Маски соматизированной депрессии

      
      Проблема соматизированных депрессий в современной медицине
      
      Врачи общей практики, к которым в первую очередь попадают больные со стертыми аффективными расстройствами, нередко считают, что депрессия должна быть «нормальной», т. е. типичной. В связи с этим не учитывается множество «масок», которые принимают аффективные расстройства. То, что большинство депрессивных состояний не распознается, не удивительно, поскольку пациенты обращаются к терапевту с жалобами на соматические симптомы. Как подчеркивалось выше, при соматизированных депрессиях обнаруживается разрыв между полиморфизмом соматоформных проявлений и потребностью в медицинской помощи, с одной стороны, и отсутствием объективно выявляемых признаков соматического заболевания — с другой.
      
      Причины поздней диагностики депрессий
      
      Международный комитет по профилактике и лечению депрессий в образовательной программе по депрессивным расстройствам указывает на следующие причины, вызывающие трудности их распознавания.
      
      Стигма
      Это значит, что диагностика депрессии у пациента означает навешивание ярлыка психически больного. Таким образом, создается угроза социальной стигматизации этих людей, приводящая к отказу этих лиц от психиатрической помощи. Определенную роль играет и личность пациента. Больные соматизированной депрессией акцентируют внимание на соматических жалобах и, не осознавая психической болезни, не придают адекватного значения изменениям в аффективной сфере. В этом плане в качестве факторов риска гипонозогнозии выступают пожилой возраст, мужской пол, низкий культурный уровень.
      
      Маскированная депрессия
      В общетерапевтической практике более чем у половины больных депрессия выражается через соматические симптомы. В качестве одной из причин гиподиагностики нельзя игнорировать особенности клинической картины депрессий: преобладание соматизированной симптоматики, вегетативных проявлений, расстройств сна и аппетита. Аффективные расстройства сами по себе (подавленное, тоскливое настроение) могут полностью «маскироваться» выступающими на первый план соматическими нарушениями. Концепция маскированной депрессии и в настоящее время сохраняет свою актуальность и развивается в многочисленных исследованиях.
      
      Коморбидные соматические заболевания
      Может быть сочетание с тяжелым соматическим заболеванием, например с системной красной волчанкой или прогрессирующим ревматоидным артритом. И врач, и больной считают имеющуюся депрессию естественной реакцией на серьезную соматическую болезнь. Однако это не исключает ни наличия коморбидного депрессивного расстройства, ни возможности его целенаправленного лечения.
      
      Молчаливое соглашение
      Последнее существует между врачом и пациентом, обоюдно не желающими затрагивать «неудобные» душевные и социальные проблемы. Психические нарушения недооцениваются зачастую и в тех случаях, когда депрессивная симптоматика может быть истолкована как «психологически понятная» (например, при депрессиях, расцениваемых как «житейская» реакция, при обследовании лиц пожилого возраста, у которых депрессивные расстройства могут интерпретироваться как признак «естественной» усталости от жизни). Гораздо проще говорить о соматических симптомах.
      
      Временные ограничения
      Боязнь врачей слишком большой траты времени на проблемы, казалось бы, выходящие из сферы их узко профессиональной деятельности.
      
      Неадекватное медицинское образование
      До настоящего времени у нас, к сожалению, имеется крен в сторону биологизации, а не психологизации обучения. Как следствие гиподиагностики, обусловленной одной из перечисленных причин или их сочетанием, только 1 из 10 пациентов получает необходимую специализированную помощь. Большинство подвергается ряду недостаточно обоснованных обследований, а лечение становится неадекватным и неэффективным. По этим причинам социальные затраты на больных депрессией возрастают. Несвоевременное распознавание соматизированной депрессии не только приводит к возникновению тягостных психологических проблем, но и существенно влияет на важные социальные и экономические аспекты жизни пациента и его семьи.
      Создавшееся положение во многом обусловлено недостаточностью знаний об основах диагностической квалификации, клиники и терапии депрессивных состояний.
      Наряду с дефицитом знаний существует ряд факторов, усложняющих выявление и клиническую дифференциацию депрессивных состояний, а также выбор лечения, адекватного наблюдаемому расстройству. Достаточно выделить общие связи аффективных расстройств как с психической, так и с соматической патологией, устойчивость части этих расстройств к терапии.
      Маскированные депрессии обозначаются также как «скрытые», «соматизированные», «ларвированные» или «алекситимические депрессии». Как вытекает из последнего определения, в ряде случаев пациенты могут не осознавать депрессивного расстройства.
      
      Клиническая картина
      
      Алекситимия — нарушение в аффективной и когнитивной сферах, проявляющееся трудностью в обозначении и описании эмоций, общим ограничением собственной аффективной жизни и фантазий.
      Термин предложен P. Sifneos, предполагавшим, что алекситимический негативный стиль (отчетливо сниженное или отсутствующее символическое мышление, необнаруживаемые побуждения) специфичен для пациентов с классическими психосоматическими заболеваниями. В то время как невротические пациенты жалуются на психологические трудности и эмоциональные симптомы, алекситимики жалуются на соматические жалобы, порой не связанные с какими-либо физическими (соматическими) болезнями, у них имеющимися. Алекситимики обнаруживают выраженные затруднения в оценке и описании своих собственных чувств, а также способности отличать эмоциональные состояния от телесных сенсаций. Иногда они убеждены в наличии у себя какого-либо редкого и трудно диагностируемого заболевания и настаивают (предполагая некомпетентность врача) на многочисленных обследованиях в медицинских учреждениях непсихиатрического профиля.
      В числе клинических признаков алекситимии отмечается бесконечное описание физических симптомов, временами не связанных с сопутствующими заболеваниями. Имеют место жалобы на напряжение, раздражительность, фрустрацию, боль, скуку, пустоту, непоседливость, ажитацию, нервозность. Отмечается выраженное отсутствие фантазий и сложное описание тривиальных действий окружающих. Характерны выраженные трудности в подборе соответствующих слов для описания чувств; бывают слезы, временами обильные, но кажущиеся не связанными с соответствующими чувствами (печаль, злость). Сновидения бывают редко; аффект обычно несоответствующий, неадекватный.
      Тенденция к действию импульсивна; действие кажется доминирующим способом в жизни. Интерперсональные связи обычно бедны, с тенденцией к выраженной зависимости или предпочтением одиночества, избеганием людей. Личностный склад нарциссический, ретирующийся, пассивно-агрессивный или пассивно-зависимый, психопатический. Моторика ригидна; интервьюер или терапевт обычно находят пациента скучным и ужасно «тупым». Связи с социальным, образовательным, экономическим и культурным фоном отсутствуют. Причина алекситимии до настоящего времени неизвестна.
      
      Варианты депрессий
      
      По признаку доминирующих феноменов, которые чаще бывают изолированными, выделяют и варианты маскированных депрессий (по А. Б. Смулевичу):
      I. «Маски» в форме психопатологических расстройств:
      – тревожно-фобические (генерализованное тревожное расстройство, панические атаки, агорафобия);
      – обсессивно-компульсивные (навязчивости);
      – ипохондрические;
      – неврастенические.
      II. «Маски» в форме нарушения биологического ритма:
      – бессонница;
      – гиперсомния.
      III. «Маски» в форме вегетативных, соматизированных и эндокринных расстройств:
      – синдром вегетососудистой дистонии, головокружение;
      – функциональные нарушения внутренних органов;
      – нейродермит, кожный зуд;
      – анорексия, булимия;
      – импотенция, нарушения менструального цикла.
      IV. «Маски» в форме алгий:
      – цефалгии;
      – кардиалгии;
      – абдоминалгии;
      – фибромиалгии;
      – невралгии (тройничного, лицевого нервов, межреберная невралгия, пояснично-крестцовый радикулит);
      – спондилоалгии.
      V. «Маски» в форме патохарактерологических расстройств:
      – расстройства влечений (дипсомания, наркомания, токсикомания);
      – антисоциальное поведение (импульсивность, конфликтность, вспышки агрессии);
      – истерические реакции (обидчивость, плаксивость, склонность к драматизации ситуации, стремление привлечь внимание к своим недомоганиям, принятие роли больного).
      Как указывалось ранее, депрессии, принимающие соматические «маски», чаще встречаются в общемедицинской сети. По данным S. Lesse (1980), от 1/3 до 2/3 всех пациентов, наблюдающихся у врачей широкого профиля и узких специалистов, страдают депрессией, маскированной ипохондрической или соматизированной симптоматикой.
      Среди психопатологических «масок» чаще всего отмечаются обсессивно-компульсивные и тревожно-фобические расстройства (социофобии, страх невыполнения привычных действий, тревожные сомнения, панические атаки), а также истерические симптомокомплексы.
      Часто отмечаются и функциональные органные или системные расстройства — психосоматическая ажитация или ретардация.
      
      Вегетосоматические нарушения при депрессиях
      
      Вегетативные нарушения в клинике скрытых депрессий могут проявляться в виде вегетососудистой дистонии и кризов. При дистонии вегетативные расстройства бывают в виде резкой симпатикотонии (учащение пульса, повышение артериального давления, сухость во рту, зябкость конечностей, белый дермографизм и др.) либо ваготонии (замедление пульса, понижение артериального давления, повышенная саливация, усиление перистальтики кишечника, покраснение кожи, красный дермографизм). Иногда явления симпатикотонии и ваготонии сочетаются. На фоне дистонии могут наблюдаться вегетативные кризы, обычно связанные с эмоциональным состоянием: симпатико-адреналовые, вагоинсулярные и смешанные.
      Первые выражаются в учащении пульса, болях и неприятных ощущениях в области сердца, повышении артериального давления, бледности кожных покровов, онемении и похолодании конечностей, нередко ознобе. Вторые — в ощущении замирания или перебоев в области сердца, чувстве нехватки воздуха, удушье, неприятных ощущениях в эпигастральной области, усилении перистальтики. При этом отмечается гиперемия кожных покровов, ощущение жара, потливость, полиурия. Кризы обычно сопровождаются состоянием тревоги или страха. Длительность кризов — от нескольких минут до нескольких часов.
      
      Псевдокардиологические симптомы
      К кардиологу такие больные попадают чаще всего в связи с жалобами на боли и неприятные ощущения в грудной клетке (тяжесть и сдавление в груди), нередко ошибочно принимаемые за признак стенокардии, на своеобразные (с чувством тяжести, сжимания или жжения), не снимаемые органическими нитратами (нитроглицерин и др.) боли в области сердца, иногда сопровождающиеся сердцебиением. В некоторых случаях появляются острые, похожие на ревматические приступы боли в суставах.
      
      Диспептические симптомы
      Нередко в клинической картине ярко проявляются функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта. Больные обращаются с жалобами на боли в области живота, ощущение тяжести под ложечкой, на снижение вкусовых ощущений, потерю аппетита, а в некоторых случаях — на полное отвращение к пище. Они чаще обследуются у гастроэнтеролога по поводу язвенной болезни, гастрита, болезни печени.
      
      Кожные симптомы
      При экземе наблюдаются функциональные нарушения в деятельности нервной и эндокринной систем. Возможно понижение болевой и температурной чувствительности по истерическому типу. Экзема может начаться и рецидивировать как следствие тяжелых нервно-психических травм, длительных волнений. Возникают невротические состояния, выражающиеся в нарушении сна вплоть до полной бессонницы, повышенной раздражительности и угнетенного состояния. Отмечается подверженность кожных изменений гипнотическому воздействию. При лечении экзем показано применение электросна, гипносуггестии и невысоких доз кортикостероидных препаратов. В случаях упорного зуда в ночное время показано применение антигистаминных и транквилизирующих препаратов. Проведение бальнеотерапии также способствует закреплению полученных результатов.
      
      Нарушения аппетита
      Иногда наиболее выражены явления нервной анорексии, сопровождающиеся снижением массы тела, в некоторых случаях значительным (на 10—15 кг за один-два месяца). Реже встречается булимия, иногда связанная с утратой чувства сытости (акория). Отмечаются также ощущения, напоминающие тошноту («мутит», «душу тянет» — чаще по утрам), но бывают и рвота, горечь, металлический привкус во рту. Часто отмечаются запоры, реже — поносы. Возможны дискинезии желчевыводящих путей, не сопровождающиеся развитием механической желтухи или лейкоцитоза, повышенная жажда.
      
      Предменструальный синдром
      Соматизированные депрессии нередко проявляются в форме синдрома предменструального напряжения. В этих случаях пациентки в первую очередь попадают на прием к гинекологу с жалобами на периодические, обычно перед месячными, боли в области живота, парестезии, сердцебиения, общее недомогание, раздражительность, слезливость. Однако наряду с вегетативными и астеническими расстройствами в этих случаях выявляются тесно связанные с менструальным циклом тревога, ощущение внутренней напряженности, отчетливое снижение настроения, угнетенность. Нередки дисменорея и аменорея.
      Однако особенно характерны для соматизированной депрессии ее соматические эквиваленты в виде периодических нарушений обмена веществ, полового влечения, головной боли, нарушений сна, ночного энуреза, экземы, астматических приступов и т. п. и различные патологические сенсации со стороны тела. Некоторые из них, например психалгии (боли, обязанные своим возникновением психическому фактору, а не реальным повреждениям), встречаются практически у всех таких больных. Возможны и другие болезненные ощущения — скручивание, сжатие, разбухание, переливание и т. п.
      В качестве «масок» соматизированной депрессии выступают иногда поведенческие расстройства (нецеленаправленная суетливость, периоды беспрерывного курения, алкогольные или сексуальные эксцессы), патохарактерологические проявления с доминированием расстройств влечений (дипсомания, токсикомания, склонность к азартным играм и др.).
      Иногда неожиданно для самих себя больные начинают чуть ли не беспрерывно рисовать, при этом в их творчестве преобладают мотивы печали, грусти, безысходности.
      Для эффективной терапии подобных состояний необходимо знать их патогенетические механизмы. У значительной части больных, чья клиническая картина соответствует критериям «маскированной депрессии», дексаметазоновый тест оказывается нормальным или субнормальным, а диазепамовый (седуксеновый) тест бывает тревожного типа. Они хорошо реагируют на анксиолитики (феназепам и др.). Это указывает на то, что в основе нарушений лежат патогенетические механизмы тревоги. Описываемое в этих случаях действие антидепрессантов объясняется присущими им анксиолитическим и анальгетическим эффектам. Соматическая симптоматика подобных состояний обусловлена свойственной тревоге симпатотонией и гормональными сдвигами.
      То, что сходные вегето-соматические нарушения наблюдаются и при депрессии, объясняется тем, что депрессии всегда присущи элементы тревоги. У значительной части больных гипертонией в период развернутой депрессии артериальное давление снижается. Включение механизмов депрессии направлено на снижение тревоги, в том числе и на соматовегетативном уровне. Именно этим объясняется то, что у некоторых больных описываемой группы может возникнуть настоящая депрессивная фаза.