Экзистенциально-гуманистическое направление в психотерапии-1

Одно из трех основных направлений современной психотерапии, к которым причисляют также динамическое и поведенческое (Парлофф, Карасу). К нему относят прежде всего экзистенциальную психотерапию, дазайнанализ, логотерапию, клиент-центрированную психотерапию, гештальт-терапию.
При рассмотрении природы человека и его болезней представители этого направления подвергают критике классический психоаналитический подход и его отношение к этике человека — его желаниям, выбору и отношению к другим. Через психоаналитическую практику и придание особого значения техническим приемам человек становится обезличенным, изолированным, управляемым, доступным анализу и расчету, а потому униженным. Гуманистическая концепция возвеличивает человека с целью нивелировки его отчуждения, поощряет максимально полное исследование уникальности и универсальности его природы. В этом ее трансцендентальная сущность. Говоря словами Франкла, «человек по своей сути стремится найти цель и осуществить свое предназначение в жизни». Такой подход включает как трансперсональное, так и интраперсональное измерение. Согласно Арендсен-Хейн «интраперсональное относится к уровню Я … где главным является раскрытие человеческой индивидуальности, эмоционального состояния и их представительства в физическом теле; трансперсонально ориентировано на максимальную реальность … единство человека, универсальный или космический план, в котором человек переживает переход границ его Я в универсальное сознание». Представители гуманистического направления в психотерапии склонны видеть человека существом прирожденно активным, борющимся, самоутверждающимся, повышающим свои возможности, с почти безграничной способностью к позитивному росту. Поэтому усилия психотерапевта направлены на личностный рост пациента, а не просто на лечение болезни. Терапевтической целью является достижение максимальной осведомленности или более высокого состояния сознания, при котором, согласно Мэю, «быть осведомленным о своем предназначении в мире в то же самое время означает быть предназначенным для этого». Представители этого направления используют такие широкие понятия, как самоопределение, творчество, подлинность и методологию, стремящуюся к максимальной интеграции ума, тела и души человека при отсутствии или нарушении его целостности. Патология понимается как уменьшение возможностей для самовыражения, как результат блокирования, подавления внутренних переживаний или потери соответствия им. Невротическая личность рассматривается как страдающая от подавления и фрагментации, а невроз — как основной, универсальный, приводящий к отчаянию результат отчуждения индивидуума от себя, своего общества (или мира). По Маслоу, патология — это ослабление человека, потеря или пока еще неосуществленность человеческих возможностей. Таким образом, болезнь, включающая все обычные психиатрические понятия, и здоровье располагаются на континууме: кем человек стремится быть — кем он может стать.
При рассмотрении терапевтического процесса (процесса изменений) интеллектуальные знания и инсайт заменяются эмоциями и переживаниями, акцент на «там и тогда» отдаленного прошлого переносится на «здесь и сейчас» непосредственного настоящего. Переживание (как приобретение опыта) является скорее чувственным, чем познавательным или вербальным процессом, происходящим в непосредственном настоящем, являющимся субъективным и незаметным (для окружающих), а также безоговорочно значимым (хотя позднее необязательно остается таковым) и служащим средством для концептуализации. Согласно Гендлину, «терапевтические изменения являются результатом процесса, в котором несомненно значение осведомленности, интенсивного чувствования, точно направленного и измененного, даже без словесного выражения». Терапевтические изменения через переживания обычно происходят с помощью реальных, конгруэнтных межличностных взаимоотношений между пациентом и психотерапевтом. Например, основу клиент-центрированной психотерапии Роджерса составляет позитивная вера в то, что каждый организм имеет врожденную тенденцию к развитию своих оптимальных способностей так длительно, сколько он находится в оптимальной среде. Психотерапевтические встречи действуют через сам факт их новизны. Во время их проведения психотерапевт служит катализатором, с помощью которого пациент реализует свои латентные и лучшие способности для саморазвития.
