Оценка риска общественной опасности при повторном правонарушении

Ф.В. Кондратьев (1984) сформулировал концепцию триады факторов, значимых в генезе общественно опасного поведения психически больных, – “синдром-личность-ситуация”. сочета­ние и взаимодействие которых определяет возможность совер­шения ООД. Психопатологические механизмы общественной опасности объединены в две группы: продуктивно-психотиче­ские и негативно-личностные механизмы (Мальцева М.М., Котов В.П., 1987—1995). К значимым факторам риска опасного поведения психически больных отнесены: проблемы формиро­вания личности в детском возрасте, ранняя криминализация, опыт участия в насильственных действиях в различной роли, отсутствие жилья, трудовая и семейная дезадаптация, небла­гоприятное социальное окружение, употребление алкоголя и наркотиков, нонкомплайентность и проч. Показана роль стиг­матизации в формировании общественной опасности. По мне­нию исследователей в данной области, больные с психическими расстройствами зачастую подвергаются стигматизации со стороны социума, что приводит к усилению их конфликтности, враждебности и формированию идей отношения. Пациенты легко поддаются на внешние провокации, болезненно пере­живают несправедливость и, в силу недостаточности волевого контроля, могут отреагировать на нее агрессивным и жестоким поступком, в дальнейшем оправдывая свои действия “самоза­щитой” (Макушкина О.А., 2015).

Методика структурированной оценки риска опасного поведения – СОРОП

Во исполнение государственного задания, определенного Минздравом России, сотрудниками Центра им. В.П. Сербского разработана и апробирована методика структурированной оценки риска опасного поведения – СОРОП (Макушкина О.А., Муганцева Л.А., 2016).

Инструмент рекомендован к исполь­зованию психиатрами в различных клинических ситуациях:

• при решении вопросов об установлении за больным активного диспансерного наблюдения либо его отмене;
• рекомендации назначения, продления, отмены принудительного лечения и оценке его эффективности.

Параметры, по которым определяет­ся потенциальный риск опасного поведения, разделены на три основных части:

• блок клинических признаков;
• блок признаков, связанных с историей жизни пациента;
• и блок признаков, ха­рактеризующих его социальную адаптацию.

Методику СОРОП целесообразно использовать как дополнение к клинической оценке состояния больного и клинико-динамическому наблю­дению для скрининга потенциальной общественной опасности, выделения категории лиц группы риска по совершению ООД, требующих особого внимания специалистов как в плане про­гнозирования, так и профилактики их опасного поведения (Макушкина О.А., Муганцева Л.А., 2016).

Клинический случай оценки риска общественной опасности.

Приводимый нами клинический случай служит наглядным примером важности своевременной оценки риска общественной опасности.

Пациентка С.. 1976 г.р. Наследственность отягощена психически­ми заболеваниями. Дед по линии матери злоупотреблял спиртными напитками. По характеру был тихим, доброжелательным человеком. Перенес алкогольный делирий, во время которого зарубил соседа топором. Родители злоупотребляли алкоголем. Мать работала сбор­щиком радиоаппаратуры, но натуре впечатлительная, артистичная, в молодости пела на сцене. Отец по профессии повар. Обладал зам­кнутым характером, часто бывал равнодушен и холоден к близким, мог накричать, устроить скандал.

С. родилась в Ленинграде 1976 году в полной семье, имеет млад­шую сестру. Беременность и роды у матери протекали без особен­ностей. Развивалась в соответствии с возрастом, от сверстников не отставала. Росла упрямым, ревнивым ребенком, с родителями были напряжённые отношения, к младшей сестре проявляла агрессию. Детский сад посещала с 5 лет. Адаптировалась легко, общалась с детьми, предпочитала спокойные игры, любила вышивать. В школу пошла в 7 лет, к тому времени уже умела читать и писать. Завела друзей среди одноклассников, с учебной программой справлялась. В 12 лет была переведена в другой класс. Испытывала трудности в адаптации, подвергалась нападкам со стороны коллектива. Тяжело переживала обиды, мечтала отомстить своим врагам, жаловалась учителям и родителям. В это же время снизилась успеваемость. С. стала ленивой, менее активной, училась без особого интереса.

В 14 лет перешла в другой класс, якобы к своим подругам, однако с новыми одноклассниками также не получилось установить контакт, проводила время в одиночестве. Изменилась по характеру, стала серьезнее, равнодушнее, в отношениях с родителями проявляла холодность и черствость. Увлеклась эзотерической и религиозной литературой, пыталась воспроизводить ритуалы африканской ре­лигии Вуду. С трудом окончила 11 классов, безуспешно пыталась поступить в институт. В 17 лет непродолжительное время занималась боевыми искусствами, конным спортом. Впервые заинтересовалась противоположным полом в 20 лет. завела отношения с женатым мужчиной. Тяжело переживала его отказ уйти из семьи. С 19 лет работала санитаркой в стоматологии и в травматологическом отде­лении многопрофильной больницы, работу совмещала с вечерней формой обучения в медучилище.

В последующем устроилась на работу медсестрой в реанимацию. В этот период жизни появились идеи о собственной исключительно­сти. о наличии у нее экстрасенсорных способностей — ‘могла навести порчу”. Самостоятельно уволилась с работы, так как стала рассеян­ной. несобранной, перестала справляться с обязанностями. Плохо спала, отказывалась от еды, сильно похудела.

Стала бродяжничать, выглядела неадекватной. Заявляла, что перенесла инсульт: “два месяца как уже умерла, должна снова стать человеком”. Часто воз­никали резкие колебания настроения, бывала злобной, агрессивной, нападала на отца и сестру. 11.06.2003 г. развилось психомоторное возбуждение, она избила сестру и мать. Была экстренно госпитали­зирована в ПБ Nq3 г. Санкт-Петербурга, где находилась в течение 4 месяцев. В приемном покое была возбуждена, внутренне напря­жена. тревожна. Кричала, что она “колдунья”, “превратила себя в другого человека через ментальный канал”. Сообщала, что перенесла инсульт и клиническую смерть. Ощущала в голове путаницу’ мыс­лей, “потому трудно говорить’’. При поступлении контакт с ней был малопродуктивен из-за выраженных расстройств мышления в виде аморфности, паралогичности. Заявляла, что видела себя со стороны, считала, что у нее “сгущение крови”. В период госпитализации была определена II группа инвалидности.

После выписки непродолжительное время принимала назна­ченную терапию, пыталась устроиться на работу мойщицей посуды. Через полгода самостоятельно прекратила прием лекарств, состояние резко ухудшилось: стала напряженной, злобной, тревожной, нарушил­ся сон. слышала собственный голос внутри головы. Снова проявила физическую агрессию к матери и по скорой помощи была госпитали­зирована в ПБ No.3 г. Санкт-Петербурга, где проходила лечение с 04.09 по 01.12.2004 г. Состояние на момент поступления: не удерживалась на месте, сопротивлялась осмотру, кричала, кусалась. Не понимала причины госпитализации. В отделении была крайне формальна в общении. Во время беседы не сидела спокойно, кривлялась, переходи­ла на крик. Мышление было аморфное, разорванное, паралогичное, аутистическое. Речь непоследовательная, ускоренная. То говорила о пьянстве отца и изменении своего состояния в этой связи, то о грубости персонала, то о “моральном унижении покончившего с собой сожите­ля”. На фоне лечения нейролептиками состояние улучшилось. Была выписана с диагнозом “Шизофрения, простая форма, обострение”.

После выписки вела замкнутый, уединенный образ жизни, не справлялась даже с простой работой, отмечались расстройства сна. В мае 2005 г. состояние вновь ухудшилось, с 23.05 по 27.07.2005 г. находилась на лечении в ПБ N»3 г. Санкт-Петербурга с диагнозом “Шизофрения, простая форма. Апатоабулический дефект”. При посту­плении заявляла, что скоро умрет, “дыхание останавливается, сердце не бьется”. Была ипохондрия на. продуктивному контакту недоступна. На фоне проводимого лечения стала спокойнее, нарушения пове­дения и агрессивные тенденции были купированы.

После выписки в ноябре 2005 года вновь отказалась от поддерживающей терапии, состояние ухудшилось: нарастала злобность, возникли нарушения сна. 04.12.2005 г. в ходе ссоры с сестрой нанесла ей удар ножом в область расположения жизненно важных органов. Было возбуждено уголовное дело по ч.З ст.30, ч. 1 ст. 105 УК РФ (покушение на убийство). (‘ места преступления больная была госпитализирована в ПБ №3 г. Санкт-Петербурга, где находилась на лечении с 04.02 по 28.12.2005 г. В приемном покое была несколько сонлива от назначенной врачами литической смеси. Говорила, что ”я плохо сплю… сестра сделала меня другой или я стала другим человеком ’. Громко кричала, требовала отпустить домой: “не имеете права держать здесь…я отомстила отцу за то, что не приходил ко мне в больницу…хочу умереть сама…хочу на кладбище”. В отделении была недоступна контакту, не отвечала на вопросы. Мышление было паралогичное. разорванное, амбивалент­ное, разноплановое. Бредовых идей не высказывала. Обманы чувств отрицала. Эмоционально была неадекватна, волевая активность снижена.

С диагнозом “Шизофрения, простая форма” 28.12.2005 г. была переведена в ГПБ N26 г. Санкт-Петербурга для прохождения стационарной СПЭ. 25.01.2006 г. С. была освидетельствована экс­пертной комиссией. Цели экспертизы не осмысливала. Во время беседы была крайне напряжена, тревожна. На вопросы отвечала быстро. Лицо маскообразное, голос маломодулирован. Речь была напористая, непоследовательная. Заявила, что отомстила сестре за то, что та не пришла навестить ее в больницу: “потому что отец алкоголик, не заботился обо мне в детстве…”. Здесь же спонтанно заговорила о своем сожителе, который “нравственно унизил меня, так как отравился азалептином, который я дала ему для успокоения… так ему и надо…ненавижу”. О близких говорила враждебно, холодно, иногда с ненавистью – “все равно убью”. Мышление было ускорен­ного темпа. аморфное, паралогичное, с элементами разорванности, аутистическое.

В высказываниях звучали бредовые идеи отношения, воздействия. Обманы чувств отрицала, не создавалось впечатления, что у нее галлюцинации. Эмоционально была неадекватна, холодна, монотонна. Критические способности были нарушены. В отделении была напряженной, негативистичной, раздражительной. Постоянно находилась на грани физической агрессии по отношению к соседкам по палате. Длительное время сохраняла напряженный аффект злобы. Себя считала психически здоровой: “мне надо устраиваться на работу медсестрой…”. На фоне лечения нейролептиками стала доступнее, делилась переживаниями. Рассказала, что в 17 лет почувствовала изменение своего Я. Рассказала, что испытывала открытость мыслей и вмешательство в “душевную жизнь других людей’’.

По данным психологического исследования, выявлены выраженные признаки структурных нарушений мыслительной деятельности в виде акту­ализации латентных признаков предметов, искажения обобщения, неадекватности ассоциативных связей, смысловых соскальзываний, снижения целенаправленности процессов мышления, В структуре личности отмечены своеобразие восприятия и мышления, аффектив­ная неустойчивость, нестойкость мотивационных тенденций, недо­верчивость, раздражительность, ригидность установок, склонность к построению трудно-корригируемых концепций, внешне-обвинительная направленность высказываний с тенденциями к агрессии. Комиссия пришла к заключению, что С. страдает хроническим психическим расстройством в форме параноидной шизофрении с эмоционально-­волевым дефектом, по своему психическому состоянию она не могла осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Ей было рекомендовано принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа.

На основании постановления Выборгского районного суда г. Санкт-Петербурга от 23.03.2006 г. С. признавалась невменяемой. С 30.03.2006 по 23.05.2008 гг. находилась на принудительном лече­нии в ПБ №3 с диагнозом “Шизофрения, параноидная форма, не­прерывно-прогредиентное течение, эмоционально-волевой дефект”. При поступлении была безразлична, на вопросы отвечала спокойно, односложно. Категорически отрицала наличие агрессивных тенден­ций: “сестра сама виновата, она ко мне приставала, я расстроилась, замахнулась на нее ножом, а она схватилась рукой за нож, поэтому и порезала ее ’. Актуальных бредовых идей не высказывала. Обманов восприятия выявлено не было. Была склонна к резонерству. В отде­лении на фоне проводимой терапии галоперидолом поведение стало упорядоченным, держалась обособленно. Эмоционально выхолощена. В мае 2006 г. пыталась совершить побег, в чем в последующем раска­ивалась. В дальнейшем режим отделения не нарушала. Постепенно стала более общительной, начала помогать медперсоналу, стала из­бегать конфликтных ситуаций, собиралась устраиваться на работу после выписки. Переживала по поводу алкоголизации родителей, а также из-за того, что сестра не приходила к ней на свидания. Мать регулярно навещала ее, она мирно и доброжелательно общалась с ней, к сестре никаких идей мщения и угроз не высказывала. Актуальной психопродукции не отмечалось. На первый план выхо­дили расстройства мышления в виде паралогичности, резонерства, амбивалентности, а также эмоционально-волевое снижение.

26.05.2008 г. С. была переведена на амбулаторное принудитель­ное наблюдение и лечение в ИНД по месту жительства. Участковым психиатром отмечено, что в повелении пациентка была упорядочен­ной, эмоционально тусклой, обострения психотической симптоматики не отмечалось. В дальнейшем была многократно госпитализирована в ПБ No 3 (с 19.06 по 24.07.2009 г.; с 05.12 по 15.03.2009 г.: с 02.07 по 18.08.2010 г.; с 13.02 по 04.05.2011 г.) в связи с агрессией по от­ношению к близким, бредовыми идеями отношения, воздействия. При госпитализации с 13.02 по 04.05.2011 г. проявляла агрессию к родителям, высказывала бредовые идеи проследования, считала, что “родители не настоящие, а подставные, настоящие закопаны на кладбище”. Сестру обвиняла в том, что та лишила ее работы. Критики к переживаниям не было. Была тревожна, напряжена. Активно высказывала бредовые идеи преследования, заявляла, что ее родные мать и отец – генетики, отец был профессором генетики, мать также была генетиком. Люди, с которыми живет сейчас, “вы­жили настоящих родителей из квартиры и убили их, сейчас подде­лываются под ее настоящих родителей”. Считала, что сестра также ненастоящая. Говорила, что сестра убила одну из пациенток, когда она (С.) раньше работала в медицинском учреждении. Якобы сестра влила в ее дыхательную трубку раствор сальбутамола. Заявляла, что якобы в связи с этим ее регулярно вызывали в суд и последний раз в суде угрожали расстрелом. Заявляла, что сестра хотела отравить ее, вместо витаминов подложила удобрение.

Мышление описывалось непоследовательным, паралогичным. Наличие “голосов” и другие галлюцинации отрицала. Эмоционально выхолощена. Критики к состоянию не было. На фоне лечения состояние постепенно стаби­лизировалось, продуктивная симптоматика была купирована, выпи­сана под наблюдение ПНД с диагнозом “Шизофрения параноидная, параноидный синдром” с рекомендацией приема поддерживающей терапии. С 06.03 по 10.07.2012 г. С. вновь находилась на стацио- парном лечении в ПБ No 3 с диагнозом “Шизофрения параноидная форма. Параноидный синдром”. На фоне отказа от поддерживающей терапии состояние изменилось: стала взбудораженной, агрессивной, набрасывалась на родителей, ударила мать табуреткой. Требовала от родителей отдать врачу ПНД 400 тыс. рублей, что бы он освобо­дил ее от принудительного лечения. Заявляла, что если ей не дадут денег, то она всех обольет бензином и подожжет. В приемном покое была напряжена, негативистична, но на лечение была согласна. Переживания полностью не раскрывала. В отделении была тревож­на. разговаривала на повышенных тонах, речь ускорена. Данные, указанные в направлении на госпитализацию, отрицала. Заявляла: все. что написано “враньё, родственники на меня наговорили”. Наличие “голосов” категорически отрицала. Высказывала негативное отношение к родителям и сестре, обвиняла их в алкоголизации, в плохом отношении к себе. Считала, что они хотят от нее избавить­ся, лишить ее жилплощади.

Мышление было непоследовательное, паралогичное, критики к состоянию не было. Высказывала идеи отношения в адрес окружающих, отмечался эпизод психомоторного возбуждения, когда била по столу кулаком, не поддавалась вербаль­ной коррекции. В дальнейшем в режиме отделения удерживалась, включалась в трудовые процессы (помогала в буфете). Отмечались изменения личности процессуального характера, была подчиняема, бредовых идей активно не высказывала, обманы восприятия не обнаруживала. На свиданиях с матерью вела себя удовлетворитель­но, была амбивалентна в высказываниях относительно планов на будущее — то планировала учиться, то работать, то говорила: “по­сижу на инвалидности”. Мышление было непоследовательное, без агрессивных и аутоагрессивных тенденций. В отделении общалась избирательно, эмоционально была выхолощена. Выписана под на­блюдение ПНД в сопровождении матери с рекомендацией приема поддерживающей терапии.

П. 23.07.2012 г. была на приеме в ПНД, в психическом состоянии описывалась спокойной, уравновешенной, без опасных тенденций и продуктивной симптоматики. Однако участковым психиатром ука­зывалось, что ранее С. бросалась с ножом на отца, но он заявление в милицию не писал. Однако, несмотря на многократные проявле­ния агрессии в адрес родственников с нанесением им телесных по­вреждений, отказ от выполнения врачебных рекомендаций, частые периоды экзацербации психического расстройства с актуализацией бредовых идей отношения, амбулаторное принудительное лечение и наблюдение не было заменено на принудительное лечение в пси­хиатрическом стационаре.

31.07.2012 г. родители С., взяв у нее деньги, начали выпивать. На этом фоне произошел конфликт, С. взяла кухонный нож и на­несла отцу не менее 4 ударов в шею и спину, от чего наступила его смерть. 01.08.2012 г. С. сама обратилась в приемный покой ГИБ N°3 г. Санкт-Петербурга и была госпитализирована, 06.08.2012 г. она была переведена в СИЗО с диагнозом “Шизофрения параноидная, обострение”. Была привлечена к уголовной ответственности по ч.1 ст. 105 УК РФ. В ходе следствия 27.09.2012 г. ей проведена стацио­нарная СКППЭ в ГКУЗ “Городская психиатрическая больница Хоб” Г.Санкт-Петербурга. Комиссия пришла к заключению, что С. страдает шизофренией параноидной с непрерывным типом течения, рекомен­довалось признать ее невменяемой и направить на принудительное лечение в психиатрический стационар специализированного типа. Постановлением Выборгского районного суда г. Санкт-Петербурга от 10.12.2012 г. С. была освобождена от уголовной ответственности, ей назначено принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа.

При поступлении в отделение принудительного лечения спе­циализированного типа в ФГБУ “НМ1Щ ПН им. В.П. Сербского’ Минздрава России в месте и времени была ориентирована правиль­но. манерна, лицо амимично, отмечались парамии (прищуривала глаза, подергивала плечами). Фон настроения ближе к ровному. В беседу вступала, на вопросы отвечала многословно, сумбурно, часто не в плане заданного, контакт носил формальный характер. Цель принудительного лечения понимает так: “убила отца — в тюрьме сидела бы лет 15. а здесь лет 5 буду”. Себя считает то психически здоровым человеком (“просто жизнь такая”), то “больной шизофре­нией”. Предъявляет жалобы на “пустую голову”, “аденому, опухоль гипофиза, которую постоянно чувствует”, плохой сон.

Заявляет, что “знает 250 нейролептиков”, “их побочные эффекты” и могла бы под­сказать врачам по поводу назначения лекарств, так как хорошо знает психиатрию. О правонарушении говорит, что родители были пьяные, она сразу решила, что они украли у нее деньги, “душевно устала от издевательств отца”, тут же называет себя “животным”, ругает себя за убийство. Мышление паралогичное, непоследовательное. Суждения амбивалентные. Эмоционально изменена, выхолощена, тускла, холодна. Обманы восприятия отрицает. Критика к своему состоянию и совершенному ООД грубо нарушена. В период испол­нения принудительного лечения психическое состояние С. было нестабильным, с актуализацией бредовых идей отношения к род­ственникам, эмоциональной неуравновешенностью, поведенческими нарушениями. В связи с сохраняющейся общественной опасностью принудительное лечение в стационаре специализированного типа неоднократно продлевалось.

Психическое состояние. В месте и времени ориентирована правильно. Держится манерно, во время беседы часто меняет позу: ерзает на стуле, поправляет, теребит одежду. Мимика и движения вычурны. Выражение лица не всегда адекватно теме разговора, с парамимиями – периодически кривит рот, нелепо улыбается, чудаковато откашливается, шмыгает носом. Зрительный контакт поддерживает полностью. Эмоционально маловыразительна, голос недостаточно модулирован, речь в несколько ускоренном темпе. По ходу разговора иногда внезапно замолкает и отводит глаза. Сообщает о периодически возникающих обрывах мыслей в голове. В остальном жалоб на состояние здоровья не предъявляет.

Без критики делится ранее переживаемыми галлюцинаторно-бредовыми состояниями: “в 2002 г. возвращалась домой после ночного дежурства, познакомилась на улице с компанией парней, которые позвали помочь их больному другу. Внутренним взором увидела в них “черноту”, поняла, что в них вселились бесы, однако согласилась пойти с ними к их при­ятелю. Когда зашла в квартиру, увидела, что хозяин дома оказался Антихристом, хотела облить его кипятком. Потом из кладовки вышел его отец – Сатана, с огромным носом, с костями, такой страшный. Он читал мои мысли, хотел сожрать. Стала предлагать ему переспать. Видела, что у него нет яичек, стала насмешничать. Сатана приобрел человеческий вид и вышел в окно. К утру Антихрист тоже превра­тился в обычного человека”.

После наводящего вопроса уточняет: в тот момент осознавала, что может нанести вред человеку, облив кипятком, однако намерение свое все равно считает правильным.

В дальнейшем с энтузиазмом рассказывает еще одну “историю из своей жизни”’: “лежала в кардиологии, в палате стала задыхаться, ощутила холод в руках и ногах, сердце остановилось. Вышла из тела. Душа чувствует то же, что и тело. Смотрела на себя со сторо­ны. Почувствовала свободу, радость. Увидела шар, услышала голос Иисуса. Каждый, кто верит, знает этот голос. Попросила показать ей Бога, палата разверзлась и явился Бог в виде облака. Почувствовала любовь, радость. Но затем Бог обиделся за мои грехи и отправил в Ад. Ангелы бросили меня в Ад, шла по туннелю… Видела чертей, котел и Гиену огненную (в виде обычной гиены, как в зоопарке). Меня бросили в котел, ощущала ожоги, боль. Выбросилась из котла, увидела, как Гиена ест людей, а из пасти торчат их руки и ноги. Взмолилась: Гиена, не ешь меня, пожалуйста! Появилось белое пятнышко. Вспомнила, что душа может летать, полетела вверх по туннелю, черти цеплялись за ноги, один из них поцарапал, больно было. Увидела впереди Иисуса, Бога и Деву Марию. Задала Богу три вопроса, раз уж я осталась ему верна. Первый: Есть ли Будда? Он ответил: есть и Будда, и Аллах, и они втроем делят небо. Другие два не помню… Бог предложил остаться в Раю, но решила вернуться к родителям домой… А то как они без меня?’’.

Совершенное ООД не отрицает, сначала заявляет, что сильно жалеет об убийстве отца: “жалко, человек все-таки’’, затем озлобляется, бранится, с ненавистью обвиняет отца с матерью и сестрой в пьянстве, “бесчеловечном отно­шении’’, издевательствах. Заявляет о планах после выписки найти работу, проживать в общежитии отдельно от матери и сестры, а также выйти замуж за мужчину, с которым ее обещала познакомить сосед­ка по палате. При этом при упоминании о “потенциальном женихе” начинает игриво хихикать, потирать бедра и манерно добавляет: “У него есть квартира. Конечно, у нас все сложится. А почему может не сложиться? ’’ Эмоциональный фон переменчив: настроение колеблется от веселого до раздражительного и грустного.

Мышление паралогичное. амбивалентное, непоследовательное, с соскальзываниями, со склонностью к резонерству. Интеллект и память соответствуют воз­расту и полученному образованию. Обманов восприятия на момент осмотра не обнаруживает. Суицидальных мыслей не высказывает. Критика к своему заболеванию нестабильна: считает, что ее болезнь выражается в слабости, путанице мыслей, и тут же заявляет, что всегда была здорова, а сестра нарочно отправляла ее в психиатри­ческий стационар. Критика к ООД формальная, с двойственным отношением к совершенному, обвинениями и обидой в адрес убитого отца. В отделении в меру активна, общительна. Занимается творче­ством: рисует стенгазеты для праздников, пишет стихи. Участвует в общих разговорах с другими больными, заплетает косички соседкам по палате, читает книги (в настоящее время – Библию). Участвует в трудотерапии – помогает медперсоналу в уборке. В общении с. окру­жающими бывает обидчивой, болезненно реагирует на любые, даже малозначительные, замечания в свой адрес. Однако конфликтных ситуаций не создает, на физическую агрессию реагирует, сообщая об инциденте медперсоналу и не вступая в конфликт.

С. регулярно посещает психокоррекционную группу для женщин, находящихся на принудительном лечении, где ведется работа по улучшению навыков коммуникации, разрешению конфликтных ситуаций, повышению уровня самосознания, дифференциации эмоциональных реакций. В процессе работы пациентка проявляет инициативу в организации рабочего процесса (расставляет столы, убирает на место материалы для творчества), стремится отвечать на вопросы психолога первой. На групповых занятиях делает акцент на таких своих личностных качествах, как “сила воли’’, “стойкость духа”, “умение справляться с трудными жизненными ситуациями”, “умение терпеть и выполнять самую сложную работу”, “способность поддерживать других”. Однако следует отметить, что критика к собственной личности у С. снижена, это подтверждается наличием нарушений волевой и межличностной сфер в эмоционально значи­мых и фрустрирующих ситуациях. Проявляет активный интерес к психологии, выражает желание получить образование и стать пси­хологом. просит литературу по конфликтологии. Следует отметить, что интересы пациентки носят неустойчивый характер.

Ориентирована на выписку в ближайший год, искаженно тракту­ет слова врачей, указывая на го, что “они обещали меня выписать”. Расхождение решения врачей с ожиданиями пациентки вызывают у нее сильную аффективную реакцию (слезы, обида, раздражение), сопровождающуюся противоречивыми высказываниями относительно своего состояния, совершенного преступления и несправедливости ее нахождения в больнице.

При анализе клинического случая обращает на себя вни­мание связь между обострением психотической симптоматики с актуализацией бредовых идей отношения и агрессивными тенденциями больной С. по отношению к членам своей семьи. На основании данных анамнеза можно сделать вывод, что ведущим психопатологическим механизмом возникновения общественно опасного поведения у С. был продуктивно-пси­хотический.

В истории болезни пациентки, на сегодняшний день, опи­сано множество факторов риска потенциальной общественной опасности (клинические, межличностные и социальные):

• выраженные нарушения поведения;
• значительные эмоцио­нальные нарушения при недостаточности волевого контроля и аффективной переключаемости;
• прогредиентность психиче­ского расстройства с антисоциальными тенденциями;
• наличие продуктивной психотической симптоматики;
• противоправные действия в прошлом;
• материальная и жилищная необеспе­ченность;
• отсутствие приверженности лечению;
• расстройства поведения в детском и подростковом возрасте;
• враждебные, эмо­ционально холодные взаимоотношения с родителями в детстве;
• конфликтные отношения в семье, отсутствие поддержки близ­ких;
• асоциальность, отсутствие стабильной трудовой занятости.

Также следует отметить, что С. после первого правонарушения уже проходила принудительное лечение, целью которого, кроме улучшения психического состояния, является предупрежде­ние новых общественно опасных действий (Дмитриева Т.Б., Ткаченко А.А., Харитонова Н.К., Шишков С.Н., 2008). Однако в процессе последующего оказания помощи во внебольничных условиях в отношении больной нс1 были применены необходи­мые меры предупреждения опасного поведения: при наличии стойких антисоциальных тенденций, отказе от психофарма­котерапии не проведено изменение вида принудительного лечения с амбулаторного на стационарное. В совокупности с финансовым и семейным неблагополучием, а также наличием агрессивных личностных тенденций ухудшение психического состояние С. привело к совершению повторного, более тяжелого ООД. Согласно оценке общественной опасности, проведенной с применением методики СОРОП, у пациентки С. в настоящее время сохраняется высокий риск опасного поведения, что кор­релирует с данными клинико-динамического наблюдения за больной и в совокупности определяет необходимость продления принудительного лечения.

Шизофрения

Расстройства синтетической деятельности мозга

Сложность судебно-психиатрической оценки шизофрении у несовершеннолетнего обвиняемого

Прогрессивный паралич помешанных

Значение дополнительных сведений для судебно-психиатрической оценки состояния подэкспертного в юридически значимый период

Парафрении