Шизофрения

Шизофрения

Знакомство с шизофренией представляет чрезвычайно большой интерес для врача во многих отношениях. Прежде всего это — самое частое заболевание, так как на него приходится около половины новых поступлений в психиатрические больницы.

шизофрения Фантастические галлюцинаторные образы больного

Оно относится к числу наиболее серьезных заболеваний, вызывающих тяжелые изменения в психике с характером упадка, деградации и в очень многих случаях приводящих к неизлечимым состояниям слабоумия и полной инвалидности. Еще больше приходится считаться с тем обстоятельством, что несмотря на непрекращающуюся за последние десятилетия разработку проблемы этого заболевания, в которой принимали участие выдающиеся ученые разных стран, притом подходившие к нему во всеоружии различных данных клиники, патологической анатомии, серологии, обмена веществ, учение о нем очень далеко от полной определенности и законченности. С этим стоят в связи и большие диагностические трудности.

Отражение бредовых и галлюцинаторных переживаний в творчестве больнго шизофренией

Представляя в исходных состояниях, отчасти при вполне выраженных болезненных явлениях, ясную и легко различимую среди общей массы психозов картину, в легких и начальных случаях шизофрения очень часто дает повод для диагностических ошибок. Этому способствует чрезвычайное разнообразие клинической картины, позволяющее говорить не только о различном течении в отдельных случаях, но и как бы о различных формах этой болезни, подвидах, иногда представляющих как бы самостоятельные заболевания.

Символическая интерпретация галлюцинаторно-бредовых переживаний при шизофрении

Положение осложняется тем, что кроме симптомов, имеющих прямое отношение к существу болезни, всегда наблюдается более или менее значительное количество признаков случайного характера, зависящих от различных экзогенных моментов, интоксикации, инфекции и психогении.

Изображение больным художником цветка в процессе ухудшения психического состояния

Эти добавочные этиологические факторы вызывают соответствующие явления особенно в начале болезни, во-первых, потому, что в этом периоде больные остаются еще в прежних условиях жизни и работы, под влиянием прежних неблагоприятных моментов, а во-вторых, нервная система не только не утратила еще пластичности и чувствительности, как то бывает во вполне развитых случаях, но стала еще более ранима благодаря намечающемуся процессу. Между тем эти добавочные и по своему существу Случайные симптомы как раз особенно и затрудняют точное выяснение характера болезни, так как основные признаки шизофрении еще слабо выражены.

Изображение больным художником цветка в процессе ухудшения психического состояния шизофрения

При таких условиях понятно, что знакомство с сущностью этого заболевания, его клиникой и распознаванием по возможности в ранних стадиях болезни приобретает исключительное значение.

Учение о шизофрении имеет свою очень длинную историю, знание основных этапов которой необходимо для понимания современных к нему подходов.

состояния шизофрения

Схематически можно сказать, что шизофрения в том смысле, который придал учению о ней Блейлер, выросла из так называемого раннего слабоумия Крепелина, а последнее в свою очередь находятся в прямой связи с концепцией Кальбаума о кататонии. Кальбаум в свое время очень много сделал для психиатрии, и кое-что из его достижений не утратило своего значения и в настоящее время. Кататонию, или психоз напряжения, он понимал как особое заболевание, в течение которого наблюдается несколько периодов: возбуждения, спутанности, общего двигательного напряжения и наконец слабоумия.

астывшая поза и симптом хоботка у больного шизофренией

Очень характерными для этой болезни Кальбаум считал те явления, которые дают право говорить именно о кататонии.

Крепелин в своих психиатрических воззрениях стоял на нозологической точке зрения и думал, что каждый психоз представляет некую особую сущность со своим строго определенным патологоанатомическим субстратом, характерной клинической картиной и течением.

Изображение больным художником кошки в процессе ухудшения психического состояния

Психозы с этой точки зрения в своей внутренней сущности строго отделяются друг от друга; отделение это, правда, не всегда легко, что зависит от недостаточности наших знаний, приводящей к увлечению симптоматикой, когда изучение отдельных симптомов нередко мешает видеть истинную сущность болезни. Таким увлечением отдельными признаками было очень широко распространенное в период начала работы Крепелина учение об аменции.

Шизофрения

 

Это была сборная группа довольно различных случаев, объединяемых только одним признаком — спутанностью сознания. Естественно, что случаи, характеризовавшиеся наличностью этого признака, представляли очень пеструю картину в смысле симптоматики, течения и исходов. Со стороны Крепелина было большой заслугой сделать попытку создать понятие о психозе на основании не каких-либо случайных признаков, а таких, которые имеют прямое отношение к существу болезни. Изучив большое количество различных психозов, он пришел к убеждению, что для очень многих из них таким объединяющим признаком может считаться исход в слабоумие.

Шизофрения

Во многих случаях, значительная часть которых относится к аменции в прежнем смысле, уже очень рано несмотря на всю пестроту клинической картины и разнообразие течения могут быть констатированы признаки ослабления интеллекта, которые вначале обычно бывают очень неотчетливы, в дальнейшем все усиливаются и складываются в форму вполне определенного слабоумия.

Больная шизофренией, борющаяся с дьяволом

Выделяемому на основании этих критериев заболеванию Крепелин дал название раннего, или преждевременного, слабоумия (Dementia ргаесох). Все разнообразие отдельных случаев по первоначальному предположению создателя нового учения можно уложить в четыре формы: простое слабоумие, гебефреническое, кататоническое и параноидное слабоумие. В дальнейшем число отдельных подвидов, которые можно различать, принимая во внимание течение и исходы, Крепелином было значительно увеличено.

Шизофрения, бредовая форма

Новое учение привлекло всеобщее внимание и было принято очень многими, и притом не только немецкими, психиатрами. Очень сочувственно оно было принято многими и у нас, причем можно было отметить длинный период, когда концепции Крепелина захватывали все большие круги специалистов, хотя всегда имелось и достаточное количество таких, которые очень сдержанно относились к новым взглядам. Смущало то, что совершенно одинаковые по симптоматике картины в одних случаях действительно оканчиваются слабоумием, в других дают полное выздоровление.

Рисунок больной, страдающей бредом преследования

Объединение и тех и других в одну болезненную форму, называемую к тому же слабоумием, для многих казалось неприемлемой натяжкой. Особенно сильное сопротивление встретило учение Крепелина во Франции, где очень были распространены концепции Маньяна о так называемых психозах вырождения и хроническом бреде преследования (Delire chronique avec evolution systematique), тем более что большая часть случаев, относимых к этим двум формам, являющимся созданием французской научной психиатрической мысли, Крепелином относятся к тому же раннему слабоумию. При дальнейшей разработке учения о раннем слабоумии, в которой деятельное участие принимали русские психиатры, выяснилось, что наиболее существенным признаком, который имел в виду Крепелин, является не слабоумие как таковое, а своеобразное изменение всей психики, которое Штранский определял как интрапсихическую атаксию, а Блейлер—как расщепление психики, откуда и получилось новое название, ставшее общеупотребительным— шизофрения или схизофрения (греч. раздвояю, расщепляю). Новые концепции в смысле ознакомления с психологией больных этого рода, изучения самой структуры психоза представляют несомненно шаг вперед, но с клинической точки зрения они создали новые затруднения. Расширение рамок болезни привело к включению в нее значительного количества легких форм, нередко таких, по отношению к которым спорным является даже вопрос о наличии душевного расстройства.

Рисунок и надпись, сделанные больным шизофренией

Это сделало затруднительным отграничение шизофрении не только от других душевных заболеваний, но в от патологических характеров, в особенности от так называемых шизоидных личностей, понятие о которых возникло приблизительно вместе с понятием самой шизофрении. Так как требование снижения интеллект» в собственном смысле в новой концепции отпадает, то часто бывает затруднительно отграничить от некоторых случаев более или менее кратковременных психозов, вызванных какими-либо внешними моментами. Трудность возникает главным образом потому, что и шизофрения может быть вызвана каким-либо внешним моментом и часто в этих случаях как раз нередко дает картину полного выздоровления.

Рисунок и надпись, сделанные больным шизофренией

При таких условиях трудно бывает решить вопрос, идет ли речь о настоящей шизофрении, хотя и спровоцированной инфекциями, или о симптоматическом психозе, представляющем только внешнее сходство с рассматриваемым психозом. Сложность положения увеличивается еще и потому, что иногда внешние, моменты, обычно при длительном действии, например психическая травматизация, туберкулез, различные инфекции, могут, не давая психоза, привести к значительным изменениям психической личности, едва ли отличимым от того, что представляет шизоид, если не обратить внимания, что последний представляет своеобразную психическую индивидуальность, черты которой можно отметить еще в детстве. Работа психиатрической мысли последнего времени в области изучения шизофрении концентрируется главным образом вокруг вопросов отграничения от симптоматических психозов, от психопатии и в частности от шизоидных психопатов.

Большое внимание уделяется также дальнейшему углублению в психологию больных этого рода, так как первоначальная характеристика Блейлера оказалась слишком грубой и ее можно считать только первым этапом в ознакомлении с психологией шизофрении. Для большинства исследователей психологическая концепция Блейлера представляется вместе с тем слишком широкой. Одной из очередных задач психиатрии в связи с этим является выделение из общей массы шизофрении случаев, по отношению к которым можно говорить о процессе, приводящем к слабоумию, от случаев, кончающихся выздоровлением. Современный подход к изучению сущности этой болезни проходит под знаком отделения истинной шизофрении, в основе которой лежит определенный мозговой процесс, дающий в результате слабоумие, от так сказать шизофренических симптомокомплексов или, как говорят иногда, экзогенных шизофрении. Первые случаи до известной степени соответствуют крепелиновской концепции раннего слабоумия, вторые представляют предмет тщательного изучения психиатров, имеющего целью выяснить точную структуру и те признаки, которые отличают экзогенную шизофрению от собственно шизофрении.

Во Франции их называют случаями шизомании, принципиально отделяя от шизофрении. В Германии говорят о шизофреническом типе реакции, о шизоформных реакциях, о симптоматических шизофрениях.

Клиническая характеристика шизофрении

ефектное состояние при хроническом течении шизофрении

Как видно из сказанного, шизофрения в собственном смысле эндогенное, основывающееся на наследственном предрасположении заболевание, развивающееся обычно извнутри без внешних толчков, характеризующееся общим изменением всей психической личности с характером снижения тонуса, с утратой единства, с внешней стороны проявляющимся в замкнутости, отгороженности от внешнего мира, с тенденцией as снижению интеллекта. Клиническая симптоматика в данном случае чрезвычайно разнообразна. В нее входит почти все, что было изложено в главах, содержащих описание феноменологии психоза вообще.

G другой стороны, по отношению к шизофрении, больше чем к какой-либо другой болезни, справедливо, что для характеристики имеет значение не один какой-либо симптом и даже не совокупность их, а так сказать особенности внутреннего сцепления между ними. К проявлениям болезни, как в целом, начиная с вступительных изменений й до исходного слабоумия, так и отдельных ее форм относится очень большое количество симптомов. Но если бы давать подробное й исчерпывающее их изложение с приурочением их к отдельным периодам и болезненным формам, то это было бы только внешнее описание, которое не дало бы представления не только о сущности болезни, но даже и о клинической характеристике. Здесь всего важнее взаимоотношения между отдельными симптомами, а еще больше — соотношения их с общими изменениями личности, которые должны считаться основой всех совершающихся изменений. Каждый симптом приобретает значение только в связи с оценкой общих изменений, развивающихся в психике и изменяющих всю ее структуру.

Эмоциональная тупость, абулия при хроническом течении шизофренического процесса

При таких условиях для ознакомления с сущностью шизофрении приобретает особенное значение именно выяснение этих общих изменений всей психической личности, изменение всего психического облика, иными словами изучение психологии шизофрении.

Ознакомление с ее особенностями и отличиями как от здоровой психики вообще, так и от того, что представлял больной до заболевания, больше всего может дать для понимания этой болезни. Проникновение в психику больного шизофренией — единственное, что может дать ключ к пониманию как отдельных симптомов, так и совокупности их и поведения больного в целом.

Внутриутробная поза больного шизфоренией

В центре шизофренической психики лежит своеобразное изменение сознания самого «я» и всей личности с нарушением нормальных установок к окружающему. Оно прежде всего характеризуется все больше выступающей замкнутостью в себе, отчуждением от всего остального.

При наличии этого аутизма личность больного приобретает все больше значение чего-то самодовлеющего, находящего в самом себе все, что нужно для сохранения известного равновесия, и не нуждающегося в каких бы то ни было возбуждениях со стороны.

Отгороженность и манерность больной гебефренической формой шизофрении

С внешней стороны этот аутизм выражается в замкнутости, все в большем отчуждении от окружающего с некоторым активным сопротивлением попыткам нарушить со стороны эту замкнутость и вступить в контакт с больным. По внутренним механизмам развития аутизм стоит в связи с другими особенностями шизофренической психики и прежде всего с кардинальным явлением, давшим название всей болезни, — расщеплением психики. Последнее заключается в том, что элементы психики оказываются разрозненными, не объединенными в одно гармоническое целое, а как бы существующими отдельно сами по себе.

Это в свою очередь обусловлено ослаблением психической активности, сказывающемся в недостаточной деятельности синтеза и в недостаточной обработке внешних впечатлений.

шизофрения

Отгороженность от внешнего мира находит себе и прямое объяснение в биологических изменениях, постоянно наблюдающихся при шизофрении. В этом отношении прежде всего заслуживает внимания типичное для шизофрении отсутствие или по крайней мере более или менее значительное ослабление рефлексов кожи и слизистых оболочек, являющихся, как известно, своего рода защитными механизмами. Такие особенности не представляют изолированного явления, а являются частичным случаем общего ослабления способности шизофренического мозга реагировать на внешние раздражения.

Дурашливость больного гебефренической формой шизофрении

Так например обычное явление, что у шизофреников бывают слабо выражены реактивные явления на интоксикацию и инфекцию. В связи с этим при вполне выраженной болезни инфекции большей частью протекают без бреда. К явлениям того же порядка относится и то, Что образование условных рефлексов на какие-либо раздражения у шизофреников дается с большим трудом, причем уже установившиеся рефлексы сравнительно скоро угасают. Все это говорит за то, что у больных этого рода существуют какие-то объективные условия, благодаря которым контакт с окружающим и живость реагирования на идущие извне раздражения оказываются нарушенными. Отчасти здесь приходится считаться с своеобразными прирожденными особенностями психической организации, так как явления аутизма нередко могут быть констатированы задолго до обнаружения болезни, но несомненно, что с ее началом усиливаются все ранее только намечавшиеся признаки, в частности и аутизм.

Шизофрения, сексуальная расторможенность.

В некоторых случаях развитию аутизма способствуют своеобразные явления психической гиперестезии, особая чувствительность, делающая для больного неприятным близкое соприкосновение с окружающим и заставляющая его особенно замыкаться и отгораживаться. Естественно, что аутизм и внешние выражения его — замкнутость и малая общительность психики — представляют нечто гораздо более глубокое и стойкое, чем неохота нормального человека к общению с другими, вызванная эмоциональными моментами. Расщепление психики является биологической базой не только для аутизма, но и для других симптомов, также считающихся основными для этой болезни. Благодаря разрозненности отдельных элементов, относящихся к одному и тому же явлению, но не объединенных шизофреническим мышлением, происходит то, что все они, в том числе и контрастирующие между собой, существуют самостоятельно, независимо друг от друга.

Манераня поза больной, симптом ххоботка

В нормальных условиях каждое новое явление, по отношению к которому человек должен занять ту или другую позицию, в конце концов находит себе общую и единую оценку, определяющую по отношению к нему и линию поведения. В каждом более или менее сложном явлении всегда имеется много различных сторон, очень много признаков, разнообразных по характеру и степени выраженности. Нормальная психика, учтя все отдельные моменты, взвесит pro и contra, выведет определенное заключение, которым и руководствуется в своем поведении.

У шизофреника очень слабо это объединяющее мышление, и отдельные элементы не сливаются в одно целое, причем каждый имеет тенденцию дать реакцию, адекватную только ему.

Застывшая поза больной шизофренией

Больным кажется важной то одна то другая сторона всякого явления, и поэтому они меняют нередко по многу раз свое отношение к нему. Наиболее ярко это выражается при наличии двух противоположных по своему характеру сторон, одна из которых притягивает, а другая отталкивает. Например, здороваясь с врачом, такой больней попеременно то протягивает руку, то тотчас берет ее обратно, и так по многу раз; входя в кабинет для исследования, он, остановившись, то делает шаг вперед, то отступает назад, и так до бесконечности. Естественно, что и для таких простых актов, как пожатие руки и посещение кабинета, можно представить много различных мотивов как для положительного, так и для отрицательного решения вопроса.

Манерность больной шизофренией

Обычная реакция для здоровых людей и для большинства больных это — не задумываясь подать руку и принять приглашение. Психологически понятна была бы последовательно проводимая отрицательная реакция у больного с бредом преследования по отношению к врачу или с бредовыми установками к окружающим вообще. Но в данном случае одновременно имеется и положительная и отрицательная оценка одного и того же явления и одновременно противоположные тенденции — протянуть руку, войти в кабинет и сделать как раз обратное. Это явление носит название амбивалентности и амбитендентности, причем первое название имеет в виду характеристику интеллектуальных компонентов, а второе — связанные с ними импульсы к действию.

В большей или меньшей степени такая амбивалентность свойственна всем шизофреникам. Хотя в такой резкой форме, как в приведенных примерах, она проявляется не особенно часто, все же в ней нужно видеть причину того, что все поведение шизофреника оказывается лишенным единства, состоящим из разрозненных и часто противоречивых актов; еще чаще она выявляется в том, что шизофреник, не имея возможности сделать окончательный выбор аз представляющихся решений, остается инертным, бездеятельным, совершенно пассивным в своем отношении к окружающему.

От неуверенности в своих действиях и нерешительности, свойственной психастеникам и вообще невротикам, шизофреническая амбивалентность и амбитендентность отличаются существенными признаками. Со стороны внутренних переживаний нерешительность психастеников характеризуется большой эмоциональностью и совершенно иным отношением к ней самого пациента: он сознает ее нелепость, мучается ею, стремится преодолеть, но не может; шизофреник пассивно увлекается теми представлениями, которые в данный момент оказываются господствующими. С внешней стороны проявления амбивалентности и амбитендентности более грубы, упорны, проявляясь не только в сложных действиях, по отношению к которым возможны сомнения в смысле правильности того или иного подхода, но и в самых элементарных двигательных актах, выполнение или невыполнение которых даже в самой малой мере не может чем-либо нарушить интересов больного. Поведение амбивалентного шизофреника может иногда произвести впечатление полной нелепости и слабоумия, однако же последнего в собственном смысле здесь нет.

Возможность правильного понимания явлений и адекватного поведения не исключается, но она не выявляется в силу каких-то внутренних причин. Это последнее иногда можно трактовать как явление торможения, близкое тому, что носит это название у физиологов. Недаром И. П. Павлов сближает некоторые клинические явления с торможением. Несомненно однако, что в главной своей основе явления при шизофрении много сложнее.

Нужно считать, что ближе к истине немецкий психиатр Берингер, говорящий об ослаблении интенциональной дуги в мышлении Шизофреника, и Берце, по которому самое существенное при шизофрении — общее снижение психической активности, благодаря чему не выявляются имеющиеся налицо возможности, причем поражаются более высоко стоящие психические силы, иными словами высшие психические споссбности. Именно благодаря понижению психической активности, касающейся более высоких процессов, получают преобладание явления, которые характеризуют подавленную в обычном состоянии жизнь низших стремлений и инстинктивных влечений. Однако положение дела нельзя представлять себе так упрощенно, что речь идет о расторможении импульсов, идущих из подкорковой зоны вследствие расторможения коры, с деятельностью, которой принято связывать высшие психические процессы. Несомненно имеют место более глубокие изменения всей психической личности. Последняя представляется шизофренику связанной с окружающим каким-то особенным отношением.

Изображение больным галлюцинаторных образов, преследовавших его ночью

В этом наблюдается некоторая аналогия с мышлением первобытного человека, как ее описывает Леви Брюль. Все окружающее воспринимается шизофреником как имеющее к нему определенное отношение, воспринимается особым символическим образом, с точки зрения каких-то таинственных связей с окружающим, каких-то магических влияний, объектом которых являются он и его тело. Мышление шизофреника таким образом не адекватно мышлению нормального человека, почему часто называют его паралогическим, идущим как бы по своим законам, отличным от всех закономерностей, которые можно видеть в мышлении здорового человека.

Говорят также об отвлеченности»; абстрактности мышления шизофреника, стоящей в связи с его отрешенностью от внешнего реального мира и внутренней устремленностью, интравертированностью по терминологии Юнга.

Расщепление психики обычно касается таких образований, которые являются наиболее прочными, в частности сознания самого «я» больного. Последнее в нормальном состоянии характеризуется рядом признаков, к числу которых относятся активность, единство, непрерывность и сознание, что данные переживания принадлежат именно субъекту, являются его личными, «Я» шизофреника оказывается лишенным всех этих свойств и прежде всего единства. Оно кажется совершенно иным, подмененным, лишенным обычных своих свойств. С этим стоит в связи тот факт, что шизофреники иногда говорят о себе в третьем лице.

Этим утверждается прежде всего наличие глубоких изменений в сознании своего «я» и притом с ясным отщеплением одних элементов личности от других: «я» наблюдающее — центральная часть — получает значение чего-то самостоятельного и независимого от «я» действующего, В этом можно видеть уже проявления наиболее существенного шизофренического симптома—расщепления личности, приводящего иногда к представлению о том, что в больном живут два как бы отдельных человека, которые находятся в известном антагонизме: один действует, другой критикует, осуждает или защищает. Иногда сам больной отождествляет себя с одной из этих двух личностей, иногда же они представляются существующими совершенно независимо от него. Идя еще далее, расщепление может превратить личность в беспорядочное собрание разрозненных обрывков, причем получается полный распад личности, при котором с трудом можно уловить намеки на прежнюю структуру.

Шизорения, стереотипный ритм в рисунках

Благодаря тому, что переживания больного утрачивают характер чего-то личного, принадлежащего именно ему, отдельные представления или группы их начинают казаться чем-то чуждым, посторонним, внушенным со стороны.

Описанные изменения личности шизофреников в некоторых отношениях напоминают деперсонализацию меланхоликов, которым их «я» также кажется измененным, совершенно иным, ставшим безжизненным и бесчувственным. В этом случае нет однако нарушения единства личности: и ее непрерывности: меланхолик не думает о существовании какого-то другого человека, а высказывает убеждение в изменении собственной личности и это изменение ставит себе в вину. Между тем у шизофреника все явления гораздо более грубы, носят характер полного расщепления, распада. Общим до известной степени является изменение органических ощущений, которое и у меланхоликов довольно глубоко.

Причудливая конструкция бредового больного

Хотя там оно носит иной характер, все же главные отличия заключаются не в эмоциональных переживаниях, а в интеллектуальных расстройствах, которые стоят на первом плане при шизофрении, сопровождаются глубоким нарушением психической структуры, тогда как личность меланхолика в своем существе совершенно не изменена что в особенности ясно выступает по миновании приступа болезни; после болезни личность меланхолика выходит прежней, не поврежденной в своих основных свойствах.

Изменение ощущений, связанных с деятельностью органов тела, является постоянным и существенным признаком, имеющим большое значение для генеза многих явлений, характерных для психологии шизофреников. По отношению к шизофрении, больше чем по отношению к какому-либо другому психозу, имеет силу общее положение, что психоз — это заболевание всего организма, а не только мозга. Естественно поэтому появление в сознании шизофреника новых, ненормальных ощущений, действующих на самочувствие и исходящих из внутренних органов. Но нужно иметь в виду, что при этой болезни очень часты изменения в подкорковой зоне и в частности в центрах вегетативной нервной системы. В результате глубоких вегетативных расстройств, связанных с изменением в соответствующих отделах центральной нервной системы, у шизофреников в большом количестве появляются различные ощущения обычно неприятного характера, парестезии, ощущения перебирания, пульсации, прохождения электрического тока, иногда вполне выраженные боли.

По статистике психиатрической клиники II ММИ из 65 случаев шизофрении в 52 наблюдались резкие головные боли, а в остальных—ощущение тяжести и напряжения. На частоту головных болей при шизофрении указывал Блейлер. Во многих случаях они носят особый характер, напоминая аналогичные явления при мигрени, отчасти при опухолях мозга.

Головные боли несомненно стоят в связи с вазомоторными и секреторными расстройствами, иногда с теми изменениями, которые известны под именем мозгового набухания (Hirnschwellung) и очень нередко констатируются на вскрытиях шизофреников.

Большинство больных жалуется не столько на боль, как на чувство распирания, разбухания мозга. Им кажется, что мозг растет, пухнет, увеличивается, заполняет весь череп, давит на кости готовы, они выпячиваются, разжимаются, расходятся. Больные чувствуют, что голова находится под каким-то напором, что в любой момент она может лопнуть, разорваться; изнутри что-то напирает на глаза, на надбровные дуги, в результате глаза по выражению больных выкатываются, надбровные дуги и виски выпячиваются.

Одна из больных в момент сильной боли обвязывает голову полотенцем, чтобы удержать таким путем кости на месте. Боль всегда ощущается исходящей изнутри. Болит самый мозг, в нем точно назревает нарыв, который пульсирует, жмет и давит.

На фоне различных ощущений, очень частых при шизофрении, в большом количестве развиваются иллюзии, которые вместе с галлюцинациями играют большую роль в патологии этой болезни. Больному кажется, что к нему кто-то прикасается, кто-то лежит за спиной на одной с ним кровати. К иллюзиям общего чувства нужно отнести такие ощущения, точно внутри, в брюшной полости, в грудной клетке, вообще в теле находится что-то постороннее, живое. Гораздо большее значение имеют галлюцинации.

Рисунок отражает мысли боьного о превратности судьбы человека творческого труда шизофрения

Наклонность к ним некоторые психиатры относят к числу основных признаков шизофрении. Особенно часто наблюдаются, и притом в характерной форме, обонятельные и слуховые галлюцинации. Отчасти здесь приходится считаться с явлениями гиперестезии, которые являются такими же признаками раздражения, как вышеописанные неприятные и болевые ощущения. Если вспомнить, что например Хальбан (Halban) констатировал у беременных значительное повышение остроты восприятия главным образом обонятельных и вкусовых ощущений, то нечто подобное может иметь место и здесь.

Во всяком случае у шизофреников очень часты и галлюцинации в собственном смысле. Больного преследуют различные запахи, большей частью неприятного характера: запах гари, тухлых яиц, мертвечины, запахи каких-то неизвестных ядов, запах пота, мочи и испражнений. Часто больному кажется, что дурной запах идет от него самого.

Вкусовые галлюцинации чаще всего бывают в такой форме, что в пище кажется какой-то странный привкус чего-то металлического, какого-то яда; мясо в супе имеет вкус мертвечины, какой-то гнили. Слуховые галлюцинации чаще всего наблюдаются в форме голосов, которые бывают то единичны, то многочисленны и слышатся со всех сторон. Голоса то громки, реальны и слышатся так отчетливо, что можно указать направление, откуда они идут, то почти беззвучны, слышатся в виде шепота.

Шизофрения. Искажённое изображение больным реальных образов

Иногда больной не может сказать, откуда слышатся голоса, в некоторых случаях голос или голоса слышатся внутри самого больного, в груди, особенно часто в голове. Особенно характерны так называемые внутренние голоса и «мнения». Больному кажется, что, хотя он ничего не слышит, кто-то говорит прямо ему в голову.

Типичны для этой болезни те явления, которые известны под именем псевдогаллюцинаций или психических галлюцинаций, а также то, что его мысли и отдельные слова как бы громко повторяются кем-то (Gedankenlautwerden). Иногда больные говорят о телефоне, беспроволочном телеграфе, о радио.

Содержание галлюцинаций большей частью неприятно для больного; он слышит брань, угрозы по своему адресу, его обвиняют в различных преступлениях по службе, в дурном отношении к семье, в разврате. Иногда он слышит длинные дискуссии, в которых принимает участие большое количество лиц, обсуждается вся прошлая жизнь больного, причем находят, что он всегда был скверным человеком, вором, онанистом, государственным преступником, шпионом. Иногда слышатся голоса, которые встают на его защиту. Иногда слышатся диалоги; два голоса, которые спорят между собой, и оба локализуются внутри головы больного. Чаще всего говорящие не обращаются непосредственно к больному, а как бы говорят между собой про него, называя его по имени или просто «он».

Довольно типичны для шизофрении слуховые галлюцинации такого рода, что голос, принадлежащий невидимому лицу, регистрирует все, что делает больной, насмехаясь и браня, например: «Вот он теперь раздевается и ложится в постель, теперь будет спать» и т. д. В некоторых случаях галлюцинаторные переживания шизофреников вообще принимают картину психического автоматизма Клерамбо. Большей частью голоса принадлежат незнакомым, реже — знакомым людям, которых больной не видит. Иногда же больному кажется, что слышимые им голоса принадлежат окружающим, прохожим на улице, случайным спутникам в трамвае.

Реже бывают зрительные галлюцинации, которые также разнообразны. Особенностью зрительных галлюцинаций шизофреников можно считать то, что они большей частью лишены яркости и жизненности. Галлюцинаторные образы как-то бестелесны, нереальны, производят впечатление нарисованных картин, а не созданий из плоти и крови.

Иногда фигуры двигаются, как в кинематографе. Аналогично слуховым обманам чувств и здесь нередко бывают псевдогаллюцинации, — те или другие образы видятся как-то мысленно и представляются лежащими где-то вне поля зрения, иногда в голове.

Ознакомление с содержанием галлюцинаций шизофреников, даже самое доказательство их наличности представляют большие затруднения вследствие аутистических установок таких больных, малой общительности и даже наклонности скрывать свои переживания вследствие тенденции к диссимуляции. В таких случаях приходится руководствоваться оценкой общего поведения больных и так называемыми объективными признаками галлюцинаций: пристальным взглядом в одну точку, поворотом головы, заставляющим думать, что больной к чему-то прислушивается, зажиманием носа, затыканием ушей и т. п.

Иногда о наличности галлюцинаций можно судить по неожиданным быстрым движениям, выкрикиваниям ответов кому-то в пространство, отказам от пищи.

К числу характерных явлений при шизофрении нужно отнести также и бредовые идеи. Хотя они не представляют абсолютно постоянного признака при этой болезни, но там, где бывают — а таких случаев все же большинство, — по своей структуре, в которой можно видеть ясное отражение основных моментов шизофренического мышления вообще, являются очень важным ингредиентом клинической картины. Точное выяснение их характера имеет большое значение для понимания сущности болезни и для отграничения ее от других заболеваний. Это относится не столько к содержанию их, сколько к механизмам развития, построению и той роли, которую они играют в жизни больного и в отношении к окружающим. В смысле генеза бредовых идей определяющим моментом является изменение самочувствия больного, наличие большого количества различных новых ощущений в теле, иллюзии и галлюцинации, а также расстройства в интеллектуальной сфере.

Наиболее характерным для шизофреников является по терминологии психиатрической клиники II ММ И катестезическое бредообразование, т. е. такое, где главную роль играет изменение мира ощущений, в котором живет больной. Различные ощущения, испытываемые им в теле, боли в разных местах, ощущение чего-то постороннего, расстройства вкусовых, обонятельных и других ощущений—все это определенным образом влияет на восприятие окружающего. В связи с понижением критизирующей и комбинирующей деятельности на этой почве развивается бред, который естественно должен принять форму бреда физического воздействия.

Появившиеся в результате биологических изменений в организме и в частности расстройств в вегетативной нервной системе ощущения вместе с иллюзиями и галлюцинациями дают материал для бреда отравления, воздействия электрическим током, бреда внушения, вообще различных форм физического воздействия. Испытывая изменения во всем организме и не имея возможности отнестись к ним критически и оценить их как результат болезни, шизофреник причину этого изменения проецирует наружу и видит ее в каких-то воздействиях других людей. Замкнутость таких больных вместе с нарушением контакта с окружающими лишает больного возможности более полно ознакомиться со всеми сторонами явления, что могло бы дать в некоторых начальных случаях известную коррекцию намечавшихся бредовых идей, и в то же время она является причиной того, что бредообразование идет внутри замкнутого круга аутистических переживаний больного, вне связи с окружающей реальной жизнью, почему бред при своем обнаружении поражает своей странностью, неожиданностью, как бы надуманностью и несоответствием реальной обстановке. Больные становятся как-то особенно недоверчивы и подозрительны.

Им кажется, что окружающие стали к ним иначе относиться, сторонятся от больного, шепчутся между собой, смеются над ним; на улице и в трамвае попадаются постоянно одни и те же подозрительные лица, в пище замечается какой-то странный вкус. Некоторое время дело ограничивается только настороженностью и как бы приглядыванием к тому, что делается кругом, и можно говорить об особом периоде инкубации, в течение которого бредовые идеи как бы вынашиваются; потом у больного появляется определенное убеждение, что его подозрения вполне основательны. В силу замкнутости шизофреников и подозрительности по отношению ко всем окружающим вполне созревшие бредовые идеи как правило очень долгое время не высказываются, даже упорно скрываются.

При наличии вполне определенного бреда на прямые вопросы об отношении больного к лицам, вплетенным в этот бред, получаются обычно уклончивые или даже отрицательные ответы. При большой наклонности к диссимуляции больной очень часто упорно и с большим искусством скрывает свое бредовое отношение к воображаемым врагам и ведет себя по отношению к ним так, что последние долгое время могут ничего не подозревать. Это может случиться даже с самыми близкими к больному людьми, которые постоянно живут с ним и казалось должны были бы знать его психологию.

Так в одном случае шизофреник в связи с развитием у него бреда ревности в начале болезни сделал неожиданное нападение на жену, едва не кончившееся тяжелым несчастьем, хотя до этого ничем не проявлял к ней враждебного отношения.

Очень частой формой бреда преследования у шизофреников является бред внушения, влияния. Больному кажется, что весь он находится в подчинении у каких-то неизвестных ему людей, во власти какой-то особой силы, что все его мысли и поступки не его, а внушены другими. Сам он просто автомат, игрушка каких-то таинственных сил. Истолковывая характер этого влияния, больной иногда говорит о гипнозе, внушении на расстоянии, чтении его мыслей и внушении несвойственных ему желаний, импульсов к тем или другим поступкам, о действии особых лучей, о радио, о каких-то особенных машинах. К особенностям бредовых концепций шизофреников нужно отнести, что бред преследования очень часто связывается не с окружающими и вообще известными ему людьми, а с какими-то подозрительными, неизвестными личностями.

В особенности эта черта выступает тогда, когда бредовые идеи обширны, сложны и, как это часто бывает, обнаруживают тенденцию складываться в целую систему. В таких случаях часто фигурируют какие-то особые таинственные организации, шайка злоумышленников, мафия, масоны, контрреволюционеры. Больной не знает никого из этих злоумышленников ни в лицо ни по имени, но убежден в их существовании, так как постоянно чувствует на себе их влияние.

Характер воздействий больному кажется настолько своеобразным, что часто он не может определить его в общепринятых выражениях, а должен придумывать особые названия, не останавливаясь иногда перед изобретением новых слов.

Бред величия не так часто встречается, но если имеется налицо, в своей структуре представляет все особенности шизофренической психологии. Содержание бреда, как это свойственно ему вообще, меняется в зависимости от особенностей переживаемого времени, от социального положения и полученного образования. С внешней стороны часто как будто бы наблюдается большое сходство с прогрессивным параличом, так как фигурируют те же идеи высокого положения, обладания различными талантами, но внутренний смысл и психогенез совершенно иной.

Бреду величия шизофреника не хватает конкретности и реальности, он не считает себя просто Наполеоном, верховным комиссаром, знаменитым артистом, а характеризует свое отличие от обыкновенных людей особым, часто туманным и не всегда понятным образом. Например он начинает думать, что он — гений, которому никогда еще не было равного; он призван произвести великие реформы, осчастливить всех людей, он изобрел особую систему, массажа, которая сразу откроет глаза всем людям и научит их, как надо жить, чтобы все чувствовали себя не знающими печали.

Характерно, что шизофреник, создавая бредовые системы, направленные как будто к благу других, всегда имеет в виду не конкретных людей, близких ему и вообще окружающих, а какого-то отвлеченного человека, все человечество. Этим он тоже отличается от больного параличом, который раздает свои воображаемые богатства окружающим и старается сделать счастливыми прежде всего тех, кто оказал ему какую-нибудь услугу. В возвеличении себя шизофрении видит осуществление какой-то высшей воли, предначертания каких-то таинственных сил. В связи с этим очень типично для бреда величия шизофреников, что они часто воображают себя пророками, вождями, преобразователями, предназначенными показать человечеству новые пути.

Очень часто можно открыть в конструировании бреда тенденцию к чему-то мистическому, таинственному, к чему-то особенному, что нельзя измерять на обыкновенный аршин.

Во многих случаях бредовые идеи величия наблюдаются у шизофреника одновременно с бредом преследования, иногда входя в одну и ту же систему, причем одни идеи представляют как бы логическое развитие других; больного преследуют потому, что завидуют ему, хотят отнять у него его высокое положение, присвоить и выдать за свои его изобретения и т. д.

Бредовые идеи шизофреников характеризуются еще тем, что, находясь в органической связи с основами его мышления, они стойки, не поддаются разубеждению и в большей мере находят себе отражение в его поведении. Шизофреника несмотря на то, что у него долго сохраняются формальные способности интеллекта и запас сведений, никогда не удается убедить в том, что его подозрения необоснованны или претензии на высокое положение нелепы. Наоборот, противоречия и возражения делают больных особенно упорными и заставляют, усиливая свою аргументацию, все более развивать бредовые концепции. Можно далее говорить об очень большой последовательности поведения больного с точки зрения его бредовых идей.

Ими определяются социальные установки, отношение к окружающим, например окончательный уход от других людей и создание полной изоляции, а также меры защиты, которые больной принимает, и нападения на других. В дальнейшем по мере все большего нарастания слабоумия бредовые концепции утрачивают свою цельность и единство, а еще дальше, вместе с распадом психики, превращаются в отдельные обрывки, причем высказываемые отрывочные бредовые идеи кажутся совершенно бессмысленными и не оказывают уже никакого влияния на поведение больного.

Характерные для шизофрении черты бреда выступают с особенной ясностью не тогда, когда бред вообще слабо развит, и сводится, как это часто бывает, к 2—3 более или менее связанным между собой мыслям. Их нужно изучать на тех случаях, когда развитие бреда приводит к созданию особенно пышных картин. В смысле влияния на поведение особенно интересны те случаи, в которых безумные мысли и вытекающие из бредовых фантазий желания более или менее полностью осуществляются в жизни, не встречая препятствий благодаря исключительному положению пациента.

В этом отношении заслуживает внимания история заболевания баварского короля Людвига, происходившего из очень дегенеративной семьи Виттельсбахов.

Он в течение ряда лет страдал шизофренией с большим количеством бредовых идей величия и преследования, которые не мешали ему некоторое время оставаться на троне.

Бред преследования и страх людей привели к тому, что он целые месяцы проводил в одиночестве или по крайней мере не видя ни одного лица. Пища ему подавалась на столе, который с помощью особого механизма выдвигался из-под пола. Приближенные, являясь к нему на прием, должны были надевать маски.

Когда он посещал придворный театр, то в последнем не должно было быть других зрителей кроме него. Сам он сидел в закрытой ложе причем ни со сцены ни из зрительного вала не видно было, находится ли в своей ложе король или нет. Артисты должны были играть в пустом театре, не будучи уверены, что у них имеется хотя бы один зритель. Для короля-шизофреника был устроен по его указаниям уединенный замок, на свинцовой крыше которого было устроено озеро на нем плавал искусственный лебедь, на которого садился король, воображавший себя Лоэнгрином.

Такие резкие расстройства не мешали однако больному сохранить достаточную ориентировку и даже хитрость. Это видно из того, что он, покончив жизнь самоубийством при недостаточно выясненных обстоятельствах (видимо, утонул в озере), погубил вместе с собой своего лейб-медика, известного психиатра Гуддена.

Интеллектуальные расстройства шизофреников

Из того, что было сказано об аутизме и расщеплении психики шизофреников, а также из ознакомления со структурой бредовых образований у них видно, что мышление больных этого рода должно отличаться большими особенностями. Оно лишено конкретности, реальности и, будучи оторвано от действительности, характеризуется отвлеченностью, абстрактностью, Оно в то же время идет какими-то своими путями, совершенно отлич-йыми от нормального психического функционирования, совершенно с ним несоизмеримо и, так сказать, иррационально. Здесь на первый план выступают не столько количественные изменения, именно ослабление, сколько качественные с полным извращением нормальных отношений.

Это видно уже из рассмотрения такого сравнительно простого процесса, как течение представлений, и из анализа ассоциаций. Последние, как установлено Иссерлином и другими, носят особый характер, — неожиданны, часто как будто не имеют никакого отношения к слову раздражителю, немецкие психиатры называют их прыгающими ассоциациями (sprunghafte). Такой же характер неожиданности, непонятности имеет и все мышление шизофреников. Ознакомление с психикой последних, понимание движущих мотивов поэтому всегда представляет большие трудности, и часто получается впечатление, что имеешь дело с человеком с другой планеты; чувствование же (einfьhlen) в шизофреническую психику, установление контактов, взаимного понимания и симпатий в полной мере едва ли вообще возможно. Существуют все основания говорить, как это делают многие авторы, о паралогичности мышления шизофреников.

Отсутствие цельности психики, расчленение ее на несколько как бы самостоятельных больших кругов представлений является причиной того, что при одной и той же ситуации реакция шизофреников каждый раз оказывается иной и всегда неожиданной и непонятной. Это отщепление друг от друга как бы отдельных личностей делает положение аналогичным тому, что наблюдается во сне; справедливо обращают внимание (Конштамм, Блейлер) не только на большое сходство, но может быть даже на полное тождество явлений, имеющих место в сновидениях и в образовании бреда у шизофреников. Как там, так и здесь переработка внешних впечатлений дает самые причудливые сочетания и благодаря выключению деятельности центральной личности делает возможными явления, противоречащие повседневному опыту и здравому смыслу.

Сходство можно видеть и в том, что у шизофреника, как бывает в сновидениях здорового человека, окружающее нередко быстро меняется, как в калейдоскопе: например подвергается метаморфозам лицо собеседника, которое сначала меняет свое выражение, потом вдруг превращается в лицо совсем другого человека, в какое-то животное и т. д. Сюда же нужно отнести гак называемое уплотнение (Verdichtung), когда один образ совмещает в себе сразу несколько самостоятельных образов; например знакомый больного оказывается одновременно и его дядей и какой-нибудь исторической личностью. Это явление отличается от так называемой двойственной ориентировки, тоже очень характерной для шизофренической психики.

В этом случае кроме верной оценки параллельно ей дается и другая, именно бредового характера; например лечащий врач в то же самое время и начальник по службе, окружающая обстановка — и больница и тюрьма. Отличие в том, что в этом случае оба образа не сливаются вместе, а существуют в отдельности, независимо друг от друга, причем соответственно шизофреническому расщеплению и амбивалентности на первый план выдвигается то одна оценка то другая. Такое уплотнение, как известно, очень часто бывает в сновидениях. Шизофреническому мышлению свойственна в значительной мере и та символика, которой полны сновидения.

Сторонники фрейдовского психоанализа указывают, что образование шизофренического бреда во многих случаях совершается по тем же механизмам, что и развитие навязчивых идей и истерических расстройств.

Особенности шизофренического мышления ясно выступают в их творчестве. Это прежде всего относится к тем случаям, когда шизофренией, заболевает какой-нибудь крупный художник. Для ознакомления с этой стороной могут служить отчасти рисунки душевнобольных, даже если последние не обладают особенными дарованиями, а также письма, наброски и дневники, которые они нередко ведут. Обращает на себя внимание преобладание формы рисунка над жизненностью окраски. Обычно шизофреники предпочитают графику и скульптуру.

В графике они могут достигнуть больших успехов, чему несомненно способствует и их наклонность к стереотипии.

Если берутся за кисть, то краски поражают необычайностью сочетаний, холодностью, мрачностью колорита, мертвенностью и безжизненностью, наклонностью к символике.

Рисунок больного шизофренией с символическим мышлением

Самый рисунок не всегда отличается тщательностью работы, скорее он схематичен, нередко небрежен, фигуры часто только намечены, часто можно обнаружить наклонность к символическим изображениям, постоянному возврашению к одному и тому же мотиву, к одной фигуре.

Большое значение имеет то, что основное свойство шизофренической психики, именно, тенденцию к расчленению, шизофреники-художники проявляют и в процессе художественного восприятия. При этом каждый объект, например фигура человека, воспринимается не целиком, а расчлененной на отдельные фрагменты, на отдельные части, из которых она состоит. Иногда шизофреники стараются изобразить в рисунке свои мысли в виде каких-то несвязанных между собой фигур, представляющих подобие живых существ.

Рисунок больного шизофренией

В рисунках некоторых шизофреников можно уловить сходство с произведениями признанных художников-кубистов. Например один шизофреник, описанный немецким психиатром Кюнкелем, нарисовал его портрет, который имел очень мало общего с человеческим лицом, но который в виде фрагментов содержал все характерные части лица оригинала, причем вместе с ними фигурировал и врачебный знак.

Несколько иные черты шизофренической психики можно видеть на картинах художника другого направления, именно Чурляниса, страдавшего шизофренией и отразившего в своих произведениях многое от болезни, У него красной нитью проходит одухотворение природы, население ее различными живыми существами. В этом пантеизме можно видеть тенденцию к возврату в прошлое. В общей части было указано, что при наступлении болезни в психике нередко воскресают взгляды и верования давно минувших времен и даже отдаленных эпох.

Это в особенности относится к шизофреникам, у которых в бредовых концепциях очень часто фигурируют колдовство, нечистая сила, даже у таких людей, которые до болезни были совершенно свободны от каких-либо предрассудков. Это вместе с указанным выше сходством с первобытным мышлением дает право говорить Шторху и другим авторам об архаичности психики шизофреников. Сюда же нужно отнести эгоцентризм, проистекающий из аутистических установок шизофреников, противополагающих свою личность всему остальному.

Из приведенных данных видно, насколько название раннее слабоумие оказывается неподходящим для рассматриваемой болезни. Здесь не столько количественное ослабление интеллектуальных способностей, сколько изменение самых основных черт мышления. Этому соответствует и то, что так называемые формальные способности интеллекта остаются почти неизмененными.

Активное внимание бывает обычно ослаблено, но это не мешает больному подмечать происходящее кругом, хотя бы он и казался ко всему безучастным и не проявлял с виду ни малейшего интереса к окружающему. Способность восприятия страдает в своей остроте и живости, но не в такой мере, как усвоение. В процессе последнего из всего явления выхватываются отдельные элементы с избирательностью, направление которой определяется бредовыми установками.

Течение представлений характеризуется большой наклонностью идти в сторону случайных, побочных, часто совершенно неожиданных ассоциаций. Характерны также остановки, непонятные и ничем как-будто не вызванные задержки. С этим стоит в связи и тот факт, что время реакции при ассоциативном эксперименте то оказывается сравнительно коротким то очень большим, и притом без всякого отношения к участию каких-нибудь комплексных представлений, так как такие же остановки наблюдаются и при простом счете.

Благодаря частым остановкам, неожиданным уклонениям в сторону, иногда точно каким-то скачкам течение представлений становится разорванным и бессвязным. В памяти наблюдаются некоторые особенности, но грубых расстройств обыкновенно не бывает. Восприимчивость, определяемая по методу Бернштейна, обычно понижена, большей частый без ложных показаний.

Осмышление сложных комплексов часто схематично, причем обычно выхватывается лишь самое существенное или то, что соответствует болезненным установкам. В общем результаты — если не замешиваются бредовые концепции, что бывает очень часто — в грубых чертах могут быть верны. Психологический профиль по Россолимо характеризуется общим понижением, более всего выраженным в области тонуса и высших способностей. Характерно для интеллекта шизофреника, что при ближайшем ознакомлении с ним и при специальных исследованиях он оказывается всегда выше, чем можно судить по поведению больного. Это объясняется тем, что при шизофрении страдают не столько отдельные способности, сколько возможность пользоваться ими, направление всех имеющихся в распоряжении средств к одной цели.

С точки зрения практической ценности, социальной пригодности действия шизофреника очень часто оказываются несоответствующими цели, недостаточными и притом нередко очень странными и непонятными. В далеко зашедших случаях расщепление психики может принять форму распада, причем слабоумие выступает в самой ясной форме; и здесь сохраняются обычно приобретенные сведения. Характерно, что совершенно слабоумный больной может поразить кстати высказанным и верным замечанием: например одна больная Крепелина, находившаяся в исходном состоянии и с явлениями резкого слабоумия, неподвижно лежавшая на постели и ни на что не обращавшая внимания, при появлении беспокойства у больной в той же палате, потребовавшего вмешательства персонала, вдруг неожиданно для всех заявила: «Ну, теперь мы ей впрыснем скополамин».

Данные неврологического исследования

В двигательной области у шизофреников очень много особенностей как относительно статики, так и динамики. Очень часто наблюдаются изменения со стороны мышечного тонуса, которые объясняются теми или другими влияниями со стороны нервной системы. Очень часто наблюдается гипертония того же типа, что имеет место при паркинсонизме.

Иногда наблюдаются тоническое напряжение отдельных мышечных групп, спазмы сгибательной мускулатуры конечностей, подергивания в отдельных мышцах. Возможны также судорожные припадки, иногда с явлениями, выраженными только на одной стороне, иногда с особенностями, свойственными эпилепсии. Судорожные припадки обычно наблюдаются в начале болезни; иногда их можно отмстить в анамнезе таких больных задолго до ясного обнаружения психических симптомов болезни.

Повышение тонуса сопровождается и повышением сухожильных рефлексов, иногда c клонусами, симптомами Гордона и Оппенгейма, изредка Бабинского.

Все виды чувствительности понижаются c ослаблением или даже отсутствием рефлексов со стороны кожи и слизистых оболочек.

Особенно много изменений неврологического порядка можно обнаружить в области лица и головы. Со стороны глазных яблок нередки явления энофтальмии или, наоборот, некоторого выпячивания их в зависимости от наличия ваго- или симпатикотонии. Расстройств движений лазных яблок не бывает, если нет налицо каких-либо осложнений, но часто больные как-то особенно таращат глаза, причем глазные яблоки оказываются непокрытыми веками, больше, чем бывает в норме, так что получается картина, сходная с симптомом Грефе. В верхних веках иногда наблюдаются особые подергивания, не дрожание, а более крупные и не столь быстрые движения, причем получается впечатление, точно больной хлопает веками, подобно тому как это наблюдается при эпидемическом энцефалите. Нередкое явление — неравномерность зрачков, но ослабления световой реакции в неосложненных случаях не наблюдается.

Заслуживает внимания частое ослабление или даже полное отсутствие расширения зрачков на болевые раздражения и на испуг (симптом Бумке). Иногда можно встретить временное отсутствие реакции зрачка на свет вследствие спазма зрачковой мускулатуры (Spasmus mobilis).

Мимические движения не бывают особенно живы и разнообразны; часто наблюдаются различные гримасы, в особенности движения губами с выпячиванием их в форме хобота.

Большого внимания заслуживает речь шизофреника. Нередко она лрерывается какими-то остановками, продолжающимися несколько мгновений, иногда секунды, и затем продолжается дальше. В общем получается картина, напоминающая заикание, но это расстройство не судорожного характера, а стоит в связи с характерными для шизофренического мышления остановками, как бы закупорками пути, по которому идет нервное возбуждение. Когда возбуждение, накапливаясь, делается достаточно сильным, чтобы прорвать образовавшуюся плотину, речь идет свободно до новой остановки. Отсюда и немецкое название этого расстройства речи — закупорка (Sperrung).

Еще больше характерных особенностей в речи со стороны ее построения и содержания. В грамматическом отношении все предложения шизофреника вполне правильны, причем часто очень сложны, длинны, витиеваты, построены с большим количеством вводных слов и придаточных предложений, но логический смысл очень страдает. Несмотря на обилие слов и усердную аргументацию как в отдельных предложениях, так и во всей как будто законченной речи очень часто нельзя найти никакого смысла. Нельзя докопаться до основной мысли, точно говорящий сам не знает, что хочет сказать, и точно не он владеет речевым аппаратом и использует его для своих целей, а наоборот. О случаях с речевой спутанностью и разорванностью при наличии известного речевого возбуждения иногда говорят как об особой форме шизофрении—шизофазии.

Шизофреническая речь со всеми своими особенностями является конечно отражением шизофренического мышления, своеобразного течения представления с его разорванностью и бессвязностью. Затрудняет понимание речи шизофреника и то, что самые обыкновенные слова он часто употребляет в каком-то особом смысле, а нередко не останавливается и перед тем, чтобы придумать какое-нибудь новое слово. При этом, излагая свои мысли, больной часто прибегает к особенным интонациям, манерно произносит слова, делает много логических ударений иногда в таких местах, где им как будто не место. В случае, если описанные расстройства особенно сильно выражены, речь может представлять бессвязный набор слов, окрошку из слов (Wortsalat.)

Все эти особенности можно видеть и в письменной речи шизофреников, которая представляет даже известные преимущества для изучения, тем более что при этом может быть подвергнут анализу и почерк. Для последнего характерно отсутствие нажима, неясное выделение конца одного слова и начала другого, частое отсутствие соединительных штрихов между отдельными буквами, так что слово нередко представляется распавшимся на несколько обрывков; буквы угловаты, часто теснятся друг к другу, часто становясь слишком прямо, во многих случаях почерк мелкий. Почти всегда много подчеркиваний, росчерков.

Поведение больных шизофренией

Поведение в своих существенных чертах определяется особенностями шизофренической психики. Аутизм естественно ведет к стремлению изолировать себя от других, к замкнутости, к сведению до минимума контактов с окружающими. Больные избегают общества, очень много времени проводят у себя в комнате, иногда подолгу никуда не выходят из дому. При необходимости вступить с кем-либо в беседу сдержанны, несловоохотливы. На вопросы отвечают односложно, уклончиво.

Даже в тех случаях, когда больные проявляют известную разговорчивость и как будто словоохотливость, эта общительность всегда носит внешний характер; более или менее свободно больные отвечают на вопросы о безразличных для них вещах, и лишь с трудом и не всегда удается получить какие-либо сведения, характеризующие их внутренний мир. Иногда больные совсем не отвечают на вопросы, совершенно замолкают, и никакими усилиями не удается добиться от них ни одного слова. В таких случаях обыкновенно приходится констатировать и общее ограничение движений, малоподвижность, пассивность поведения.

Эта особенность нередко переходит в какое-то застывание с полной неподвижностью, сохраняемой в течение долгого времени. При этом приходится наблюдать и особенное состояние мускулатуры, при котором конечности и все тело неопределенно долгое время сохраняют приданное им положение.

Это явление, известное под именем восковой гибкости, не представляет обязательного признака всех случаев шизофрении, но там, где оно налицо, оно придает клинической картине очень характерный отпечаток. Оно обычно комбинируется с наклонностью больного принимать своеобразные позы и подолгу сохранять их без изменения.

Нередко эти позы бывают странными, неудобными для самого больного, как будто вынужденными. Иногда же дело доходит до полного ступора с прекращением каких бы то ни было движений, с оцепенением всего тела в одном положении, из которого с трудом удается вывести или это оказывается даже совершенно невозможным. В таких случаях больные совершенно не отвечают на вопросы, ничем не реагируют на окружающее, не делают оборонительных движений.

Иногда же под влиянием сильных внешних раздражений или без всякого толчка со стороны ступор прерывается и может перейти в кратковременную вспышку двигательного возбуждения, а потом устанавливается прежняя картина.

Восковая гибкость, застывание в одних и тех же позах относятся к числу явлений, которые особенно характеризуют так называемую кататоническую форму шизофрении. К ним принадлежат также негативизм, мутацизм, пассивная подчиняемость, стереотипия, эхолалия и эхопраксия. Негативизм — это стихийное стремление сопротивляться всяким воздействиям и делать как раз наоборот все, что ему предлагают; больного просят показать язык, позволить посмотреть глаза, он усиленно стискивает челюсти и зажмуривает глаза.

Типично при этом, что при изменении направления воздействия в прямо противоположную сторону в том же смысле изменяется и противодействие. Например больной не хочет садиться на стул или отказывается войти в аудиторию, но если он сел или посажен насильно, он противится усилиям поднять его или стоит в дверях, отказываясь войти и в то же время противясь попыткам отвести его в палату. Очень часто дает положительные результаты опыт с подаванием руки: собеседник протягивает руку, чтобы поздороваться с больным; последний, не давая своей руки, усиленно прижимает ее к себе, но когда врач берет руку обратно, шизофреник протягивает свою руку и снова берет обратно, когда врач хочет ее взять, и так до бесконечности. Характерно, что в этих действиях нельзя усмотреть проявления каких-либо мотивированных решений или влияния эмоций. Это в особенности видно из тех случаев, когда больной, как испорченная заводная игрушка, механически проделывает как раз противоположное тому, что требуется.

При мутацизме, который представляет явление очень близкое к негативизму, больной молчит, не отвечает совершенно на вопросы, но делает это не потому, что находится в состоянии ступора, исключающего возможность движений и в частности речи, или вследствие расстройств сознания и непонимания вопросов, а из своеобразного упорства и нежелания пойти навстречу собеседнику. Это видно из того, что больной иногда отвечает знаками или делает как раз обратное тому, о чем его просят. В полную противоположность негативизму при пассивной подчиняе-мости больной без всякого сопротивления и как будто без предварительной стадии хотя бы легкого обдумывания, как нужно реагировать, тотчас выполняет все требования и позволяет своему телу придавать какие угодно положения, не обнаруживая в то же время явлений восковой гибкости. Стереотипия типична не только для случаев, принадлежащих к кататониче-ской форме шизофрении, хотя именно здесь бывает выражена особенно резко. Она характеризуется наклонностью к повторению одних и тех же движений, фраз или отдельных слов.

Например больной подолгу раскачивается всем телом взад и вперед, размахивает рукой, повторяя одни и те же движения, вертится вокруг оси, выкрикивает одно и то же слово. При эхолалии или эхопраксии больной повторяет в той же форме чужие слова или чужие движения. Поведение шизофреников представляет часто яркую картину импульсивности, совершения неожиданных действий, для объяснения которых нельзя указать какие-либо внешние моменты. Например лежащий без движения на постели больной вдруг вскакивает и начинает разбрасывать постельные принадлежности или неожиданно набрасывается на своего соседа.

Вообще поведение больного нередко производит впечатление насильственности, вынужденности. Иногда от больного удается получить объяснение, что он сделал то или иное движение под влиянием какой-то силы, с которой не мог бороться. В других случаях те или другие неожиданные поступки бывают вызваны галлюцинациями.

Шизофреникам не чужды иногда и некоторые элементы навязчивости. Последние иногда заметны и в интеллектуальных процессах. Большей частью речь идет собственно не о навязчивых, а о не вполне развитых бредовых идеях; иногда можно проследить, что идеи, производящие впечатление навязчивых, с течением времени обрисовываются как определенный бред.

Но иногда у шизофреников отмечаются идеи со всеми свойствами навязчивых, причем они сохраняют свои характерные свойства до самого конца. В таких далеко зашедших случаях навязчивые идеи естественно тонут в общей массе симптомов более тяжелого характера. Иногда навязчивость очень ясно отражается на поступках больных. В особенности часто приходится наблюдать движения, имеющие особое символическое значение, например защитного характера. Шизофренику кажется, что он убережет Себя от грозящего несчастья, если особенным образом прищелкнет пальцами, перевернет кругом стул, произнесет какое-нибудь магическое слово, повторит про себя какое-нибудь заклинание.

С этой точки зрения нужно понимать многие странные действия больных, особенно жесты, иногда особенную манеру говорить. При малой доступности внутреннего мира шизофреника трудно сказать иногда, какие из этих странных движений и жестов могут считаться навязчивыми и какие являются определенно бредовыми. Сложность явлений увеличивается благодаря тому, что при архаистических тенденциях шизофренической психики, склонности к таинственности и мистицизму больные этого рода охотно верят в разные предрассудки, предсказания и приметы.

Поведение шизофреников находится в очень большой зависимости от их бредовых идей. Помимо стремления к изоляции, объясняемого по многих случаях желанием оградить себя от дурных и вредных влияний, идущих от окружающих, могут выступать и другие особенности, странности, нелепости поведения, иногда действия защитного характера, могущие перейти в нападение. Бред величия может отразиться в каких-нибудь горделивых позах, величественной осанке или специально придуманных и вычурных костюмах, в повелительном обращении с окружающими.

В таких случаях особенно ясно может проявиться свойственная этим больным манерность, особая манера держать голову, ходить, особая напыщенность выражений. Бред преследования также может изменить поведение, причем характер его будет зависеть от содержания бреда. Бред отравления ведет к упорному отказу от пищи, дающему картины тяжелого истощения и вынуждающему кормление зондом.

Нередко бывает так, что больной не ест в то время, когда обедают или ужинают все другие больные и когда его кормят, но съедает свой обед после, если оставить его на столе и сделать вид, что на больного не обращают внимания. Иногда больной, оставляя нетронутым свой обед, похищает еду других больных и съедает. В таких случаях больные упорно отказываются от больничных кушаний и питаются только тем, что приносят из дома, или едят только из рук людей, которым доверяют. Нередко больные не едят, будучи во власти запретительных галлюцинаций, и находятся под влиянием двух противоположных тенденций: инстинкта голода, который может быть очень силен, и страха ослушаться голоса, который нашептывает ему: «Не ешь, не ешь». Бывает так, что для самого больного насильственное кормление зондом оказывается вполне приемлемым выходом из положения, так как избавляет его от мучений голода и не делает его нарушителем обязательных для него приказаний.

В одном случае упорного отказа от пищи, причем больной часто выкрикивал, что есть он не будет, он в то же время без всякого сопротивления позволял вводить зонд; замечено было кроме того, что заявления о том, что есть он не будет, становились особенно громки и настойчивы, когда приходило время обеда, так что больной как будто сам напоминал, что пора приступать к кормлению; после кормления крики на некоторое время стихали.

Очень много странностей в поведении, нелепых и непонятных на первый взгляд действиях могут обусловить бредовые идеи физического воздействия. Так как чаще всего речь идет о действии электрического тока, радио, вообще различной энергии, для передачи которой и для воспринимания нужны, как известно в самых широких кругах, хорошие проводники, то делается очень много ухищрений для того, чтобы поставить себя в лучшие условия изоляции. Больной ставит особенным образом кровать, отодвигает ее от стены, переворачивает матрац, укутывает себя особенным образом. Одна больная для лучшей изоляции пользовалась резиновой подушкой и клала поверх матраца клеенку, которой отчасти обертывалась и сама; другой больной на ночь залезал в мешок, сшитый из плохих проводников. Особенно смущают больных электрические провода, металлические кровати.

Одна больная обращалась к инженерам за советом, как лучше устроить изоляцию постели.

Под влиянием бредовых идей преследования возможны изменения поведения с появлением агрессивности и совершением иногда актов тяжелого насилия. Это делает шизофреников очень опасными в социальном отношении. Значительная часть всех нападений больных в больнице и преступлений, в которых оказываются виновными душевнобольные, относится именно к шизофреникам с бредом преследования. Иногда, покушаясь на убийство, больной пытается таким путем защитить себя от воображаемого врага, иногда выступает в качестве мстителя, иногда же объектом своего нападения делает лицо, не сделавшее ему никакого вреда, для того только, чтобы этим обратить на себя внимание и иметь возможность сообщить всем о тех преследованиях, которым он подвергается.

Во многих случаях стремление больного наносить повреждения направляется на самого себя. Чаще всего это выражается в стремлении расцарапывать себе кожу, в особенности если на ней имеются какие-нибудь повреждения, кусать себе ногти до того, что на соответствующих местах образуются язвы, выщипывать и выдергивать себе волосы из головы, бороды, в области половых органов (трихотилломания). Могут быть нанесены и более серьезные повреждения.

В редких случаях под влиянием галлюцинаций императивного характера или бредовых идей могут иметь место такие акты, как вырывание глаза, откусывание языка, отрезывание половых органов.

Не принадлежат к числу редких явлений и покушения на самоубийство. Они могут наблюдаться при вполне выраженной болезни, главным образом в состояниях депрессии, при наличности идей самообвинения или соответствующих галлюцинаций. Часто покушения на самоубийство возникают совершенно неожиданно и должны быть рассматриваемы как импульсивные действия. В особенности нередки покушения на самоубийство в начальных периодах болезни, когда очень живы эмоциональные расстройства и в особенности сильно выражена реакция на различные тяжелые переживания.

Часто покушения на самоубийство, которые у шизофреников в большом числе случаев достигают намеченной цели, носят особенный характер по способу выполнения, очень большому упорству, с которым повторяются покушения, по нелепости выполнения, иногда по жестокости, заставляющей думать об очень большом стремлении к самоуничтожению, вызываемом резкими эмоциональными расстройствами или чрезвычайно упорными бредовыми идеями. В таких случаях нередко имеет место самосожжение, одновременное принятие большого количества различных ядов, нанесение себе большого количества мучительных ран и т. п.

Двигательные проявления шизофреников бывают особенно ярки во время возбуждения, которое может быть очень длительно или в виде отдельных более или менее коротких приступов. Оно характеризуется стихийностью, непонятностью мотивов, часто своей неожиданностью и очень большой силой. При этом оно не носит формы совершения каких-нибудь целесообразных актов, хотя бы и разрозненных, а состоит из отдельных движений, нередко судорожных, непонятных и с большой наклонностью к стереотипии. Впечатление бессмысленности, которое получается от возбуждения шизофреников, еще более увеличивается от того, что движения нередко проделываются молча или с выкрикиванием отдельных слов. Если же двигательное возбуждение сопровождается и речевым, оно характеризуется теми же признаками бессмысленности, разорванности, бессвязности.

Во время возбуждения больные нередко проявляют большую силу и иногда немалую ловкость, с которой проделывают различные акробатические штуки, встают на голову, вертятся колесом, делают громадные прыжки, выскакивают из форточек.

Эмоциональная сфера шизофреников

На эмоциональной жизни шизофреников можно в особенно ясной форме видеть основные черты психики больных этого рода. Прежде всего следует отметить, что их эмоциям не хватает живости, яркости, причем эти особенности, очень заметные уже в начале болезни, в дальнейшем развитии все усиливаются и дают вместе с общим психическим оскудением резкую картину вялости и безразличия. Но самое существенное все-таки заключается не в этих количественных изменениях, а в глубоких нарушениях качественного характера, в особенных сдвигах с нарушением равновесия.

В этой области у шизофреников происходят постоянные колебания от одного полюса к другому, от состояния возбуждения и необычайной чувствительности до полной холодности.

Периодами бывают такие обострения чувствительности, что малейшее соприкосновение с действительностью кажется невыносимым («обнаженные нервы»), временами же приходится констатировать полную нечувствительность, неспособность к каким-либо переживаниям горя, радости, гнева и т. п. Эти свойства шизофренической психологии и обозначаются по предложению Кречмера, как психэстетическая пропорция.

Колебания аффективной сферы между обоими полюсами могут иметь место на протяжении очень короткого времени и в различных стадиях болезни но если иметь в виду все течение болезни от начала до конца, то нужно сказать, что эти колебания происходят не на одном и том же эмоциональном фоне. Схематически можно сказать, что в начале болезни та относительно постоянная средняя, от которой происходят колебания в ту и другую сторону, лежит ближе к гиперестетическому полюсу, с дальнейшим же течением она постоянно передвигается в противоположную сторону. Вместе с этим происходит все большее притупление аффективной сферы вообще доходящее в исходных стадиях болезни до полной эмоциональной тупости. В первые периоды болезни возможны проявления большой тоскливости с мыслями о самоубийстве, которые нередко приводят к серьезным попыткам лишить себя жизни.

Но даже при наличии способности к глубоким чувствованиям в них приходится констатировать одну характерную особенность: подобно мышлению эмоции шизофреника как-то малопонятны и малодоступны для вчуствования другому человеку. Общее понижение тонуса эмоциональных проявлений более всего касается высших эмоции, причем и здесь характер наблюдаемых изменений соответствует основным моментам шизофренического расщепления. Аутизму в области эмоции соответствует то что преимущественное значение приобретают элементы, ближе всего касающиеся «я» пациента; отсюда преобладание эгоистических проявлений выражающихся в том, что для больного как бы перестают существовать окружающие, близкие, становятся безразличны их интересы, материальное благополучие и даже самое существование.

Амбивалентность очень свойственна и эмоциональным проявлениям. Соответственно этому все в окружающем вызывает двойственное отношение: притягивание и отталкивание расположение и отвращение. В противоречивых, колебаниях между теми я другими нередко выпадают или по крайней мере ослабляются положительные переживания и перевес оказывается на стороне отрицательных Это в особенности наблюдается в отношениях к наиболее близким, к родным; к ним предъявляется много несправедливых требований на них направляются раздражение, ничем не вызываемая ненависть и бредовые установки Неровности течения интеллектуальных процессов, неожиданным остановкам, случайным ассоциациям и импульсивности поведения соответствуют аналогичные особенности и в эмоциональной жизни. Ей не только не хватает плавности, закругленности, которую можно отметить у ци-клоидов и больных с циркулярным психозом, но даже можно сказать, что ее специфические черты — жесткая неподвижность и как бы полная остановка эмоциональных переживаний или неожиданные скачки и взрывы. Характерным также нужно считать несоответствие эмоции с содержанием сознания, вообще неадекватность их с интеллектом, это — одно из самых ярких проявлений интрапсихическои атаксии.

Бредовые идеи величия не связаны в противоположность тому, что наблюдается у маниакальных больных, с повышением самочувствия: равно как и бред преследования с описанием мучений, которым будто бы подвергают пациента, не вызывает ни тоски пи тревоги и высказывается с видом полнейшего безразличия, иногда даже скуки. Эта неадекватность еще больше бросается в глаза, если принять во внимание состояние двигательной сферы, мимики и поведения. В этом отношении более всего сказывается амбивалентность и амбитендентность шизофреника, которая не дает возможности появиться какой-нибудь цельной и ясно выраженной реакции. Выразительные движения, жесты и мимика, однообразные, склонные к стереотипии и неяркие вообще, обычно не соответствуют тем переживаниям, которые в данное время нужно у н