Хотя в понимании природы терапевтических взаимоотношений могут быть различия, реальный «здесь и сейчас» терапевтический диалог или взаимные встречи психотерапевта и пациента являются обязательным условием для многих школ этого направления. Важнейшее значение приобретают пробуждающие чувства человеческие взаимоотношения, при которых каждый человек пытается искренне общаться с другими как вербально, так и невербально.
Терапевтический союз не является отношениями врача и пациента (как в динамической психотерапии) или учителя и студента (как в поведенческой психотерапии), а представляет отношения одного человеческого существа к другому. Роджерс писал: «Я вступаю во взаимоотношения не как ученый, не как врач, который может точно определить диагноз и лечение, но как личность, вступающая в личные взаимоотношения». Представители этого направления, в особенности экзистенциально-ориентированные, касаясь вопроса о методах и технических приемах психотерапии, считают, что для этого ее вида важнее не то, что психотерапевт делает, а скорее смысл (контекст) психотерапии, а также не то, что психотерапевт говорит, а то, что он из себя представляет (кем он является). В связи с этим их нередко критикуют за недостаточную определенность самих методов психотерапии. Цель всех технических приемов может быть сформулирована как стремление к проникновению в феноменологический мир пациента. В отличие от психотерапевта динамического направления, психотерапевт не касается здесь прошлого пациента, диагноза, не стремится к инсайту, интерпретации, не рассматривает чередование переноса и контрпереноса, не указывает целей, не является директивным или конфронтирующим, навязывающим свое мнение пациенту в форме наставлений или решающих проблему предпочтений. Психотерапевты школы Роджерса и классического экзистенциализма имеют, по сути, вербальные взаимоотношения с пациентом. Другие школы в гуманистическом направлении в психотерапии часто невербальны в своем подходе. Они (например, гештальт-терапия) видят сверхинтеллектуализацию как часть проблемы пациента, то есть проявление защиты против переживаний и чувств, и не принимают ее в качестве терапевтического приема. Психотерапевты пытаются сосредоточить активность на рефлексии, предпочитают действие слову или, как минимум, комбинируют действие с интроспекцией. Их цель заключается в развитии осведомленности пациента о телесных ощущениях, позах, напряжении и движениях с акцентом на соматических процессах. Основной упор делается на усилении, побуждении пациента. Приемами, выражающими самопереживания в таких школах, является сочетание прямой конфронтации с драматизацией, то есть разыгрывание ролей, переживание фантазий в терапевтической обстановке.
В основе экзистенциальной психотерапии лежит феноменологическая и экзистенциальная философия и психология (Гуссерль, Хайдеггер, Ясперс, Сартр), центральное понятие учения — экзистенция (от позднелатинского existentia — существование) как нерасчлененная целостность объекта и субъекта; основные проявления человеческой экзистенции — забота, страх, решимость, совесть, вина, любовь. Все проявления определяются через смерть — человек прозревает свою экзистенцию в пограничных и экстремальных состояниях (борьба, страдание, смерть). Постигая свою экзистенцию, человек обретает свободу, которая и есть выбор своей сущности.
Экзистенциальная психотерапия представляет собой собирательное понятие для обозначения психотерапевтических подходов, в которых делается упор на «свободную волю», свободное развитие личности, её уникальность, осознание ответственности человека за формирование собственного внутреннего мира и выбор жизненного пути. В Европе представителями экзистенциального анализа являются Бинсвангер, Босс, Франкл, в США выделилось экзистенциально-гуманистическое направление, известными представителями которого являются Мэй, Бьюдженталь, Ялом.
Экзистенциальная психология и психотерапия, наиболее непосредственно отождествляемая с экзистенциализмом, описана в работах швейцарских психиатров Бинсвангера, Босса. Они признавали психоанализ как ценный психотерапевтический инструмент и основные их возражения были направлены не против техники психоанализа, а выражали глубокие сомнения в адекватности психоаналитической теории человека. Ими разработан психотерапевтический метод — экзистенциальный анализ, или дазайнанализ (Daseinsanalyse). Он основан на концепциях Хайдеггера и Гуссерля и в первую очередь на осуществленном этими философами анализе феномена существования человека в мире. В качестве важнейших черт личности рассматриваются: способность к самосознанию, к принятию решений, к ответственности за последствия этих решений; понимание возможности своего несуществования (смерти). Особенно важным положением как указанных философских учений, так и основывающихся на них психотерапевтических направлений, является постулат о личностной необходимости развития. Саморазвитие личности является не только возможностью, но и необходимостью для каждого отдельного человека. Иными словами, каждый человек постоянно стоит перед необходимостью познания и реализации всех своих новых способностей. Остановка саморазвития, чем бы она ни была вызвана, обусловливает различного рода личностные, в том числе и психические, нарушения. «Отказ от саморазвития», «отказ от своих возможностей» в рамках дазайнанализа — основной диагноз при самых различных нарушениях.
Цель дазайнанализа — содействовать индивиду в познании своих возможностей, выявлении их, что необходимо для решения задач, с которыми он столкнулся. Психотерапевтами данного направления отвергается любое понимание сущности психического здоровья личности, исходящее из необходимости соответствовать требованиям, условиям определенного общества. Саморазвитие и психотерапевтическая помощь в его осуществлении необходимы даже тогда, когда это ведет к обострению противоречий между индивидом и социальным окружением. Выздоровление понимается лишь как восстановление способности к саморазвитию.
Следующий важный постулат дазайнанализа — это положение об индивидуальной неповторимости личности. Оно доведено здесь до отрицания любых диагностических схем и классификаций, а также любых психологических теорий личности и ее психологических нарушений. По убеждению психотерапевтов этого направления, для каждого человека необходимо разрабатывать отдельную, только его случаю соответствующую теорию. Психотерапевтическая практика — это прежде всего ряд весьма тщательно разработанных индивидуальных случаев. Отказ от научной категоризации тесно связан при этом с образно-художественным и философско-метафорическим описанием психической эволюции пациента, приведшей его к отказу от саморазвития и, как следствие, психическому заболеванию.
Экзистенциальный аналитик, подобно психиатру или психоаналитику, изучает поведение, речь, письменную продукцию, сновидения, свободные ассоциации пациента и реконструирует его биографию. Однако полученную информацию он анализирует на основе экзистенциального анализа. Последний, согласно представителям этого направления, достигает психотерапевтического эффекта благодаря тому, что он ведет пациента к пониманию структуры человеческого существования и помогает ему найти свой путь из мира невротического или психотического, «потерянного», «ошибочного», «искаженного» способа существования в мир «свободной экзистенции», который позволяет субъекту реализовать собственные возможности для существования.
Холл, Линдсей приводят одно из самых коротких экзистенциальных описаний случаев, сделанных Бинсвангером, «помешательство как жизненно-исторический феномен и как психическое заболевание: случай Илзе». Илзе, замужняя женщина, которой за тридцать, стала в санатории пациенткой Бинсвангера в связи с различными типами бреда. Ее бредовое поведение появилось несколько месяцев спустя после совершения очень драматического и болезненного акта. Она опустила правую руку в горячие печные угли, затем протянула страшно обожженную руку отцу и сказала: «Посмотри, это чтобы показать тебе, как я тебя люблю». По внешней видимости Илзе обожгла себя в отчаянной попытке изменить грубость и тиранию отца в обращении с матерью. Поведение отца на несколько месяцев изменилось, но затем все вернулось в обычное русло. Илзе отреагировала на это, впав в безумие, от которого лечилась впоследствии. Жизненная история Илзе содержала лишь одну ключевую тему — тему отца, вокруг которой вращалось её существование. Гнет этой темы стал в конце концов невыносим, и она попыталась освободиться от него, пойдя на крайний поступок. Это, однако, не сработало, вследствие чего существование Илзе стало еще больше испытывать доминирование отцовского «комплекса».
Относительно специфической природы жертвы — сжигание руки — Бинсвангер отмечает, что она для Илзе означает различные вещи. На поверхностном уровне это сделано на благо матери. Но это был также акт очищения (огонь очищает) и искупления за ее «горячую» любовь к отцу. Она пытается выжечь из себя грозящий сжечь её внутренний огонь. Огонь сражается с огнем. Но это также означает попытку растопить «лед» отцовского сердца в огне своей любви к нему. Жертва была напрасной. Она не только не изменила отца, но и не очистила Илзе. Жертва, чтобы быть успешной, должна завершиться союзом между приносящим жертву и тем, во имя кого она совершается. Илзе хотела очистить себя и Отца, чтобы между ними мог возникнуть новый союз, «… вследствие неудачи союза, единство с отцом на уровне чистого Мы, самоочищение стало бессмысленным» (Бинсвангер, цит. по Холлу и Линдснею). Следствием этой неудачи явилось то, что Илзе «размножила» тему отца на всех мужчин; отсюда ее бред любви и преследования. Мужчины привлекают и отталкивают ее, чему сопутствует чувство вины и ненависть, являющиеся следствием такого конфликта. Бинсвангер указывает на то, что не следует, как это делают психоаналитики, видеть в этой истории лишь историю либидо, его фиксации на отце, вынужденный отрыв от отца и его конечный перенос на окружающий мир. В экзистенциальной психотерапии особо выделяется созданный Франклом вариант экзистенциального анализа, который представляет собой сложную систему философских, психологических и медицинских воззрений на природу и сущность человека, механизмы развития личности в норме и патологии, пути коррекции аномалий в развитии личности. Франкл определяет этот метод также как экзистенциально-аналитическая логотерапия (от древнегр. logos — смысл).
Логотерапия, как ее называют некоторые авторы, Третья венская школа психотерапии, занимается смыслом человеческого существования и поисками этого смысла. Первые две школы — это психоанализ Фрейда и индивидуальная психология Адлера. Фрейд сосредоточился на бессознательном, и прежде всего, на сексуальном инстинкте, Адлер выделил в качестве наиболее значимых факторов волю к власти, стремление к статусу или «социальному интересу». Согласно логотерапии, стремление к поиску и реализации человеком смысла своей жизни — врожденная мотивационная тенденция, присущая всем людям и являющаяся основным двигателем поведения и развития личности. Поэтому Франкл говорил о «стремлении к смыслу» в противовес принципу удовольствия (иначе — «стремление к удовольствию»), на котором сконцентрирован психоанализ. Человеку требуется не состояние равновесия, гомеостаз, а скорее борьба за какую-то цель, достойную его.
Человеческое стремление к реализации смысла жизни может быть фрустрировано; «экзистенциальная фрустрация», хотя сама но себе не патогенна, может привести к неврозу, коренящемуся не в психической, а духовной сфере существования человека. Эти ноогенные неврозы возникают не в связи с конфликтами между влечением и сознанием, а из-за конфликтов между различными ценностями, на основе нравственных конфликтов. Фрустрированная потребность в смысле жизни может компенсироваться стремлением к власти, к удовольствию (часто в виде сильного сексуального влечения), психогенными неврозами. Поэтому логотерапия показана в случае не только ноогенных, но и психогенных неврозов.
Логотерапия не является лечением, конкурирующим с остальными методами, но она вполне может соперничать с ними благодаря дополнительному фактору, который она включает. Как одно из направлений современной психотерапии логотерапия занимает в ней особое место, противостоя, с одной стороны, психоанализу, а с другой — поведенческой психотерапии. Она отлична от всех остальных систем психотерапии не на уровне неврозов, а при выходе за его пределы, в пространстве специфических человеческих проявлений. Конкретно речь идет о двух фундаментальных антропологических характеристиках человеческого существования: о его самотрансценденции и способности к самоотстранению. На этих двух онтологических характеристиках человека основывается механизм действия методов парадоксальной интенции Франкла, которая применяется при лечении фобий и обсессий и дерефлексии, используемой при лечении сексуальных неврозов.
Метод парадоксальной интенции, по мнению Франкла, действует на более глубоком уровне, чем это может показаться на первый взгляд. Активизация юмора этим методом у пациента основывается на восстановлении базовой веры в бытие. Достигается нечто, существенно большее, чем изменение поведенческого паттерна, а именно экзистенциальная реориентация. Именно в этом отношении парадоксальная интенция представляет собой истинно — «лого» — терапевтическую процедуру в подлинном смысле этого слова. Ее использование основывается на том, что в логотерапевтических терминах определяется как психоноэтический антагонизм, понимаемый как специфически человеческая способность дистанцироваться не только от мира, но также и от самого себя. Парадоксальная интенция мобилизует эту основную человеческую способность для терапевтических целей преодоления невроза.
Примеры Франкла по применению метода парадоксальной интенции. Первый пример: студентка-медик применила этот метод успешно по отношению к самой себе. Во время занятий в Институте анатомии она испытывала страх тремора в присутствии инструктора. Она стала говорить себе, когда тот входил в помещение: «О, вот инструктор. Сейчас я покажу ему, какая я великолепная «дрожательница». «Я действительно покажу ему, как здорово я могу дрожать». Но всякий раз, когда она намеренно пыталась дрожать, у нее ничего из этого не выходило. Второй пример: пациентка в течение 11 лет страдала и лечилась разными методами по поводу приступов сердцебиений, сопровождавшихся тревогой и страхом смерти. Всякий раз, когда появлялся страх, вслед за ним начиналось сердцебиение. По совету психотерапевта она начала говорить самой себе в такие моменты: «Мое сердце будет биться еще сильнее. Я как раз хотела бы умереть прямо здесь на тротуаре». Кроме того, пациентке посоветовали намеренно искать такие места, которые она переживала как неприятные, вместо того чтобы избегать их. Две недели спустя пациентка сообщила: «У меня все хорошо, и я не испытываю никаких сердцебиений. Страх исчез совершенно».
Существует специфическая и неспецифическая сферы применения логотерапии. Психотерапия разного рода заболеваний — это неспецифическая сфера. Специфической же сферой являются ноогенные неврозы, порожденные утратой смысла жизни. В этих случаях используется методика сократовского диалога, позволяющая подтолкнуть пациента к открытию им для себя адекватного смысла жизни. Важную роль играет при этом личность самого психотерапевта, хотя навязывание им своих смыслов недопустимо.
Никто, и логотерапевт в том числе, не «преподносит» тот единственный смысл, который человек может найти в своей жизни, в своей ситуации. Однако логотерапия ставит целью расширение возможностей пациента видеть весь спектр потенциальных смыслов, которые может содержать в себе любая ситуация. Не человек ставит вопрос о смысле своей жизни — жизнь ставит этот вопрос перед ним; другими словами, человек не изобретает его, а находит в объективной действительности. Правильно ставить вопрос не о смысле жизни вообще, а о конкретном смысле жизни данной личности в данный момент.
Вопрос о том, как человек находит смысл своей жизни, является ключевым для практики логотерапии. Сам процесс нахождения смысла сводится к общепсихологическим закономерностям человеческого познания (в частности, выделения фигуры из фона). Однако смысловая реальность не сводится к измерениям биологического и психологического существования человека и не может изучаться их традиционными методами.
Положение об уникальности смысла не мешает Франклу дать содержательную характеристику возможных позитивных смыслов. Ценности — смысловые универсалии, являющиеся результатом обобщения типичных ситуаций в истории общества. Выделяются 3 группы ценностей: ценности творчества, ценности переживания и ценности отношения. Приоритет принадлежит ценностям творчества, основным путем реализации которых является труд. Из числа ценностей переживания Франкл подробно останавливается на любви, обладающей богатым смысловым потенциалом.
Основной пафос и новизна логотерапии связаны с ценностями отношения. При любых обстоятельствах человек способен занять осмысленную позицию по отношению к этим обстоятельствам и придать своему страданию глубокий жизненный смысл. Таким образом, жизнь человека никогда не может оказаться бессмысленной. Практические достижения логотерапии связаны как раз с ценностями отношения, с нахождением людьми смысла своего существования в ситуациях, представляющихся безвыходными. Однако обращение к ним оправданно, когда все остальные возможности повлиять на собственную судьбу исчерпаны.
С принятием решения, с выбором сопряжена ответственность человека за свою жизнь. Проблема ответственности — узловая проблема логотерапии: найдя смысл, человек несет ответственность за осуществление этого уникального смысла; от индивида требуется принятие решения, желает ли он или нет осуществлять смысл в данной ситуации.
Необходимость и свобода локализованы не на одном уровне. Свобода возвышается над любой необходимостью. Человек свободен по отношению к своим влечениям, к наследственности и факторам внешней среды. Он, в определенных пределах, самодетерминирующееся существо. Он свободен реализовать смысл жизни.
Известными представителями экзистенциально-гуманистической психотерапии являются американские психотерапевты Мэй и Бьюдженталь. В 1950 г. выходит одна из первых книг Мэя «Смысл тревоги», где он проводит дифференциацию тревоги как клинического симптома и экзистенциальной тревоги как важнейшей конструктивной силы в человеческой жизни, как «переживания встречи бытия с небытием», «переживание парадокса свободы и конечности человеческого существования». В своей книге «Искусство психологического консультирования» (Мэй) описывает основные характеристики личности в экзистенциальном понимании и с этих позиций — задачи психотерапевта. Свобода — первая составляющая понятия личности и первый принцип психологического консультирования. Задача консультанта — подвести клиента к принятию ответственности за свои поступки и за конечный итог своей жизни. Надо объяснить ему сложный механизм принятия решений с учетом прошлого жизненного опыта и влияния подсознания, что позволяет пациенту осознать и научиться использовать предоставляемые ему свободой возможности. Второй составляющей личности является индивидуальность. Прежде чем быть «самим собой», клиент должен отыскать свое настоящее Я, а консультант должен помочь ему соединить сознательное Я с различными уровнями подсознания и обрести свое истинное Я, найти в себе мужество стать этим Я. Социальная интегрированность является третьей составляющей устойчивой личности. Невозможно понять личность вне её социального окружения. Для личности огромное значение имеет умение приспосабливаться к обществу, ибо человек вынужден жить в мире, состоящем из других индивидуумов. Задача психотерапевта — помочь клиенту с готовностью принять на себя социальную ответственность, вдохнуть в него мужество, которое поможет ему освободиться от неотступного чувства неполноценности, и направить его стремления в социально полезное русло. Духовная напряженность является четвертой составляющей личности. Задача консультанта — помочь клиенту освободиться от патологического чувства вины и в то же время научить его достойно принять и сделать устойчивым то духовное напряжение, которое присуще природе человека.
Другой известный психотерапевт экзистенциально-гуманистической ориентации Бьюдженталь подчеркивает важность «шестого чувства» или внутреннего осознания, утраченного во многом человеком в процессе социализации, чувства своего внутреннего бытия, которое позволяет постоянно осознавать, насколько внешний опыт соответствует уникальной внутренней природе индивидуума. Важно помочь пациенту открыть для себя свое внутреннее осознание; обратить его внимание на его собственные желания, страхи, надежды, намерения, фантазии. Функционально внутреннее осознание похоже на процесс слушания, отсюда понятие «слушающий глаз», объединяющее внутреннее зрение и внутренний слух. Внутреннее осознание — это переживание своего Я. Наиболее важными последствиями настройки на внутреннее чувство являются следующие: большая интеграция различиях аспектов своего бытия, возрастание ощущения жизни, большая готовность к действию, более осознанный выбор и большая искренность в отношениях с людьми.