ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДУШЕВНОБОЛЬНЫХ
Исследование состояния нервной системы с помощью тех методов, которые разрабатываются неврологией, представляет очень важную часть при ознакомлении с душевнобольным. В особенности это относится конечно к группе заболеваний с определенным органическим процессом в мозгу—к прогрессивному параличу помешанных, сифилису мозга, старческому слабоумию, церебральному артериосклерозу, различным склерозам, до известной степени—к шизофрении. Так как различные заболевания мозга особенно сильно отражаются на психике, когда поражают его в периоде развития, т. е. в детском возрасте, то неврологическое исследование особенно тщательно должно производиться при изучении изменений нервно-психической сферы у детей.
Но ценность его велика также при всех психозах, поскольку они являются заболеваниями всего организма с расстройствами обмена и с более или менее глубокими изменениями вегетативной нервной системы, могущими также найти себе отражение в расстройствах чувствительности, двигательной системы, рефлексах.
В психиатрии это исследование имеет не меньшее значение, чем в неврологии, и притом представляет много особенностей именно потому, что расстроена психика. Те или другие изменения в душевной сфере прежде всего затрудняют производство неврологического исследования. Ввиду этого требуется большая осторожность при оценке полученных результатов; психическое состояние далее резко отражается на нервном функционировании, почему результаты исследования могут в значительной мере варьировать в зависимости от изменений в психической сфере. Например состояния угнетения в сфере чувствований и движений как правило сопровождаются понижением чувствительности и рефлексов слизистых оболочек и кожных рефлексов. Поскольку безусловные рефлексы вообще являются защитными механизмами, образовавшимися из условных в результате фило- и онтогенетического развития, постольку естественно ожидать их изменения при психозах вместе с изменением других основных биологических признаков, например инстинкта самосохранения.
В частности моторная сфера как в смысле статики, так и динамики может представлять различные изменения в зависимости только от душевных переживаний, без каких-либо органических изменений в неврологическом смысле. Естественно, что для психиатра представляет интерес не только состояние тех или других рефлексов, чувствительности и движения, но еще больше моторика в целом: особенности положения тела, поза больного, его осанка, мимика, речь, все поведение.
Каждому человеку свойственны известные особенности двигательных проявлений, например большая или меньшая ловкость, плавность, угловатость и неуклюжесть. Эти черты должны быть поставлены в связь с характером соматического склада, являясь, как мы увидим далее, признаками той или другой конституции. Но могут быть более или менее резкие проявления общей моторной недостаточности, на которые нужно смотреть как на своеобразные черты задержки развития моторики на определенной стадии развития, причем Гомбургер и классифицирует эти типы недостаточной моторики, сопоставляя их с различными возрастными периодами развития.
В наиболее резкой форме эти явления недостаточности могут быть наблюдаемы в детском возрасте, тогда как позже они сглаживаются благодаря влиянию компенсации, но иногда их приходится встречать и у взрослых. Как наиболее характерные можно выделить следующие формы: Debilite motrice Дюпре, или паратония; она характеризуется сопротивлением при пассивных движениях благодаря недостаточной денервации, недостаточностью функций пирамидной системы, повышением сухожильных рефлексов, излишними движениями, синкинезиями; эта форма наблюдается у детей старшего возраста и подростков, иногда и у взрослых. В возрасте первого детства, главным образом у глубоко отсталых, наблюдается форма Гомбургера—Якоба,— двигательная недостаточность, характеризующаяся наличием в моторике особенностей, свойственных раннему детству. В возрасте второго детства она видимо переходит в предыдущую форму. И наконец экстрапирамидная недостаточность Гомбургера—Якоба—Гуревича наблюдается преимущественно у отсталых субъектов.
При ней благодаря выпадению экстрапирамидных компонентов отмечается недостаточность автоматических и ассоциированных движений, мимики и жестов.
Очень много особенностей моторных проявлений может быть поставлено в связь уже с самой болезнью. Очень часто и прежде всего обращает на себя внимание положение тела больного, его осанка. Нередко оно производит впечатление вынужденности, неестественности, иногда неподвижности, как бы оцепенения в одном положении.
У меланхоликов и вообще больных с тоскливостью обычно подолгу сохраняется это стремление оставаться в одной и той же позе, причем в особенностях ее нет ничего резко бросающегося в глаза. Это — поза страдающего человека с угнетением всех желаний, которому каждое движение стоит значительного напряжения.
Соответственно этому все движения его медлительны, заторможены. Поза и движения больного с постэнцефалитическим паркинсонизмом характеризуются большой напряженностью; туловище держится прямо, шея точно утратила способность сгибаться: в таком неподвижном положении тело остается и во время ходьбы, причем это напряжение распространяется и на руки, которые не раскачиваются, как это бывает обычно, а висят неподвижно.
Застывание в одной позе наблюдается в случаях затемнения сознания и при галлюцинаторных состояниях, когда все внимание больного бывает поглощено его переживаниями.
В особенности резко бывает выражена наклонность застывать в одном положении при шизофрении и больше всего при той форме, которая характеризуется преобладанием так называемых кататонических явлений. В этих случаях часто и самая поза поражает своей неестественностью, иногда как бы преднамеренной вычурностью; например больной лежит на спине, вытянувшись как палка, не сгибая шеи; иногда при этом одна нога неудобно свешивается с постели или весь он лежит, свернувшись в комок в позе, напоминающей положение младенца в утробе матери.
При этом вследствие своеобразного напряжения мышц поднятые конечности остаются висеть в воздухе, и все тело сохраняет то положение, которое ему придали, очень долгое время, как бы ни было это положение неудобно (восковая гибкость мускулатуры—flexibilitas cerea). Обычно при этом движения характеризуются угловатостью, неуклюжестью. Аналогичные явления со стороны положения тела и движений наблюдаются во многих случаях врожденного слабоумия.
Естественно, что на моторику могут оказывать влияние и параличи или парезы, стоящие в связи с сущностью мозгового процесса.
Так как в выразительных движениях особенно большую роль играет лицо, именно мимическая игра лицевой мускулатуры, то на эту сторону должно быть обращено преимущественное внимание. На лице все особенности моторики сказываются с очень большой ясностью. Неподвижной, заторможенной позе меланхолика соответствует такое же лицо.
Оно однако не представляет картины безразличия, простой неподвижности с отсутствием какого-нибудь выражения; оно соответствует мимике страдающего человека: лицо скорее напряжено, причем лицевые складки особенно сильно выражены; лоб наморщен, и при этом часто появляются особенно характерные вертикальные складки; углы рта обычно-опущены, носогубные складки резко выражены.
Полной противоположностью является лицо больного с прогрессивным параличом; вследствие пареза лицевой мускулатуры оно обращает на себя внимание отсутствием какого бы то ни было выражения, оно бессмысленно, маскообразно; благодаря паретичности круговой мышцы глазные щели несколько расширены, причем глаза кажутся выпученными.
Явления пареза очень часто бывают выражены неодинаково с обеих сторон, так что получается картина значительной асимметрии. Иногда дело может дойти до ясного пареза или даже паралича лицевого нерва. Паралич в этих случаях центрального, а не периферического происхождения, соответственно чему поражается главным образом мускулатура нижней половины лица, а мышцы лба не изменяются.
Асимметрия может развиваться не только вследствие паралича лицевого нерва, но и спазма лицевой мускулатуры с одной стороны, как это наблюдается иногда при истерии. Лицо паркинсоника также характеризуется неподвижностью, но последняя зависит не от паралича, а от скованности мускулатуры. Лицо здесь поэтому не производит впечатления бессмысленности; в особенности живое выражение глаз, представляющее известный контраст с маскообразностью лица, говорит о наличии переживаний, исключающих предположение о дементности.
Более или менее характерную картину представляет также выражение лица у больных шизофреников особенно в кататонической форме. Оно может также быть подобным застывшей маске, но это застывание как бы фиксирует мускулатуру в какой-то гримасе; как все движения кататоника, так и мимика производят впечатление странности, вычурности, причем лицо на долгое время может застыть в одном каком-нибудь положении. Иногда при этом вследствие вытягивания губ в хобот может получиться известное сходство с мордой животных (Schnautzkrampf).
Мимические движения у больных шизофренией не производят впечатления адекватного выражения каких-нибудь эмоциональных переживаний, а кажутся чем-то вынужденным, насильственным. Говорят поэтому о парамимии кататоников, несоответствии выражения лица и его движений внутренней жизни больного. Элементы насильственности в области выразительных движений наблюдаются также и при других заболеваниях, причем носят несколько иной характер. Могут наблюдаться явления насильственного смеха и плача, как своего рода судорожных движений лицевой мускулатуры, которым совершенно нет соответствия в интеллектуальных и эмоциональных переживаниях.
Такие явления наблюдаются при органических заболеваниях головного мозга, главным образом при артериосклерозе, опухолях мозга, изредка при прогрессивном параличе помешанных. Больные заявляют нередко при этом сами, что им совсем не смешно и не хочется плакать, но удержаться никак не могут. У больных с опухолями мозга с довольно далеко продвинувшимся процессом и с резкими психическими изменениями выражение лица часто производит впечатление тяжелой оглушенности или сонливости.
Нечто характерное отмечают также в лице эпилептиков, особенно в выражении глаз, упорном, пристальном и в то же время как будто не видящем; говорят также об особенном блеске глаз эпилептиков, напоминающем блеск свинца (признак проф. Чижа).
В некоторых случаях, характеризующихся главным образом общим оживлением психики, эти черты ясно сказываются в выражении лица, мимике, равно как и в жестикуляции. При этом мимические движения вполне адекватны психическим переживаниям и психологически вполне понятны; они соответствуют мимике человека, который находится в очень веселом настроении, но эта веселость носит чрезвычайно резкий и потому болезненный характер. Оживленная мимика в этих случаях сопровождается такой же живой и разнообразной жестикуляцией.
Много внимания всегда приходится уделять области глаз, так как здесь очень часто наблюдаются расстройства и притом большого диагностического значения. Прежде всего обращает на себя внимание большее или меньшее выстояние вперед глазных яблок, большая или меньшая раскрытость глазных щелей, зависящая от различных причин. Характерная картина пучеглазия, или экзофтальма, хорошо известна как один из кардинальных симптомов при базедовой болезни.
С последней в психиатрии приходится встречаться не только потому, что вполне выраженные случаи ее сопровождаются известными явлениями психической возбудимости и неустойчивости, но и потому, что возможно сочетание этой болезни с вполне выраженными психозами, главным образом из той группы, которая характеризуется преимущественно аффективными расстройствами, именно с циркулярным психозом. Как известно, гораздо чаще встречаются слабо выраженные формы этой болезни—formes frustes; с ними главным образом приходится иметь дело в психиатрии. Что касается экзофтальма, то он наблюдается во всех случаях, где налицо картина резко выраженной симпатикотонии. В частности его можно наблюдать в некоторых случаях шизофрении, при заболеваниях пресенильного возраста, в случаях невротических реакций. Экзофтальм может объясняться не расширением сосудов глазницы, как то имеет место во всех перечисленных случаях, а может указывать на повышение внутричерепного давления (опухоли мозга, резко выраженные случаи головной водянки).
Относительно шизофрении нужно иметь в виду, что иногда можно встретить по существу иное расстройство, но представляющее известное сходство с экзофтальмом; именно глазное яблоко оказывается более открытым, чем это имеет место в норме, не вследствие его выпячивания, а потому, что больные как-то усиленно таращат глаза, аналогично тому, как это наблюдается и в норме при аффектах удивления. Такой эффект получается вследствие активного сокращения мускулатуры глаза; в противоположность этому при параличе помешанных широко раскрытые, как бы выпученные глаза представляют паретический симптом, зависящий от расслабления круговой мышцы глаза (заячьи глаза—lagophtalmus). Реже приходится встречаться с сужением глазной щели и западением глазных яблок (энофтальмия). Большое значение в патологии органических заболеваний имеют параличи глазных мышц.
На их изучение всегда должно быть обращено особенное внимание, так как от точного выяснения их характера зависит определение локализации процесса, а иногда и его сущности. Из заболеваний, при которых психиатру приходится встречать параличи глазных мышц, на первом плане, нужно поставить прогрессивный паралич и сифилис мозга, отчасти опухоли. При параличе помешанных параличи мышц чаще всего наблюдаются в качестве временного явления выпадения после инсультов. Параличи глазных мышц бывают выражены не всегда в одинаковой степени и одинаково на обеих сторонах.
При параличе помешанных особенно часто приходится встречать легкое опущение верхнего века вследствие поражения нервной веточки или соответствующего центра, иннервирующих мышцу, поднимающую верхнее веко. При этом вследствие длительного усилия держать глаза достаточно широко открытыми часто наблюдается наморщивание лба.
Общее ограничение подвижности глазных яблок, в особенности неспособность отводить их в стороны, может быть не органическим симптомом, а зависеть от психических причин, как то имеет место иногда при истерических расстройствах травматическом неврозе, а также при состояниях ступора. Часто приходится констатировать дрожание верхнего века, которое по своей форме и сущности но всегда одинаково. Очень часто оно вместе с дрожанием рук, общим тремором является невротическим расстройством. При параличе помешанных также нередко дрожание века; представляя с внешней стороны более или менее сходную картину, оно не стоит в какой-нибудь зависимости от эмоциональных переживаний.
Более грубый характер дрожание век носит при эпидемическом энцефалите. Нечто подобное иногда наблюдается при шизофрении; в этом случае имеет место не дрожание, а как бы судорожное хлопанье веками. Очень богата симптомами поражения глазодвигательных нервов картина эпидемического энцефалита. К ним помимо дрожания век относится прежде всего нистагм; он по своей форме такой же, как при рассеянном склерозе. При оценке его как диагностического признака нужно учесть, что в слабо выраженной форме (так называемые нистагмоидные явления) он представляет нередкое явление и в случаях, не относящихся прямо к патологии.
Далее при энцефалите встречается отсутствия мигания, а также так называемый паралич взора—расстройство способности фиксировать какой-нибудь предмет только соответствующими движениями глаз, без поворота головы и всего туловища. Большое внимание приходится уделять состоянию зрачков и радужной оболочки. Что касается последней, то помимо неодинаковой окраски и различных аномалий пигментации как врожденных особенностей, следует упомянуть о зеленоватом окрашивании радужки в виде круговой полосы при вильсоновской болезни. Аномалии могут касаться формы зрачка, которая иногда бывает не круглой, а овальной или щелевидной, а также положения зрачка; оно может быть эксцентрично.
Нужно помнить также о возможности врожденного дефекта части радужной оболочки — колобомы, которая в отличие от искусственной колобомы, образующейся в результате операции иридектомии, захватывает только внутреннюю, ближайшую к зрачку часть радужки и не доходит до наружного края.
Особенной тщательности требует исследование зрачков. В норме они должны быть средней величины, правильной круглой формы, совершенно одинаковы на обеих сторонах и живо реагировать как на свет, так на аккомодацию и конвергенцию. Для более точного выяснения состояния реакций именно на свет и для того, чтобы исключить влияние аккомодации, самое исследование лучше всего производить таким образом: предлагают пациенту смотреть прямо перед собой, затемняют рукой источник освещения, находящийся сбоку, и подвергают глаз по очереди то освещению то затемнению. Для того чтобы результаты исследования были вполне надежны, необходимо достаточно сильное освещение; рассеянного дневного света для этой цели обычно недостаточно, и лучше ставить пациента около окна или пользоваться электрической лампой.
Для более точных результатов исследование состояния зрачков и их реакции целесообразно производить в темной комнате, пользуясь хорошей электрической лампой и лупой. Очень частое изменение со стороны зрачков, — их неодинаковая величина, неравномерность. Если эта анизокория не соединяется с ослаблением световой реакции, то ей нельзя придавать большого значения. Она может зависеть от самых разнообразных причин, влияющих на иннервацию. Расширение зрачка, с одной стороны, может быть обусловлено раздражением симпатического нерва, причем источники этого раздражения не всегда одинаковы; они могут например заключаться в туберкулезе верхушки легкого или в аналогичных изменениях желез на шее.
Неравномерность зрачков— нередкое явление у лиц, перенесших сифилис и не обнаруживающих вообще признаков специального поражения нервной системы. Чаще всего все-таки неравномерность зрачков наблюдается при органических поражениях мозга, где она обыкновенно комбинируется с расстройствами световой реакции. В этих случаях на нее нужно смотреть как на симптом не раздражения симпатического нерва, а паралича n. oculomotorii,—именно той его части, которой иннервируется m. sphincter pupillae. Место поражения чаще приходится искать в ядрах, хотя могут быть поражены и идущие от них нервные веточки. Так как ядра глазодвигательного нерва расположены на известном расстоянии друг от друга и та часть из них, которая иннервирует m. sphincter pupillae, вынесена довольно далеко вперед, то нередко бывает, что n. oculomotorius поражается не весь целиком, а в отдельных частях, и в частности зрачковые расстройства могут быть совершенно изолированным явлением.
Самым серьезным из них нужно считать полное отсутствие световой реакции при сохранении реакции на конвергенцию и аккомодацию—симптом Аргиль—Робертсона. Отсутствие световой реакции может быть вызвано поражением на всем протяжении рефлекторной дуги, приводящей части зрительного нерва или соответствующих волокон глазодвигательного нерва. Чаще всего конкретная причина отсутствия световой реакции заключается в изменениях, связанных с сифилисом, будет ли то сифилис мозга как таковой или, что бывает особенно часто, прогрессивный паралич и сухотка спинного мозга. Отсутствие световой реакции можно наблюдать также при опухолях мозга, в особенности при наличности атрофии зрительного нерва, а также при мозговом артериосклерозе; в этой случае чаще, чем в других, реакция страдает не только на свет, но и на аккомодацию и конвергенцию.
Кроме полного отсутствия световой реакции может констатироваться только ослабление ее в форме уменьшения экскурсии края зрачка или в смысле вялости, медленности самого сокращения. Содружественная реакция другого, не освещаемого глаза при прогрессирующих процессах; например прогрессивном параличе помешанных, исчезает раньше, чем прямая реакция на свет. Вместе с отсутствием световой реакции и неравномерностью зрачков нередко наблюдается неправильная их форма. Нужно впрочем заметить, что это изменение может быть последствием каких-нибудь воспалительных явлений, оставивших после себя синехии. Изредка, именно в том случае, когда исследование световой реакции производится при закрывании и открывании глаз самим пациентом, при открывании глаз и следовательно освещении их наблюдается не сужение зрачков, а расширение их.
Эта так называемая парадоксальная реакция объясняется содружественным движением m. dilataioris pupillae. Во многих случаях наблюдаются более тонкие изменения со стороны зрачков, зависящие как от соответствующих органических изменений, так и от психических моментов. При пропускании легкого гальванического тока в норме, как и при раздражении светом, получается сужение зрачка. Как показал Бумке, этот рефлекс отсутствует в громадном большинстве случаев прогрессивного паралича помешанных: при этой болезни обычно не бывает также и расширения зрачков на болевые раздражения. Может отсутствовать также расширение зрачка на психическое раздражение, напряжение внимания, напряженную интеллектуальную работу, например выполнение счета.
Бумке установил, что такое расширение отсутствует в 60 % случаев шизофрении (симптом Бумке). Как отражение психических волнений, может наблюдаться так называемое беспокойство зрачков (Pupillenunruhe)—незначительные, большей частью устанавливаемые только при помощи лупы колебания края зрачка. В случаях сильно выраженного психического угнетения и двигательной заторможенности может наблюдаться ясно видная и без лупы попеременная игра сужения и расширения зрачков (гиппус).
Не менее важным представляется исследование способности речи. Здесь необходимо обращать внимание, с одной стороны, на психические особенности речи, т. е. на ее содержание и построение, с другой— на неврологическую сторону. В первом случае прежде всего приходится считаться с количественной стороной, с обильной речевой продукцией или, наоборот, с бедностью ее. Повышенная речевая продукция, так сказать гиперлогия, наблюдается в различных случаях, причем каждому отдельному заболеванию соответствуют свои особенности в построении речи.
Значение этих особенностей тем более велико, что они соответствуют характеру внутренних механизмов, стоит ли последний в связи с прирожденным психофизическим складом или с болезненными изменениями. При маниакальном возбуждении речь как бы не поспевает за обилием образов; слова теснятся одно за другим, причем больной не успевает кончить одну фразу, как бросает ее и начинает другую. Резко отличается от нее речь возбужденных шизофреников. Здесь при обилии слов бросается в глаза отсутствие внутренней связи между ними, благодаря чему речь производит впечатление набора слов, словесной окрошки (Wortsalat); ассоциации часто совершенно неожиданны, идут как бы скачками; часты повторения одного и того же слова или фразы — стереотипия речи, иногда переиначивание слова и бессмысленное нанизывание одного слова на другое—вербигерация, иногда образование совершенно новых слов.
Наиболее существенные особенности такой речи — бедность мыслями и бессвязность в построении. Гиперлогией отличается и речь эпилептиков; характерная ее особенность — чрезмерная обстоятельность с топтанием на одном месте и с долгими остановками на отдельных малозначительных эпизодах. Наклонностью подолгу оставаться в одном круге представлений, как бы прилипать к одному образу (персеверация), отличается речь больных с органическими заболеваниями, но здесь не обязательна гиперлогия как таковая.
Особенный характер носит речь у больных с истерическими реакциями, главным образом у женщин. В этом случае характерно не столько содержание, которое часто совершенно случайно, а манера речи, напоминающая причитания плакальщиц на похоронах или сказателей былин с ритмическими повышениями и понижениями интонации. В некоторых случаях речь обращает на себя внимание неправильной расстановкой слов—акатафазия, причем эта особенность может быть свойственна и письменной речи—акатаграфия, или совершенно неправильным в грамматическом отношении построением аграмматизмом. Виды речи, бедной словами, естественно не так разнообразны и характеризуются меньшим количеством признаков.
Скупая на слова речь свойственна старческому слабоумию и другим органическим заболеваниям. При депрессивных состояниях речь монотонная и немногословная, но каждое слово имеет определенный смысл и существенно по своему внутреннему содержанию. Некоторым шизофреникам свойственно говорить отрывисто, схематично, так сказать, в телеграфном стиле. Что касается расстройств речи неврологического порядка, с которыми приходится встречаться у душевнобольных, то они могут быть различного порядка.
Могут быть изменения фонации, причем голос принимает носовой оттенок (главным образом в случаях пареза мышц небной занавески), становится монотонным, лишенным каких бы то ни было модуляций (прогрессивный паралич и вообще органические заболевания, в особенности эпидемический энцефалит). Часто приходится констатировать расстройства артикуляции. Иногда они представляются в форме шепелявости, картавости, невнятного произношения отдельных звуков (л, р), шипящих, свистящих. Являясь врожденной недостаточностью, они обычны в случаях врожденного слабоумия.
Дизартрия вследствие поражения ядер продолговатого мозга на почве приобретенной болезни носит более грубый, более общий характер, не обнаруживая избирательности по отношению к определенным звукам. Этого типа бульбарное расстройство, если оставить в стороне такие типические неврологические картины, как прогрессивный бульбарный паралич, и иметь в виду собственно психозы, чаще всего встречается при прогрессивном параличе помешанных, сифилисе мозга и артериосклеротическом помешательстве. При параличе, оно представляет некоторые характерные особенности, имеющие значение для диагноза.
Помимо неясного произношения отдельных звуков наблюдается пропускание их; особенно это относится к окончаниям слов; иногда пропускаются целые слоги или один ставится впереди другого; нередко также внезапное запинание, как бы спотыкание на слогах.
Изучение почерка вообще представляет большое значение и главным образом в двух отношениях. С одной стороны, особенности письма и почерка могут много дать для характеристики типа личности больного, с другой стороны, они могут иметь прямое отношение к существу болезни. Ввиду этого о почерке подробнее будет сказано в главах, относящихся к отдельным заболеваниям.
Термином логоклония обозначают такие случаи, когда вследствие своеобразной судороги речевой мускулатуры много раз подряд произносится один и тот же звук или слог, обычно стоящий в конце слова, например фланелелель, папиросассас и т. п. Этого рода расстройство наблюдается при параличе помешанных, артериосклеротическом помешательстве, в особенности при той форме пресенильного психоза, которая носит название альцгеймеровской болезни. Иногда приходится наблюдать речь с расстановкой отдельных слогов, так называемую скандированную речь. Больной говорит например те-перь я-со-всем здо-ров.
Помимо рассеянного склероза, с которым приходится иметь дело и психиатру, потому что он нередко сопровождается значительными изменениями в психической сфере и даже вполне выраженными психозами, такое расстройство нередко при прогрессивном параличе. Изредка, главным образом при эпидемическом энцефалите, приходится наблюдать своеобразное расстройство речи, носящее название палилалии и впервые описанное Суком (Souque) при псевдобульбарном параличе. Оно заключается в том, что больной, верно ответив на вопрос или сказав что-нибудь по собственному почину, по многу раз повторяет весь ответ, если он короток или последнее слово его. Например вопрос: сколько вам лет? Ответ: двадцать пять, пять, пять.
Вопрос: голова болит? Ответ: голова болит, болит, болит.
Явления заикания, как невротическое расстройство, в большой мере интересуют психиатра; помимо того, что они часты в картине неврозов, они играют большую роль в детской психопатологии. Заикание в основе представляет судорожное расстройство (Dysartria spastica). От него нужно отличать сходную с внешней стороны картину внезапных остановок речи, как бы закупорки ее (Sperrung).
Это расстройство типично для шизофрении и обусловливается своеобразным расстройством передачи нервного возбуждения, благодаря которому внезапно возникают кратковременные паузы, повторяющиеся через небольшие промежутки времени и не имеющие никакого отношения ни к эмоциональным переживаниям ни к судорожным движениям. Об этом расстройстве мы упоминаем здесь потому, что оно может дать повод для смешения с заиканием; вообще же оно относится в такой же мере к изменениям психического порядка; о других особенностях речи, зависящих не от поражения тех или других центров, имеющих отношение к акту речи, а от расстройства в течении представлений, будет сказано при описании отдельных болезненных состояний.
Довольно часто приходится встречать расстройство речи не в форме дизартрии, вообще бульварного типа, а афазические явления в собственном смысле, зависящие от поражения тех или других кортикальных центров. Они конечно наблюдаются при органических заболеваниях и в своей структуре как очаговые расстройства зависят от локализации тех участков, которые затронуты в каждом отдельном случае. Возможны как моторная афазия, так и различные виды сенсорной афазии. Особенно часто приходится наблюдать явления амнестической афазии. При эпилепсии в послеприпадочных состояниях и в очень долго длящихся случаях с развитием слабоумия на почве органических изменений в мозгу независимо от припадка—обычен олигоафазический синдром, описанный проф.
А. Н. Бернштейном. Он заключается в том, что больной узнает показываемый ему предмет, но не может вспомнить соответствующего награнил; при этом, если ему подсказать нужное слово, он его повторит с чувством живого удовлетворения, как то, что именно подходит в данном случае. Иногда при этом имеют место и расстройства узнавания—асимболия—как частичное проявление душевной слепоты.
При психозах с органической основой (артериосклеротическое помешательство, старческое слабоумие, пиковская болезнь, прогрессивный паралич, опухоли мозга) можно констатировать явления алексии, акалькулии, оптической агнозии.
Возможны также апрактические расстройства—невозможность выполнить сложные движения, например зажечь спичку, застегнуть пуговицу, выполнить одновременно два или три поручения, не вследствие паралича отдельных движений, а в результате поражения кортикальных центров, работа которых необходима для координирования отдельных двигательных актов в одно сложное целое.
К невротическим расстройствам относится афония, внезапная потеря голоса под влиянием волнений, мутизм—состояние, когда больной понимает вопросы, но не отвечает на них или объясняется знаками. Сходную картину представляет мутацизм—расстройство, наблюдаемое при шизофрении, как проявление не вызываемого никакими эмоциями стремления к противодействию—негативизм а; оно обычно сопровождается другими кататоническими симптомами (восковая гибкость, застывшие позы, импульсивные поступки и пр.).
Большое внимание приходится уделять состоянию высших органов чувств, из которых на первом месте нужно поставить зрение. Изменение остроты зрения так называемого visus, может указывать на те или другие заболевания светопреломляющих сред глаза, а главное на поражение нервного аппарата. В связи с этим имеет громадное значение исследование дна глаза. Оно может обнаружить различные атрофические изменения в зрительном нерве, которые резче всего сказываются на сосочках. Атрофия сосков зрительного нерва в резкой форме не особенно редкое явление при прогрессивном параличе и сухотке спинного мозга, сифилисе мозга и опухолях его, когда она обычно развивается как исходное состояние застойных сосков; последние почти постоянно констатируются не только при опухолях мозга, но и вообще во всех случаях, где имеются условия для повышения внутричерепного давления.
Резко выраженный атрофический процесс зрительного нерва и в особенности сосочков наблюдается при семейной амавротической идиотии; характерным является при этом появление особенного вишнево-красного с сероватым оттенком округлого участка на месте желтого пятна. Точное установление этих изменений, равно как и некоторых других, например диссеминированного хориоидита, пигментного ретинита и других, равно как и их оценка, требует консультации опытного офтальмолога.
Во многих случаях может представить большой интерес точное установление границ поля зрения, которое возможно только при помощи периметра. Концентрическое сужение поля зрения—частое явление у больных с истерическими реакциями, но оно может иметь и органическую подкладку; такое например сужение—постоянное явление при атрофических изменениях зрительного нерва. Очень важно также установить наличность и размеры гемианопсии.
Меньшее значение имеют, но также важны изменения со стороны слуха. С ними больше всего приходится считаться в детской патологии. Это прежде всего относится к тем случаям, когда в связи с глухотой вследствие заболеваний уха в ранних периодах жизни развиваются немота и слабоумие.
Но и менее тяжелые расстройства слуха, равно как и зрения, у детей могут повлиять на развитие интеллекта и быть причиной известной, иногда довольно значительной умственной отсталости. У детей приходится наблюдать еще одно интересное явление, носящее название немоты без глухоты (Hцrstummheit); это— маленькие дети, у которых речь подобно тому, как это наблюдается у глухих, не развивается, хотя они не являются собственно ни глухими, ни слабоумными. В этих случаях дело сводится только к запоздалому развитию речи, равно как и вообще моторики; впоследствии такие дети доразвиваются во всех отношениях, начинают правильно говорить и догоняют своих сверстников.
Не только для органических заболеваний в собственном смысле, но и для шизофрении, равно как и для случаев с невротическими расстройствами, большое значение имеет точное выяснение состояния движения, чувствительности и рефлексов. Исследование этой стороны в общем производится по методам, разработанным невропатологами; у душевнобольных оно представляет ряд особенностей и по самой технике и по получаемым результатам. На состояние рефлексов, равно как и чувствительности, большое влияние оказывают психические переживания, связанные в свою очередь с вегетативными расстройствами. Например различные изменения со стороны мышечного тонуса, зависящие от измененного химизма, существенным образом отражаются на состоянии рефлексов.
Нередко приходится считаться с явлениями повышенной мышечной возбудимости. В наиболее резко выраженной форме это имеет место при тетании, но нечто аналогичное может наблюдаться во всех случаях, где является обычным уменьшение количества кальция, а также при всех состояниях истощения. Обычным признаком такой повышенной возбудимости является так называемый мышечный валик—местное сокращение мышцы, дающее сохраняющееся некоторое время возвышение в виде валика после довольно сильного удара перкуссионным молоточком; исследование этого рода удобнее всего производить на двуглавой мышце плеча или большой грудной мышце.
В резко выраженной форме мышечный валик на двуглавой мышце можно получить, быстро сжимая ее между пальцами. Явление такого же порядка—симптом Хвостека— постоянный признак не только при тетании, но вообще при спазмофилическом состоянии. Он заключается в сокращении лицевой мускулатуры при поколачивании молоточком в некоторых местах, соответствующих месту прохождения веточек лицевого нерва.
Обычно он вызывается поколачиванием под скуловой дугой, причем сокращается мышца, поднимающая угол рта и верхнюю губу.
Из сухожильных рефлексов некоторые имеют довольно большое значение и должны быть исследованы во всех случаях: на руках— это рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц, а также ладонный рефлекс—сгибание пальцев при поколачивании середины ладони, на ногах—коленные и ахилловы рефлексы.
У некоторых больных нелегко бывает достигнуть необходимого расслабления мускулатуры, вследствие чего приходится прибегать к особым приемам. Для лучшего вызывания коленного рефлекса рекомендуется применять метод Иендрассика: перед исследованием, после того как одно колено положено на другое, предлагают переплести пальцы рук и растягивать их в разные стороны, закрыв глаза. В таких случаях поколачивание молоточком по сухожилию четырехглавой мышцы под коленной чашкой вызывает поднимание колена. Лучшие результаты получаются, если уложить больного в постель вверх лицом, приподнять его ногу рукой, положенной под коленный сустав, и ударять по сухожилию. У шизофреников вследствие нередко наблюдающегося у них напряжения мускулатуры приподнятая после поколачивания по сухожилию голень не сразу опускается и на некоторое время остается висящей в воздухе — симптом Мейяра (Meyard).
У лиц с повышенной возбудимостью, а в особенности у наклонных к истерическим реакциям, кроме приподнимания голени наблюдается вздрагивание всей ноги, которое распространяется также на другую ногу и на все тело. Ахиллов рефлекс лучше исследовать также в лежачем положении; стопа берется при этом пальцем за носок и молоточком ударяют посредине ахиллова сухожилия; при этом должно получиться подошвенное сгибание стопы. Хорошим приемом является также следующий: больного ставят на колени на кушетку или кресло спиной к исследователю так, что стопы пациента висят в воздухе, и ударяют молоточком по ахиллову сухожилию.
Нужно иметь в виду, что ахилловы рефлексы в известном проценте случаев не вызываются у лиц, не представляющих каких-нибудь патологических изменений. В исключительных случаях то же может случиться с коленными рефлексами.
Кроме этих основных рефлексов, исследование которых нужно считать абсолютно обязательным, часто обращается внимание и на состояние некоторых других. К таким в области рук нужно отнести рефлексы Лери и Майера, в области ног — Мендель—Бехтерева и Жуковского. Рефлекс Лери заключается в приведении большого пальца при пассивном сгибании IV и V пальцев в пястно-фаланговых суставах, Майера — в сгибании локтя при пассивном сгибании пальцев в тех же суставах, Мендель—Бехтерева — в сгибании пальцев стопы при поколачивании в области IV и V плюсневых костей, наконец Жуковского (или медиоплантарный рефлекс французских авторов) сгибание стопы и пальцев при перкуссии посредине стопы.
Понижение сухожильных рефлексов и отсутствие их обычно указывает на поражение периферического нейрона. В клинике нередко приходится считаться с угасанием рефлексов на почве полиневрита, как то имеет место при инфекциях, интоксикациях, в особенности алкогольной, и в частности при так называемом корсаковском психозе. В таких случаях наблюдаются и другие невритические симптомы: боли, расстройства чувствительности периферического типа, понижение электровозбудимости. Чаще с понижением и отсутствием рефлексов, главным образом коленных, приходится считаться как с табическим явлением, осложняющим картину прогрессивного паралича помешанных.
Значительно чаще приходится наблюдать повышение сухожильных рефлексов. Оно вообще указывает на поражение пирамидных путей или по крайней мере на их раздражение, а также на отсутствие торможения со стороны головного мозга вследствие перерыва путей где-нибудь на протяжении выше клеток передних рогов спинного мозга. В таких случаях обычно наблюдаются и явления так называемых клонусов.
Последние выступают иногда и сами при вызывании соответствующих рефлексов, но обычно могут быть обнаружены только при применении особых приемов. Например для вызывания клонуса коленной чашки необходимо после расслабления ноги в лежачем положении сразу сдвинуть книзу коленную чашку, захватив ее между пальцами. О клонусе говорят при этом тогда, когда вследствие попеременных сокращений и расслаблений четырехглавой мышцы коленная чашка совершает непрерывные движения вверх и вниз.
Для вызывания клонуса стопы дистальную часть стопы прижимают ладонью кверху с известной силой; при этом стопа начинает делать попеременные сгибательные и разгибательные движения, которые не прекращаются, пока продолжают надавливать на стопу. Клонусы — вообще симптом, указывающий на органическое поражение, но в единичных случаях их можно констатировать и при невротических реакциях, например истерии. В качестве временного явления их можно встретить при эпилепсии. Такое же значение имеют так называемые патологические рефлексы. К ним прежде всего нужно отнести симптом Бабинского.
В норме раздражение подошвы проведением по ней рукояткой перкуссионного молотка дает сгибание пальцев и обычно отдергивание всей стопы. О симптоме Бабинского говорят тогда, когда наблюдается тыльное сгибание большого пальца, отчасти движение и других пальцев, которое однако не так ясно по своему характеру. Антагонистом ему является симптом Россолимо — сгибание большого пальца, отчасти и других при поглаживании их с подошвенной стороны, причем оно должно производиться с известной силой и отдельными приемами с короткими промежутками, как будто оно имеет целью усиленное тыльное сгибание пальцев. Оба вышеописанные симптома указывают на поражение пирамидного пути. Интересно отметить, что у маленьких детей до двух лет оба эти рефлекса представляют физиологическое явление, потому что соответствующие пирамидные пути не обложены еще миелином.
Такое же значение имеет рефлекс Оппенгейма — тыльное сгибание стопы при сжимании области большеберцовой кости, идя сверху книзу, или при поколачивании передней поверхности голени молоточком.
Аналогичен еще рефлекс Гордона — тыльное сгибание большого пальца при сдавливании икроножных мышц.
Три последние рефлекса являются собственно сухожильными. Но и относительно последних как таковых в некоторых новых работах указывается, что они скорее являются не сухожильными, а надкостничными, фасциальными и т. п. За последнее время происходит интенсивный пересмотр учения о рефлексах, выставляются новые положения о сущности прежде известных феноменов и описываются новые рефлексы и притом имеющие значение чего-то нового и в принципиальном отношении. С именем Магнуса Клейна связано представление о так называемых установочных рефлексах (Stellreflexe) и рефлексах положения. Эксперименты с децеребрацией — удалением более или менее значительных частей головного мозга у животных (кошек и собак) — показали, что и при этих условиях сохраняется способность принимать правильное положение в пространстве; например брошенное на пол животное всегда переворачивается и встает на ноги; при подпира-нии лапы снизу все мышцы ноги напрягаются с ясно выраженной тенденцией дать ей прочную опору. По этим новым данным распределение тонического напряжения по отдельным мышечным группам в значительной мере является рефлекторным в зависимости от раздражений, идущих из полукружных каналов.
Например поворот головы влево при вытянутых вперед руках дает сгибание левой руки и разгибание правой в локтевом суставе при одновременном отведении их тоже влево. Этого рода явления относятся к области тонических реакций или так называемых постуральных рефлексов (Щеррингтон). Для них типично, что реакция сохраняется все время, пока длится раздражение, причем в качестве последнего служит изменение положения той же мышцы или какой-либо другой; в наиболее отчетливой форме это наблюдается в патологических случаях. О фиксационных рефлексах, развивающихся в самой мышце, может дать представление тибиальный феномен Штрюмпеля: пассивное тыльное сгибание стопы удерживается очень долго, причем мышца сильно напрягается.
К реакциям, развивающимся в другой мышце, относятся рефлексы антагонистов или растяжения, например известный симптом Ласега при ишиасе. При реакциях опоры изменение положения одного члена вызывает целую рефлекторную синергию: например при пассивном тыльном сгибании пальцев ноги происходит фиксация всей ноги в положении разгибания (положительная реакция опоры). Пассивное подошвенное сгибание пальцев, наоборот, дает сгибание конечностей во всех суставах и ее легкую подвижность при пассивных движениях (отрицательная реакция опоры).
Реакции опоры наблюдаются главным образом при мозжечковых и лобных поражениях. Эти новые факты несомненно имеют большое значение. Заболевания головного мозга, ведущие к значительным разрушениям нервного вещества, являются своего рода децеребрацией и могут выявить те же механизмы, которые установлены экспериментами на животных. Чем дальше идет эта децеребрация, тем больше вскрываются рефлекторные механизмы, особенно свойственные ранним периодам психического развития.
Не случайно, что многие слабоумные больные, например шизофреники, принимают особые позы, напоминающие иногда положение тела утробного младенца; не случайно также, что у глубоко слабоумных больных, которых можно приравнять к животным с очень глубокой децеребрацией, наблюдается особый рефлекс, свойственный новорожденным младенцам,—открывание рта при приближении к нему какого-либо небольшого предмета (рефлекс сосунков — Sauglingsreflex).
Из патологических рефлексов в области лица заслуживает внимания рефлекс Хольмгрена: при поглаживании с легким надавливанием границы лба и волосистой части головы происходит приподнимание верхнего века. Этот феномен наблюдается при центральных поражениях лицевого нерва.
Из рефлексов со слизистых оболочек и кожи нужно иметь в виду прежде всего конъюнктивальный и глоточный рефлексы. Первый заключается в закрывании глаза при раздражении конъюнктивы близ края роговицы шерстинкой или кусочком ваты. Отсутствие или ослабление этого рефлекса свойственно как больным с истерическими реакциями, так и всем больным, у которых наблюдается расстройство чувствительности. Исследование глоточного рефлекса производится ложечкой или шпателем, которым прикасаются к мягкому небу.
Отсутствие его считается одним из признаков, свойственных больным с истерией, но он может иметь и другое, в частности органическое происхождение. Вызывание рефлекса с эпи- и гипогастрия, а также кремастеррефлекса у душевнобольных не представляет каких-либо особенностей. Значение их, а также подошвенного — такое же, как и кожных рефлексов вообще.
Рефлексы тазовых органов, мочевого пузыря, кишечника, половых органов подвергаются частым расстройствам при психозах органического характера, особенно при прогрессивном параличе, старческом слабоумии и состояниях психического недоразвития.
Поясничный прокол и исследование спинномозговой жидкости.
Исследование спинномозговой жидкости (liquor cerebrospinalis или просто liquor) имеет большое диагностическое значение. Это и естественно ввиду условий образования жидкости и ее состава. Она образуется в мозговых желудочках главным образом сосудистыми сплетениями, может быть также эндотелием мозговых оболочек, выстилающим подпаутинную полость; возможно, что к жидкости примешивается лимфа из периваскулярных лимфатических пространств через отверстия в мягкой мозговой оболочке. При этом на жидкость нельзя однако смотреть просто как на транссудат крови, так как составные части плазмы и крови в количественном отношении очень различны. Считают сосудистые сплетения до известной степени органом внутренней секреции, на что указывают также некоторые данные эксперимента; например известные по действию на закрытые железы пилокарпин и атропин аналогичным образом, хотя и не в такой степени, влияют на сплетение (пилокарпин усиливает образование жидкости, атропин — уменьшает).
Нет возможности все-таки говорить о полной аналогии с закрытыми железами ввиду того, что сосудистые сплетения не продуцируют какого-либо специфического секрета, так как все, что содержится в жидкости, имеется и в крови. С другой стороны, что здесь не простая транссудация, видно из факта задержки некоторых веществ в крови и непропускании их в жидкость; иммунные тела например так же, как и бактерии, не переходят в жидкость. Как правило не проникают в жидкость медикаменты; лишь при насыщении их в крови некоторые могут быть открыты и в жидкости, например хлороформ, бром, уротропин, мышьяк (после вливания сальварсана).
Таким образом элементы, принимающие участие в образовании жидкости, обладают активной и избирательной способностью задерживать некоторые вещества; для изучения этих барьерных функций особенно много сделано русским физиологом Л. С. Штерн.
Исследование проходимости гематоэнцефалического барьера в психиатрии применяется обычно по бромному методу Вальтера, но более целесообразно об этой стороне судить, как предлагает это делать Л. С. Штерн, по данным количественного сравнительного анализа нормальных ингредиентов в крови и жидкости. Изучение барьерных функций становится таким образом одним из моментов исследования обмена. Упомянутые глобулиновые реакции указывают на повышение содержания глобулина. В норме отношение между глобулинами и альбуминами жидкости равно приблизительно 1:5. Этот белковый коэффициент (0,2) значительно повышается при различных формах сифилиса мозга и менингитах.
Повышение содержания сахара в жидкости типично для эпидемического энцефалита. При расстройствах липоидного обмена наблюдается повышение содержания холестерина. Плаут и Руди исследовали на содержание холестерина жидкость в большом количестве психозов, причем получили такие результаты: при шизофрении содержание холестерина стоит на верхней границе нормы, у паралитиков более, чем в половине случаев, оно повышено; наиболее значительное повышение констатировано при артериосклерозе и старческом слабоумии.
Как показали эксперименты, повышение содержания в жидкости отчасти стоит в связи с аналогичными изменениями в крови, но чаще причиной можно считать процессы распада в центральной нервной системе. На это в особенности указывает параллелизм с повышением в жидкости белков и глобулинов.
Исследование спинномозговой жидкости таким образом дает возможность судить об изменениях как мозговых оболочек, так и самого вещества мозга и всего организма. Она чрезвычайно чувствительна по отношению к различным инфекционным и интоксикационным заболеваниям и различным другим процессам. Например во вторичном периоде сифилиса со стороны спинномозговой жидкости наблюдается постоянное увеличение числа форменных элементов и количества глобулинов, притом даже если со стороны нервной системы нет никаких объективных данных, равно как и не высказывается никаких субъективных жалоб. Естественно, что изменения особенно должны быть значительны во всех случаях, когда в мозгу и оболочках имеются разрушительные или воспалительные процессы. Исследование изменений, появляющихся в этих случаях, может дать прямые указания на характер болезненного процесса.
Имеет значение с точки зрения диагноза также и то, что в патологических случаях изменяются и барьерные функции, притом не одинаково при различных заболеваниях.
Получение цереброспинальной жидкости при известном опыте не представляет затруднений и при соблюдении необходимых предосторожностей может считаться совершенно безопасной операцией. Она однако несколько-болезненна и у некоторых душевнобольных может быть причиной более или менее значительного сопротивления; последнее однако обычно удается преодолеть. Слабоумные больные, в частности паралитики, большей частью чрезвычайно безразлично относятся к поясничному проколу, не обнаруживая никакого сопротивления.
Пункция как правило должна производиться натощак в сидячем или лежачем положении. Сидячее положение предпочтительно в тех случаях, когда необходимо получить более значительное количество жидкости. Если пункция производится в сидячем положении, больного с обнаженной верхней частью туловища сажают на высокую табуретку и заставляют сильно нагнуться вперед так, чтобы промежутки между остистыми отростками и самые отростки выступали более ясно. Если при этом соединить прямой линией верхние края гребешков подвздошных костей, то она пройдет через тело III поясничного позвонка, иногда верхний конец IV позвонка.
Пункцию производят или между III и IV позвонками или между II и III. Так как нижний конец спинного мозга лежит на уровне верхнего края II поясничного позвонка, то опасность поранения его исключается. Для пункции употребляют тонкую и острую иглу, длиной 10—12 см с мандреном. Место вкола дезинфицируется спиртом и йодом. Какого-либо обезболивания обычно не требуется; в крайнем случае можно прибегнуть к эфиру или хлорэтилу.
Вкол делается прямо по средней линии перпендикулярно к поверхности спины с небольшим уклоном вниз так, чтобы получался угол в 70—80°. Чрезвычайно важно точно определить место вкола, которое после установления его пальпацией следует отметить, намазывая йодом поперечную полоску, которая проходила бы как раз через соответствующий промежуток. Важно, чтобы игла была острая.
При таких условиях легче преодолеть сопротивление кожи и обеспечить покойное положение пациента. В противном случае, в особенности при проколе кожи, можно потерять точно установленный пункт, уклониться от верного направления и не попасть в канал или, даже достигнув его, не проколоть мешка твердой мозговой оболочки. После кожи некоторое сопротивление игле оказывают только связочный аппарат позвоночника и твердая мозговая оболочка, при проколе которых рука, держащая иглу, испытывает своеобразное ощущение. После того как игла попадает в канал, вынимается мандрен, и жидкость начинает вытекать сама или каплями или при сильном давлении в ней непрерывной тоненькой струйкой.
В некоторых иглах имеются особые приспособления, дающие возможность точно измерить давление высотой столба, до которого поднимается жидкость в вертикальной стеклянной трубочке, соединенной с отверстием в головке иглы. Обычно можно без вреда для больного выпустить около 10 кубиков жидкости. При повышенном давлении оно конечно может быть значительно увеличено.
Большое количество приходится выпускать также, если предполагают ввести эндолюмбально то или другое лекарственное вещество. Рекомендуется первые капли жидкости не брать в пробирку, так как они могут быть загрязнены благодаря примеси крови, что иногда может зависеть от поранения мелких сосудиков кожи или мягких тканей, через которые проходит игла. Если примесь крови имеется и в последующих порциях, то иногда осторожным выдвиганием иглы и обратным вдвиганием и поворачиванием ее удается добиться вытекания совершенно прозрачной жидкости.
В противном случае приходится делать вкол в другом промежутке, так как примесь крови к жидкости делает ее негодной для исследования. Когда игла попадает в канал, больной иногда испытывает боли в тай или другой ноге вследствие раздражения корешков; легкое передвигание иглы обычно ведет к прекращению боли. После пункции больной укладывается в постель и день-два должен лежать без подушки.
Последнее время нередко применяется так называемая субоксципитальная пункция, при которой игла вкалывается тотчас над задним отростком атланта перпендикулярно к поверхности шеи. Она представляет более сложную операцию и не вошла еще в общее употребление.
Полученная спинномозговая жидкость должна быть исследована по возможности в скором времени; в особенности это относится к сосчитыванию в ней форменных элементов. В нормальном состоянии она совершенно прозрачна, бесцветна, слегка щелочной реакции; удельный вес ее 1,006—1,007. Общее количество белка колеблется между 0,09 и 0,25 %. Глобулины в нормальной жидкости обычно отсутствуют, лишь изредка обнаруживаются в виде ничтожных следов. Клеточные элементы в норме содержатся в количестве от 1 до 5 на 1 мм3. Количество 5—9 может считаться подозрительным в смысле увеличения; если их больше 10, то это несомненно патология.
Сосчитывание форменных элементов удобнее всего производить в счетной камере Фукса-Розенталя; она имеет достаточно большой объем (3,2 см3) и сосчитывание уже одной камеры может дать определенные результаты. Деление полученного количества элементов на 3 дает величину, характеризующую степень цитоза.
Во многих случаях имеет значение не только собственно сосчитывание форменных элементов в жидкости, но и качественный их анализ. Последний возможен на препаратах, приготовленных по специальным методам. Из гематологических методов можно рекомендовать предлагаемый Счеси. Три кубика жидкости центрифугируются в течение 10 минут в стерильной пробирке с узким концом.
После центрифугирования жидкость выливают, перевертывая пробирку, осадок вбирают пипеткой, наносят на 3—4 предметных стекла и высушивают в термостате при 37°. Препараты фиксируются на пластинке Коварского (120—130°) в течение 1/4 минуты и полчаса в сулемовом спирте (насыщенный раствор сулемы в физиологическом растворе смешивается с равным объемом абсолютного спирта), промываются дистиллированной водой, раствором йода в спирту и абсолютным спиртом. После высушивания мазки 5 минут красятся в продажном растворе метилгрюнпиронина.
После промывания и высушивания препараты слегка обесцвечиваются в абсолютном спирте. Ядра лимфоцитов при этом окрашиваются в зеленый цвет, протоплазма — в светло-коричневый. При способе Альцгеймера 5 см3 жидкости собирают прямо из иглы в 10 — 15 кубиков 90° спирта и центрифугируют, пока не образуется сгусток, который обрабатывают, как ткань, абсолютным спиртом (1 час), смесью спирта и эфира и эфиром с последующей заливкой в целлоидин; полученные на микротоме срезы окрашивают метилгрюнпиронином (срезы наклеивают на стекла и перед окрашиванием метиловым спиртом извлекают целлоидин).
В качестве форменных элементов чаще всего приходится констатировать большие и малые лимфоциты, полинуклеары, реже фибробласты, зернистые шары, плазматические клетки, макрофаги и пр.
Большое значение имеют глобулиновые реакции, которые основываются на том, что некоторые нейтральные соли в известной концентрации осаждают только глобулины, причем альбумины остаются в растворе. Реакция Нонне—Апельта производится таким образом, что к жидкости прибавляют равное количество насыщенного раствора сернокислого аммония. В положительных случаях наступает более или менее резкое помутнение, иногда только опалесценция. Появление мути после 3 минут не считается положительной реакцией.
Очень ясное представление о количестве глобулинов в жидкости дает видоизменение этой реакции, предложенное Росс-Джонсом. Приготовляют ряд разведений жидкости и наливают их осторожно на слои реактива, предварительно налитого в пробирки; на границе переслоенных жидкостей в положительных случаях образуется молочно-белое кольцо. О степени реакции судят по степени разведения спинномозговой жидкости, в которой получится еще через 3 минуты кольцо, и результат отмечают этим разведением.
В реакции Панди в качестве реактива применяется насыщенный раствор карболовой кислоты. В часовое стекло, поставленное на черную доску, наливают реактив и в него капают 1 каплю жидкости. Реакция положительна, если при соприкосновении жидкости с реактивом образуется различной густоты облачко.
В реакции Вейхбродта реактивом служит 1 % раствор сулемы. 0,3 см3 раствора смешивают с 0,7 см3 жидкости и встряхивают. Результат оценивается, как при реакции Нонне—Апельта. Для того чтобы получаемые результаты считать точными, необходимо произвести не одну какую-нибудь глобулиновую реакцию, а ряд их. Реакция Нонне—Апельта наиболее испытана и потому может считаться особенно надежной.
Реакция Панди обладает очень большой чувствительностью и иногда дает положительные результаты даже с нормальными жидкостями. Ясно выраженные глобулиновые реакции всегда указывают на органическое поражение центральной нервной системы. В этом отношении значение их такое же, как повышение общего количества белка в жидкости.
В то же время они не указывают на этиологию заболевания и в частности не могут служить для целей дифференциального диагноза между отдельными заболеваниями, например между сифилисом мозга и прогрессивным параличом; но они имеют громадное значение для отделения органических заболеваний от невротических состояний, например от неврастении у сифилитика, а также при диагностировании латентных форм сифилиса нервной системы (асимптоматического нервного сифилиса).
Исследование жидкости не может быть полным без выяснения состояния вассермановской реакции. Техника ее здесь не представляет никаких особенностей. Обычно при одном и том же исследовании берется несколько пробирок с разными количествами жидкости (от 0,2 до 4,0 см3).
Положительная вассермановская реакция в жидкости всегда указывает на то, что нервная система определенно поражена сифилитической инфекцией. Из этого правила могут быть лишь очень редкие исключения; так были случаи, когда вассермановская реакция оказалась положительной при туберкулезном менингите, при гнойном менингите у сифилитика, опухолях мозга (глиомы), сыпном тифе.
Для оценки диагностического значения ее в психиатрии прежде всего следует указать, что она всегда бывает положительна при прогрессивном параличе помешанных и притом уже с малыми количествами жидкости (0,2). Некоторые авторы прямо указывают, что она при этой болезни бывает положительна в 100 %, но несомненно бывают и исключения. Часть этих случаев нужно отнести за счет несовершенства методики. Производство вассермановской реакции должно вестись во всяком случае lege artis со всеми необходимыми контролями; иначе диагностические затруднения не только не будут разрешаться, но даже увеличиваться. Интенсивность вассермановской реакции при параличе до известной степени зависит от его течения.
Она обычно бывает слабо положительна при медленно развивающихся формах, а также при ремиссиях. Специфическое лечение оказывает известное действие на вассермановскую реакцию в жидкости, но не в такой степени, как в крови. Полного параллелизма вообще между вассермановской реакцией в жидкости и в крови не существует, что и естественно ввиду неодинакового биологического их значения.
Диагностическое значение вассермановской реакции в жидкости по отношению к специфическим заболеваниям центральной нервной системы более велико, чем в крови. В этом нет ничего удивительного, так как в жидкости она стоит в связи не столько с общей инфекцией организма, сколько с местными биохимическими изменениями в нервной ткани.
Также более или менее положительной оказывается вассермановская реакция в различных случаях сифилиса мозга, но здесь очень многое зависит от формы заболевания и течения. Острые менингеальные и менинго-энцефалические процессы как правило сопровождаются положительной реакцией; при переходе в хроническое течение реакция ослабляется и может сделаться отрицательной. Сосудистые хронические процессы дают обыкновенно отрицательные результаты.
При сухотке спинного мозга реакция оказывается большей частью положительной (70—90 %), но почти всегда слабо выраженной, благодаря чему удается только с большими количествами жидкости. Как видно из приведенных данных, отрицательная вассермановская реакция в жидкости, не говоря уже о крови, ни в каком случае не исключает возможности специфического заболевания нервной системы и даже паралича помешанных.
Известная сложность производства вассермановской реакции, необходимость специальной лабораторной обстановки привели в военное время, когда особенно приходилось считаться с различными техническими трудностями, к появлению ряда реакций, имеющих целью заменить вассермановскую реакцию и имеющих в то же время такое же диагностическое значение. Сущность их сводится к тому, что спиртовые экстракты из органов различных животных при соответствующей обработке дают с сифилитической сывороткой или спинномозговой жидкостью помутнение или образование хлопьев. Они не могут считаться заменяющими вассермановскую реакцию, но представляют ценное к ней дополнение, которое особенно может помочь в сомнительных случаях.
Наибольшее внимание к себе привлекают реакции Сакс-Георги, Мейнике и Кана. Такое же значение имеет реакция с коллоидным золотом Ланге и реакция с мастиксом. Коллоидные растворы разного рода, не изменяющиеся под влиянием разведенной в той или другой пропорции спинномозговой жидкостью, при смешивании с патологически измененной жидкостью дают изменение степени дисперсности в известных разведениях жидкости, благодаря чему изменяется или цвет коллоидного раствора или прозрачность его при одновременном образовании осадка.
Для реакции Ланге необходим высокодисперсный раствор коллоидного золота.
При производстве реакции ставят в ряд 16 пробирок и наливают в 1-ю 1,8 см3, а в остальные по 1,0—0,4 % раствора поваренной соли. Затем в 1-ю пробирку наливают 0,2 см3 спинномозговой жидкости, смешивают пипеткой и переносят 1,0 смеси во 2-ю пробирку, смешивают, и 1,0 смеси из 2-й пробирки переносят в 3-ю и т. д. Из 15-п пробирки 1 см3 смеси выбрасывается вон, так что 16-я пробирка остается только с раствором поваренной соли и является контролем. В пробирки с полученными таким образом разведениями жидкости (от 1: 10 до 1:320) прибавляют по 5,0 раствора золота и взбалтывают, перевертывая пробирки, и иногда сразу наступает резкое изменение окраски; положительные результаты отмечаются через сутки (пробирки держатся в темноте). Результаты регистрируются в форме особой кривой. На абсциссе отмечается степень разведения жидкости, на ординате степень изменения цвета в таком порядке: красный 1, красно-фиолетовый 2, фиолетовый 3, синевато-фиолетовый 4, синий 5, светло-синий 6 и бесцветный 7. У здоровых людей или не страдающих специфическими заболеваниями нервной системы не отмечается совсем изменения в окраске или только до красно-фиолетового цвета в первых 2—4 пробирках.
Так называемая сифилитическая кривая (Lueszacke) заключается в изменениях окраски в разведениях 1: 20—1: 80 до красно-фиолетового или фиолетового цвета. При сифилисе мозга и прогрессивном параличе большей частью наблюдается полное просветление жидкости, начиная с 1-й и до 5— 7-Й пробирки, и затем постепенное изменение окраски (подъем кривой). Иногда результаты обозначают рядом цифр, в котором порядок соответствует порядку пробирок, а самые цифры — окраске, например 345543221 1— Lueszacke, 77777654321 1—паралитическая кривая.
Наконец НУЖНО указать, что поясничный прокол необходим для выполнения так называемой энцефалографии — метода, предложенного Денди и приобретающего все большее значение. Сущность его заключается в том, что выпускается возможно большее количество жидкости и вместо нее вводится в субдуральное пространство воздух. Последний по центральному каналу проникает в желудочки и другие мозговые полости.
Сделанная после того рентгеноскопия дает ясные указания на расширение мозговых желудочков или наличность каких-нибудь патологических полостей. Обычно вдувается около80—100 см3 воздуха, иногда при водянке значительно больше.
Осторожность в применении энцефалографии, равно как и поясничного прокола, требуется при подозрении на опухоль мозга. Опасность менее значительна, если по предложению Ляруэля вводить ограниченное количество воздуха (5—10 см3).
Автор В.А. Гиляровский, фрагмент книги «Психиатрия».
Читайте далее:
