Клинические и терапевтические особенности шизотипического расстройства в период стационарного принудительного лечения

И.Н. Винникова, Н.В. Лазько, А.С. Дмитриев, А.В. Останова

Среди контингента больных, находящихся на стационарном принудительном лечении (ПЛ), пациенты с шизотипическим расстройством встречаются нечасто (в целом, до 15% с рас­стройствами шизофренического спектра). Однако стойкость и полиморфизм психопатологической симптоматики в рамках указанного расстройства определяют трудности курабельности данных случаев и, соответственно, сложность профилактики общественно опасных действий таких больных (Мальцева М.М., Котов В.И,, 1995).

Малозаметное начало, преимущественно в пубертатном и юношеском возрасте, чрезвычайно медленное развитие болезненного процесса с незначительной степенью углубления негативных симптомов наиболее важны при диа­гностике шизотипического расстройства (Тиганов А.С., 1999; Клембовская Е.В., 2010). При этом если на начальных этанах заболевания депрессивные проявления отражают степень выраженности неврозоподобных переживаний, то в дальней­шем они приобретают все более изолированный характер, утрачивая внутренние, психологически понятные связи с ве­дущими симптомами. Депрессивные расстройства отличаются снижением дифференцированности оттенков эмоционального реагирования, проявляются парадоксальной утрированностью, гиперлабильностью, неадекватностью.

   Поскольку в последние десятилетия в клинической картине депрессивных расстройств различной нозологической природы отмечаются постоянные динамические сдвиги, то представ­ляется актуальным уточнение их дифференциально-диагно­стических критериев. В частности, оценивая депрессивные проявления в рамках шизотипического расстройства, необхо­димо отграничить их от пограничных состояний — неврозов, невротического развития личности, психопатий.

В случаях стереотипной динамики психопатоподобных проявлений по типу “клише” в сочетании с выраженными расстройствами мышления с искажением ассоциативного про­цесса, изменением самосознания, медленным нарастанием глубины негативных нарушений в целом констатируется не­способность подэкспертных осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими (Фастовцов Г.А., Осколкова С.Н. и соавт., 2013). Таким лицам при относительно нетяжелых, не направленных против лично­сти ООД, как правило, рекомендуется принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях общего типа.

В качестве иллюстрации приводим следующее наблюдение.

Мать Р. страдала шизофренией, родной брат наблюдался у психиатра в связи с умственной отсталостью легкой степени, в быту отличался конфликтностью, агрессивностью. Беременность и роды у матери Р. протекали без осложнений, до манифестации у нее пси­хического расстройства. Р. в психофизическом развитии не отставал., в детстве болел редко, преимущественно ОРВИ. В школе обучался с семи лет. программу усваивал хорошо, классы не дублировал. По характеру формировался активным, общительным, стремился к лидерству. нравилось быть в центре внимания, был инициатором создания театрального кружка в школе. Высказывал желание полу­чить профессиональное актерское образование, сниматься в кино, считал, что для этого у него есть талант и внешние данные. С началом подросткового возраста “увлекся девушками”, бравировал тем, что может “любую закадрить”, по стойкие и продолжительные привязан­ности не складывались. Этим нс тяготился, считал, что “жизнь – это праздник”. Близких друзей не было, так как не находил “достойных”. По окончании 10-го класса поступил в институт электроники и ав­томатики, посещал театральную студию, где “играл ведущие роли”, занимался общественной работой. Одновременно закончил вечер­нее отделение медучилища, чтобы “помогать своим”.

По окончании института работал по специальности в “почтовом ящике”, активно занимался профсоюзной деятельностью. В возрасте 26 лет женился на ровеснице с музыкальным образованием, увлекся классической музыкой, изучением музыкальных инструментов. Много времени уделял родившейся в браке дочери, водил на “развивающие” занятия, “выяснял отношения”’ с воспитателями в детском саду7 и с педагога­ми в школе по поводу “несправедливого и предвзятого”, с его точки зрения, отношения. В связи с “перестройкой” ушел с предприятия, вместе с несколькими коллегами организовал строительный бизнес, ездил в командировки по стране, в своем круп7 считался специали­стом по установлению “холодных контактов”, при этом прежние про­фессиональные связи практически утратил. В 2002 г. после смерти матери от онкологического заболевания у Р. снизилось настроение, ухудшился аппетит, похудел за 2 месяца на 10 кг, “рыдал по ночам”, причитал, обвинял отца и брата в том, что “не доглядели”, у них на глазах демонстративно открывал окно, говорил о нежелании жить, но никаких действий не предпринимал. Данное состояние разрешилось в течение четырех месяцев без медицинской помощи. В 2003 г. дочь Р. была госпитализирована в гематологическое отделение в связи с подозрением на лимфогранулематоз. Узнав об этом, принялся ис­кать альтернативные методы лечения, не следовал официальным рекомендациям, сам пытался лечить ее “правильным питанием, режимом дня, фитотерапией, массажем”. В периоды обследования дочери (диагноз, в итоге, был снят) настроение становилось пони­женным. не хотел ни с кем общаться, ухудшался аппетит, в быту был дезорганизованным, отмечались раздражительность, гневливость. Конфликтовал с соседями но бытовым вопросам, с пассажирами в транспорте.

Основным аргументом в попытках разрешения конфликт­ных ситуаций были ссылки на тяжелую болезнь дочери. В 2004, 2005 и 2006 гг. Р. привлекался к уголовной ответственности по ч.З ст.30, ч. 1 ст. 158 УК РФ за попытки краж лекарственной продукции из аптек, судом назначалось наказание в виде штрафов, судебно-психиатри­ческому освидетельствованию в те периоды не подвергался. В 2009 г. Р. пытался совершить кражу БАДов из аптеки.

При задержании Р. представился именем своего брата, отрицал свою причастность к инкриминируемому ему деянию, заявив, что похищенные препараты он приобрел в другой аптеке и они находились у него в сумке, когда он пришел в данную аптеку. Но в итоге он признал факт попытки совершения кражи, сообщил, что давал недостоверные показания, так как испугался уголовной ответственности, думал таким образом избежать очной ставки. В ходе следствия Р. продолжал называть паспортные данные своего брата, утверждал, что он сам является братом задержанного, настаивал, что никогда не привлекался к уго­ловной ответственности. Наличие судимостей в справке полиции и результаты сличения дактилоскопических рисунков объяснял потерей паспорта, которым кто-то воспользовался. Заявлял, что усыновил дочь своего брата и дал ей свою фамилию.

При проведении С11Э у Р. была экстравагантная прическа (ме­лирование) и стиль одежды “свободного художника’’. Несмотря на проведенную фотопортретную экспертизу, продолжал называть па­спортные данные своего брата, утверждать, что они с братом очень похожи. Срывая кепку с головы и теребя свои волосы, заявлял, что на фотографии совсем короткая стрижка, а у него волосы :‘а-ля Томас Андерс'”, и они не успели бы отрасти за такой короткий срок. Возражений эксперта о том, что мужчина на фотографии может быть в парике, не принимал. В процессе беседы говорил, что “все так запутано” и если эксперту будет проще, то он может называть его именем брата – ’Захар”. Контакту формально был доступен. Временами неусидчив, многоречив, периодически переходил на моно­лог. Жестикулировал, таращил глаза, не всегда соблюдал дистанцию, с трудом поддавался коррекции. Мимика была яркой, гротескной, демонстративной.

На вопросы отвечал не всегда в плане заданного, громко, напористо, соскальзывал на посторонние темы. Уверял, что никогда ранее к уголовной ответственности не привлекался и в то же время говорил о “несправедливых” штрафах. При фиксировании его внимания на данном обстоятельстве крайне раздражался, заявлял, что он приходил на судебные заседания вместо своего брата, “очень трусливого существа”, так как ему. Р.. нечего бояться. При попытках обсуждения темы болезни дочери начинал рыдать, причитал, что после его смерти она никому не будет нужна, но при отвлечении на другую тему быстро успокаивался. Инкриминируемое ему деяние не признавал, заявлял, что его два дня держали “в обезьяннике” и ему “пришлось признаться”.

Утверждал, что кражу фактически невозможно совершить в маленькой полупустой аптеке. Уверял, что эти препараты ему ранее подарила коллега и они находились у него в сумке, а его ‘’подставил” охранник на проходной. С чувством оскорбленного достоинства заявлял, что <*му воровать БАДы ни к чему, он и так выглядит значительно моложе. При этом, театраль­ным жестом сорвав с себя очки, настойчиво демонстрировал их экс­пертам. утверждая, что они стоят “бешеных денег”. Эмоциональные реакции Р. были крайне неустойчивы, не всегда адекватны обсуж­даемым темам, порой амбивалентны. Мышление отличалось непо­следовательностью, с тенденцией к паралогии и соскальзываниями. Критические и прогностические способности были грубо нарушены.

Экспериментально-психологическое исследование (ЭПИ)

При экспериментально-психологическом исследовании отмечались снижение целенаправленности мышления в виде непоследовательно­сти суждений, соскальзывание на побочные ассоциации, склонность к отвлеченному рассуждательству. опора на несущественные, мало­значимые признаки предметов, субъективизм, смысловая отдален­ность ассоциативных образов, витиеватость формулировок.

При поступлении на психиатрическое лечении (ПЛ) психическое состояние Р. характери­зовалось преобладанием истероформных проявлений психопатопо­добного синдрома. Так. заходя в кабинет, он охал, демонстрировал шаткость походки. Отмечались манерность, некоторая вычурность жестов, мимических реакций.

Говорил тихим голосом со страдальче­скими интонациями, порой ограничиваясь короткими формальными фразами, а иногда его речь обретала форму монолога с витиеватыми рассуждениями, неожиданными переходами от одной темы к другой. При уточнении анамнестических данных стремился произвести благоприятное впечатление, подчеркивал социальный статус своей семьи, материальное благополучие дочери. Неожиданно, со слезами на глазах начинал рассказывать об умершей матери, причитая, что не смог ей помочь. Успокаиваясь, просил о сочувствии, понимании.

Сообщал, что с конца 1990-х годов стал отмечать колебания настро­ения. (начала периоды сниженного настроения были связаны с какими-либо внешними причинами и сопровождались отсутствием желания общаться с кем-либо, заниматься привычным делом, все было безрадостным, резко снижался аппетит, худел. Иногда эти состояния сопровождались раздражительностью, не мог находить­ся среди людей, стремился к уединению. С начала 2000-х годов эпизоды сниженного настроения беспокоили его реже. Периоды повышенного настроения отрицал, себя характеризовал активным, деятельным.

Категорически отрицал, что ему когда-либо за совер­шение краж назначались условные сроки наказания. В отношении инкриминируемого ему деяния сообщал взаимоисключающие све­дения. Вначале отрицал свою причастность, затем доверительным тоном, практически шепотом, прикрывая рот рукой, соглашался с тем, что совершил кражу, однако излагал свою версию случивше­гося. Настаивал на том, что сигнальная рамка сработала на товар, который он приобрел в другой аптеке. Уклончиво пояснял, поче­му представился другим именем, сообщил вымышленный адрес. Пространно, витиевато рассуждал о масштабах коррупции в стране. Тут же с раздражением, озлобленностью высказывался в адрес со­трудников правоохранительных органов. Бравировал тем, что он их оскорбляет открыто, в лицо и к нему не применялись никакие меры, потому что они его боятся. Не к месту начинал рассказывать о том. как он любит животных, помогает многим людям. Привел пример, как он угощает сладостями детей, гуляющих во дворе.

Мышление характеризовалось нецеленаправленностью. непоследовательностью, было с грубыми соскальзываниями, резонерством. Эмоциональные проявления не соответствовали контексту беседы. Суждения были не всегда последовательными,, зачастую нелепыми, амбивалентными. Критика своего состояния и положения в сложившейся ситуации была грубо нарушена. При экспериментально-психологическом исследовании выявлялись выраженная склонность к отвлечен­ном}’ рассуждательству, искаженная самооценка мотивов своего поведения, соскальзывание в суждениях на побочные ассоциации. Обнаруживались выраженная разноплановость суждений, широкая актуализация латентных признаков объектов, трудности установ­ления причинно-следственных связей, пар алогичность мышления. Индивидуально-психологические особенности характеризовались аффективной ригидностью, склонностью к формированию сверх­ценных идей, своеобразием переживаний и мотивов поведения, з а в ыше иной сам ооце н кой.

Проведение принудительного лечения Р. в стационаре осущест­влялось с соблюдением принципа этапности (Котов В.II. и соавт., 2009). После соответствующего обследования и начальной общей седации (клозапин – 25 мг на ночь) на адаптационно-диагности­ческом этапе в период активной терапии назначался нейролептик широкого спектра действия – зуклопентиксол (10 мг/сут) в сочетании с трифлуоперазином (15 мг/сут) под “прикрытием” корректоров (тригексифепидил – 6 мг/сут) с целью воздействия на процессуальные нарушения мышления. Для коррекции аффективных расстройств в схем}- лечения включался карбамазепин (600 мг/сут). В дальнейшем, на фоне стабилизации состояния в качестве базового препарата также использовался зуклопентиксол, но уже в виде депо (200 мг – 1 мл внутримышечно 1 раз в 3 недели). Доза трифлуоперазина снижалась до 7,5-10 мг/сут. Учитывая особенности истероформного синдрома у Р. со склонностью к декомпенсации в субъективно зна­чимых ситуациях (обсуждение семейных проблем на свиданиях с родственниками, периодически возникавшие конфликтные с дру­гими больными вследствие его претенциозной манеры общения и с персоналом – из-за попыток избирательного приема препаратов со ссылками на имеющееся медицинское образование, на этапе стаби­лизации по показаниям периодически увеличивалась доза зуклопентиксола до 400 мг (2 мл внутримышечно) – 1 раз в 10 дней – 2 недели. К периоду подготовки к выписке (4-й этап) истероформные проявления у Р. во многом редуцировались, сгладились нарушения мышления, настроение было ровным, без суточных колебаний. При сохранявшихся элементах демонстративности в поведении и склон­ности к экстравагантности тем не менее отсутствовали проявления утр провинности, гротескности. У Р. установились ровные доброжела­тельные взаимоотношения как с пациентами, так и с медперсоналом. В качестве поощрения ему было поручено проведение в отделении просветительских бесед о здоровом образе жизни.

При эксперимен­тально-психологическом исследовании на заключительном этапе нарушений мышления у Р. практически не выявлялось, он был на­строен на конструктивное взаимодействие с окружающими, планы на будущее носили конкретный реальный характер. Учитывая его настроенность на возобновление трудовой деятельности, была соот­ветствующим образом скорректирована терапия: в качестве базового препарата был назначен кветиапин (100 мг на ночь) в сочетании с нормотимиком ламотриджином (50 мг/сут). К концу 4-го этапа в пси­хическом состоянии Р. констатировалась терапевтическая ремиссия.

Психическое состояние Р. в период ООД характеризуется истероформными психопатоподобными расстройствами в сочетании с негативными проявлениями. Поведение больного в период судебно-следственной ситуации отличается нелепостью, утрированностью, значительным снижением прогностических возможностей. В психическом состоянии при проведении СПЭ для Р. характерны яркие, но однообразные, застывшие признаки аффективных проявлений, эмоциональная монотонность, выхолощенность, манерность, демонстративность, театральность на фоне вычурности, па­тологии мышления, нарушения критических возможностей.

Динамика и клинические проявления заболевания, специфи­ческие нарушения личностной, аффективной, ассоциативной сфер, подтвержденные результатами экспериментально-психо­логического исследования, позволили прийти к заключению о наличии у Р. хронического психического расстройства в форме шизотипического расстройства. Проводимые лечебно-реабили­тационные мероприятия в условиях стационарного ПЛ были направлены, прежде всего, на сглаживание истероформных психопатоподобных проявлений, стабилизацию аффективной сферы, коррекцию идеаторных нарушений, что способствовало восстановлению когнитивных функций и определило возмож­ности межличностной и социальной адаптации.

Шизофрения

Порядок проведения судебно-психиатрической экспертизы

Шизотипическое расстройство – признаки

Оценка риска общественной опасности при повторном правонарушении

Прогрессивный паралич помешанных

Динамика психических нарушений при шизотипическом расстройстве