Материал подготовлен при поддержке Поликлиники психиатрии «Доктор САН» (Санкт-Петербург)
Если пациент не отвечает на исцеление СИОЗС, 1-ое, что необходимо сделать – улучшить дозу. Подтверждено, что дозы, превосходящие максимум, установленный производителями, эффективны. Современные советы Американской психиатрической ассоциации допускают предназначение доз до 60 мг/сут эсциталопрама, 120 мг/сут флуоксетина, 450 мг/сут флувоксамина, 100 мг/сут пароксетина и 400 мг/сут сертралина.
При лечении томного депрессивного расстройства высочайшие дозы СИОЗС соединены с повышением бремени побочных эффектов без увеличения эффективности. Но у пациентов с ОКР наиболее высочайшие дозы СИОЗС эффективнее, чем низкие либо средние дозы. К примеру, в исследовании пациентов, не отвечавших на сертралин в дозе 200 мг/сут, титрование дозы до 400 мг/сут привело к ослаблению симптомов (с аналогичной переносимостью) по сопоставлению с начальной дозой.
Но завышенные дозы СИОЗС соединены с повышением вероятности отказа от исцеления из-за побочных эффектов (таковых как расстройство желудочно-кишечного тракта либо сексапильные побочные эффекты), потому нужно пристально следить за состоянием пациента опосля увеличения дозы. Посреди СИОЗС, циталопрам, а именно, может приводить к удлинению интервала QT. В текущее время FDA (агентство-регулятор Минздрава США) советует избегать доз, превосходящих 40 мг/сут (и 20 мг/сут у старых пациентов), что делает циталопрам потенциально проблематическим выбором для исцеления ОКР, беря во внимание, что для заслуги медицинской эффективности могут потребоваться дозы до 120 мг. Нет ясности в вопросце, может ли эсциталопрам, терапевтически активный энантиомер циталопрама, наращивать интервал QT, но, тем не наименее, в дозах, превосходящих наибольшие, эсциталопрам следует использовать с осторожностью. При применении циталопрама либо эсциталопрама в хоть какой дозе старым людям либо лицам с сердечными болезнями в анамнезе может потребоваться электрокардиографический мониторинг (ЭКГ).
По сопоставлению с депрессивным расстройством, для устранения симптомов ОКР нередко требуется наиболее долгий курс СИОЗС, потому рекомендуется курс длительностью не наименее 8-12 недель (и не наименее 4-6 недель в очень допустимой дозе). Нет доказательств того, что уровни СИОЗС в крови коррелируют с эффективностью исцеления ОКР.
Перейдите на иной продукт
Если ответ на СИОЗС неудовлетворителен, невзирая на адекватную дозу и адекватную длительность исцеления, следует поменять продукт. Новейший продукт можно избрать из числа остальных СИОЗС, СИОЗСиН либо кломипрамина.
Венлафаксин и дулоксетин могут быть действенными при лечении ОКР, хотя результаты малочисленных исследовательских работ СИОЗСиН разноплановы.
Была высказана мысль о том, что аугментация флуоксетина буспироном (агонистом 5-HT1A) может принести пользу при лечении резистентного ОКР – исходя из этого можно представить, что полезными будут новейшие серотонинергические препараты с активностью, нацеленной на 5-HT1A, такие как вортиоксетин и вилазодон.
Кломипрамин, трициклический антидепрессант, был первым средством, продемонстрировавшим эффективность при лечении ОКР. Мета-анализы 2014-15 гг. проявили, что кломипрамин наиболее эффективен, чем СИОЗС. Но наиболее поздние исследования, сравнивающие кломипрамин с СИОЗС, поставили под колебание идею о том, что кломипрамин превосходит СИОЗС. Наиболее того, по сопоставлению с СИОЗС, кломипрамин связан с наиболее томным бременем побочных эффектов, включая антихолинергические эффекты (к примеру, сухость во рту, запор), антигистаминергические эффекты (к примеру, седативный эффект, повышение веса), анти-альфа-адренергические эффекты (к примеру, гипотензия), аритмогенный потенциал (требующий мониторинга ЭКГ) и понижение конвульсивного порога. Чтоб понизить риск токсичности, следует избегать доз кломипрамина, превосходящих наивысшую дозу 250 мг, также следует делать анализы крови для контроля над комбинированным уровнем кломипрамина и его метаболита десметилкломипрамина ниже 500 нг/мл. Беря во внимание эти препядствия, СИОЗС остаются продуктами первой полосы выбора.
Дополните иным лекарством
Когда пациент не отвечает на монотерапию, уместно добавить в схему исцеления доп продукт. Эффективность аугментации антипсихотическими продуктами подтверждается высококачественными подтверждениями. Большей эффективностью владеют рисперидон и арипипразол. Рекомендуются низкие дозы антипсихотических препаратов (к примеру, рисперидон до 3 мг/сут, арипипразол до 15 мг/сут), беря во внимание связанные с ними побочные эффекты, в множестве которых повышение веса, метаболический синдром и поздняя дискинезия, которая встречается пореже при применении атипичных нейролептиков. Приблизительно третья часть пациентов с резистентным ОКР будут реагировать на аугментацию антипсихотическими продуктами; этот показатель быть может несколько выше у пациентов с сопутствующими двигательными тиками либо синдромом Туретта.
Не так давно обнаруженные свидетельства аномальной нейротрансмиссии глутамата при ОКР побудили к проведению исследовательских работ, в каких в качестве доп препаратов при резистентном ОКР изучались модуляторы глутамата. Идеальнее всего подтверждена полезность N-ацетилцистеина (NAC), в спектре от 600 мг/сут до 3000 мг/сут, в разбитых дозах.
Исследования модуляторов глутамата ламотриджина (до 100 мг/сут), топирамата (до 400 мг/сут), рилузола (до 100 мг/сут), мемантина (до 20 мг/сут) и кетамина (в/в, разовая доза 0,5 мг/кг) дали подготовительные подтверждения их эффективности при добавлении к СИОЗС у пациентов с резистентным ОКР. В отчетах о клинических вариантах описано действие интраназального кетамина на симптомы ОКР.
Материал подготовлен при поддержке Поликлиники психиатрии «Доктор САН» (Санкт-Петербург)
Создатель: Филиппов Д.С.
Источник
Читайте далее:
