СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ В РЕАБИЛИТАЦИИ НАРКОЗАВИСИМЫХ

В последние годы высказываются мнения об объединении различных направлений науки и практики в психологии и медицине. Проблемы психо-терапии, конкуренции психологической и биологической модели психического здоровья и возможности их слияния подробно обсуждались на 1-м съезде Российской Психотерапевтической Ассоциации (Тюмень, 1995) [ 11 ].
Структурный биопсихосоциальный подход к человеку и его здоровью нашел отражение в работах отечественных философов и врачей М.М. Кабанова, В.П. Петленко, Г.И. Царегородцева и др. В своих работах они отмечали основную задачу социологии медицины — анализ взаимодействия медицины с обществом, с различными социальными институтами, познание законов развития и функционирования теории здравоохранения как социального феномена.
Проблема заключается в том, что специализация медико-биологических наук мешает восприятию человека как единого целого. Традиционно медико-биологические науки не выходят за пределы самого организма, разделяя его на органы и ткани, не учитывая поведенческую деятельность человека, различные потребности (не только биологические) как социальные и духовные. По мнению А.Б. Холмогоровой: «Важным шагом на пути преодоления биологического и психологического редукционизма стала разработка системной биопсихосоциальной модели психической патологии» [ 12 ].
Концепция биопсихосоциального подхода была принята и зарубежными учеными. В этой концепции предлагается учесть мультифакторность всех заболеваний: все биомедицинские проблемы находятся под влиянием психосоциальных факторов и сами могут служить причиной вторичных поведенческих и психосоциальных проблем. Этот подход составил методологическую и методическую базу нашей деятельности [ 2—5 ].
Теория функциональных систем, предложенная П.К. Анохиным, постулирует принципиально новый подход к физиологическим явлениям. Она изменяет традиционное «органное» мышление и открывает картину целостных интегративных функций организма [ 1 ]. Системный подход как принцип изучения любого психического явления или психологической проблемы в настоящее время общепринят в научном психологическом сообществе. С медицинской точки зрения, алкоголизм и наркомания рассматриваются как тяжелейшие заболевания, сопровождающие человека всю жизнь без возможности полного выздоровления. С психологической точки зрения, химическая зависимость формирует расстройство личности в целом, на всех уровнях ее психической организации, в том числе, и на психосоциальных уровнях взаимодействия в ее микро- и макросоциумах [ 3 ].
Лечение и реабилитация человека требуют внимания и к психологическим аспектам страдания, и к социальному контексту его жизни. Для реализации этого подхода создается бригада специалистов, в которую входят психиатры, психотерапевты, психологи, социальные работники. Такой путь использует здравоохранение ведущих стран мира и США. В России, чтобы удовлетворить потребности населения в квалифицированной меди-ко-психологической и социально-психологической помощи, необходимо развитие новых служб социальной психиатрии.
Указанный факт создает необходимость изменений в развитии системы общественного здравоохранения, а именно, требуется создание сети центров медико- и социально-психологических центров, реабилитационных центров, работающих с использованием биопсихосоциального, междисциплинарного, системного и целостного подхода к человеку, при этом используя модель бригады (врачи, психологи, социальные работники), оказывающих комплексную помощь клиентам различного профиля.
Исходя из реальных потребностей населения и задач практической реализации биопсихосоциального и духовного подхода в оказании наркологической помощи наркозависимым г. Иркутска и г. Ангарска был создан реабилитационный центр (РЦ) медико-психологической и социальной помощи клиентам с зависимыми формами поведения «Перекресток семи дорог». Центр практикует подход оказания помощи человеку как к целостной личности и использует современные разнообразные терапевтические, оздоровительные, реабилитационные и профилактические стратегии. Целостный подход обращен как к пациентам, так и к профессионалам, использующим более интегрированную и индивидуализированную практику, признающую уникальность каждого клиента и необходимость исследования его качества жизни в целом. Все это позволяет уделять больше внимания психотерапевтическому сотрудничеству и усилиям самого клиента, учитывающим духовное развитие как необходимое и живительное расширение биопсихосоциальной модели.
Созданию РЦ «Перекресток семи дорог» предшествовал длительный этап поиска и выбора специалистов, их обучение в русле биопсихосоциальной модели медицины, выбора и разработки методов и комплексных моделей психотерапии, профилактики и реабилитации. Специалистами центра стали психиатры-психотерапевты, психологи, социальные работники, применяющие оздоровительные подходы в русле холистической медицины и краткосрочной психотерапии. На этапе формирования команды!
центра использовались современные психотехнологии менеджмента: «мозговые штурмы», неформальные встречи с «разговорами в пользу отношений» или «в пользу возможностей», обычно сочетающиеся с обучающими семинарами. В проработке стратегии развития центра принимал участие каждый член команды, которая формировалась в ходе совместной работы.
В результате анализа информации о потребностях населения в различных видах наркологической и психотерапевтической помощи были отобраны несколько первоочередных направлений работы центра.
1.    «Базовая программа» по работе с зависимыми пациентами от алкоголя и наркотиков на первом этапе развивается по направлениям:
–    психологическая и поведенческая коррекция межличностных нарушений;
–    формирование позитивного подхода к себе и окружающему миру;
–    преодоление анозогнозии зависимого поведения.
2.    «Постпрограмма» сосредоточена на проблемах зависимых пациентов по предотвращению срывов и рецидивов, по формированию нового позитивного отношения к себе, окружающему миру и ближайшему окружению и развивается в следующих направлениях:
–    обучение эффективным навыкам выхода из эмоциональных кризисов;
–    обучение навыкам ненасильственного общения;
–    предотвращение срывов и рецидивов.
3.    «Семейная программа» концентрируется на проблемах семейных и социальных отношений с членами семей зависимых лиц, их женами, мужьями, родителями, друзьями и т. д. и развивается в трех направлениях:
–    психологическая и поведенческая коррекция нарушений межличностных коммуникаций;
–    семейная психотерапия психических и психосоматических заболеваний;
–    психопрофилактика семейной и супружеской дисгармонии.
По мере развития РЦ «Перекресток семи дорог» формировались и другие программы, учитывая запросы клиентов и их родственников, а также общества в целом.
4.    «Социальная адаптация» — программа концентрируется на про-блемах зависимых лиц для развития и формирования эффективных трудовых навыков на основе созданного собственного производства (минитипография, автомастерские, автостоянка, подсобное хозяйство) и развивается в направлении психологической и поведенческой коррекции нарушений меж-личностной коммуникации зависимых лиц внутри трудового коллектива.
5.    «Помощь выпускникам» имеет цель оказание социально-психологической и социальной помощи выпускникам центра: а) с коммуникативными проблемами; б) с аддиктивными проблемами (срыв или рецидив); в) находящимся в кризисном состоянии. Основными функциональными под-разделениями программы являются: 1) телефон экстренной психологической помощи (специализированная телефонная линия поддержки зависимых и созависимых); 2) клуб выпускников. В работе клуба к настоящему времени формируются:
–    «Программа по профилактике насилия» — очное консультирование, психологическая поддержка и реабилитация лиц, пострадавших в результате насильственных действий (психологического, физического, сексуального, бытового, семейного и иного насилия. Поддержка и консультирование осуществляются специально подготовленными социальными работниками и волонтерами при супервизии психологов, используются приемы активного слушания, соблюдаются принципы анонимности и конфиденциальности;
–    реабилитационная подпрограмма для выпускников, в виде групп само- и взаимопомощи, курируемых социальными работниками.
6.    «Снижение вреда» — низкопороговые программы помощи наркозависимым.
7.    «Реабилитация в местах лишения свободы» — программа концентрируется на комплексной реабилитации пациентов с зависимыми формами поведения (в развитии зависимости которых ведущую роль играют психосоциальные факторы и проблемы воспитания), а также с психическими заболеваниями пограничного регистра. Специалистами программы разра-батываются и модифицируются новые психотехнологии. В рамках программы используются новые краткосрочные модели психотерапии — когнитивно-поведенческая, рационально-эмоциональная, трансперсональная психотерапия. Взаимодействие с психологами пенитенциарной системы осуществляется в плане реабилитации и профилактической работы (тренинги и консультирование, осуществляемые специалистами программы на основе договоров с двумя исправительными колониями), а также в области научно-практической работы [ 4 ].
8.    «Телефон доверия» — программа оказания экстренной психологической помощи по телефону решает задачи:
–    разработка и реализация комплексной развивающей программы для пациентов с зависимыми формами поведения (развитие навыков оказания эффективной психологической помощи другим, развитие коммуникативных навыков);
–    разработка и реализация (совместно со специалистами центра) комплексной технологии психопрофилактики поведенческих, нервно-психических и психосоматических расстройств у созависимых и зависимых (реализация принципа помощи «равный — равному»).
9.    «Работа с подростками» — профилактическая работа с подростками (группами риска), помощь выпускникам школ, колледжей и вузов по формированию здорового образа жизни и дальнейшего личностного развития.
Первые пять программ развиваются на принципах самоокупаемости и самофинансирования, остальные четыре программы развиваются на основе грантового финансирования и частично бюджетного финансирования из средств целевых программ г. Ангарска.
С самого начала организационной работы команда РЦ использует гибкий, творческий подход в работе «программ»: формируя многофункциональные бригады специалистов, объединившихся для решения общих задач разными путями, продолжавших далее самостоятельно разрабатывать тактику развития, взаимодействуя с другими программами. Руководители центра после завершения этапа поиска и организации стали играть роль координирующего, анализирующего, информационного, стратегического и контролирующего центра, обеспечивающего и защищающего интеграцию, принимающего решения с учетом целей общего развития РЦ, актуальных потребностей всего центра и интересов каждой из программ.
Такая система организации позволяет координировать усилия всех специалистов и все направления работы, обеспечивает хорошую адаптивность (приспособленность организации к запросам общества), а также достаточную степень гибкости и пластичности организации, возможности оперативного изменения функционирования в ответ на перемены в обществе (изменение потребностей населения, объемы финансирования, необходимость взаимодействия с другими общественными и государственными структурами).
Дальнейшей интеграции коллектива вокруг концепции биопсихосоциального и духовного подхода способствует постоянная профессиональная учеба специалистов на различных семинарах, в балинтовских группах, группах личностно-профессионального тренинга и научно-практических конференциях. Широко практикуются неформальные обсуждения и разборы новых методов психотерапии, психодиагностики, психопрофилактики, психореабилитации и клинико-психологический анализ. Все профессионалы центра — и психологи, и врачи участвуют в этой учебе и обмене информацией. РЦ «Перекресток семи дорог» с 2002 г. является учебной базой курса психологии ИрГТУ. Специалисты центра приглашаются для проведения занятий в рамках курса на циклы переподготовки врачей кафедрой психиатрии, психотерапии и наркологии Иркутского института усовершенствования врачей. В центре работает блок научно-исследовательской работы.
В решении терапевтических, реабилитационных задач основное внимание уд е ля ет с я терапевтическому контакту, психосоциальной формулировке истории зависимости, анализу вклада биологических, психологических и социальных факторов в клиническую картину зависимости, осмысленному и обоснованному выбору индивидуальной для каждого клиента программы реабилитации. Специалисты центра используют преимущественно методы недирективной, семейной, краткосрочной психодинамической, трансперсональной психотерапии, психодраму, гештальтерапию и приемы из арттерапии [ 5, 6, 8, 9 ]. В последние годы все шире в РЦ стали практиковаться комплексные и многомерные подходы, объединяющие человека и окружающий мир в единую, открытую и динамическую систему позитивной модели [ 10 ], привлекающей большое количество поведенческих и когнитивных приемов, вовлекающих в работу всю семью.
Проблема подготовки социальных работников решается на рабочем месте, они прошли этапы работы и обучение на тренингах активного слушания, телефонного консультирования и стажировку на телефоне доверия при супервизии психолога. Часть социальных работников стажировалась в Польше по линии общественных организаций (социальная работа с жертвами насилия, социальный менеджмент).
Поскольку одной из наиболее ответственных стратегических задач РЦ «Перекресток семи дорог» является психопрофилактика, этот аспект работы значительно изменил взаимоотношения психотерапевтов и психологов с обществом, подобно тому, как это происходит в «общинной психологии», активно движущейся навстречу клиентам. Эта активная позиция закономерно затрагивает всю экосистему города. Опыт показал, что наиболее адекватным субъектом профилактических мероприятий является не индивид, а та социальная группа, к которой он принадлежит. Это дает основание считать такую профилактику психосоциальной, а наиболее мощной мерой предупреждения нервно-психических, поведенческих и психосоматических расстройств — психосоциальные воздействия.
За восемь лет работы сотрудниками РЦ «Перекресток семи дорог» опубликовано более 40 статей в местной и центральной печати, освещающих проблемы наркомании и алкоголизма, посвященных профилактике насилия, аддиктивного поведения, психосоматических заболеваний, здорового образа жизни и здорового воспитания, выпущены брошюры по профилактике социально-негативных явлений в обществе, санитарно-просвети-тельские буклеты и брошюры для целевых групп. При реализации помощи молодежи и подросткам психопрофилактическое направление получило у органов власти в городе поддержку, специалисты РЦ приглашаются к участию в семинарах и конференциях.
Опыт работы РЦ «Перекресток семи дорог» в течение восьми лет показал возможность реализации биопсихосоциальной и духовной модели при системном подходе к решению организационных задач. Практика работы в русле биопсихосоциального и духовного подхода показала целесообразность гибкого функционального принципа построения структуры подобных центров по типу целевых программ, бригадного подхода при комплексном решении проблем пациента, тесного взаимодействия всех направлений работы и широкого сотрудничества с общественными и государственными учреждениями и институтами.
Такая модель работы демонстрирует оперативность решения актуальных задач, очевидную клиническую и экономическую эффективность одновременных разноплановых и комплексных биопсихосоциальных и духовных воздействий в области профилактики, лечения и реабилитации [ 6, 7 ]. Немаловажно и то, что в области профилактики и реабилитации подобные центры заполняют огромные бреши государственного здравоохранения, продолжающего реализовывать преимущественно биомедицинские модели гигиены, профилактики и реабилитации.