СТРУКТУРА ПСИХОЗА, ТЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ ПСИХОЗА
Как можно видеть из содержания предыдущих глав, симптоматика душевного расстройства чрезвычайно разнообразна. В каждом отдельном случае констатируется только часть—и обычно очень небольшая—из всего того, что бывает вообще при психозах. Легко поэтому представить себе обилие разного рода комбинаций симптомов и следовательно чрезвычайно большую пестроту клинических форм. Все же отдельные симптомы не являются величинами, вступающими между собой только в отношения случайных сочетаний. Изучение большого количества клинических случаев дает возможность видеть, что известные симптомы почти постоянно вместе появляются, вместе и исчезают, причем это может наблюдаться не только относительно двух симптомов, но и большего количества их — целых групп или комплексов.
Можно думать, что между отдельными симптомами в этих случаях имеется какое-то внутреннее сцепление, так что вся группа их представляет известное единство. На такое частое повторение сочетания одних и тех же симптомов было обращено внимание еще старыми психиатрами. Естественно, что если в известные периоды развития в качестве особого душевного заболевания фигурировали даже отдельные ярко бросающиеся в глаза симптомы, то еще больше основания было принимать за таковые то, что с нашей точки зрения является только сочетанием симптомов, или симптомокомплексом.
Мания и меланхолия считались особыми болезнями вплоть до самого последнего времени, тогда как, если не иметь в виду некоторых специальных случаев, это только симптомокомплексы.
В эпоху, предшествующую Крепелину, чрезвычайно большое количество случаев относилось к аменции как особой болезни на основании того, что они обнаруживали картину расстроенного сознания. По принятым теперь взглядам в большинстве этих случаев можно говорить только об аментивном симптомокомплексе как особой форме реакции, и о болезни может идти речь лишь в немногих случаях с особой структурой и при наличии специальной этиологии. Прежняя точка зрения, хотя и не вполне соответствующая действительному положению дела, оказалась все-таки очень ценной в том смысле, что она делала обязательными особенно внимательное отношение к таким симптомокомплексам и тщательное их изучение. В период увлечения нозологическими принципами при попытках установления строго обособленных единиц симптомокомплексам придавалось меньшее значение.
В последнее время опять возрос интерес к симптомокомплексам. Стали вспоминать, в частности К. Шнейдер, что и раньше отдельные психиатры, например Гохе, высказывали взгляд, что психиатрия не знает собственно психозов, а только одни симптомокомплексы, которые являются как бы единицами второго порядка в противоположность единицам первого порядка— симптомам. Название «единица» в этом случае применяют не в смысле нозологического понятия, а имея в виду известное внутреннее единство симптомов, составляющих как бы одно целое.
Симптомокомплексы иногда исчерпывают собой, по крайней мере в известные периоды течения болезни, все ее содержание, чаще же кроме признаков, относящихся к симптомокомплексу как таковому, наблюдаются другие, свойственные существу болезни, на фоне которой они в данном случае развились. Например маниакальный симптомокомплекс может наблюдаться как одна из фаз маниакально-депрессивного психоза и в этом случае может быть наблюдаем в чистом виде, без примеси симптомов какого-нибудь иного происхождения. Его же можно констатировать при некоторых органических заболеваниях, которые в этих случаях дают свои специальные симптомы, не входящие в картину маниакального симптомокомплекса. Явления, характерные для того или другого симптомокомплекса, обычно не остаются неизмененными в течение всей болезни; они могут исчезать, вновь появляться, изменяться так, что в конце концов могут представить почти противоположное тому, что наблюдалось вначале.
Ввиду того что симптомокомплексы таким образом характеризуют собой известный период болезни, они являются состояниями, которые могут меняться, почему их иногда и называют просто состояниями или картинами состояний. Нередко применяется также термин синдром, иногда в смысле, равнозначащем симптомокомплексу, иногда для обозначения понятия более сложного, предполагающего особенное богатство симптомов и ближе подходящего к понятию болезни. Наиболее целесообразно употреблять его именно в этом смысле, например когда говорят о паранойяльном синдроме, о корсаковском синдроме и, с другой стороны, о маниакальном или меланхолическом симптомокомплексе, а не синдроме.
Если держаться такого определения, то естественно чаще придется говорить о симптомокомплексе, картине состояния, чем о синдроме. Для понимания сущности заболевания в каждом отдельном случае, для уяснения структуры психоза большое значение имеет ознакомление с симптомокомплексами и синдромами. Часто повторение вместе одних и тех же симптомов и повторение при разных заболеваниях одинакового состояния говорит о каких-то общих условиях происхождения и открывает возможность выяснить очень важный вопрос о ближайших механизмах развития и о всех причинах, имеющих значение в каждом отдельном случае. Стремясь к уяснению сущности психоза в целом, психиатрия не должна оставлять без внимания вопрос о генезе отдельных его составных частей.
Такая точка зрения тем более должна считаться правильной, что, не зная в большинстве случаев сущности психоза, психиатры и в терапевтических стремлениях принуждены главным образом иметь в виду симптомы, а не болезнь в целом, так что терапия душевных болезней больше пока является симптоматической. Естественно поэтому, что после изучения психических феноменов, носящих характер отдельных признаков, следует перейти к ознакомлению с картинами состояния или симптомокомплексами.
Маниакальный симптомокомплекс характеризуется общим повышением, отчасти ускорением психических процессов. В интеллектуальной сфере он выражается в оживленном течении представлений, доходящем до скачки мыслей, в отвлекаемости и в очень большой неустойчивости внимания. Течение мыслей мало подчиняется целевым представлениям и больше идет в сторону побочных, случайных ассоциаций. Мышление носит печать поверхностности, легкомыслия и, ввиду того что не подчиняется одному какому-нибудь плану, совершенно хаотично, не оказывается в той мере продуктивным, как бы следовало ожидать, имея в виду полную сохранность
формальных способностей интеллекта и большую активность больного. При отдельных метких замечаниях, остроумных сравнениях, умении быстро подметить отдельные явления больным не хватает способности вести планомерную интеллектуальную работу. Можно сказать, что мышление их блещет отдельными искорками и не представляет ровно горящего пламени. При повышенной самооценке, преувеличении своих талантов и достоинств дело не доходит до каких-нибудь резко выраженных или абсурдных бредовых идей величия.
Больные очень доступны, с полной готовностью отвечают на всякие вопросы. Самочувствие как правило более или менее резко повышено, носит характер то простой веселости то резко выраженной эйфории; оно в то же время очень неустойчиво, и часто возникают приступы резко выраженного раздражения. Иногда эмоциональному состоянию вообще свойственен оттенок недовольства, раздражения.
Имеет большое значение более пли менее выраженный эротизм таких больных. В легких случаях он выражается в стремлении к особой кокетливости, в постоянном возвращении при беседах с окружающими к темам любви и брака. В более резких случаях выступают на сцену цинизм в речи и поведении, полная утрата чувства стыдливости с бесстыдным обнажением половых органов, с мастурбацией.
В двигательной сфере также отмечается возбуждение. Больные много, без умолку говорят, в беспорядке переходя от одной темы к другой, не могут покойно сидеть на одном месте и все время стремятся что-нибудь делать. При этом они все время переходят от одного дела к другому и ни одного не доводят до конца. Такой же хаотический характер носит и все их поведение, которое всегда остается поспешным, непродуманным, не объединенным каким-нибудь одним планом. Но все же даже при сильных степенях возбуждения оно не бессмысленно и не носит характера повторения одного и того же движения.
Возбуждение маниакального больного по крайней мере всегда представляет ряд попыток совершения тех или других целесообразных поступков. Стремление к деятельности выражено также в криках, пении, танцах, в писании писем, стихов. Большая раздражительность больных ведет к частым столкновениям с окружающими, кончающимся нередко совершением агрессивных поступков.
Все поведение больного характеризуется усилением влечений и ослаблением задержек. У больных повышенный, хотя нестойкий интерес ко всему, обычно повышенный аппетит. Несмотря на очень продолжительное возбуждение, которое, не прекращаясь и ночью, может продолжаться месяцами и дольше, больные не чувствуют обыкновенно никакого утомления.
Очень обычны расстройство сна и потеря в весе.
Депрессивный, или меланхолический, симптомокомплекс во всех отношениях представляет полную противоположность предыдущему. Для интеллектуальной сферы характерно общее замедление и затруднение, сопровождаемое очень тягостным субъективным чувством. Всякая интеллектуальная работа требует большого напряжения и мучительных усилий.
В тяжелых случаях почти невозможными оказываются такие простые акты, как припоминание имен своих близких. При всем этом больные ни в коем случае не могут считаться слабоумными, так как почти всякое интеллектуальное задание, хотя и ценой крайнего напряжения, в конце концов может быть выполнено. Нельзя говорить также и о полной остановке течения мыслей.
Характерны бредовые идеи самообвинения и греховности, также бредовые идеи преследования. Что касается эмоциональных переживаний, то над всем доминирует чувство безысходной тоски, иногда доходящее до крайних пределов. Нет места не только для какого-нибудь радостного, но и просто приятного переживания.
Кроме собственно тоски иногда бывает резко выражено чувство безотчетного страха. Такое же угнетение имеется и в двигательной сфере. Влечения крайне ослаблены или совершенно отсутствуют. Не хочется ничего видеть, ничего делать; также бывает ослаблено влечение к еде.
Движения медленны, очень ограничены в количестве. Голос тихий, еле слышный, речь односложная, но вполне осмысленная. Почти постоянным мыслям о самоубийстве соответствуют нередко и очень упорные попытки самоубийства.
Аментивный симптомокомплекс характеризуется главным образом расстройством сознания, которое распространено на все его элементы, в том числе на сознание «я». Больной оказывается в состоянии полной беспомощности и неспособности разбираться в собственном положении, в окружающих обстоятельствах, не узнает своих близких, не понимает обращенных к нему вопросов и ничем не реагирует на окружающее. Состояние растерянности еще более усиливается благодаря нередко наблюдающимся обманам чувства и двигательному беспокойству, но в основе его лежат явления расстроенного сознания с утратой активности и внутреннего единства, обусловливающие полную неспособность даже к простым синтезам.
Благодаря глубокому затемнению сознания в случае выздоровления или настолько значительного улучшения, что становится возможным сознательное отношение к прежней болезни, по отношению к прошлому обнаруживается полная амнезия. Аментивное состояние в качестве эпизода может наблюдаться при различных заболеваниях — при шизофрении, маниакально-депрессивном психозе, органических заболеваниях, а также при инфекционных психозах; в последнем случае, равно как и на почве истощения другого происхождения, оно может представлять картину, имеющую известную самостоятельность.
Элементы спутанности могут в некоторых случаях комбинироваться с делирантными явлениями, но делирантные или лучше делириозные состояния по существу представляют нечто совершенно своеобразное и самостоятельное. Самое существенное заключается в наплыве большого количества преимущественно зрительных и слуховых галлюцинаций. Последние носят характер полнейшей яркости, реальности, очень часто представляют целые сцены, в которых больной является или только зрителем или более или менее активным участником. Все поведение больного находится в зависимости от содержания этих галлюцинаций и обычно окрашено резко выраженной эмоциональностью. Соответственно этому очень обычно более или менее значительное двигательное беспокойство.
Обильные галлюцинаторные переживания затрудняют ориентировку в месте и во времени, но в то же время сознание своего «я» остается совершенно неповрежденным; больные таким образом дезориентированы, но вполне осмысленны. Поэтому и воспоминание о переживаниях во время такого состояния обычно сохраняется почти в полной мере. Прототипом таких делириозных состояний является известная картина белой горячки. Такие же делириозные состояния наблюдаются и при других интоксикациях, например кокаином, беладоной, вероналом и другими ядами; они нередки и при септических и инфекционных заболеваниях, в частности при эпидемическом энцефалите, иногда при травматических повреждениях и опухолях мозга.
Отсутствию грубых нарушений психики и сохранности личности, которая в противоположность аментивным состояниям сохраняет свою активность и единство, соответствует и хорошее благоприятное течение делириозных состояний, которые сами по себе проходят, не оставляя никаких следов. Термины «делирантный» и «делириозный» являются в сущности синонимами, но первый из них по нашему мнению лучше применять для обозначения отдельных явлений, относящихся к состоянию, о котором идет речь, второй же—по отношению ко всему состоянию в целом.
Делирантные сумеречные состояния представляют один из видов истерических расстройств сознания, наблюдающихся в связи с арестом или другим волнующим переживанием. Больные находятся в каком-то особом состоянии грез, причем на содержание их оказывает большое влияние травматизировавшее событие; вместе с тем наблюдаются растерянность, сонливость, неправильные ответы, иногда ребяческое поведение. Э. Крепелин термин «делирантный» применял также по отношению к некоторым бредовым состояниям, развивающимся после гриппа.
Довольно близки к делириозным состояниям онейроидные, понятие о которых введено Майером-Гроссом. Как показывает само название (греч.— похожий на сон), и это—состояния, характеризующиеся обильными, похожими на сон видениями, реже галлюцинаторными переживаниями другого характера с наклонностью к известной систематизации. Это эндогенно обусловленные состояния, наблюдаемые в качестве эпизода, главным образом при шизофрении, отчасти при маниакально-депрессивном психозе и других заболеваниях.
От делириозных состояний помимо некоторых особенностей структуры и отсутствия экзогении они отличаются большими колебаниями в интенсивности болезненных явлений.
Несколько иную картину представляет ониризм, или онирические состояния французской психиатрии (Клод, Бенон), хотя, судя по названию (онирические—сновидные), можно было бы ожидать полного тождества. Они наблюдаются или в качестве самостоятельной картины или вместе с делириозными состояниями или какими-либо явлениями спутанности. Самое существенное для них—это галлюцинации без делирия и без бреда.
Пациент сознает ситуацию и сохраняет ориентировку. Почти всегда речь идет о ночных галлюцинациях, обильных, разнообразных и подвижных; иногда содержание их имеет отношение к профессии, по характеру они большей частью неприятны. Это чаще всего зрительные, слуховые или тактильные галлюцинации. Возникают такие состояния быстро.
Самая частая причина — алкогольная интоксикация. К галлюцинаторным состояниям можно отнести также так называемый синдром Клерамбо французской школы или синдром душевного автоматизма, называемый также синдромом эхо, синдромом влияния и некоторыми другими именами. Для понимания его сущности нужно учесть, что французская психиатрическая мысль в вопросе о хронических галлюцинаторных и бредовых заболеваниях и в связанном с этим вопросе о раннем слабоумии—шизофрении—всегда шла иным путем сравнительно с немецкими исследователями.
Генетически развитие учения об этом синдроме связывается с психическими галлюцинациями Бейаржера и так называемыми психомоторными галлюцинациями Сегла. В своей симптоматике он представляет значительные вариации, чем объясняется большое количество предложенных для него названий. Самое характерное, насколько можно понять несколько расплывчатое описание авторов и в том числе самого Клерамбо, заключается в сочетании своеобразных псевдогаллюцинаторных переживаний с пассивным отношением к ним, без стремления взять их под контроль, управлять ими.
Последнее обстоятельство собственно и дает право обозначать Синдром как душевный или психический автоматизм. В части случаев на первом плане стоит своеобразный поток мыслей (ментизм), идеоррея; мыслей так много, что их нельзя задержать. Это однако не скачка мыслей маниакального больного: это нечто пассивное, не зависящее от воли и желания пациента; иногда это неуправляемые грезы, мечты, иногда как бы развертывание воспоминаний, насильственное мышление, иногда как бы передразнивание больного, нередко явления своеобразного эхо, повторяющего каждую мысль больного, иногда предвосхищающее эхо, извещающее о каждом поступке, движениях, или эхо, сопровождающее его письмо, комментирующее его действия, иногда как бы выжимание мыслей. Основным при этом нужно считать, что собственные мысли представляются пациенту как принадлежащие не ему, а какой-то другой, новой, паразитарной личности; они образуют как бы ядро этой новой паразитарной личности, откуда идет еще новое обозначение—начальный ядерный синдром.
Относительно сущности взгляды авторов расходятся; наибольшее внимание заслуживает взгляд Клерамбо о токсическом или инфекционном генезе; что касается ближайших механизмов, то Клерамбо, становясь на довольно обычный для западных ученых путь энергетических объяснений, говорит о деривации ответвлений нервного тока по иному руслу к низшим слоям личности. В смысле сближения с клиническими единицами авторы указывают на возможность эпизодического течения синдрома при разных заболеваниях; естественно, что чаще всего его можно встретить при хронических психозах, характеризующихся развитием бреда преследования; следовательно его часто можно ожидать встретить при шизофрении. По мнению французских авторов он именно при этом заболевании встречается но часто; но такое утверждение стоит в связи с более ограниченным пониманием французами шизофрении.
Так, они, описывая этот синдром, указывают, что известная маньяновская форма хронического, систематического бреда (Delire chronique avec evolution systematique) есть комбинация синдрома Клерамбо и параноической конституции; между тем большая часть хронического брода Маньяна по Крепелину относится к параноидной форме раннего слабоумия. Но несомненно, что синдром Клерамбо—более обширное понятие, включающее в себе картины, встречающиеся не только при шизофрении, даже понимая ее в широком смысле Блейлера. Следует заметить, что синдром Клерамбо, или синдром S, как называл его сам Клерамбо, не имеет ничего общего с психическим или психологическим автоматизмом Жанэ, представляющим сужение поля сознания, возникающее психогенным путем у больных с истерическими реакциями или как одно из состояний, изучаемых в учении о гипнозе. Для советских психиатров синдром Клерамбо представляет еще потому интерес, что если связывать развитие учения о нем с психическими галлюцинациями Бейяржера, то еще с большим правом это можно сделать по отношению к псевдогаллюцинациям Кандинского.
Не без основания поэтому профессор А. А. Перельман называет описываемые состояния синдромом Клерамбо-Кандинского.
Особое положение занимают галлюцинаторные состояния, носящие название Вернике- галлюцинозы. От делириозных состояний они отличаются помимо большой длительности и преобладания слуховых галлюцинаций над зрительными тем, что им свойственны элементы бреда, содержание которого питается галлюцинациями. Кроме зрительных и слуховых галлюцинаций большую роль играют иллюзии и галлюцинации общего чувства.
Вместе с некоторым изменением личности типичным нужно считать наклонность к бредовым интерпретациям, преимущественно с характером преследования. Такие галлюцинаторные состояния наблюдаются при наличии тех же условий, как и делириозные, но в зависимости от большей интенсивности интоксикации или инфекции и видимо в связи с ослаблением мозга они не всегда дают благоприятное течение.
Клод термин «галлюциноз» применяет для отличия от собственно галлюцинаций к тем случаям обманов чувств, когда возникающие образы самому больному кажутся не настоящими, а чем-то в действительности не существующим.
Как нечто обособленное можно рассматривать бредовые состояния. Элементы бреда встречаются, будучи перемешаны с другими симптомами, чрезвычайно часто, но иногда они исчерпывают собой всю картину, приобретающую благодаря этому характер чего-то своеобразного и заслуживающего особого рассмотрения. В особенности это относится к тем случаям, когда в развитии бредовых идей галлюцинации не играют никакой роли и все сводится к неправильному толкованию действительно имевших место явлений. При этом все поведение больного определяется с точки зрения бредовых интерпретаций.
Из проходящих перед больным явлений для него приобретают значение только те, которые соответствуют его господствующему настроению и представлениям, находящимся в центре его бредового миросозерцания. Так как чаще встречаются бредовые идеи преследования, которое обычно интимнее, чем какие-либо другие, связаны со сдвигами психической личности, то все поведение принимает характер недоверчивости, подозрительности, в целом представляет непрерывный ряд оборонительных реакций, причем защита временами в силу определенного изменения направления бредовых идей может перейти в нападение. Таково поведение очень многих шизофреников, у которых особенно часто бывают бредовые состояния, параноиков, у больных с пресенильным психозом, иногда у паралитиков, изредка у алкоголиков. Из различных бредовых картин право на известную самостоятельность особенно заслуживает паранойяльный симптомокомплекс. Для него характерен способ образования бредовых идей, именно то, что вследствие болезненного изменения личности в целом изменяются основы мышления и выявляется ко всему односторонний подход, характер которого определяется основными бредовыми идеями.
Галлюцинации в процессе бредообразования не играют роли, если даже и наблюдаются, что бывает далеко не всегда. Соответственно тому, что в интеллекте нет, по крайней мере очень долгое время, количественных изменений, другими словами слабоумия, а только болезненное изменение личности, в последней сохраняется известное единство, печать которого носит все миросозерцание больного, в том числе и его бредовые концепции. Если условно принять верными его основные предпосылки, то придется сказать, что исповедуемые им идеи логически обоснованы и не заключают в себе каких-нибудь внутренних противоречий.
Если бред в таких случаях оказывается более или менее развитым и выражающимся в большом количестве отдельных бредовых мыслей, то последние обнаруживают ясную тенденцию складываться в одно целое, образовать бредовую систему. Бредовые картины этого характера наблюдаются главным образом при паранойе, характеризующейся болезненными изменениями всей психической личности со сдвигами во всем миросозерцании,
обусловливающими одностороннее бредовое восприятие действительности. Большей частью—это длительные состояния, остающиеся на всю жизнь, иногда с значительными временными улучшениями, но возможно под влиянием тяжелых жизненных ситуаций и острое развитие паранойяльного симптомокомплекса. Во всех этих случаях картина состояния исчерпывается бредовыми идеями и лежащими в основе их изменениями психической личности, и не бывает симптомов, которым можно было бы приписать иное значение.
Известное сходство с описанным состоянием представляет параноидный симптомокомплекс. В нем также имеется более или менее обширный бред с некоторой наклонностью складываться в систему, но нет такого единства в бредовых идеях; в них, наоборот, много противоречий и иногда нелепостей. В происхождении бреда кроме неправильного толкования действительно имевших место явлений играют большую роль галлюцинации, в особенности общего чувства, благодаря чему здесь особенно часто встречается бред физического воздействия. Явления этого рода чаще всего встречаются при шизофрении, иногда при пресенильных и вообще органических психозах, ведущих к слабоумию. Из сказанного понятно, что бред в этих случаях хотя и занимает очень видное место в картине болезни, но все же не исчерпывает ее полностью, а часто вкраплен между другими симптомами, свойственными основной болезни.
Так как при этом в силу самого существа ее скоро выступает в более или менее ясной форме слабоумие, бредовые идеи, имея в виду их нередкую противоречивость, гораздо в меньшей степени в состоянии оказать влияние на поведение, которое тоже оказывается лишенным внутреннего единства и нередко нелепым.
В очень многих случаях приходится наблюдать своеобразное состояние двигательного заторможения, носящего название ступора. Более или менее долгое время больной остается как бы в состоянии полного оцепенения. При этом все тело остается неподвижным, взгляд устремлен в одну сторону, мимика кажется как бы застывшей,— больной не отвечает на вопросы и не обнаруживает ничего, что могло бы позволить сделать какое-нибудь заключение об отношении его к происходящим вокруг явлениям.
Такие состояния ступора наблюдаются при различных заболеваниях. При этом если взять отдельно какой-нибудь момент и учесть только внешнюю картину, то она может казаться более или менее одинаковой во всех случаях, но при ближайшем анализе, и в особенности если не ограничиваться первым впечатлением и наблюдать более долгое время, выступают очень существенные особенности. При кататоническом ступоре в соответствии со свойственными этим больным задержками в течении представлений, упирающихся на какое-то препятствие на пути, ступор носит характер полной неподвижности, сохраняемой в течение некоторого времени без всякого изменения. Он обычно прерывается отдельными движениями и даже приступами возбуждения, чтобы затем возвратиться к исходному состоянию. Типично для таких случаев беспорядочное чередование полного прекращения каких бы то ни было движений и движений, совершающихся нормально.
Насколько можно судить по мимике и по данным анализа психического состояния, принимая при атом во внимание всю картину болезни, такого рода двигательный ступор не сопровождается также и сколько-нибудь оживленными интеллектуальными и эмоциональными переживаниями; наоборот, все заставляет думать о душевной пустоте и безразличии. При двигательном заторможении, свойственном резко выраженным депрессиям, например меланхолической фазе маниакально-депрессивного психоза, в первый момент картина может показаться точно такой же, но здесь заторможение, с одной стороны, более эластично, с другой— оно носит более общий характер. При кататоническом ступоре затруднено только начало движения; когда препятствие преодолено, движение совершается свободно.
При заторможении в зависимости от депрессии неподвижность не так абсолютна, и ее можно до известной степени преодолеть побуждениями со стороны и собственными усилиями больного, но движения все же остаются замедленными и меняется только степень заторможения. Мимика и вообще выразительные движения тоже оказываются заторможенными, но все же свидетельствуют о более или менее глубоких переживаниях. О том же заставляют думать и особая игра вазомоторов в области лица и попеременное сужение и расширение зрачков (гиппус), а также живая реакция зрачков в смысле расширения на болевые раздражения и испуг.
Течение такого заторможения можно представить себе в виде длинной волны с постепенным подъемом и опусканием и с рядом таких же пологих вторичных волн.
Резкое двигательное заторможение, доходящее до полной остановки ступора, может наблюдаться при расстройствах в психической сфере, развивающихся в связи с тяжелыми аффективными переживаниями. Эмоциональные моменты замешаны также в происхождении той формы ступора, которую можно назвать галлюцинаторной. Галлюцинации иногда могут быть так ярки и упорны, что целиком овладевают сознанием больного, который долгое время остается в неподвижном состоянии в созерцании каких-то видений или во власти слуховых переживаний с как бы застывшим выражением ужаса, восторга или иного аффекта на лице.
Такого рода галлюцинаторный ступор можно наблюдать главным образом при шизофрении и при инфекционных делириях.
Иного происхождения двигательное заторможение, которое нередко наблюдается при эпидемическом энцефалите. Оно иногда принимает форму ступора и может быть названо метэнцефалитиче-ским ступором. Больным этого рода вообще трудно производить движения, благодаря чему они с трудом меняют положение, подолгу не могут отвечать на вопросы, хотя понимают их и знают, что могут ответить.
Иногда дело не ограничивается этим и доходит до того, что больные, не страдая параличом, подолгу остаются как бы в состоянии оцепенения, чему способствует и полное отсутствие мимических движений. Здесь нет отсутствия эмоциональных или интеллектуальных переживаний; вялой мимике часто противоречит живое, напряженное выражение глаз, и если картина с внешней стороны очень напоминает вполне выраженный кататонический ступор, то это объясняется исключительно своеобразным изменением мышечного тонуса, крайне затрудняющего производство движений и особенно переход от состояния покоя к движению, равно как и наоборот.
Изучение симптомокомплексов, знакомство с материалом, из которого строится психоз, с другой стороны, указывает на то, что отдельные признаки комбинируются друг с другом не в случайном порядке, не в виде механической смеси, а в известные группы, объединенные в одно целое. Тот же признак внутреннего сцепления между отдельными симптомами играет роль и при образовании более крупных единиц, какими являются психозы.
Уже анализ самых простых комплексов указывает, что в структурном отношении всегда можно провести более или менее ясное различие между двумя группами явлений. В одной нельзя указать никакого внешнего толчка, никаких причин, действующих извне, так что приходится признать, что болезненные расстройства, выражающиеся в тех или других симптомах, идут откуда-то изнутри, возникают в силу каких-то внутренних, другими словами эндогенных моментов, почему и говорят об эндогенном их происхождении. В другой—имеются внешние экзогенные факторы, которые не могут остаться безразличными для нервной системы, и связь заболевания с ними более или менее ясна.
Она может заключаться во временных отношениях и очевидна, если человек заболел например непосредственно после сильного испуга, какого-нибудь отравления, тяжелой инфекции. Ее можно усмотреть нередко в самом характере заболевания, так как в зависимости от особенностей воздействия внешних экзогенных моментов очень часто видоизменяются и психические последствия. Такое противоположение эндогенных и экзогенных моментов прежде всего нужно иметь в виду при попытках выяснить структуру психоза.
Так как внешние моменты могут постоянно претерпевать различные изменения и являются во всяком случае более текучими сравнительно с более постоянными эндогенными факторами, стоящими в зависимости от особенностей прирожденного психофизического склада, то главную роль в структурном отношении нужно признать именно за эндогенными моментами. Они образуют как бы более постоянный фон, на котором изменчивая игра внешних влияний зарисовывает свои меняющиеся картины.
Это противоположение двух групп моментов является далеко не случайным, так как соответствует основным психофизиологическим фактам и прежде всего различию между безусловными и условными рефлексами, если с этой точки зрения рассматривать и всю психическую деятельность. Условные рефлексы возникают при повторении определенных раздражителей, угасают, вновь возникают и укрепляются при продолжительном действии тех же раздражителей. Условные рефлексы могут образовываться один после другого, давая иногда очень сложные комбинации. Также обстоит дело и с внешними моментами, играющими роль в сформировании психоза. Одностороннее воздействие одного какого-нибудь не очень резко выраженного момента может дать только временную и слабо выраженную реакцию.
При повторении его она делается более стойкой и привычной. При наличии такой правильной и ясно выраженной реакции последняя может вызываться не только первоначальными раздражителями, но и другими, дающими не реакцию, свойственную их особенностям, а эту привычную, соответственно принципу доминанты. Например длительное алкогольное отравление временами дает белую горячку, характерное делириозное состояние.
При очень продолжительном алкоголизме такая делириозная реакция может быть вызвана не только собственно алкоголизацией, но и другими внешними моментами, например переломом конечности или инфекцией. Сопоставление таким образом двух пар связанных между собой понятий—безусловные и условные рефлексы, с одной стороны, эндогенные и экзогенные моменты—с другой, может быть сделано не только в порядке сравнения, но и в смысле указания на генетическую связь и родство понятий: безусловные рефлексы—эндогенные, а условные рефлексы—экзогенные моменты. Это родство может быть прослежено от начала до конца при анализе понятия эндо- и экзогении и различий между ними. Из физиологии мы знаем, что по существу нет коренного различия между рефлексами обоих родов и что если иметь в виду генетическое развитие, то в конце концов не нужно забывать, что безусловные рефлексы образуются из условных, что это зафиксированные и закрепленные в ряде поколений и передаваемые по наследству условные рефлексы.
И безусловные рефлексы не представляют чего-либо абсолютно постоянного, неизменного. Интенсивность их может резко колебаться, под влиянием различных внешних моментов, как это можно видеть на примере коленных рефлексов, которые могут представлять в патологических случаях все вариации изменений между резким повышением и полным отсутствием. Так и эндогенные моменты при одной и той же психофизической организации у одного и того же человека в течение всей жизни могут выявляться в самой различной степени и в зависимости от характера экзогении то могут проявиться в очень резкой форме то могут быть совершенно затушеваны и даже подавлены. С другой стороны, соответственно тому, что условные рефлексы могут представлять все степени прочности и иногда приближаться в смысле постоянства к безусловным, такие же различия могут быть прослежены в действии экзогенных моментов. Продолжительное действие одного и того же момента, например алкогольного отравления, может повести совершенно к иным психическим реакциям, вследствие того что могут произойти существенные изменения в прирожденной организации, другими словами—как бы изменить самую эндогению.
При этом та же реакция со стороны психической сферы наступает более легко и вызывается самыми незначительными количествами алкоголя. Переход от экзогении к эндогении имеет место особенно в тех случаях, когда приходится считаться с действием внешнего отравления не на отдельного индивидуума, а на ряд поколений. Рассматривая влияние алкоголя на целый род, можно видеть, что алкоголь, будучи резким вредоносным экзогенным агентом по отношению к организму отца, изменяя его психофизическую организацию, может создать ослабленную эндогению по отношению к его потомству. Так как психоз во всех случаях не есть что-либо принципиально отличное от психических процессов, свойственных нормальному человеку, а представляет образование, построенное по тем же законам, то естественно и в психозе можно найти как более старые в генетическом отношении психические слои, так и психические слои более позднего происхождения. Последние постепенно все более наслаиваются на старые, причем с течением времени слои, бывшие в известный период новыми, становятся все более старыми и покрываются другими.
Эндогенные моменты— это наиболее старые, а экзогенные—более новые слои, между теми и другими существуют известные переходы. Для понимания картины психоза необходимо иметь в виду, что каждому экзогенному фактору соответствуют в ней свои определенные компоненты. Нервная система— очень чувствительный реагент, и все изменения, которые производятся в ней экзогенными воздействиями, не проходят совершенно бесследно.
Этому способствует и то, что нервные элементы неспособны к регенерации и каждый из них от рождения до конца жизни хранит те структурные изменения, которые образовались в результате интоксикации, инфекции или какой-нибудь иной экзогении. Во многих случаях изменения, образовавшиеся под влиянием того или другого внешнего фактора, не дают непосредственно каких-нибудь психических последствий и остаются скрытыми до того момента, когда будут выявлены каким-нибудь новым фактором. Например прогрессивный паралич помешанных, развившийся у алкоголика, кроме симптомов, специфических для этой болезни, может дать характерные для алкогольных заболеваний галлюцинации или бред ревности, которых не наблюдалось до паралича. То же относится к инфекциям, например к сифилису. Заражение им ведет обычно к ряду более или менее резких изменений в нервной системе, которые не всегда сразу сказываются каким-нибудь расстройством в психической сфере.
Обычно для появления симптомов паралича, развивающегося всегда на почве сифилиса, необходимы добавочные экзогенные моменты, например алкоголизм или психическое потрясение. То же можно сказать относительно травм головы, последствия которых могут сказаться лишь спустя долгое время после того, как они имели место. В особенности психическая травматизация, связанная с тяжелыми, волнующими переживаниями, способна долгое время сохранять, оставаясь в скрытом виде, свое болезнетворное действие.
Нервной системе присуща очень большая сила сопротивления различным вредным моментам и если она в конце концов выводится из равновесия, то обычно под влиянием целого ряда длительно действующих причин; зато при этом выявляется все, что было долгое время в скрытом виде, и получается очень сложная картина, в которой перемешаны симптомы различного происхождения и различной давности.
Для понимания строения психоза имеет значение, как выяснил Бирнбаум, еще то, что каждый внешний фактор имеет сложное действие. Всем им свойственно в большей или меньшей мере выводить нервную систему из равновесия и быть одним из толчков для развития душевного заболевания. Но кроме такого патогенетического значения приходится считаться и с патопластикой, сущность которой заключается в следующем. Экзогенные моменты, способствуя сдвигам в патологию, развитию психоза вообще, в значительной мере определяют его характер и дают материал для его содержания. Например психические травмы, часто являясь экзогенными факторами большого патогенного значения и играя роль последнего толчка, приводящего к окончательному заболеванию, нередко влияют на содержание галлюцинаций и бреда.
Последние определяются вообще прошлыми переживаниями больного, но в особенности обстоятельствами, фигурировавшими в качестве последнего толчка для заболевания, или такими, которые ему непосредственно предшествовали. Например арест и заключение в тюрьму, играя роль патогенетического фактора, могут найти отражение в болезненных переживаниях, в голосах, называющих больного преступником. Другой пример: во время истерического припадка в движениях, мимике воспроизводится переживание, играющее большую роль в происхождении припадка.
Сложность явлений увеличивается еще потому, что существенную роль играет то или иное состояние мозга, и при отсутствии в нем структурных изменений психические реакции на различные экзогенные моменты могут быть очень разнообразными. Но те же экзогенные факторы могут вызвать очень существенные изменения в его строении, как наблюдается например при алкоголизме, сифилитических поражениях, различных органических заболеваниях. В каждом из этих случаев имеется свой тип церебральных изменений, и в каждом из них во всех психических реакциях наступает определенный сдвиг. По выражению Э. Крепелина происходит как бы включение нового регистра, благодаря которому все явления меняют свой характер. Например при изменении мозга на почве хронического алкоголизма изменяется характер реакции на алкоголь, и достаточно маленькой дозы его, чтобы вызвать продолжительное и тяжелое опьянение.
Меняется характер реакции на алкоголь при артериосклерозе и вообще при органических заболеваниях. Инфекционным болезням присуще свойство вообще ослаблять нервную систему и делать ее менее способной сопротивляться действию вредных агентов. В особенности это относится к сифилису.
При тяжелых травмах черепа, сопровождаемых сотрясением мозга, последний становится легко ранимым и способным давать тяжелые реакции на самые незначительные внешние раздражения. Если представить, себе, что сказанным далеко не исчерпывается перечень различных типов церебральных процессов, то понятно, как многочисленны должны быть варианты в психических реакциях на экзогенные моменты.
Все изложенное заставляет придти к заключению, что психоз—очень сложное образование, состоящее из большого количества признаков, размещенных в нем соответственно различным принципам. Трудность анализа его структуры увеличивается благодаря тому, что психоз, как и психическая жизнь вообще, представляет нечто постоянно меняющееся, текучее. Условно можно говорить о продольном разрезе этого образования, дающем возможность изучить генетическую связь и преемственность отдельных наслоений. В этом случае можно представить себе, что вокруг относительно неподвижных, более старых психических слоев располагаются более новые наслоения. Первые дают главные в структурном отношении, как бы стержневые симптомы, более постоянные, в особенности если в мозгу имеются определенные анатомические изменения; более новые наслоения состоят из менее стойких, как бы случайных краевых симптомов.
При фронтальном разрезе можно видеть взаимную связь отдельных экзогенных моментов, которые все в целом не прикладываются друг к другу для составления механической смеси, а взаимно проникают и влияют друг на друга. При этом соответственно каждому экзогенному фактору имеются более старые и более новые наслоения. Кроме того те или другие структурные изменения мозга накладывают присущий им отпечаток на все происходящие психические изменения.
Естественно, что Кречмер, много занимавшийся вопросами структуры психоза, говорит о необходимости изучения его во многих изменениях, или о полимензиональном изучении.
В структуре психоза таким образом находит себе отражение очень много моментов. Не следует однако думать, что конечный результат их действия можно представить себе заранее, учитывая всю сумму воздействующих факторов. Взаимодействие экзогенных и эндогенных моментов было бы неправильно приравнять, как это делает например Керер, к принципу параллелограмма сил, действующих на какое-то мертвое, инертное тело. Психоз—это заболевание живой, активной личности, которая в своих реакциях на окружающее творит нечто свое, может изменить самую среду и до известной степени преодолеть вредное действие внешних факторов или изменить их настолько, что конечный результат может оказаться совершенно неожиданным. Структура психоза связана со структурой личности и прежде всего с ее эндогенией.
На сконструирование психоза влияют прирожденные особенности психического склада, определяющие характер реагирования на. различные воздействия и входящие в понятие конституции. Приходится считаться и с теми средствами, которые имеются в распоряжении личности. На фоне большой одаренности картина психоза развертывается полнее и ярче, чем при наличии лишь ограниченного интеллекта. Шизофрения например на почве интеллектуальной неполноценности дает сравнительно примитивные картины.
То же относится к маниакально-депрессивному психозу.
В соответствии с тем, что личность в течение всей жизни не стоит на месте, а развивается и идет вперед, и психоз приходится рассматривать как известный этап в этом развитии. Благодаря этому одной и той же болезни, например шизофрении, в различные возрастные периоды, начиная с детства, свойственны свои, иногда очень характерные особенности. При этом экзогенные факторы, играя иногда главную роль в генезе психоза, могут определить его характер и течение. Например прогрессивный паралич иногда протекает в параноидной форме в зависимости от того, что в наследственности отмечаются параноидные компоненты, но аналогичное течение он может принять под влиянием того, что в жизни было много таких переживаний, как плен или аналогичная тяжелая ситуация.
Форма психоза таким образом может зависеть от того, чем заполнено содержание сознания пациента. На характере психоза в очень большой мере отражаются и особенности жизненных установок личности, готовность ее идти на преодоление различных трудностей, ее целенаправленность, чувство прочной опоры под ногами. Нередко психоз в наиболее характерных его переживаниях можно понять как частичный возврат к какому-нибудь прошлому этапу жизни. Такой палинбиоз (греч. — опять, жизнь) чаще всего наблюдается при органических заболеваниях.
Например в одном нашем случае церебрального артериосклероза у больного вместе с обычными признаками этой болезни появились сексуальные извращения в форме навязчивого стремления обнажать свои половые органы в присутствии девочек. Как оказалось, такие извращения наблюдались у него в ранней молодости, потом на 30 лет исчезли и вновь появились вместе с артериосклерозом. В другом случае (сифилис мозга) бредовые концепции больного представляли как бы несколько измененное повторение переживаний, относящихся к довольно отдаленному периоду его жизни.
Структуру психоза в каждом отдельном случае вообще можно понять, только изучая личность в целом со всеми ее особенностями и в ее динамическом развитии.
Основные моменты, играющие роль в генезе психоза, главным образом определяют и его течение и исходы. С психозов вообще должен быть снят штемпель неизлечимости, и об этом можно говорить с тем большей настойчивостью, чем больше психиатры будут расширять свою работу в сторону начальных форм заболеваний. Чем больше в структуре психоза экзогенных моментов и соответствующих им психических напластований, тем больше при условии возможности устранить внешних вредителей можно рассчитывать на хороший исход. Острые психозы, связанные с инфекциями и интоксикациями, излечимы во всех случаях, если дело ограничивается собственно отравлением нервной системы. Но в этих случаях, в особенности при продолжительном действии экзогенных вредителей, развиваются стойкие изменения мозга, дающие в результате неустранимые проявления болезни, обычно с характером известного понижения психического уровня, деградации.
Там, где в основе структуры психоза лежат эндогенные моменты, все определяется их характером. В случае циклоидной основы обычно имеет место циркулирующее течение с рядом более или менее одинаковых приступов, разделяемых светлыми промежутками. В чистой форме такое течение наблюдается при маниакально-депрессивном или циркулярном психозе, но такие же явления имеют место и при других психозах, в частности нередко при шизофрении. Эта циклоидная основа может сочетаться с тем или другим процессом, ведущим к разрушению мозга. При этом, хотя в течении ясна будет циркуляция, каждый новый приступ не будет давать полного восстановления прежних отношений, а будет оставлять после себя известный дефект.
Течение по существу здесь будет не интермитирующим, как в первом случае, а ремитирующим; иными словами, это будет не выздоровление от приступа, а выздоровление с дефектом, ремиссия. Такое течение наблюдается иногда при так называемом циркулярном прогрессивном параличе, очень нередко при шизофрении. В первом случае такое течение объясняется наличием циклоидных генов в структуре психоза, во втором случае положение дела не всегда одинаково; иногда, именно там, где можно говорить о циркулирующей шизофрении, приходится думать также об участии циклоидных генов, но ремиссии как таковые при шизофрении могут развиваться и иным путем; во-первых, в силу присущей всем психозам наклонности к течению с колебаниями, во-вторых, вследствие того, что при шизофрении, как и других психозах с ясной эндогенией, в генезе психоза в целом, равно как и отдельных вспышек заболевания играют большую роль экзогенные моменты; с устранением последних в структуре психозов отпадает более или менее значительная часть экзогенных напластований, и может остаться одна стержневая основа. Иногда в таких случаях приходится говорить не столько о выздоровлении с дефектом в смысле количественных выпадений, сколько качественного изменения всей психической структуры. Личность из психоза выходит не только более или менее заметно оскудевшей, но и качественно изменившейся, с изменением интересов и всех социальных установок.
Такие явления наблюдаются при инфекционных, травматических психозах, в особенности при шизофрении. В последнем случае постпсихотическая личность не только представляет количественные изменения, благодаря которым должна перейти к другим, к более легким и хуже оплачиваемым видам труда, но в ней появляются и качественные сдвиги, развиваются замкнутость, вялость или раздражительность, иногда мистицизм.
Смертельный исход—нечастое явление при психозах и редко стоит в непосредственной связи с душевным заболеванием как таковым. Сюда относятся главным образом прогрессивный паралич помешанных, старческое слабоумие, опухоли мозга и некоторые другие заболевания. В психиатрических больницах, несмотря на то что в них интернируются более тяжелые случаи, причем скученность, недостаточное пребывание на воздухе приводят к большей заболеваемости и смертности, чем то имеет место в населении,— средняя, так сказать нормальная, смертность не превышает 7—8 % всех лечившихся за год. Исходы и течение психоза таким образом различны.
Ввиду разнообразия состава больных по разным больницам трудно вывести какие-нибудь общие цифры, характеризующие частоту полного выздоровления, выздоровления от приступов, редиссии, ухудшения и пр. Наличие алкогольных психозов, легких случаев, больных с невротическими реакциями может очень повысить процент выздоровлений. Большое количество тяжелых случаев и хроников естественно поведет к ухудшению статистики. В прежнее, довоенное время считалось, что количество выздоровлений измеряется приблизительно 25 %, более 50 % приходится на более или менее значительные ремиссии.
Так как эти цифры относятся к больничному материалу, представленному главным образом более тяжелыми случаями, нужно думать, что в действительности положение должно быть более благоприятным, в особенности в настоящее время, когда раздвигаются рамки в сторону начальных форм.
Все изложенное делает более или менее ясным, в каком направлении должно изучаться душевное расстройство, взятое в целом. Прежде всего должны быть изучены эндогенные моменты, куда входят особенности прирожденного психофизического склада, то, что носит название конституции. Полное уяснение относящихся сюда данных невозможно без учета изменений, которые наблюдаются при переходе от одного поколения к другому, т. е. без изучения наследственности. Далее необходимо рассмотреть все те внешние факторы, которые в большей или меньшей мере могут способствовать различным психозам, другими словами заняться экзогенией.
Поскольку во всех случаях имеет значение состояние мозга, необходимо ознакомиться с изменениями в центральной нервной системе, не оставляя без внимания и организм в целом. Так как психоз обычно представляет результат взаимодействия психической индивидуальности с окружающей средой и сам ведет к изменению установок по отношению к другим, то нельзя оставить без рассмотрения вопросов о социальных взаимоотношениях; наконец, так как конечной целью изучения психозов являются борьба с ними и их полное устранение, изучение биологической основы душевного расстройства должно сделаться опорным пунктом для рациональной терапии и профилактики. В этом порядке мы и будем после освещения соматической и неврологической стороны излагать данные, необходимые для того, чтобы составить вполне определенное представление о психозе во всем объеме.
Автор В.А. Гиляровский, фрагмент книги «Психиатрия».
Читайте далее:
