Роль врача в формировании правильного отношения больного к операции

      
      Хирургическим больным приходится бороться с нелегкими превратностями судьбы, переживать немало волнений и конфликтов. Наряду с постановкой диагноза очень важно выслушать больного, оценить его личность. Работа врача и сестры — не лишняя нагрузка, в результате контакта с больными они получают возможность для таких наблюдений, которые оказывают неоценимую помощь, например при возникновении осложнений. Одним из методов создания контакта с больным служит беседа с ним о его болезни, в ходе которой хирург может узнать о том, какие надежды связывает больной с предстоящей операцией, с выздоровлением. Врач в ходе такой беседы должен сообщить больному о реальных возможностях, проинформировать его обо всем необходимом в связи с операцией, тем самым подготавливая столь необходимое сотрудничество. Может возникнуть необходимость отговорить больного от операции, более того, даже запретить ее, как в случае полихирургии, когда больных приходится отправлять к психиатру или психотерапевту.
      Важность консилиума специалистов, сотрудничество врачей разных специальностей все более выдвигаются на передний план. В Венгрии есть лечебные заведения, где в хирургическом отделении работает свой психиатр, и его деятельность считают необходимой. Психиатр может оказать неоценимую помощь в деле избежания послеоперационных осложнении, в определении возможных противопоказаний для вмешательства. Необходимость в тщательном отборе, продуманной диагностической селекции больных подчеркивается тем наблюдением, что у 44% хирургических больных с послеоперационными осложнениями наблюдаются психические заболевания. Прежде всего это аномалии поведения и психопатии. Такие больные причиняют много хлопот (И. Харди, 1988 г.). Консультация психиатра необходима в следующих ситуациях: при любых затруднениях с постановкой диагноза и выбором лечения; перед хирургическим вмешательством, заведомо сопровождающимся психической травмой (трансплантация, ампутация, нейрохирургическая операция); для решения вопросов, касающихся вменяемости больного (согласие на операцию), его дееспособности или принудительного лечения (Дж. Флерти, Н. Миллер, 1998 г.).
      
      Предоперационная психологическая подготовка больного
      
      Особо следует остановиться на предоперационной подготовке. Ключевой проблемой в этом случае является страх больного перед операцией. Определенная боязнь хирургического вмешательства естественна и у больных со здоровой нервной системой. Больной может бояться очень многого: самой операции, связанных с ней страданий, боли, последствий вмешательства, он может опасаться за ее исход. Естественным является и страх перед наркозом, о чем речь пойдет ниже. Об опасениях больного мы узнаем обычно с его собственных слов. Однако они могут проявиться и косвенно, через вегетативные признаки: потливость, дрожание, ускоренная сердечная деятельность, понос, частое мочеиспускание, бессонница и пр. Могут наблюдаться кошмарные сновидения, связанные с операциями, ампутациями и т. п. Такие страхи могут быть перенесены и на личность самого хирурга: больной начинает его бояться («очень уж он строг»).
      Больной может внушить эти опасения и своим родным, которые могут впасть в панику и своим беспокойством помешать работе, направленной на излечение больного. Целесообразно выделить два основных типа проявления страха перед операцией: при первом типе все симптомы этого состояния проявляются в самом поведении больного, громко выражаются им. Обычно работа с такими больными не сопряжена с особыми трудностями, поскольку их легко успокоить, если есть хороший контакт с ними и используются должные методы. Гораздо сложнее работать с хладнокровными, рассудительными, дисциплинированными больными, страхи у которых могут проявиться в неожиданной форме: в виде тяжелых вегетативных осложнений (кризов, коллапса, шока) или неожиданных и необычных по форме психопатологических манифестаций.
      Страх больного усугубляется средой, в которую он попадает в больнице, оторванностью от семьи, режимом, множеством незнакомых людей (соседей по палате), которые усердно стараются «отвлечь» его. Больные не скупятся на информацию, но перенесшие операцию, как правило, склонны слишком преувеличивать все, что случилось с ними. Конечно, обсуждению подвергается и личность хирурга, больные сообща оценивают обстановку. Они могут крайне неблагоприятно воздействовать друг на друга. Важной темой таких разговоров являются рассказы о том, что наркоз был неудачным и врач «резал по живому».
      
      Причины отказа от операции
      Иногда больным приходится идти и на определенные жертвы. Отказ от операции может произойти по многим причинам: его могут вызвать болезненные впечатления, связанные, например, с тем, что один из родственников больного скончался от такого заболевания. Чаще всего отказ от операции происходит на фоне психопатических или тяжелых невротических реакций. Отказ от операции может произойти и из-за отсутствия должного контакта между хирургом и больным (например, у истеричной и очень примитивной больной). Особенно часто отказ от операции приходится наблюдать у пожилых больных. Причиной такого отказа часто являются возрастные изменения психики: «Зачем мне это? И так осталось немного».
      Наряду с работой, которую проводят врачи с такими больными в индивидуальном порядке, часто необходима и помощь близких больного (вплоть до юридического согласия на операцию, подписываемого вместо больного). Что можно сделать в борьбе со страхом перед операцией? Некоторые считают, что если на это не обращать внимания, то страха не будет, что при современной лекарственной терапии заниматься этим вопросом не стоит. Опровергать подобные взгляды излишне. Стесненность, трепет и страх — «серые сестры боли» (И. Керн, 1966 г.). Неслучайно отмечено, что для наркотизации спокойного больного требуется гораздо меньшая доза наркотика. Первой стадией подготовки к операции является сбор анамнеза, установление хорошего контакта с больным, способность понять его (И. Харди, 1988 г.).
      
      Значение психиатрического анамнеза в лечении хирургических больных
      В истории болезни каждого больного, которому предстоит хирургическая операция, должен быть отражен психиатрический анамнез: любые случаи обращения к психиатру в прошлом и перенесенное лечение; имевшие место в прошлом галлюцинации, бредовые идеи, симптомы депрессии и тревожных расстройств; пристрастие к алкоголю, употребление наркотиков (в том числе лечение наркотическими анальгетиками); осознанные больным изменения памяти, ориентировки, суждений; психотравмирующие ситуации (недавняя смерть близкого человека, потеря работы и т. п.). Семейный анамнез должен содержать сведения о психическом здоровье ближайших родственников: перенесенные заболевания, случаи госпитализации, лечение, наркомания, алкоголизм, случаи самоубийств. Оценивают уровень социально-трудовой адаптации больного (от повседневной деятельности до выполнения семейных и профессиональных обязанностей).
      Описание психического статуса должно включать оценку внешнего вида, поведения и контактности больного, ориентировки (во времени, месте, лицах и собственной личности), памяти (немедленное и отсроченное воспроизведение, память на давние события), уровня интеллекта, внимания и сосредоточенности (метод вычитания из 100 по 7), суждения и абстрактного мышления (способности к обобщению) (Дж. Флерти, Н. Миллер, 1998 г.).