Специфические психосоматические расстройства при заболеваниях пищеварительной системы
При заболеваниях печени, желудочно-кишечного тракта постепенно возникают раздражительность, бессонница, эмоциональная неустойчивость, временами — ипохондричность, канцерофобия.
Психосоматические расстройства при заболеваниях печени
В давние времена печень считали средоточием жизненной силы, души, любви и гнева. Принося в жертву печень животных, думали, что с ее помощью можно предсказывать будущее. Наилучшим свидетельством этого служат модели печени из глины, сделанные жителями Вавилона. Выражением убежденности в существовании тесных связей между функцией печени и человеческой психикой являются взгляды на гуморальную патологию и науку о дискразии, а реминисценцией являются до наших дней употребляемые выражения «меланхолия» и «холерик». О том, как глубоко в воображении человека печень связывалась со сферой психических переживаний, свидетельствует также выражение «он излил свою желчь». В народной медицине печень считали средоточием наслаждений, и во время бракосочетания и на других веселых церемониях гостям подавали по кусочку печени. Развитие знаний в XVIII и XIX веках повлекло за собой отход от гуморальной науки, а печень была низведена до роли «большой фабрики желчи».
В результате тщательных исследований Zilling, Adams и Foley пришли к выводу о существенных связях между печенью и психическими расстройствами. Впрочем, уже в работах Morgagni, Bright и Frerichs описаны выраженные психические расстройства при хронических и острых поражениях паренхимы печени. Еще в 1896 году психиатр Wagner-Jauregg предполагал, что кишечная аутоинтоксикация может быть причиной определенных психических расстройств. О правильности этого взгляда говорят наблюдения последних лет.
Заболевания печени сопровождаются дисфорическими расстройствами и гипнагогическими галлюцинациями.
При циррозе печени с выраженными клиническими проявлениями (желтуха, асцит, желудочно-кишечные кровотечения) из психических нарушений на первый план выступают астенические расстройства с дисфорическими включениями в виде злобности, раздражительности, патологической пунктуальности, угнетенности, требования к себе повышенного внимания. Кроме того, наблюдаются выраженные вегетативные расстройства с приступами сердцебиения, потливости, колебаний артериального давления, покраснения кожных покровов при эмоциональных переживаниях. Характерны также кожный зуд, бессонница, чувство онемения конечностей. При утяжелении состояния нарастает оглушение, которое в последующем переходит в сопор, а иногда и в кому.
Портокавальная энцефалопатия
Коротко остановимся на проблеме так называемой портокавальной энцефалопатии у больных циррозом печени, которая может проявляться спонтанно при значительном развитии коллатерального кровообращения, а также после операций с наложением портокавального анастомоза. Существует мнение, что у больных циррозом печени аммиак, образующийся в кишечнике из белковых веществ, содержащих азот, переносится коллатеральным кровообращением непосредственно в систему нижней полой вены. Таким образом часть аммиака попадает непосредственно в мозг, минуя нормальный путь обмена в печени, и поражает его. До сих пор окончательно не выяснено, в чем здесь дело: только ли в аммиаке или и в других токсичных веществах (речь идет, например, об аминах, а также фенолах). Основная роль в образовании аммиака принадлежит бактериям (в норме имеющимся в ободочной кишке), которые при циррозе печени встречаются и в тонком кишечнике.
Клиническая картина
К наиболее важным симптомам относятся спутанное сознание с дезориентацией в месте и времени, ослабление внимания, а также моторные нарушения, в частности тремор, напоминающий трепетание крыльев. Нейропсихическая симптоматика может манифестировать остро, как делирий, с нарушением сознания, дезориентацией и галлюцинациями, но чаще встречаются хронические расстройства с периодическими обострениями, с прогредиентным снижением личности и деменцией. Иногда эти патологические проявления трудно распознать, и нередки ошибочные диагнозы. Клинико-психическая картина многосимптомна и соответствует картине других органических реакций в отношении изменений личности, интеллекта, а также лабильности настроения. Симптоматика изменчива. В период ухудшения выраженными становятся характерологические нарушения, которые удается выявить еще в период ремиссии. Больные дружелюбны, большей частью слишком толерантны к себе и окружающим, часто эйфоричны и даже пуэрильны.
Они теряют чувство ответственности в отношении семьи и окружающего мира. Интеллектуальные нарушения имеют размах от незначительного ограничения умственных способностей до глубокой деменции. В начальный период колебания в статусе изо дня в день бывают поразительны. При полной сохранности сознания обнаруживается ограниченное снижение интеллекта. Так, некоторые больные не способны повторять определенные действия, особенно если они касаются ориентации в пространстве. Большую помощь при диагностике оказывает тест со спичками, из которых больной должен сложить звездочку.
Больной не может повторить показанный ему способ сложения фигуры. Он не может также повторить услышанную простенькую историю, разумно увязать отдельные события. Неспособность к простым подсчетам (например, от 100 отнять 7) приводит в отчаяние интеллигентных субъектов, так как они еще сохраняют в это время определенную самокритику и могут оценить собственную неполноценность. Почерк становится беспорядочным, неуверенным, дрожащим, пишущий не придерживается строки. Некоторые больные не могут утром одеться, путая очередность надевания отдельных предметов туалета. Особое внимание привлекают расстройства в «сфере туалета» — больной принимает одни предметы за другие. В этом случае больные часто мочатся в палате в обувь других пациентов и т. д.
Иногда возникают сексуальные нарушения с эксгибиционистскими тенденциями. Эти симптомы, однако, в большинстве случаев преходящи. Они могут появляться также в предкоматозный период, протекающий со значительным нарушением сознания и расстройствами речи (речь характерная — смазанная и невыразительная). Наблюдаются также перверация и произнесение не связанных друг с другом фраз. Нередко наступают ранние нарушения ритма сна (бессонные ночи), тремор в течение дня. Davidson и Summerskill говорят даже о состояниях, напоминающих нарколепсию. Встречаются двоение в глазах и галлюцинации, а также нарушения восприятия с макропсией. Лицо больного часто маскообразно, а взгляд характерно устремлен вдаль.
Почти всегда при этом определяются неврологические симптомы, особенно характерное дрожание, напоминающее трепетание крыльев. Почти во всех случаях имеются выраженные изменения ЭЭГ. При токсической дистрофии печени развивается коматозное состояние. Как известно, токсическая дистрофия является гепатоцеребральной патологией, и при коматозном состоянии (например, острой желтой атрофии печени при вирусном гепатите А) вначале появляются головные боли, потливость, приступы удушья, рвота, нарушается сон. В дальнейшем на фоне общего оглушения развиваются приступы психомоторного возбуждения, делириозно-аментивные расстройства с бессвязностью речи, отрывочными галлюцинаторными и бредовыми явлениями. Возможны эпилептиформные припадки. Утяжеление соматического состояния сопровождается усилением оглушения, затем наступает сопор, а в последующем — кома с возможным летальным исходом.
Очень интересна клиническая картина психических нарушений в процессе течения первичного гепатоцеллюлярного рака печени, ибо нельзя исключить влияния токсинов, продуцируемых опухолевой тканью. Одним из наиболее заметных фактов, отмеченных в последние годы, является быстрая регрессия этих симптомов под влиянием соответствующей терапии. Это лечение предусматривает очистительные средства, ограничение поступления белка, а также прием антибиотиков (неомицин и др.). Диагноз может представлять особые трудности у больных алкоголизмом (дифференцирование с белой горячкой).
Психические нарушения при печеночной недостаточности
При печеночной коме вследствие быстро наступающей печеночной недостаточности, как это наблюдается в редких случаях отравлений или при злокачественном течении вирусного гепатита, психическая симптоматика также драматична. К первому описанию, представленному Гиппократом, нельзя ничего добавить. В нем речь идет о том, что эти больные громко кричат, злобны и их невозможно усмирить. Такого рода симптомы весьма выражены у детей и юношей (иногда даже перед наступлением желтухи). Случается, что молодые больные с такими расстройствами попадают в психиатрические больницы. Появление желтухи проясняет ситуацию. После развития желтухи психические симптомы обычно регрессируют, а болезнь протекает как обычный гепатит.
Заслуживает внимания особого рода депрессия, которая наступает у больных паренхиматозным гепатитом в продромальном периоде и длительно удерживается после исчезновения заболевания. У сравнительно небольшого числа лиц, перенесших гепатит, депрессия сохраняется долго, даже годы. Это один из самых существенных симптомов так называемого постгепатитного синдрома.
Клиническая картина
По частоте симптомы распределяются следующим образом: утомляемость с большой потребностью в сне, неустойчивость настроения, чувство давления и переполнения в правом подреберье, непереносимость жирной пищи, потеря аппетита. Именно сочетание соматических и психических симптомов является причиной того, что больной попадает к врачу. Нередко это касается лиц, работающих в медицине. Такого рода больные встречаются среди студентов-медиков, санитарок, молодых врачей, которые на основании теории и практики работы с больными гепатитом знают о возможности заражения от больного в хроническом периоде болезни. В этих случаях необходимо прежде всего тщательное исследование. При функциональной гипербилирубинемии либо постгепатитном синдроме главная задача врача состоит в том, чтобы убедить больного в безвредности этого расстройства, носящего биохимический характер.
Постгепатитная гипербилирубинемия, а также варианты функциональной гипербилирубинемии (ювенильная желтуха Мейленграхта, синдром Дубина — Джонсона и т. д.) протекают часто фазно, причем нередко развивается депрессия, подобная истинным эндогенным депрессиям. Оба вида гипербилирубинемии, быть может, конституционно обусловлены. У этих больных наблюдаются также влажность рук, склонность к потливости, колебания артериального давления либо спазмы. Несомненно, ошибочно было бы считать больных, обращающихся к врачу с этими жалобами, больными неврозом. В то время как при конституциональной гипербилирубинемии имеются прежде всего функциональные нарушения, которые можно значительно смягчить соответствующей лечебной тактикой, психические нарушения при циррозе печени обратимы и доступны лечению лишь в начальный период. В этих случаях можно добиться значительных результатов длительной терапией, применяя антибиотики и ограничивая поступление белка в организм (Добжанский).
Читайте далее:Психосоматические расстройства при заболеваниях печени
В давние времена печень считали средоточием жизненной силы, души, любви и гнева. Принося в жертву печень животных, думали, что с ее помощью можно предсказывать будущее. Наилучшим свидетельством этого служат модели печени из глины, сделанные жителями Вавилона. Выражением убежденности в существовании тесных связей между функцией печени и человеческой психикой являются взгляды на гуморальную патологию и науку о дискразии, а реминисценцией являются до наших дней употребляемые выражения «меланхолия» и «холерик». О том, как глубоко в воображении человека печень связывалась со сферой психических переживаний, свидетельствует также выражение «он излил свою желчь». В народной медицине печень считали средоточием наслаждений, и во время бракосочетания и на других веселых церемониях гостям подавали по кусочку печени. Развитие знаний в XVIII и XIX веках повлекло за собой отход от гуморальной науки, а печень была низведена до роли «большой фабрики желчи».
В результате тщательных исследований Zilling, Adams и Foley пришли к выводу о существенных связях между печенью и психическими расстройствами. Впрочем, уже в работах Morgagni, Bright и Frerichs описаны выраженные психические расстройства при хронических и острых поражениях паренхимы печени. Еще в 1896 году психиатр Wagner-Jauregg предполагал, что кишечная аутоинтоксикация может быть причиной определенных психических расстройств. О правильности этого взгляда говорят наблюдения последних лет.
Заболевания печени сопровождаются дисфорическими расстройствами и гипнагогическими галлюцинациями.
При циррозе печени с выраженными клиническими проявлениями (желтуха, асцит, желудочно-кишечные кровотечения) из психических нарушений на первый план выступают астенические расстройства с дисфорическими включениями в виде злобности, раздражительности, патологической пунктуальности, угнетенности, требования к себе повышенного внимания. Кроме того, наблюдаются выраженные вегетативные расстройства с приступами сердцебиения, потливости, колебаний артериального давления, покраснения кожных покровов при эмоциональных переживаниях. Характерны также кожный зуд, бессонница, чувство онемения конечностей. При утяжелении состояния нарастает оглушение, которое в последующем переходит в сопор, а иногда и в кому.
Портокавальная энцефалопатия
Коротко остановимся на проблеме так называемой портокавальной энцефалопатии у больных циррозом печени, которая может проявляться спонтанно при значительном развитии коллатерального кровообращения, а также после операций с наложением портокавального анастомоза. Существует мнение, что у больных циррозом печени аммиак, образующийся в кишечнике из белковых веществ, содержащих азот, переносится коллатеральным кровообращением непосредственно в систему нижней полой вены. Таким образом часть аммиака попадает непосредственно в мозг, минуя нормальный путь обмена в печени, и поражает его. До сих пор окончательно не выяснено, в чем здесь дело: только ли в аммиаке или и в других токсичных веществах (речь идет, например, об аминах, а также фенолах). Основная роль в образовании аммиака принадлежит бактериям (в норме имеющимся в ободочной кишке), которые при циррозе печени встречаются и в тонком кишечнике.
Клиническая картина
К наиболее важным симптомам относятся спутанное сознание с дезориентацией в месте и времени, ослабление внимания, а также моторные нарушения, в частности тремор, напоминающий трепетание крыльев. Нейропсихическая симптоматика может манифестировать остро, как делирий, с нарушением сознания, дезориентацией и галлюцинациями, но чаще встречаются хронические расстройства с периодическими обострениями, с прогредиентным снижением личности и деменцией. Иногда эти патологические проявления трудно распознать, и нередки ошибочные диагнозы. Клинико-психическая картина многосимптомна и соответствует картине других органических реакций в отношении изменений личности, интеллекта, а также лабильности настроения. Симптоматика изменчива. В период ухудшения выраженными становятся характерологические нарушения, которые удается выявить еще в период ремиссии. Больные дружелюбны, большей частью слишком толерантны к себе и окружающим, часто эйфоричны и даже пуэрильны.
Они теряют чувство ответственности в отношении семьи и окружающего мира. Интеллектуальные нарушения имеют размах от незначительного ограничения умственных способностей до глубокой деменции. В начальный период колебания в статусе изо дня в день бывают поразительны. При полной сохранности сознания обнаруживается ограниченное снижение интеллекта. Так, некоторые больные не способны повторять определенные действия, особенно если они касаются ориентации в пространстве. Большую помощь при диагностике оказывает тест со спичками, из которых больной должен сложить звездочку.
Больной не может повторить показанный ему способ сложения фигуры. Он не может также повторить услышанную простенькую историю, разумно увязать отдельные события. Неспособность к простым подсчетам (например, от 100 отнять 7) приводит в отчаяние интеллигентных субъектов, так как они еще сохраняют в это время определенную самокритику и могут оценить собственную неполноценность. Почерк становится беспорядочным, неуверенным, дрожащим, пишущий не придерживается строки. Некоторые больные не могут утром одеться, путая очередность надевания отдельных предметов туалета. Особое внимание привлекают расстройства в «сфере туалета» — больной принимает одни предметы за другие. В этом случае больные часто мочатся в палате в обувь других пациентов и т. д.
Иногда возникают сексуальные нарушения с эксгибиционистскими тенденциями. Эти симптомы, однако, в большинстве случаев преходящи. Они могут появляться также в предкоматозный период, протекающий со значительным нарушением сознания и расстройствами речи (речь характерная — смазанная и невыразительная). Наблюдаются также перверация и произнесение не связанных друг с другом фраз. Нередко наступают ранние нарушения ритма сна (бессонные ночи), тремор в течение дня. Davidson и Summerskill говорят даже о состояниях, напоминающих нарколепсию. Встречаются двоение в глазах и галлюцинации, а также нарушения восприятия с макропсией. Лицо больного часто маскообразно, а взгляд характерно устремлен вдаль.
Почти всегда при этом определяются неврологические симптомы, особенно характерное дрожание, напоминающее трепетание крыльев. Почти во всех случаях имеются выраженные изменения ЭЭГ. При токсической дистрофии печени развивается коматозное состояние. Как известно, токсическая дистрофия является гепатоцеребральной патологией, и при коматозном состоянии (например, острой желтой атрофии печени при вирусном гепатите А) вначале появляются головные боли, потливость, приступы удушья, рвота, нарушается сон. В дальнейшем на фоне общего оглушения развиваются приступы психомоторного возбуждения, делириозно-аментивные расстройства с бессвязностью речи, отрывочными галлюцинаторными и бредовыми явлениями. Возможны эпилептиформные припадки. Утяжеление соматического состояния сопровождается усилением оглушения, затем наступает сопор, а в последующем — кома с возможным летальным исходом.
Очень интересна клиническая картина психических нарушений в процессе течения первичного гепатоцеллюлярного рака печени, ибо нельзя исключить влияния токсинов, продуцируемых опухолевой тканью. Одним из наиболее заметных фактов, отмеченных в последние годы, является быстрая регрессия этих симптомов под влиянием соответствующей терапии. Это лечение предусматривает очистительные средства, ограничение поступления белка, а также прием антибиотиков (неомицин и др.). Диагноз может представлять особые трудности у больных алкоголизмом (дифференцирование с белой горячкой).
Психические нарушения при печеночной недостаточности
При печеночной коме вследствие быстро наступающей печеночной недостаточности, как это наблюдается в редких случаях отравлений или при злокачественном течении вирусного гепатита, психическая симптоматика также драматична. К первому описанию, представленному Гиппократом, нельзя ничего добавить. В нем речь идет о том, что эти больные громко кричат, злобны и их невозможно усмирить. Такого рода симптомы весьма выражены у детей и юношей (иногда даже перед наступлением желтухи). Случается, что молодые больные с такими расстройствами попадают в психиатрические больницы. Появление желтухи проясняет ситуацию. После развития желтухи психические симптомы обычно регрессируют, а болезнь протекает как обычный гепатит.
Заслуживает внимания особого рода депрессия, которая наступает у больных паренхиматозным гепатитом в продромальном периоде и длительно удерживается после исчезновения заболевания. У сравнительно небольшого числа лиц, перенесших гепатит, депрессия сохраняется долго, даже годы. Это один из самых существенных симптомов так называемого постгепатитного синдрома.
Клиническая картина
По частоте симптомы распределяются следующим образом: утомляемость с большой потребностью в сне, неустойчивость настроения, чувство давления и переполнения в правом подреберье, непереносимость жирной пищи, потеря аппетита. Именно сочетание соматических и психических симптомов является причиной того, что больной попадает к врачу. Нередко это касается лиц, работающих в медицине. Такого рода больные встречаются среди студентов-медиков, санитарок, молодых врачей, которые на основании теории и практики работы с больными гепатитом знают о возможности заражения от больного в хроническом периоде болезни. В этих случаях необходимо прежде всего тщательное исследование. При функциональной гипербилирубинемии либо постгепатитном синдроме главная задача врача состоит в том, чтобы убедить больного в безвредности этого расстройства, носящего биохимический характер.
Постгепатитная гипербилирубинемия, а также варианты функциональной гипербилирубинемии (ювенильная желтуха Мейленграхта, синдром Дубина — Джонсона и т. д.) протекают часто фазно, причем нередко развивается депрессия, подобная истинным эндогенным депрессиям. Оба вида гипербилирубинемии, быть может, конституционно обусловлены. У этих больных наблюдаются также влажность рук, склонность к потливости, колебания артериального давления либо спазмы. Несомненно, ошибочно было бы считать больных, обращающихся к врачу с этими жалобами, больными неврозом. В то время как при конституциональной гипербилирубинемии имеются прежде всего функциональные нарушения, которые можно значительно смягчить соответствующей лечебной тактикой, психические нарушения при циррозе печени обратимы и доступны лечению лишь в начальный период. В этих случаях можно добиться значительных результатов длительной терапией, применяя антибиотики и ограничивая поступление белка в организм (Добжанский).
