грубом психопатоподобном синдроме, что сформировался у него в ходе течения заболевания: нестабильный аффект, вспышки агрессии, импульсивность, сменяющаяся приподнятым настроением вплоть до гипомании, склонность к дромомании. Но в связи с тем, что Л. совершал лишь кражи, не причиняя никому физического вреда, экспертной комиссией было рекомендовано принудительное лечение в стационаре общего типа.
Подводя итог анализу данного случая, следует отметить, что определение принудительных мер медицинского характера в отношении лиц, страдающих эндогенным процессом, но находящихся в состоянии ремиссии, – очень тонкий процесс, требующий глубокого и системного анализа, поэтому дифференцированный подход, в основе которого лежит формула “синдром-личность-ситуация”, до настоящего времени остается актуальным.
