Едва ли по какому-либо другому вопросу существует такая огромная литература, как о таком понятии как истерия. Нельзя сказать все-таки, чтобы в учении о ней все было приведено в полную ясность, хотя некоторые основные положения установлены с достаточной определенностью. Самое существенное это то, что прежнее понятие истерии подверглось расчленению, и теперь с этим названием соединяют представление о довольно различных группах клинических признаков, наблюдаемых притом далеко не всегда в полном виде у одного и того же субъекта.
ИСТЕРИЯ
Ввиду того, что нет истерии как какой-то особой единой болезни в смысле Шарко, нет возможности и дать ее описание в том порядке, как это возможно по отношению к другим более очерченным клиническим картинам, и приходится ограничиться характеристикой отдельных относящихся к этой области групп явлений, с попыткой обрисовать комплексы симптомов, наиболее типичные и чаще всего встречающиеся в клинике.
То, что прежде считалось главным и определяющим в картине истерии, — судорожные припадки, обмороки, globus hystericus, параличи и анестезии, невозможность стоять и ходить при отсутствии паралича конечностей, движения которых достаточно сильны, когда больной лежит (астазия, абазия), вазомоторные расстройства—и сейчас исследуется с полным вниманием, но расценивается как особые формы реакции на психическое переживание, а не в качестве кардинальных признаков какой-то особой болезни. Эти клинические явления однако представляют интерес и с этой стороны, и знакомство с ними и с их особенностями имеет большое значение. Вот что дает наблюдение над больными этого рода на отдельных примерах.
1. С молодой девушкой, домработницей, недавно приехавшей из деревни, после ссоры с хозяйкой начали делаться припадки. Будучи приведена в амбулаторию, она начала громко плакать, рыдать, причем плач перемешивался с таким же судорожным смехом; потом она упала и стала биться в судорогах, каталась по полу; хотя на вопросы она не отвечала, все же можно было установить, что у нее нет глубокого затемнения сознания: она вздрагивает при уколе кожи булавкой, оказывает сопротивление при попытках исследовать состояние ее зрачков, которые при этом оказываются хорошо реагирующими на свет; сохранена также корнеальная реакция; в то же время не наблюдается выпускания мочи и фекальных масс, прикусывания языка и пены изо рта, столь типичных признаков для припадка падучей болезни, свидетельствующих о глубоком помрачении сознания. При этом обращает на себя внимание, что никакие уговоры и попытки успокоить больную не приводят к желаемой цели и даже дают как будто ухудшение в смысле усиления криков, плача и судорог; можно констатировать также, что пока больная была в общей приемной и кругом было много народу, причем поднялся вообще большой переполох, припадочное состояние продолжалось без изменения, когда же больная была уведена в отдельную комнату и предоставлена самой себе, она сравнительно быстро успокоилась и пришла в себя.
После припадка больная не представляла той тяжелой картины истощения, а также сна, которая свойственна больным падучей. Через некоторое время такой же припадок повторился снова, и также после волнения. При исследовании больная оказывается вообще нервной, возбудимой, настроение ее колеблется, она часто плачет, чувствует сжимание в горле. Кроме судорожных припадков у нее наблюдаются обморочные состояния, также в связи с волнениями. Один раз после припадка больная несколько часов не могла говорить, хотя все понимала, она объяснялась знаками и обнаруживала вообще картину мутизма.
Все заболевание развилось после ряда тяжелых переживаний на фоне некоторой неустойчивости.
2. У девочки 14 лет вместе с общей нервностью, приступами плача наблюдался неполный паралич правой руки, который развился при следующих обстоятельствах. Мальчики такого же возраста, ее товарищи по школе, увлекли ее в пустой класс и сделали попытку coitus с ней. Парализованной оказалась как раз та рука, за которую ее тащили; явления пареза комбинировались с подергиваниями; и те и другие сравнительно быстро прошли после общего успокаивающего лечения и применения статического электричества.
3. У девушки 17 лет, в течение некоторого времени обнаруживавшей колебания настроения с приступами плача и испытывавшей ощущение подкатывания клубка к горлу, после разрыва с женихом развилось особое состояние затемнения сознания; не узнавая никого из окружающих и не отвечая на вопросы, она галлюцинировала, видела себя в обществе покинутого любимого человека, говорила с ним, называла различными ласковыми именами. Такое состояние продолжалось несколько часов и разрешилось судорожным плачем, после которого пришла в себя.
4. Инвалид, 30 лет, пришел в припадочное состояние после спора с другим больным на политическую тему. По всему его поведению и выкрикиваемым словам команды видно, что он переживает сцену боя. Он присматривается к белым, показавшимся вдали, восклицает: «Они гарцуют!» Вдруг поднимает руку и делает такие движения, точно стреляет из револьвера, при этом он отдает приказания своим воображаемым товарищам.
Контакт со всем окружающим полностью нарушен. Из истории болезни видно, что припадки с командованием у него впервые появились на фронте после контузии при разрыве снаряда, причем он на несколько часов потерял сознание. В межприпадочном состоянии наблюдается повышенная раздражительность, головные боли, головокружение, жалобы на различные неприятные ощущения.
Вследствие хронического состояния болезни переведен на инвалидность.
5. Лакировщик, 36 лет, доставлен в спутанном состоянии со следующими сведениями. Женат. У отца наблюдался алкоголизм, и сам больной порядочно пил, причем в пьяном виде часто бил жену.
Арестован за кражу и вскоре после того стал обнаруживать явления душевного расстройства. Имеет бледный истощенный вид, взгляд рассеянный, боязливый, не обнаруживает никакого негативизма. Сознание заметно спутанно. На предлагаемые вопросы, в том числе самые простые, большей частью отвечает неправильно, причем из ответов видно все-таки, что смысл вопросов усваивается верно.
Обращает на себя внимание поразительное незнание больным самых простых вещей. Обо всем этом можно судить по следующим данным:
Вопросы Ответы
Сколько вам лет? 25 да 25.
Какое сегодня число? Не знаю.
Сколько у вас пальцев? Пальцев? 14.
Сосчитайте ваши пальцы. Рассматривает пальцы и считает: 1, 3, 4, 5, 10, 12, 14, 16, — да всего 14.
Считайте: один, два, три и т. д. 1, 3, 4, 14, 17, 19, 21.
Сколько ног у лошади? 4
у коровы? 4
Каких вы еще знаете животных? Слона.
Сколько у него ног? 3
Сколько голов у лошади? Масса.
Сколько хвостов? 2
Глаз? 3
Сколько ног у рыбы? Нисколько
Сколько глаз у рыбы? Также нисколько
Есть чешуя у рыбы? Не знаю
Больной неправильно называет показываемые ему монеты, не может сказать, из чего они сделаны. В течение ближайших 13 дней больной постепенно пришел в себя, но плохо помнил время пребывания в арестном доме.
Приведенные примеры не дают полного представления о всем разнообразии форм истерических явлений, но и на основании их можно сделать определенные выводы относительно их структуры. Прежде всего обращает на себя внимание зависимость их /от психических переживаний; они возникают в непосредственной связи с ними, причем эта связь не ограничивается только временем. Схематически можно себе представить дело так, что личность хочет уйти от тягостного положения, причем развившееся болезненное состояние является средством защиты. Психические реакции по своей конструкции при этом не являются выражением планомерной сознательной деятельности, а представляют результат включения таких церебральных аппаратов, функционирование которых у вполне развившейся личности подавлено, по крайней мере в нормальном состоянии.
В патологии установлено, что тяжелое аффективное состояние может привести к своего рода расслоению психики с освобождением примитивных автоматических механизмов, играющих большую роль у человека на известных стадиях развития психической жизни, у животных—действующих всю жизнь. Кречмер, который много сделал для выяснения биологического значения истерических реакций, указал, что у некоторых животных, попавших в опасное положение, развиваются особые реактивные состояния, дающие возможность иногда уйти от опасности, именно двигательная буря и рефлекс мнимой смерти. В первом случае, как бывает со шмелем, залетевшим в комнату через форточку, насекомое бросается из стороны в сторону, пока случайно не попадет, куда нужно; во втором оно, как бывает с жуком, взятым в руки, делается совсем неподвижным, точно мертвым, пока не будет выброшено, после чего через некоторое время начинает подавать признаки жизни. Судорожный припадок представляет своего рода двигательную бурю, обморок—рефлекс мнимой смерти. Они не всегда приводят к своей естественной цели—спасения от тягостного положения— и не могут вообще считаться целесообразными реакциями, так как имеют дело не с корковыми психическими аппаратами, а с более первобытными механизмами, когда-то бывшими при известных условиях вполне целесообразными, но ставшими ненужными и обычно глубоко скрытыми.
Нужно однако заметить, что это возвращение к более ранним периодам жизни не во всех истерических явлениях идет одинаково глубоко; оно полнее всего в приведенных примерах судорожного припадка и обморочного состояния, когда явления приближаются к схеме простого безусловного рефлекса, оправдывая то общее положение физиологии, что, когда выключается высшая инстанция, приобретает самостоятельность низшая ближайшая инстанция, действующая по собственным примитивным законам. Если взять вышеописанные сумеречные состояния, то здесь ясно, что имеется тенденция уйти от сложившейся неблагоприятной ситуации, налицо тенденция к возврату к прошлому, но последний не идет так глубоко. В случае девушки, оставленной своим женихом, затемнение сознания рисует ей картины совсем недавнего прошлого; у лакировщика можно видеть тенденцию к возвращению в тот период развития, когда естественны были нелепые ответы и незнание простых вещей. Так можно думать тем более, что иногда при наличии судебного дела или аналогичной тягостной ситуации возможно развитие психического инфантилизма с детской манерой себя вести и говорить детским языком.
Тенденцией к уходу от гнетущей действительности и к возврату в прошлое с появлением на свет архаических защитных механизмов не исчерпывается однако то основное, что можно видеть в истерических реакциях. Как видно из приведенных примеров, более или менее постоянно можно констатировать тенденцию истерических реакций зафиксироваться, повторяться и сделаться привычными. Это стоит в связи отчасти с твердо установленным свойством условных рефлексов делаться все более прочными по мере их повторения, а главное—здесь сказывается еще одно кардинальное свойство истерических реакций, заставляющее говорить об ослаблении воли к здоровью, об уходе в болезнь от неприемлемой ситуации и об использовании для своих целей своих болезненных реакций.
Нельзя не верить больным этого рода, когда они заявляют, что искренно хотят выздоровления, но все попытки способствовать последнему наталкиваются на какое-то внутреннее сопротивление. Это потому, что у них нет гармонии между целевой сознательной волей и тем, что Кречмер называет гипобуликой, представляющей тот волевой компонент, который связан с глубинной личностью, с жизнью инстинктов и более низко стоящих стремлений. У больных с истерическими реакциями имеет место разобщение гипобулической воли от целевой.
По образному выражению Кречмера первая по отношению ко второй представляет мрачный двойник, который толкает за собой своего тщедушного и бледного брата; во всех мелочах он как будто предоставляет ему первенство и полную свободу, но при каждом важном решении он отталкивает и занимает его место. Роль этой гипобулики, тесно связанной с рефлекторными аппаратами, оказывается преобладающей при выявлении истерических реакций, например во время припадка; на нее, как мы видели, нельзя воздействовать убеждением или разумными доводами, зато могут оказаться действительны громкая команда, боль, вызываемая например надавливанием на яичники, вообще элементарные психические раздражения. В истерических реакциях далее выступает еще одно очень важное свойство, это—связь с психической травмой не только в генетическом отношении, но и патопластическом. Тягостное переживание не только является толчком для возникновения той или другой истерической реакции, но и дает материал для ее построения.
Почти во всех приведенных примерах эта черта выступает с полной определенностью: парализуется та рука, на которую было обращено особенное внимание во время травматизирующего события, девушке видится оставивший ее любимый человек, бывший красноармеец снова переживает волнующую боевую обстановку. и т. д. При этом ближайшие механизмы этой патопластики не всегда бывают одинаковы. В простейших случаях внимание больного зафиксировывается на отдельной части травматизирующего переживания, и этим определяются главные компоненты в содержании реакции. Одна наша пациентка вместе с другими истерическими проявлениями страдала постоянным страхом смерти, который развился у нее после операции вырезания гланд; последняя сопровождалась такой большой потерей крови, что была опасность для жизни; в результате этого в центре истерической реакции встал страх смерти, который был вполне естественен в свое время, но после представлял только форму выражения невротических явлений, так сказать оболочку невроза. Особенно ясны отношения при развитии истерических реакций у детей, у которых они от более сложных и полиморфных картин у взрослых отличаются своей моносимптоматичностью, т. е. тем, что выражены обычно одним каким-нибудь симптомом, но зато выступающим в особенно выпуклой форме. В соответствии с механизмом развития имеются основания выделять эти случаи под именем фиксационной истерии, конечно не в смысле особой болезни, а формы реакции.
К той же фиксационной истерии могут быть отнесены те нередкие случаи, когда особую роль приобретают отдельные навязчивые мысли, зафиксировавшиеся потому, что в свое время они были связаны с переживанием, окрашенным сильным чувственным тоном. В других случаях роль аффективного переживания иная. Как более подробно будет сказано в главе о психоанализе, согласно взглядам Фрейда при наличии тягостной неприемлемой ситуации, если связанные с ней эмоции не могут почему-либо быть изжиты, отреагированы по своему естественному руслу, например в слезах и утешениях со стороны близких, в достойном ответе на наносимую обиду и вообще в адекватных действиях,— не отреагированная энергия, не находя выхода в соответствующих двигательных актах, характеризующих деятельность корковых механизмов, дает разряды с включением более элементарных рефлекторных аппаратов, в результате чего появляются параличи, судороги, т. е. то, что было у нашей девочки с параличом в руке во втором примере.
С другой стороны, у наших нацменьшинств в Сибири или на далеком севере, как было выяснено А. А. Токарским и С. И. Мицкевичем, истерические реакции могут принять крайне примитивную форму так называемого мерячения, когда выпадает совсем сознательная деятельность коры, и субъект, одержимый таким болезненным состоянием, иногда целая толпа, проделывает разные движения или выкрикивает бессмысленные слова, подражая тому, что видит и слышит вокруг, часто например вместо того, чтобы отвечать на вопрос, повторяет его по многу раз в виде крика. Повышенная внушаемость истеричных, о которой сейчас идет речь, — является ближайшей причиной того, что именно у них возможно индуцирование и развитие истерических эпидемий, о чем речь будет в главе о реактивных состояниях.
Сравнение и сопоставление между собой большого количества случаев с истерическими реакциями заставляют придти к выводу о существовании определенных корреляций болезненных проявлений с особенностями личности.
Естественно, что истерические реакции, в особенности судорожные припадки, как примитивная форма защитных механизмов особенно свойственна примитивным личностям со смесью наивного, забавного и трагического, которые в известном смысле всегда остаются большими детьми; нередко отмечается и ограниченность интеллекта, но характерна не столько эта дебильность, сколько указанные качественные особенности психики. Этому соответствует часто и особый инфантильный тип соматического строения, нередко с недоразвитой сексуальной сферой, с поздним появлением признаков полового созревания и слабостью влечений. Так как в этом периоде к личности предъявляется вообще гораздо больше требований именно потому, что она, созревая, вступает в многоразличные социальные отношения, то ее известная недостаточность способствует частому возникновению травматизирующих конфликтов и различных тяжелых ситуаций; последние часто создаются и вследствие недостаточной зрелости в половом отношении. Все это делает понятным частое появление истерических реакций в возрасте полового созревания, что и дало повод Крепелину выделять особую истерию развития (Entwickelungshysterie). При дальнейшем созревании личности и укреплении физической организации эта наклонность к истерическим реакциям может совершенно исчезнуть.
Менее часты, случаи, когда та же наклонность к истерическим реакциям впервые возникает или по крайней мере усиливается в возрасте обратного развития и также вследствие относительной недостаточности личности, но в результате не ее недоразвития, а начинающегося свойственного пресениуму упадка (инволюционная истерия). Можно считать вообще, что наклонность к истерическим реакциям свойственна преимущественно личности в известном смысле неполноценной, будет ли то зависеть от врожденных или приобретенных изменений. Естественно поэтому, что они особенно часто развиваются на фоне той или другой психопатии, в особенности у неустойчивых психопатов. Понятно также, что они—нередкое явление у шизоидных психопатов, и большинство случаев так называемых дегенеративных истерий старых психиатров относится именно сюда. Неудивительно также, что очень часто в таких случаях в конце концов развивается шизофренический процесс.
В практике каждого психиатра немало найдется таких случаев, когда в течение нескольких лет больная лечится в санаториях и других лечебных учреждениях от истерических явлений, а потом постепенно, но все более ясно из невротической оболочки выступает шизофреническая сущность, и оказывается необходимым помещение в психиатрическую больницу. Нужно думать, что в этом случае зависящая от намечающегося шизофренического процесса недостаточность мозга создает почву, благоприятную для истерических реакций. То же самое и по тем же причинам может наблюдаться и при церебральном артериосклерозе и даже прогрессивном параличе помешанных.
Не нужно думать конечно, что в этих случаях истерические реакции являются прямым последствием органического процесса; они развиваются по тем же механизмам, что и истерические реакции вообще; роль органического заболевания сводится только к повышению физической готовности мозга для такого рода реакций. Крайне важно, что появление истерических припадков может знаменовать начало органического процесса тогда, когда все признаки его очень неясны. Так, неоднократно они наблюдались в инициальных стадиях рассеянного склероза.
В. К. Рот наблюдал при артериосклерозе развитие нервных явлений, представляющих как будто истерическую структуру, но в дальнейшем оказавшихся имеющими органическую подкладку. Такую же роль могут играть инфекции и интоксикации. На одной калошной фабрике в Москве в связи о массовым отравлением бензином, имевшим место благодаря внезапной порче вентиляции, наблюдались истерические припадки у большого количества, преимущественно очень молодых, работниц; ближайшее знакомство выяснило, что играли роль и обычные психические моменты, в частности взаимная индукция; у многих припадки или вообще истерические реакции наблюдались и раньше. Еще чаще приходится считаться с ролью опьянения, и можно говорить об особой алкогольной истерии—характерных для болезненного состояния этого рода невротических реакциях со стремлением к аггравации и к театральности в поведении.
В некоторых случаях истерические реакции наблюдаются на фоне своеобразных особенностей личности, известных под именем истерического характера и описанных нами в главе о психопатических личностях.
Если не всегда истерические реакции развиваются у лиц с истерическим характером, то еще реже бывает, что последний наблюдается в сочетании с истерическими припадками, большей частью представляя нечто совершенно самостоятельное. Связь истерических припадков с характером, называемым тем же именем, во всяком случае гораздо более слабая, чем то можно констатировать по отношению к припадкам и характеру при эпилепсии.
Не следует однако думать, что какое-либо особое психопатическое предрасположение, врожденная или приобретенная неполноценность мозга представляет conditio sine qua поп для развития истерических реакций. Еще Хохе, в 1902 г. давший первый толчок для развития учения, что истерия не болезнь sui generis, а особая форма реакции. указал, что при достаточно сильном аффективном переживании каждый человек может дать истерические реакции, способен к истерии (Hysteriffдhig). Об этом в особенности говорит возможность массового распространения истерических явлений с участием большого количества лиц, не обнаруживавших вообще никаких явлений нервности. Во время войны с германцами в частях русской армии, попадавших в тяжелое положение, всегда было очень большое количество нервных заболеваний, в частности истерического характера.
А. К. Ленц, обследовавший уцелевших из одного полка, попавшего под перекрестный огонь, больше чем в половине случаев констатировал glohus, отсутствие глоточного рефлекса, анестезию и другие истерические явления. Едва ли нужно говорить, что у громадного большинства в этом случае не было какого-нибудь врожденного предрасположения и что все дело в экзогении. Изложенные данные о генезе истерических явлений не оставляют сомнения в том, что не может быть единой картины истерии, что течение ее определяется большим количеством прирожденных и приобретенных моментов и в особенности постоянно меняющимися экзогенными влияниями и потому должно быть таким, каким оно и является, именно протеобразным.
Можно говорить только о наиболее часто встречающихся типах проявления, какими можно считать и истерию развития, климактерическую истерию, истерию у старых дев, отчасти—алкогольную истерию.
Особый тип представляли деревенские кликуши. Народное суеверие считало их одержимыми дьяволом; они бьются в припадках, выкрикивая различные слова, и будто бы это главным образом происходит во время наиболее торжественных моментов церковной службы; если где-нибудь, например в церкви, соберется несколько кликуш, припадок у одной вызывает такие же явления и у других.
Всем психиатрам известны далее многочисленные и повторяющие друг друга почти с фотографической точностью случаи истерии, преимущественно у молодых девушек или женщин, отличающихся своей стеничностью. Во всех приведенных выше случаях истерические реакции, являясь средством защиты, свидетельствуют в то же время о наличии слабости, прибегающей к припадкам, как к средству обороны. Но в отличие от этих, так сказать, дефензивных типов можно выделить другой—стенический, агрессивный, в котором истерические реакции увязываются с психопатическим складом, характеризующимся своей активностью, стремлением к признанию ценности своей личности.
Подобные больные обнаруживают притязания на господство над другими, не уклоняются от активной борьбы, в атмосфере которой чувствуют себя как дома, и пускают в ход истерические реакции как орудие для того, чтобы быть хозяином положения. Несмотря на достаточную, иногда и хорошую одаренность чрезмерность притязаний однако часто ведет к неудачам, срывам, с истерическими реакциями в результате. Больные требуют к себе большого внимания, умело используют свое болезненное состояние для того, чтобы добиться для себя выгоды и преимуществ; они очень любят лечиться, часто меняя врачей и учреждения, склонны добиваться помещения на курорты и в санатории, не стремясь по существу к выздоровлению.
Находясь в лечебном учреждении, стремятся быть в центре внимания; они очень склонны к аггравации, не прочь и симулировать, например кровавую рвоту, часто пугают медперсонал бутафорными попытками на самоубийство, дают взрывы бурного возбуждения, обычно кончающиеся судорожным припадком. Поскольку стержневыми в описываемой клинической картине нужно считать элементы психопатии, течение здесь длительное и в общем стационарное; больные переходят из одного учреждения в другое, изводя врачей и персонал, выписываясь иногда с тем, чтобы опять после какого-либо скандала, устроенного больным в защиту своих прав, быть интернированным в психиатрическую больницу. К такому агрессивному типу относятся и многие случаи контузионного невроза.
Поскольку весь уклад жизни определяется обычно работой, свойственной той или другой профессии, различные эмоциональные переживания, связанные со какими-нибудь несчастными случаями на работе, ведут иногда к картинам невроза со своеобразной структурой, хотя и относятся несомненно к истерии. Таковы травматический невроз мирного времени, или невроз в связи с несчастными случаями, и военный, или контузионный, невроз. В первом случае исходным пунктом является крушение поезда, взрыв на фабрике или что-нибудь аналогичное, причем работник получает ушиб, сотрясение и обычно теряет на некоторое время сознание, хотя не получает серьезных повреждений.
По возвращении сознания он чувствует боли и различные неприятные ощущения, вполне естественные в его положении. Затем все явления уменьшаются, и дело идет как будто на поправку, но выздоровления не наступает, и развивается стационарное состояние с дурным самочувствием, жалобами на головную боль и головокружение, бессонницу, навязчивые страхи не поправиться, остаться инвалидом. Основным здесь, как и в других случаях невротических состояний, является выяснившаяся социальная несостоятельность пациента и сознание этой несостоятельности. Ослабление интеллектуальной работоспособности можно констатировать и объективно, например по методу решения арифметических задач Крепелина. Неврологическое исследование обнаруживает обычные спутники истерических состояний: сужение поля зрения, отсутствие глоточного рефлекса, гемианестезию или другие виды расстройств чувствительности.
Судорожных припадков обыкновенно в этих случаях не наблюдается. Естественно, что возникает вопрос об инвалидности, о категории ее и размерах социального обеспечения. Вопрос о социальном обеспечении становится в дальнейшем центральным в психологии больного, так что иногда самое состояние здоровья делается чем-то несущественным. Больной активно борется за возможно большие размеры обеспечения, протестует, находя назначенную ему группу недостаточной, и может сделаться настоящим кверулянтом.
Получение социального обеспечения в свою очередь не двигает ни на шаг вперед дела выздоровления. В этом нет ничего удивительного, потому что гипобулика больного не может дать санкции на успех сознательной воли в стремлении к выздоровлению, связанному с лишением обеспечения. Так как здесь дело решает не разум, а именно более инстинктивная гипобулика, то не оказывает действия соображение, что в случае выздоровления больной мог бы заработать больше получаемого им по инвалидности и жил бы более полной жизнью.
Аналогичную картину представляет военный, или контузионный, невроз. Травматизирующими переживаниями здесь являются оглушение при взрыве снаряда, засыпание землей, контузии осколками или так называемая воздушная контузия. И здесь органические повреждения не играют роли, или участие их во всяком случае ничтожно.
Конечно при контузии могут быть и более тяжелые картины повреждения мозгового вещества, но в этих случаях как раз явления невроза не развиваются, как и при тяжелых ранениях. Непосредственно после контузии бывает более или менее продолжительная потеря сознания, а после того как контуженный придет в себя, развивается приблизительно та же картина, что при травматическом неврозе мирного времени; часто констатируются ослабление слуха или потеря его, отчасти стоящая в связи с местным поражением ушного аппарата, анестезия, в особенности в области волосистой части головы, параличи, трясение всего тела и другие явления истерического порядка. К ним как правило присоединяются и припадки просто судорожные или того типа с командованием, который вкратце был описан в начале главы и который нужно считать особенно характерным в данном случае. Дальнейшее течение крайне разнообразно.
В легких случаях припадки прекращаются вместе со сглаживанием всех остальных явлений, но часто картина невроза как бы зафиксировывается, и выступают вышеописанные явления, связанные с борьбой за социальное обеспечение и за сохранение его. Такое неблагоприятное течение обусловливается, с одной стороны, наличием более или менее выраженной психопатической почвы еще до контузии, а с другой—характером врачебного подхода в связи с тем, как сложится его дальнейшая жизнь. Если удастся более или менее скоро направить ее по здоровому руслу, втянуть в работу, болезненные явления постепенно отходят на задний план. В противном случае получается тот тип «травматиков», который приобрел в послевоенное врэмя общую известность благодаря их многочисленности и в особенности тем беспорядкам и беспокойству, которые вносятся ими в лечебные учреждения и всюду, где они появляются. Роль социальных моментов для скон-струирования истерических явлений в особенности ясно выступает по отношению к контузионному неврозу.
Мы уже обращали внимание, что в американской армии во время последней войны почти не было контузионных невротиков, хотя контузий было столько же, сколько у русских. Это, с одной стороны, объясняется строгим подбором солдат, посылаемых на европейский театр войны, а с другой, лучшими условиями снаряжения, питания и ухода в случае ранения и болезни. Эти условия были причиной того, что в германской и французской армиях меньше было калек и разного рода инвалидов.
Наши царские армии дали громадное количество инвалидов, которое исчислялось миллионами. Среди них было и очень много контузионных невротиков, но нужно иметь в виду, что по существу дело не в контузии, а в переживаниях, связанных с обстановкой боя; такие же явления невроза развивались иногда и без контузии у получивших увечье и ставших инвалидами или даже не получивших никаких телесных повреждений. Эта массовость травматизма внесла новый момент, имевший большое значение для того, как сложилась картина рассматриваемого невроза. Все истерики очень внушаемы, склонны к подражательности, причем эти свойства особенно выступают, если больные собираются вместе. Для военных травматиков при их огромной численности в связи с чувством солидарности между собой естественно было собираться вместе, составляя нечто единое как в лечебных учреждениях, инвалидных домах, так и везде в жизни, влияя руг на друга в смысле взвинчивания, взаимной индукции, предъявления разных требований и устройства скандалов, причем возбуждение и припадок, начавшиеся у одного, вызывали такие же явления и у других.
Естественно, что на первых порах трудно было организовать вполне целесообразный подход со стороны административных органов и со стороны здравоохранения к такому массовому я небывалому в истории явлению; неудивительно, что травматики на некоторое время местами оказывались хозяевами положения, терроризируя медицинский персонал и настолько дезорганизуя работу лечебных учреждений, что иногда становилось необходимым их закрытие. Но постепенно огромная армия травматиков рассасывается, отчасти благодаря естественному вымиранию, а главным образом благодаря установившейся системе втягивания их в трудовой режим и улучшению вообще медицинского дела, с восстановлением порядка в больницах, нарушенного в значительной мере во время империалистической и гражданской войн; имела значение и принятая повсеместно система рассеивания травматиков во избежание взаимной индукции.
Распознавание истерии, если иметь в виду констатирование истерических реакций в виде припадков, спазмов в горле и так называемых объективных признаков истерии (вышеперечисленные данные неврологического исследования), не представляет обыкновенно затруднений. В частности в типических случаях судорожные припадки при истерии резко отличаются от эпилептических и тем, что они возникают после какого-нибудь взволновавшего переживания, и в особенности всем тем, что говорит против глубокого помрачения сознания: истерик в противоположность эпилептику не падает так сразу и не ушибается; он не прикусывает языка и не наносит себе во время припадка никаких повреждений, не наблюдается пены у рта, недержания мочи и кала, зрачки во время припадка реагируют на свет, не утрачена и способность реагировать на болевые раздражения. Но нужно иметь в виду возможность развития истерических реакций у заведомого эпилептика. Гораздо большую важность и большие диагностические трудности представляет выяснение того, на какой почве развились в изучаемом случае истерические реакции и каков их ближайший генез.
Прежде всего необходимо выяснить, представляет ли рассматриваемая картина истерических влений реакцию sui generis на жизненные переживания у психопатической и неустойчивой личности или это сигнальные симптомы, указывающие на начало какого-нибудь органического заболевания, может быть медленно развивающейся шизофрении. В этом смысле большое значение имеет установление основного факта, все ли исчерпывается явлениями, которые нужно трактовать как истерические реакции, или за ними имеется что-то иное. Полное выяснение диагностической задачи предполагает и выяснение типа истерических реакций, ближайшей связи их с психическими переживаниями, игравшими роль в происхождении заболевания, и точный учет всех моментов социального порядка.
Нужно иметь в виду также, что в жизни редко встречаются чистые формы невротических реакций, и гораздо чаще приходится наблюдать комбинированные картины, в которых переплетаются невротические явления разного порядка; очень часто примешиваются симптомы нервного истощения, явления невроза страха; последнее тем более возможно, что различные непорядки в сексуальной жизни не только являются источником психической травматизации, но и несут с собой сексуальную неудовлетворенность. К этому нужно прибавить, что при анализе отдельных клинических картин обыкновенно оказываются перемешанными явления, относящиеся к различным типам истерических реакций. Поскольку особенности среды и все социальные установки связываются с выполнением работы, свойственной определенной профессии, на истерических реакциях, наблюдаемых как в чистой форме, так и в комбинации с другими неврозами, очень часто лежит определенный профессиональный отпечаток. Область профессиональных неврозов пока еще мало изучена, но она представляет очень большой интерес и практическую важность, в особенности если из анализа профпатологии сделать и соответствующие профилактические выводы. Пока более изучены особенности, свойственные заболеваниям некоторых групп профессий, связанных преимущественно с умственным трудом.
У педагогов очень часты истерические реакции и явления нервного истощения, сравнительно нередко встречается артериосклероз. К невротическим реакциям здесь, как и всегда, ведет не только сама работа, как таковая, но и ее условия, а также иногда малая подготовленность и пригодность к ней. У медперсонала, в особенности работающего в психиатрических больницах, в первое время очень нередки истерические реакции, связанные с волнующим характером работы, сравнительно рано развивается артериосклероз. Частое явление—невротические реакции у стенографисток и телефонисток вследствие необходимости большого напряжения внимания.
Последнее свойственно очень многим видам работы на фабричных предприятиях, причем примешивается действие и таких моментов, как грохот машин, поступление в воздух различных ядовитых веществ, иногда очень высокая температура. Обусловливая особенности соматической заболеваемости, та или другая профессия может влиять и на развивающиеся картины невроза, как чистых форм их, так и тех полиморфных невротических реакций, к которым относится большинство случаев.
Что касается истерических психозов, прототипом которых может служить состояние затемнения сознания у девушки, покинутой своим женихом (третий случай), и состояние затемнения сознания, получившее название ганзеровского синдрома, у лакировщика, арестованного за кражу, то для них характерна тесная связь с переживаниями, игравшими роль психической травмы не только в смысле вызывающей причины, но и как определяющего содержание психоза. Имеет здесь значение наличие определенного невротического фона с наклонностью к характерным истерическим явлениям вообще, сравнительно благоприятное течение, в особенности при возможности улучшения жизненной ситуации, и доступность суггестивным воздействиям. Ганзеровский симптомокомплекс может дать повод к смешению с нелепыми ответами на вопросы у шизофреников, но при истерии нет собственно негативизма, и при наличии характерного невротического фона с рядом несомненно истерических симптомов нет ничего такого, что говорило бы о шизофреническом расщеплении, эмоциональном оскудении и интеллектуальном деградировании. Что касается травматического и контузионного неврозов, то здесь помимо типичных истерических симптомов в особенности имеет значение то, что Бонгеффер называет просвечиванием определенного волевого устремления в выявлении своего невроза.
Характерны целевые установки на различные блага и преимущества, курортное и санаторное лечение, твердая рэшимость, особенно у военных невротиков, идти в своих домогательствах до победного конца в полном сознании своих прав и заслуг.
Автор В.А. Гиляровский, фрагмент книги «Психиатрия».
Читайте далее:
