ГЛАВА 11 " СУПЕРВИЗОРСКИЕ СТРУКТУРЫ
ВВЕДЕНИЕ
В предыдущей главе мы отстаивали необходимость в супервизии на всех уровнях: на уровне личности, команды и организации. Мы также советовали проводить супервизию для каждого уровня как целостной сущности (например, для отдела супервизия проводится с целью определения его функционирования как отдела). Такая супервизия происходит, в конечном счете, в том случае, если каждый уровень, будь то отдел социальной работы, службы здоровья или школа, намеревается обеспечить сдержанность, поддержку и понимание по отношению к происходящему внутри него.
ТЕОРИЯ ВМЕЩЕНИЯ И СМЕЩЕНИЯ
Иногда процесс сдерживания мы определяем — как назвала его одна организация — «теорией корзины». Все помогающие организации по своей природе подразумевают дистресс, беспокойство, фрагментацию и потребность. Часто встречаются индивидуальные работники, эмпатично относящиеся к страданию своих клиентов, которые также параллельно с ними будут переживать дистресс и иногда внутренние беспокойство и фрагментацию. Насколько сдержанно они будут прорабатывать эти явления, будет зависеть от отношения размеров их эмоционального «резервуара», вместилища (или корзины), от их личности, их эмоциональной зрелости и профессионального развития к сумме давления и напряжения, под влиянием которых они в данный момент находятся на работе и дома, и, что самое важное, от качества и регулярности получаемой супервизии.
То, что не вписывается в этот уровень, приведет к фрагментации в команде. Это происходит изза того, что работники, находящиеся в напряжении, чаще всего срываются на своих коллегах. Они становятся раздражительными по отношению к секретарше, злятся на начальника и не могут согласовать действия с коллегами. Возникают стычки относительно ответственности, а по поводу расписания дежурств разгораются споры. Встречи команды станут начинаться все позже и позже и переполнятся раздражением.
В главе 10 говорилось о потребности команды подвести опору под свое функционирование, как индивидуально, так и в качестве целой единицы. Хорошая супервизия команды повышает способность команды совмещать давление, напряжение и беспокойство.
То, что команда не вместила, может однажды вылиться и дальше, в отдел или организацию. При этом первыми часто страдают каналы коммуникации, с проекциями, поднимающимися из команды в управляющие структуры и в другие команды, а также в саму команду из других частей организации.
Команда может стать для организации идентифицированной как в качестве пациента, так и в качестве козла отпущения — то есть их проблемным ребенком (см. раздел о патологизирующей культуре в главе 12). Быть идентифицированной в качестве пациента или козла отпущения для команды означает иметь не только свои проблемы, но и спроецированные на нее нарушения, исходящие откудато еще в организации.
Организации необходима хорошая регулярная супервизия. Это особенно существенно, но часто игнорируется в периоды урезания ресурсов. В результате консультирующие психиатры директоров служб прекращают согласованную работу и начинают сражаться друг с другом за уменьшающиеся ресурсы, в то время как работники основной ступени возвращаются обратно на окруженные чужими владениями территории своих команд.
Некоторые из этих организационных потребностей, связанных с супервизией, должны быть удовлетворены лидером внутри организации. Как сказал Мао Цзедун, работа лидера — ясно донести до людей то, что сами они донесли до лидера запутанно. Однако некоторые главы попечительских организаций получают хорошие навыки, требуемые для супервизорского обзора и лидерства в организационном процессе. Лидерство требует различных дополнительных умений, как раз и отличающих лидера от просто хорошего менеджера.
Независимо от того, насколько хороши лидерство и "вертолетные навыки" психиатров-консультантов, директоров или заведующих школами, они всегда останутся частью организационной системы, которую пытаются поддерживать и которой предоставляют супервизию. Это значит, что они также будут частью проблем этой системы и бессознательно попадут в ловушку, спрятанную в перспективе культуры своей конкретной организации.
То, что организация не вмещает, не обрабатывает и не понимает, может затем вылиться за ее пределы и оказать определенное воздействие на профессии и другие организации. Это не только обходится неимоверно дорого для всех помогающих профессий, но и очень затрудняет проведение супервизии. Тем не менее, и в этом случае некоторая форма внешней консультирующей супервизии почти всегда необходима.
Здесь представлены три случая исследования процесса клиентов, которые разыгрывались в нескольких профессиональных учреждениях. Мы предлагаем рассмотреть, как супервизия могла разобраться с включенными комплексными разногласиями внутри учреждений и между ними; как она могла помочь персоналу работать вместе в интересах клиента, а не разыгрывать процесс клиента в межличностных разногласиях.
Чтобы избежать нарушения конфиденциальности, значимые детали этих случаев были изменены и материал был скомбинирован из двух случаев, не менее. И все же, как мы испытали на своем опыте, работая во многих разных учреждениях, эти случаи по существу правдивы и типичны для межорганизационной работы.
ИСТОРИЯ ЭНДРЮ: МНОГОЧИСЛЕННЫЕ ХОЖДЕНИЯ ПО ТЕРАПЕВТИЧЕСКИМ УЧРЕЖДЕНИЯМ
Этот случай представляет ситуацию, когда клиенты обращаются к целой сети профессионалов за помощью, часто с определенными ожиданиями. Мы включили его для того, чтобы проиллюстрировать, как клиенты обращаются за помощью ко многим профессионалам, у каждого из которых сложилось свое представление о клиенте и мнение о его перспективах. В таких случаях супервизор фокусирует свое внимание не только на работнике и его отношениях с клиентом; он должен также обратить внимание на сеть профессионалов и на то, как они действуют по отношению к различным аспектам клиента.
Клиент, которого мы будем называть Эндрю, провел несколько лет в специальном госпитале для душевнобольных преступников за поджог супермаркета. Его отправили в компромиссное терапевтическое сообщество с тем, чтобы он мог постепенно реабилитироваться и вернуться к нормальной жизни. Любой рецидив означал его немедленное возвращение в специальный госпиталь.
Советнику терапевтического сообщества приходится не только иметь дело с давлением и требованиями клиента (Эндрю), но еще и справляться с давлением и требованиями целой сети лиц и профессионалов, в отношения с которыми вовлечен Эндрю.
В госпитале обеспокоены тем, что терапевтическое сообщество убеждает Эндрю в невозможности совершить рецидив. Местная чиновница, приходящая на стажировку, очень перегруженная работой, с недоукомплектованной командой, и поэтому находящаяся в состоянии большого напряжения, хочет, чтобы сообщество оставило Эндрю «за ее спиной». Эндрю названивает ей каждый раз, когда он расстроен или совсем одинок в сообществе, — как, вероятно, названивал бы своей маме новичок, отданный учиться в пансион.
Родители Эндрю очень хотят, чтобы сообщество помогло Эндрю вернуться к их религиозным викторианским ценностям, в отклонении от которых они видят начало всех его проблем. Они настаивают, чтобы местный священник регулярно им звонил.
Местные власти, оплачивающие пребывание Эндрю в сообществе, хотят знать, когда он начнет работать и тем самым освободит их от финансового бремени.
Сам Эндрю остается амбивалентным. С одной стороны, он хочет раскрыться и исследовать себя в группах и обсуждениях; но с другой — хочет, чтобы персонал волшебным образом избавил его от кипящего гнева или привлек к нему родительское отношение, тепло которого он не испытал в раннем возрасте и вообще никогда не получал. Он ведет себя как очень спокойный и собранный, лишенный каких бы то ни было проблем человек. Всеми своими тревогами и страхами он подпитывает других профессионалов за пределами сообщества. Советник не понимает, почему другие так за него беспокоятся.
Советнику понадобилась супервизия, чтобы увидеть, как состояние Эндрю разыгрывается на уровне происходящих отношений. Супервизор также был ответственен за работу с сетыо, чтобы помочь им понять не только то, каким образом они являются частью терапевтической команды, но и что их поведение влияет на состояние Эндрю.
В этой ситуации, с привлечением не одного профессионала, а многих, важно, чтобы вся сеть поставила и решила вопрос, кто является ключевым работником и чьи задания надо выполнять, и провела супервизию помогающей сети (в идеале это должен быть супервизор ключевого работника).
ИСТОРИЯ БРЕНДЫ: РАСПРОСТРАНЕНИЕ ТРЕВОГИ
Бренда, лондонская девушка двадцати с небольшим лет, встречается с консультантом-медиком. Ее отец умер в прошлом году, а мать, вечно страдавшая от слабовыраженной депрессии, была не способна оказать ей достаточную поддержку. Девушка не справляется с обучением в колледже. Врач назначил ей несильные антидепрессанты и отправил к женскому консультанту по месту проживания. Консультант работает с клиенткой медленно и постоянно, встречаясь с ней ежевечерне по часу. Она полна защиты и очень медленно раскрывается. Если случается очень эмоциональная сессия, клиентка старается пропустить следующую встречу.
После годичной работы Бренда все еще имеет трудности, в том числе с перееданием, хотя и вернулась к обучению в колледже шесть месяцев назад. У нее появились боли в нижней части спины, вынуждавшие ее пропускать занятия. Консультант посоветовала ей обратиться к остеопату, которого она посещает сама. Бренда идет к остеопату и поначалу этому очень рада. Кажется, что лечение уменьшает боль и помогает чувствовать себя гораздо лучше. Затем вдруг посещение остеопатамужчины нечаянно пробуждает чувства, касающиеся сексуального домогательства мужчины (неназываемого), и, как следствие, она прекращает посещать и остеопата, и консультанта.
Бренде становится хуже, и обеспокоенный врач отправляет ее в местное психиатрическое отделение для приходящих пациентов, где молодой регистратор решает взять ее на психотерапию без предварительного собеседования с консультантом.
Очевидно, состояние Бренды изменяется не в совместной терапевтической ситуации, а вследствие множественных переходов к четырем разным профессионалам. Профессионалы не только не могут работать вместе, чтобы хоть както собрать воедино разрозненные фрагменты состояния Бренды, но еще и разыгрывают типичное межпрофессиональное соперничество, происходящее внутри и между каждой из их ролей.
Любая ситуация, в которой расхождения и множественные переходы к разным профессионалам убеждают нас в том, что ни один специалист не может работать со всем процессом клиента, требует сложного процесса супервизии и совещания по поводу конкретного случая. В этой истории к совещанию необходимо привлечь врача, консультанта, остеопата и регистратора из психиатрического отделения, а может быть, еще и наставника из колледжа. Чтобы это произошло, требуется преодолеть несколько основных барьеров.
• Клиент бессознательно настаивает на том, чтобы разные профессионалы продолжали работать с ним по отдельности.
• Маловероятно, чтобы все эти занятые профессионалы вызвались потратить свое время на совещание по поводу случая, касающегося клиента, находящегося (пока) в состоянии не очень тяжелого кризиса.
• Разная профессиональная подготовка приводит к борьбе на межпрофессиональном уровне. Ортодоксы и практикующие дополняющую медицину в основном вредят друг другу и избегают совместной работы. Некоторая медицинская подготовка учит докторов относиться к остальному персоналу как к «вспомогательным парамедикам».
• Возможно возникновение разногласий по поводу того, кто созовет такую встречу и кто обеспечит супервизорский надзор. При обеспечении такого надзора не исключена опасность того, что совещание по поводу случая пройдет лишь с проигрыванием состояния клиента, но не будет способствовать лучшему пониманию и новым способам работы с ним.
Очевидно, в этой ситуации супервизия могла бы оказаться полезной. Наибольшие изменения возможны в результате специальной супервизии, полученной регистратором психиатрического отделения. Он посещал еженедельную супервизорскую группу с консультантомпсихиатром, где мог представить случай только раз в шесть недель. Такая супервизия имеет тенденцию игнорировать широкую социальную сеть, в которой и разыгрывалась большая часть процесса Бренды.
Вероятно, лучше всего было бы, чтобы именно консультантпсихиатр созвал бы совещание по поводу этого случая, вместо того, чтобы психиатрическая служба принимала на себя всю психотерапевтическую работу, ее умения и ресурсы могли бы быть использованы для того, чтобы помочь поддержке терапевтической работы.
Команде врачей нужна была супервизия для исследования того, почему врачи отправляли пациентов в психиатрические службы, часто оставляя без внимания ухудшения состояния клиента, не обсудив сначала случай с собственными инспекторами из организаций здоровья. Часто врачи отсылали к консультантам клиентов, которые обременяли их своими неврозами, но если позднее этот же клиент внезапно появлялся в их кабинете, будучи пострадавшим или нарушителем, они стремились отослать его в психиатрическую больницу. Это произошло бы, несмотря на тот факт, что консультант имеет более качественную терапевтическую подготовку, чем молодой регистратор, обыкновенно встречавший клиентов в больнице.
Супервизия могла бы также сделать акцент на важности того, чему другие вовлеченные профессионалы научились из этого опыта. Консультант могла бы получить более качественную супервизию для исследования ее бессознательной мотивации того, что она отослала клиентку к своему остеопату.
Остеопату тоже нужна супервизия, которая помогла бы ему быть более бдительным по отношению к сигналам, исходящим от клиентов-женщин, имевших историю сексуального злоупотребления, а также помогла бы ему научиться работать с такими клиентками соответствующе — чувствительно, терапевтически — и определять, когда следует перенаправить их к коллеге-женщине.
ИСТОРИЯ КЭРОЛ: СЕКСУАЛЬНОЕ НАСИЛИЕ
Кэрол, студентка шестого курса школыпансиона в Мидлэндз, пришла в психиатрическую больницу, находящуюся неподалеку от ее дома в Хоум Каунтиз. Два года она страдала анорексией. У нее была пятнадцатилетняя сестра и два трехлетних брата-близнеца по маме. Ее родной отец ушел от них, когда ей было двенадцать лет, и она все еще его боготворила.
Изначально Кэрол доверилась своей школьной учительнице, что ее изнасиловали двое мужчин — оба незнакомые. Об этом сообщили в больницу. Сначала Кэрол осмотрел консультант-мужчина, но затем он отправил ее к женщине-терапевту; она была членом его команды и для нее он проводил супервизию. Скоро стало очевидным, что расхождения и множественные переходы сделали учительницу «плохим», а терапевта — «хорошим и помогающим» взрослым. Такое расхождение позднее распространилось на две вовлеченные организации. На
Рождество Кэрол не поехала домой, а отправилась в больницу в качестве диспансерной больной. В школе она сказала, что хотела бы сделать это и на Пасху, но ей ответили, что если она так поступит, то не сможет вернуться в школу. Несмотря на это, ее приняли в больнице и два раза в неделю лечили при помощи психодинамической психотерапии, проводимой той самой женщиной-терапевтом.
В течение следующих трех месяцев, без использования каких бы то ни было поведенческих техник, она прибавила в весе больше шести килограммов. После этого Кэрол стала значительно более несчастной и страдающей, и потребовалось медицинское лечение антидепрессантами, чтобы она могла восстановить сон и меньше страдать.
В процессе терапии выяснилось, что Кэрол подверглась сексуальному злоупотреблению со стороны своего отчима. Предположили, что это насилие было незначительным. На всякий случай был проинформирован семейный врач (если бы оказалось, что риску подвергались и младшие близнецы). Врач был уверен, что с близнецами все в порядке, так как не было никаких намеков на насилие, ни физическое, ни сексуальное.
Подумали, что поведение отчима не было достаточно серьезным фактом для оправдания дальнейших действий и нарушения конфиденциальности пациентки. Супервизор предусмотрительно связался с Союзом Медицинской Защиты и спросил, при каких обстоятельствах позволено нарушение конфиденциальности. Его проинформировали, что если кемто было совершено серьезное преступление, тогда нарушить конфиденциальность было бы уместно. Устав департамента здравоохранения местных властей предполагал, что при малейшем предположении, что для ребенка существует риск подвергнуться злоупотреблению, следует проинформировать широкий круг людей. Этот круг включал в себя главное медицинское должностное лицо, социальные службы, полицию и вовлеченных врачей.
Затем Кэрол рассказала психотерапевту, что насилие было тяжелым и включало сексуальные акты, и это продолжалось около двух лет. Терапевт и супервизор позднее обнаружили, что она проинформировала об этом терапевта за день до того, как ее сестра должна была вернуться домой, — то есть она бессознательно защищала свою сестру. Когда ее спросили о сестре, она сперва сказала, что для сестры риска не было. Но потом объяснила, что для сестры риска не было, потому что она сама была дома и могла ее защищать.
Получив эту информацию, супервизор решил войти в контакт с ее матерью и отчимом, чтобы поставить их перед ситуацией. Он чувствовал себя ответственным за защиту находящейся под риском сестры, но все еще решал дилемму, привлекать или не привлекать социальные службы. Его предыдущий опыт привлечения социальных служб и полиции в подобных ситуациях был отрицательным, поскольку вел к увеличению дистресса в семье, и редко к какомунибудь решению семейной ситуации или принятию ответственности виновником или матерью.
Супервизора и терапевта также тревожило нарушение конфиденциальности. Клиента предупредили, что вся информация, рассказанная в ходе терапии, была конфиденциальной, но время от времени психотерапевту будет необходимо обсуждать случай с супервизором. Терапевт и супервизор оба начинали чувствовать подавленность, тревогу и злость.
Супервизор позвонил лидеру команды соответствующей социальной службы, чтобы обсудить ситуацию теоретически, без упоминания имен, но после короткого обсуждения принял одностороннее решение сделать официальное предупреждение об угрожающей ребенку опасности.
Супервизор исследовал ситуацию в своей собственной супервизии. Что заставило его изменить мнение и почему он взял всю ответственность на себя за пациентку, сестру пациентки и терапевта? Он исследовал свои чувства не только в плане тотальной ответственности за всю систему, но осознавая также и беспомощность, и уязвимость. Кроме того, он идентифицировал себя и с пациенткой (он сам пережил много стрессов, когда был мальчиком), и с виновником (будучи мужчиной, отцом и профессионалом, чья работа давала власть над людьми).
Случай был отчаянно тяжелый и вводил в стресс и супервизора, и терапевта, даже когда они были вне работы. Они, будучи откровенными наполовину, поделились своими чувствами на внутридисциплинарной встрече персонала, но это привело к тому, что они ощутили отсутствие поддержки, как будто они переадресовали на себя весь непризнаваемый гнев и враждебность других сотрудников.
Посредством супервизии психиатру постепенно помогли выразить смешанные чувства, которые тяготили его в связи с этим случаем. Лишь когда они были выслушаны, сопровождаемые поддержкой его супервизора, психиатру был брошен вызов: почему он взвалил на свои плечи этот груз — чувства и ответственность, которые он мог разделить с другими. Он осознал, что стремился использовать всесилие в качестве защиты и что это не было чертой его характера, но было чемто, составляющим часть культуры медицинской подготовки.
Психиатр тоже начал исследовать свой неудачно брошенный вызов терапевту — избавление от пациентки. Кроме этого, он еще раз проиграл следующую сцену конфликта вне семьи, к которой он принадлежал, и передачи его другим. Вопервых, дочь, над которой надругались, заставили принять конфликт, связанный с ее отчимом. Затем учительница и терапевт начали переносить конфликт на девочку. После этого психиатр принял ответственность на себя. Супервизор психиатра мог бы стать следующим на очереди, если бы они не осознали, что процесс уже пошел и не начали иначе распределять ответственность.
Женщинатерапевт нуждалась в поддержке супервизора, так как нужно было подсказать Кэрол, что ее беспокойство о сестре бессознательно. Кэрол должна была осознать ответственность, хотя не хотела обвинять своего отчима, и в то же время тайно желала ему наказания — не только за насилие, но и за то, что считала его самозванцем в семье, который занял место, по праву принадлежавшее ее настоящему отцу.
Позволив психиатру занять ее позицию, терапевт отстранилась от процесса, чтобы находиться между юной девушкой и авторитетным старшим мужчиной, тем самым повторяя роль матери, избегающей вмешиваться в происходящее и закрывающей на все глаза.
Кэрол и терапевту нужно было совместно и, не медля, решить, как дальше быть с дилеммой. Даже если Кэрол избегала любой ответственности, связанной с противоборством событий, ей была необходима постоянная информация о действиях терапевта и психиатра.
Затем, не передавая это семейное дело социальным службам или полиции, социальным службам следовало бы вместе с Кэрол и терапевтом (и с психиатром как с супервизором на совещании по поводу данного случая) работать командой над тем, как разрешить сложившуюся ситуацию. Если бы в результате этого выяснилось, что отчим совершил преступный акт, тогда необходимо было бы к терапевтической команде подключить и полицию.
В данном процессе важно, чтобы те, кто обладает полномочиями и несет ответственность, не отстранялись от дистресса и уязвимости. Нужно оставаться вместе, чтобы избежать раскола и по возможности выполнить терапевтическую работу.
