Психосоматические расстройства при заболеваниях кишечника

      
      Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта, и в первую очередь синдром раздраженной толстой кишки (СРТК), относятся к одной из наиболее распространенных форм психосоматических расстройств (Смулевич А. Б. с соавт., 1998 г.).
      По современным оценкам, распространенность СРТК в населении достигает 20% на протяжении жизни и 8—19% на момент эпидемиологического исследования (Drossman D. A., 1994 г.). В отличие от кардионевроза, тревожно-фобическая симптоматика представлена более тяжелыми проявлениями — признаками генерализованного тревожного расстройства (частота коморбидных функциональных нарушений со стороны желудка и генерализованного тревожного расстройства достигает 75%). Результаты многочисленных исследований достоверно свидетельствуют о высокой частоте (от 54 до 100%) и значительном полиморфизме психических расстройств у больных с СРТК (Kellow J. Е. с соавт., 1992 г.; Lydiard R. В., 1994 г. и др.). Психопатологические проявления СРТК включают невротические, истероипохондрические, тревожно-фобические (Lydiard R. В., 1994 г.; Liss J. L. с соавт., 1973 г.), аффективные (депрессивные) (Fava G. A, Pavan L., 1976 г.; Wender P. H., Calm М., 1983 г.), патохарактерологические расстройства (Марилов В. В., 1995 г.).
      Однако клинические проявления психических расстройств, структура коморбидных соотношений с функциональными нарушениями ЖКТ, а также разработка адекватных методов терапии остаются предметом дальнейших исследований. Оценки коморбидных связей психических расстройств и функциональных нарушений нижних отделов ЖКТ противоречивы. По мнению одних исследователей, симптомы СРТК — следствие клинической манифестации тревожных и депрессивных расстройств (Мясищев В. Н., 1964 г.; Walker E. с соавт., 1990 г.). Другие авторы, напротив, интерпретируют психопатологические симптомы как вторичные по отношению к дисфункциям толстого кишечника либо вовсе отрицают клинически значимые связи между СРТК и психическими расстройствами (Яковенко Э. П. с соавт., 1998 г. и др.). Психическая патология при СРТК определяется истероипохондрическими реакциями (10,7%), паническим (10,0%) и генерализованным тревожным расстройством (6,4%), ипохондрическим развитием (14,3%).
      Также установлен высокий уровень психических расстройств эндогенного спектра (58,5%): депрессии в рамках циклотимии — 47,1%, вялотекущая ипохондрическая шизофрения — 11,4%. Коморбидная патология толстого кишечника представлена явлениями дисбиоза (снижение общего количества нормальной кишечной флоры — 90%, условно-патогенная флора кишечника — 64%), дискинезии желчевыводящих путей (по гипомоторному типу — 40%, по гипермоторному — 10%), хроническим холециститом вне обострения (30%), дискинезией толстой кишки (по гипомоторному типу — 20%, по гипермоторному — 40%). В результате клинического анализа установлена дифференциация СРТК на 4 типа в зависимости от коморбидной психической патологии: СРТК при депрессивных расстройствах, при ипохондрическом развитии, при тревожно-фобических расстройствах, при истероипохондрических расстройствах.
      
      СРТК при депрессивных расстройствах
      
      Клиническая картина СРТК у большинства больных депрессией представлена сочетанием явлений гипомоторной дискинезии толстой кишки с абдоминалгиями. В ряду диспептических нарушений преобладают запоры — изолированные или в сочетании с относительно редкими эпизодами диареи. Особенности гипомоторной дискинезии у больных депрессией определяются значительным ослаблением (вплоть до полной редукции) собственно позывов на дефекацию, которые замещаются ощущением тяжести, переполнения, неполного опорожнения кишечника. Абдоминалгии формируются вне связи с позывами на дефекацию, преимущественно в проекции ободочного отдела кишечника на переднюю брюшную стенку и обнаруживают тенденцию к ограниченной миграции по ходу толстой кишки. Динамика симптомов СРТК определяется фазным характером течения депрессивных расстройств: явления СРТК манифестируют аутохтонно, одновременно с другими клиническими признаками депрессии; обратное развитие функциональных расстройств толстого кишечника происходит параллельно редукции аффекта.
      СРТК формируется на фоне затяжных (более 2 лет) апатических и адинамических эндогенных депрессий, преимущественно (87%) легкой и умеренной степени тяжести. К особенностям аффективного синдрома следует отнести преобладание соматовегетативного симптомокомплекса депрессии, представленного стойким снижением аппетита, чувством неприятного (горького) привкуса во рту, значительной (более 5%) потерей в весе, явлениями поздней инсомнии и патологическим циркадным ритмом. Когнитивная составляющая депрессивного синдрома ограничивается пессимистическим отношением к состоянию здоровья, стойкой ипохондрической фиксацией на проявлениях телесного дискомфорта и нарушениях функции толстой кишки. Сопутствующая субклиническая органическая патология ЖКТ встречается более чем в 2/3 случаев и представлена хроническим бескаменным холециститом (17%), аномалиями (врожденными или приобретенными) желчного пузыря (80%) и желчевыводящих путей (гипомоторная дискинезия) — 40%. Дисбиотические изменения микрофлоры кишечника встречаются в минимальной пропорции (16%).
      
      СРТК при ипохондрическом развитии
      
      У пациентов с ипохондрическим развитием, в отличие от больных депрессией, СРТК протекает с преобладанием упорных — по типу идиопатических — алгий (А. Б. Смулевич с соавт., 1992 г.), абдоминальных болей (четкость и стойкость локализации болей, неизменный «предметный» характер ощущений); диспептические расстройства встречаются так же редко, как и у больных с депрессией (16,7%), но в отличие от последних, представлены диареей. В отличие от аутохтонной и симультанной манифестации при аффективной патологии, формирование СРТК у пациентов с ипохондрическим патохарактерологическим развитием предшествует патологической динамике личности и на начальных этапах заболевания обнаруживает связь с соматогенными факторами: транзиторная гастроэнтерологическая патология либо инфекционной этиологии, либо с острыми явлениями дисбиоза, требующая, как правило, специализированной помощи в условиях инфекционного или гастроэнтерологического стационара.
      
      Особенности течения желудочно-кишечных расстройств
      Однако, несмотря на сравнительно быструю (в среднем 1—2 недели) редукцию острых желудочно-кишечных расстройств и бактериального состава среды толстого кишечника, у пациентов формируется хронический СРТК. В последующем симптомы СРТК персистируют на фоне патохарактерологической динамики, квалифицированной у части пациентов в регистре личностных расстройств, у остальных — психопатоподобных изменений в структуре вялотекущей ипохондрической шизофрении. Проявления СРТК интегрируются в симптомокомплекс сверхценной ипохондрии, в структуре которого доминируют идеи восстановления здоровья — нормализации функционального состояния толстого кишечника, сопровождающиеся созданием систем ограничений в питании с постепенным исключением из рациона все большего количества пищевых продуктов. Коррекция диеты осуществляется в зависимости от выраженности абдоминалгий и телесного дискомфорта после приема тех или иных продуктов, нередко с привлечением сведений, почерпнутых из популярной литературы или от знакомых.
      
      Развитие психических нарушений
      Даже незначительное отклонение от сложившегося стереотипа питания сопровождается резким усилением абдоминалгий, метеоризмом, ощущением вздутия живота, нарушениями стула (явления психосоматического развития (Коркина М. В., Марилов В. В., 1995 г.). Подобная же избирательность наблюдается и в отношении лекарственных средств. В ряду негативных расстройств, формирующихся по мере течения эндогенного заболевания, выявляются психопатоподобные (изменения личности по типу фершробен), реже — неврозоподобные (астенические) изменения. Нарастание психопатоподобного дефекта со странностями и чудаковатым поведением сопряжено с нелепыми и вычурными диетическими схемами и другими средствами самолечения, к которым прибегают пациенты для купирования тягостных ощущений в области толстого кишечника (сильное, до образования геморрагии надавливание или удар кулаком в области проекции боли, длительное (до нескольких часов подряд) пребывание в ванне с прохладной водой и т. д.).
      Неврозоподобные изменения реализуются в рамках астенического дефекта с явлениями соматопсихической хрупкости (Внуков В. А., 1937 г.) (обострение болевых ощущений и нарушений частоты стула в ответ на любые, даже незначительные интеллектуальные и физические нагрузки). Формирование астенической симптоматики сопровождается падением активности и работоспособности и в конечном итоге — дезадаптацией пациентов: снижением профессионального уровня, переходом на менее квалифицированную (и менее оплачиваемую) работу вплоть до оформления инвалидности по психическому заболеванию. Удельный вес сопутствующей хронической органической патологии ЖКТ у пациентов с ипохондрическим развитием значительно ниже, чем у больных депрессией (18% против 83%), и определяется иными расстройствами: включает ряд нарушений кишечника, которые, наряду с ипохондрическими расстройствами, также могут способствовать персистированию абдоминалгий: постинфекционный колит (6%), сочетание аномалий желчного пузыря и желчевыводящих путей (6%), дискинезия желчевыводящих путей (3%), хронический бескаменный холецистит (3%).
      
      Развитие дисбактериоза
      Дисбиотические изменения микрофлоры кишечника у пациентов с ипохондрическим развитием, напротив, встречаются чаще, чем при депрессии (41% против 16%)? и представлены более выраженным снижением уровня нормальной флоры с увеличением содержания дрожжеподобных грибов. Накопление случаев дисбиоза происходит преимущественно в подгруппе больных вялотекущей шизофренией (36% от 41%), причем явления дисбиоза носят вторичный характер и формируются в результате неадекватных мер самолечения и неконтролируемого применения больших количеств антибактериальных препаратов.
      
      СРТК при тревожно-фобических расстройствах
      
      Симптоматика СРТК при тревожных расстройствах выступает преимущественно в форме спонтанных спастических, стягивающих, режущих болей в области живота, сопровождающихся резкими и интенсивными позывами на дефекацию, чувством распирания, бурления в толстом кишечнике, повышенным газообразованием.
      
      Развитие моторных нарушений
      Нарушения моторной функции толстого кишечника представлены преимущественно диареей (многократный жидкий стул с чувством неполноты опорожнения кишечника); вариантов моторных нарушений толстой кишки с преобладанием запоров у пациентов с тревожно-фобическими расстройствами не выявляется. Динамика симптомов СРТК обнаруживает сопряженность с закономерностями течения тревожно-фобических расстройств. Функциональные расстройства ЖКТ манифестируют и редуцируются параллельно тревожной симптоматике. Персистирование абдоминалгий и нарушений моторики толстого кишечника отмечается в случаях хронификации тревожно-фобических расстройств. СРТК, коморбидный тревожно-фобическим расстройствам, перекрывается преимущественно с паническими атаками. Панические атаки, как правило, протекают по типу алекситимической паники: при острой выраженности болевого синдрома, даже в случаях, когда панические атаки имитируют картину острого живота, признаков витального страха не выявляется.
      Другая особенность тревожных расстройств — ограниченность соматовегетативных компонентов тревоги, представленных лишь функциональными расстройствами ЖКТ, в то время как нарушения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем, характерные для панических атак в целом, представлены рудиментарно. В 1/3 случаев СРТК у пациентов с паническим расстройством наблюдается хронификация тревожной патологии с формированием стойкой агора- и социофобии. Симптоматика агорафобии наряду с избеганием ситуаций, провоцирующих панические атаки, включает передвижение вблизи расположения туалетов, неоднократные «ритуальные» физиологические отправления перед выходом из квартиры. Социальная фобия представлена страхом «осрамиться» перед окружающими (скоптофобия — Ф. Н. Досужков, 1963 г.) с опасениями недержания стула и громкого «урчания» в животе и сопровождается избеганием посещения общественных мест.
      В спектре сопутствующих соматических нарушений у больных СРТК с паническим расстройством преобладает гастроэнтерологическая патология, сопряженная, как и собственно тревожные расстройства, с усилением моторной функции толстого кишечника (диарея, явления метеоризма), дисбактериозом (64%), гипермоторными дискинезиями желчевыводящих путей (74%) в сочетании с хроническим бескаменным холециститом (57%) и реактивным панкреатитом (11%).
      
      СРТК при истероипохондрических расстройствах
      
      Клинические проявления СРТК обнаруживают ряд отличий от функциональных нарушений толстой кишки при трех других типах синдрома, рассмотренных выше. Абдоминалгии, выступающие у пациентов с депрессиями и ипохондрическим развитием как монотонные мономорфные болевые ощущения в проекции толстой кишки, при истероипохондрических расстройствах отличаются полиморфизмом, неустойчивостью локализации и представлены яркими и отчетливо предметными телесными сенсациями, достигающими степени телесных фантазий (ощущение прокалывания иглой, жжение в форме шара внутри живота).
      
      Дифференциальная диагностика
      
      Особенности проекции и описательных характеристик болевых ощущений, как правило, позволяют легко дифференцировать их от проявлений соматической патологии. Нарушения частоты и консистенции стула представлены преимущественно (80%) диареей и не имеют четкой связи с болевым синдромом. Если у пациентов с СРТК первых трех типов речь идет о преимущественном нарушении функционального статуса нижних отделов ЖКТ, то в случаях СРТК у пациентов с истероипохондрическими реакциями абдоминалгии и нарушения моторики ЖКТ сочетаются с функциональными нарушениями других органных систем (сердечно-сосудистой, бронхолегочной и др.), причем такие сочетания могут совпадать во времени или сменяться в динамике, подчас в течение одного дня. В то время как симптомы СРТК при депрессивных, патохарактерологических и тревожно-фобических расстройствах формируются спонтанно или при участии соматогенных факторов, манифестация и экзацербации СРТК при истероипохондрических расстройствах сопряжены с психогенными воздействиями и полностью редуцируются параллельно последним в течение относительно короткого периода времени (не более 2—3 месяцев) после разрешения ситуации.
      Психопатологическая симптоматика, в отличие от первых трех типов, характеризуется транзиторностью и не выходит за рамки субсиндромальных образований. Поведение — с чертами демонстративного и склонностью к чрезмерной драматизации собственного страдания. Субклиническая соматическая патология и морфологические аномалии пищеварительной системы (хронический холецистит, дискинезии желчевыводящих путей и др.) при истероипохондрических расстройствах выявляются лишь в 4% наблюдений (против 100% при СРТК с депрессивными, патохарактерологическими и тревожно-фобическими расстройствами).
      Частота дисбиоза составляет лишь 8%. При этом характерного для больных первых трех типов явного и достоверного преобладания функциональных расстройств ЖКТ над нарушениями функций других органов не обнаруживается; нарушения со стороны сердечно-сосудистой (пролапс митрального клапана, желудочковые экстрасистолы и др.) и дыхательной (хронический бронхит) систем у пациентов с СРТК при последнем типе встречаются в 3% и 1,5% наблюдений соответственно.
      На основании вышеизложенного можно сделать общие выводы: в спектре психической патологии, коморбидной СРТК, преобладают (58,5%) расстройства эндогенного спектра (депрессия в рамках циклотимии — 47,1%, вялотекущая ипохондрическая шизофрения — 11,4%). На втором месте по частоте стоит патология невротического регистра (41,5%), представленная истероипохондрическими реакциями (10,7%), паническим (10,0%) и генерализованным тревожным расстройством (6,4%).
      Личностные расстройства (ипохондрическое развитие) выявляются в 14,3%.
      Клинические проявления СРТК дифференцируются в соответствии с психопатологической структурой коморбидной психической патологии на 4 типа: СРТК при депрессивных расстройствах, при ипохондрическом развитии, при тревожно-фобических расстройствах; при истероипохондрических реакциях.
      СРТК при депрессивных расстройствах (длительные, более 2-х лет, апатические эндогенные депрессии) определяется гипомоторной дискинезией (многодневные запоры при отсутствии позывов на дефекацию), сопряженной со стойкими абдоминалгиями в проекции толстого кишечника СРТК при ипохондрическом развитии (синдром сверхценной ипохондрии с идеями нормализации функционального состояния толстого кишечника, созданием систем самолечения — диета, подбор лекарств) определяется абдоминалгиями (по типу идиопатических алгий) с транзиторными нарушениями стула (сочетание диареи и запоров).
      СРТК при ипохондрическом развитии в рамках вялотекущей шизофрении (малосистематизированный ипохондрический бред, психопатоподобный и астенический дефект) определяется сенестоалгиями, сенестопатиями и явлениями диареи (вследствие дисбиоза, связанного с неконтролируемым приемом антибиотиков).
      СРТК при тревожно-фобических расстройствах (спонтанные панические атаки по типу алекситимической паники, явления агорафобии и скоптофобии) определяется эпизодическими (пароксизмально-подобными) явлениями гипермоторной дискинезии с императивными позывами на дефекацию, многократным жидким стулом, метеоризмом, острыми (режущими, колющими) абдоминалгиями, мигрирующими в пределах области живота. СРТК при истероневротических реакциях (психогенно обусловленные разнообразные соматовегетативные расстройства в различных органных системах с нестойкими ипохондрическими фобиями и истероформным поведением) представлен полиморфными и изменчивыми по локализации абдоминалгиями с отчетливо предметным характером (телесные фантазии), редкими и транзиторными нарушениями стула с преобладанием диареи. СРТК обнаруживает связь (за исключением СРТК при истероипохондрических расстройствах) с субклинической соматической патологией ЖКТ (70%), распределяющейся в зависимости от типа функциональных расстройств.
      При СРТК у больных с депрессивными расстройствами преобладают (83%) гипомоторные нарушения ЖКТ (аномалии желчного пузыря и желчевыводящих путей).
      При СРТК у больных с ипохондрическим развитием обнаруживаются (46%) явления дисбиоза, сопряженные с неконтролируемым применением антибиотиков.
      При СРТК у больных с тревожно-фобическими расстройствами преобладают (80%) гипермоторные нарушения толстого кишечника на фоне стойкого дисбиоза, формирующиеся при участии гипермоторных дискинезий желчного пузыря и желчевыводящих путей.
      Основным методом лечения больных с СРТК первых трех типов является комбинированная фармакотерапия с применением психотропных (транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики) и соматотропных (прокинетики, желчегонные, бактериальные препараты) средств. При СРТК 4 типа (больные с истероневротическими реакциями) эффективна монотерапия анксиолитическими средствами.
      
      Лечение
      
      Методы терапевтического воздействия дифференцируются в зависимости от характера клинических проявлений СРТК и психической патологии. При СРТК с депрессивными расстройствами наиболее эффективно (86%) сочетание антидепрессантов с прокинетиками.
      При СРТК с ипохондрическим развитием наиболее эффективна (79%) комбинация атипичных нейролептиков (сульпирид, рисперидон, оланзапин) с бактериальными препаратами. При СРТК с тревожно-фобическими расстройствами наиболее эффективно сочетание антидепрессантов с анксиолитической активностью со спазмолитиками и бактериальными препаратами (76%).
      Социальная реабилитация больных с СРТК предусматривает своевременную (при первых же обращениях) диагностику и адекватную терапию функциональных расстройств ЖКТ и коморбидной психической патологии (введение психотропных средств в схему лечения уже на первых этапах терапии), что позволит значительно сократить число амбулаторных визитов и длительность пребывания в стационаре.