Арттерапия -что такое?
Художественное творчество душевнобольных с давних времен привлекало внимание психиатров. Первые публикации, посвященные изобразительному творчеству больных, имеют более чем вековую давность (например, Симон). Однако серьезное изучение этого вопроса началось лишь в 20-е годы прошлого столетия с фундаментальных работ Принцхорна, основанных на анализе нескольких тысяч произведений душевнобольных из лечебниц Германии, Швейцарии, Австрии, Японии. Со временем многие известные психиатры, такие как Крепелин, Блейлер, Бумке, Кречмер стали коллекционировать и изучать художественные работы психически больных.
В России в 1926 г. вышла первая монография, посвященная этой теме, — книга Карпова «Творчество душевнобольных и его влияние на развитие науки и техники», где проблема творческих проявлений при психических заболеваниях рассматривалась не только в медицинском, но и в историческом, и биологическом аспектах.
Карпов один из первых увидел возможности рисования как средства лечения. В США изобразительные средства в психотерапевтическом процессе впервые применил Левис в 1925 г. при анализе сновидений своих пациентов.
По мере развития, терапия с помощью изобразительного искусства в первой половине XX в. постепенно отделялась от «лечения увлекающими занятиями» (совр. «терапия занятостью»), известного со времен «Йоркширского убежища» в Англии, парижского Бисетра и «домов помешанных» в Галле, в силу все большего акцента на творческом самораскрытии в процессе этих занятий.
Теоретические основы терапии с помощью изобразительного искусства исходят из психоаналитических воззрений Фрейда, хотя сам Фрейд этим не интересовался; аналитической психологии Юнга, который использовал собственное рисование для подтверждения идеи о персональных и универсальных символах; из динамической теории терапевтической помощи графическим самовыражением Наумбург, которую считают пионером арттерапии в США. В дальнейшем большое влияние на развитие арттерапии оказали психотерапевты гуманистической направленности.
Термин «арттерапия» («art» — искусство, «arttherapy» — терапия искусством) особенно распространен в странах английского языка и означает чаще всего лечение пластическим изобразительным творчеством с целью выражения своего психоэмоционального состояния.
Впервые этот термин был употреблен Хиллом в 1938 г. при описании своих занятий с туберкулезными больными в санаториях. Затем этот термин стал применяться ко всем видам терапевтических занятий искусством (музыкотерапия, драматерапия, терапия танцем и т. д.), хотя многие специалисты считают такое определение слишком широким и неточным. В отечественной психотерапевтической литературе зачастую используются термины «изотерапия» или «художественная терапия», однако они не тождественны англоязычному аналогу и несколько сужают его смысл. Исторически сложилось так, что специалисты по арттерапии служили помощниками психиатров и психотерапевтов для уточнения диагноза или выбора способа лечения на основе анализа рисунков пациентов. Постепенно арттерапевты приобрели статус независимых специалистов.
В 1969 г. была создана Американская арттерапевтическая ассоциация, объединившая арттерапевтов-практиков. Подобные ассоциации возникли позднее в Англии, Голландии, Японии, России, и в настоящее время арттерапевты вносят свой вклад в изучение личности и процесса психотерапии. Сегодня очевидна необходимость использования в психотерапии такого мощного эмоционального фактора, которым является искусство и творчество. Утверждение, что «арттерапия — это продукт нашего века», правомерно.
В арттерапии пациентам предлагаются разнообразные занятия изобразительного и художественно-прикладного характера (рисунок, графика, живопись, скульптура, дизайн, мелкая пластика, резьба, выжигание, чеканка, батик, гобелен, мозаика, фреска, витраж, всевозможные поделки из меха, кожи, тканей и др.), которые направлены на активизацию общения с психотерапевтом или в группе в целом для более ясного, тонкого выражения своих переживаний, проблем, внутренних противоречий, с одной стороны, а так же творческого самовыражения — с другой. В настоящее время в арттерапию включаются и такие формы творчества, как видео-арт, инсталляция, перформанс, компьютерное творчество, где визуальный канал коммуникации играет ведущую роль.
Несмотря на достаточно большой фактический материал, арттерапия в теоретическом отношении находится на стадии эмпирических обобщений. Нет общепринятой теории, объясняющей целительное действие арттерапии, это связанно со сложностью, многофакторностью относящихся к арттерапии предпосылок и сравнительно коротким сроком ее научного изучения.
Обзор литературы по арттерапии свидетельствует о том, что это сборное понятие, включающее множество разнообразных форм и методов. Поэтому не существует общепризнанной классификации арттерапии. Кратохвил разделяет арттерапию на сублимационную, деятельную и проективную, однако это разделение основано на внешнем характере метода и касается только экспрессивного компонента.
Дельфино-Бейли выделяет 4 основных направления в применении арттерапии:
- Использование для лечения уже существующих произведений искусства путем их анализа и интерпретации пациентом (пассивная арттерапия).
- Побуждение пациентов к самостоятельному творчеству, при этом творческий акт рассматривается как основной лечебный фактор (активная арттерапия).
- Одновременное использование первого и второго принципов.
- Акцентирование роли самого психотерапевта, его взаимоотношений с пациентом в процессе обучения его творчеству.
Классификация, приводимая в книге Хайкина «Художественное творчество глазами врача», включает в себя роль эстетического компонента и представления о лечебной направленности фактора и уровня адаптации, на котором это действие проявляется.
- Социально-личностный уровень адаптации: в основе адаптирующего действия лежит неосознаваемая созидательная, гармонизирующая, интегрирующая сила некоего эстетического и творческого начала, заложенного в искусстве.
- Личностно-ассоциативный уровень адаптации: облегчение, компенсация достигаются за счет не столько эстетического действия, сколько вследствие снижения напряжения, обусловленного отреагированием различных конфликтных, гнетущих переживаний и их сублимации.
- Ассоциативно-коммуникативный уровень адаптации: лечебное действие арттерапии достигается подключением интеллектуальных операций (проекция, обсуждение и осознание конфликта), облегчение психотерапевтических контактов и доступа врача к психопатологическим переживаниям, не требующим эстетического компонента, ибо результат достигается даже при простейшем проективном изображении проблем.
- Преимущественно социально-коммуникативный уровень адаптации: в качестве адаптирующих используются прикладные возможности творчества — арттерапия рассматривается упрощенно, как один из видов занятости, вариант организации и времяпрепровождения, принципиально не отличающийся от других аналогичных методов.
- Физиологический уровень адаптации: учитывается физическое, физиологическое, координационно-кинетическое влияние пластического изобразительного творчества на организм и психику.
Каждый из элементов классификации допускает использование искусства и в экспрессивном творческом варианте, когда творят сами больные, и в импрессивном, когда используется восприятие уже готовых произведений изобразительного творчества.
В мировой литературе существуют различные взгляды на лечебный механизм арттерапии — креативистические представления, сублимативные, проективные, арттерапия как занятость и др.
Согласно креативистическим представлениям, адаптационное воздействие арттерапии на психику можно понимать в связи с самой сущностью искусства. На первый план выдвигается вера в творческую основу человека, мобилизация латентных творческих сил, которая сама по себе обладает терапевтическим влиянием. Теоретическая основа этих представлений — гуманистическое направление психологии, рассматривающее личность как некое психологическое образование, в котором изначально существуют духовные, альтруистические потребности, определяющие ее поведение. В каждом человеке предполагается существование возможностей (скрытый потенциал), которые можно освободить, мобилизовать для облегчении самореализации личности, направить их на ее социальное и индивидуальное интегрирование. Хотя латентные возможности всех людей различны, возможна их активизация и развитие.
Задача арттерапии — не сделать всех людей художниками или скульпторами, а возбудить у индивидуума активность, направленную на реализацию его предельных творческих возможностей. Упор в терапии делают на творческую активность, на способность создавать и побуждают пациента самостоятельно созидать.
Согласно взглядам Гольдштейна, творчество — это одно из средств преодоления страха, возникающего в связи с конфликтом, формирующимся у человека, поведением которого управляет стремление к реализации личности.
Творческие люди лучше концентрируют свою энергию, свои силы для преодоления препятствий и решения внутренних и внешних конфликтов. По мнению Маслоу, основным источником человеческой деятельности является непрерывное стремление к самоактуализации и самовыражению, которое имеется, однако, только у здоровых людей. У невротиков эта потребность разрушена, отсутствует, и искусство может быть одним из способов ее восстановления.
Говоря о способах, ведущих к самоактуализации, Маслоу указывает на мгновения высшего переживания красоты и экстаза. Задача психотерапевта — помочь людям ощутить эти мгновения, создать условия для их возникновения, научить пациента высвобождать подавленное, познавать собственное Я. Сдерживание творческой силы является причиной неврозов, и смысл психотерапии — в ее высвобождении, поэтому стимуляция творчества может служить и психопрофилактическим средством.
Сторонники вышеописанных взглядов ставят во главу угла творчество не просто как действие, процесс, а именно его эстетическую сторону, они понимают интегрирующую роль искусства в том, что творческий процесс снижает напряжение, ведущее к неврозу, и объективизирует внутренние конфликты. Кононова, Анастази, Фолей используют интегративно-креативистические возможности искусства как способы борьбы с дезинтеграцией и беспорядочностью психики, средства влияния на характер построения зрительных представлений, как способы регуляции и реконструкции Эго при потере реальности.
С позиции адаптации арттерапия расценивается как интегрирующий адаптационный механизм, предоставляющий человеку активную позицию в отношении возможностей приспособления к среде, способствующей общей гармонизации личности.
Широко распространены взгляды на арттерапию как на особую форму отреагирования и сублимации. Художественная сублимация возникает тогда, когда инстинктивный импульс человека заменяется визуальным, художественно-образным представлением.
Как полагают сторонники этой концепции, творчество как одна из форм сублимации позволяет проявлять, осознавать, а также выражать и тем самым отреагировать в искусстве различные инстинктивные импульсы (сексуальные, агрессивные) и эмоциональные состояния (депрессию, тоску, подавленность, страх, гнев, неудовлетворенность и т. п.). Таким образом снижается опасность внешних проявлений указанных переживаний в социально нежелательной деятельности. Творчество рассматривается как средство максимального самовыражения, позволяющее пациенту проявлять себя ярче, чем в письме или в речи, а врачу обеспечивает прямой доступ к бессознательному. Кляйн рассматривает рисование как компенсирующий акт, позволяющий больному подавить брутальную агрессию.
Некоторые исследователи считают рисование и лепку средством снятия напряжения также за счет возврата к примитивным формам функционирования и удовлетворения бессознательных желаний. Осуществляется это путем сознательной творческой деятельности и происходящей в процессе ее сублимации через выражение в символическом виде внутренних конфликтов и неосознанных стремлений. Произведения способствуют вытеснению, прорыву содержания комплексов в сознание и переживанию сопутствующих им отрицательных эмоций. Это особенно важно для больных, которые не могут «выговориться», выразить свои фантазии в творчестве легче, чем о них рассказать. Фантазии, которые изображены на бумаге, или выполнены в глине, нередко ускоряют и облегчают вербализацию переживаний. В процессе работы ликвидируется или снижается защита, которая есть при вербальном, привычном контакте, поэтому в результате арттерапии больной правильнее и реальнее оценивает свои нарушения и ощущения окружающего мира. Рисование, как и сновидение, снимает барьер «эго-цензуры», затрудняющий словесное выражение бессознательных конфликтных элементов. Творчество открывает путь к выражению бессознательных идей и фантазий, которые проявляются в значимой для пациента и необычной для всех остальных форме. Как один из вариантов арттерапии используются зарисовки сновидений и возникающих во сне чувств.
В практической работе врачи — сторонники сублимационного понимания сущности арттерапии — предполагают создать такие условия, которые позволили бы перевести асоциальные реакции больного в конструктивную творческую деятельность. Считается целесообразным интенсифицировать процесс, задавая специальные темы для творчества и обсуждая и интерпретируя произведения больных.
Проективное рисование не является арттерапией в полном смысле этого слова, поскольку здесь не ставится цель достижения эстетического результата. В отличие от предыдущих направлений в работе с больными в этом случае главное внимание уделяется отнюдь не процессу созидания. Ведущим является целенаправленная ориентация психотерапевта на проективный аспект процедуры и его сосредоточенность на информации.
Функция проективной терапии заключается в том, что проекция внутренних представлений кристаллизуется и укрепляет в постоянной форме воспоминания и фантазии. Арттерапия понимается в рамках «переноса» отношений между пациентом и психотерапевтом, причем, если пациент не понимает бессознательного содержания своей продукции, применяется техника свободных ассоциаций.
Кратохвил рассматривает проективную арттерапию как предоставление пациентам дополнительных средств, которые могут облегчить им выявление сложной проблематики их состояний. В ходе проективной арттерапии должна стимулироваться демонстрация чувств, отношений, состояний для того, чтобы человек узнал, понял все эти чувства и преодолел их в себе. Специфика проективного рисования заключается в том, что врач предлагает больному сюжет проективного характера и потом обсуждает рисунки и интерпретирует их.
При рассмотрении арттерапии как занятости предполагается, что изобразительное творчество действует так же, как и другие подобные формы работы с больными, что целеустремленная и плодотворная деятельность, осуществляемая при арттерапии, является «оздоровляющим процессом», который ослабляет нарушения и объединяет здоровые реакции. В наиболее простом варианте изобразительное творчество лишь отвлекает больных от их болезненных переживаний. Особое значение придается коллективному характеру занятий арттерапии. Им приписывается катализирующий и коммуникативный эффект, способствующий улучшению самоощущения, пониманию своей роли в обществе, собственного творческого потенциала и преодолению трудностей самовыражения. Помимо того, что арттерапия является интересной, эмоционально значимой формой занятости, она — еще и дополнительный способ общения больных между собой. Совместное творчество помогает пациенту познать мир другого человека, что облегчает социальную адаптацию.
Физическое и физиологическое влияние арттерапии заключается в том, что изобразительное творчество способствует улучшению координации, восстановлению и более тонкому дифференцированию идеомоторных актов. Нельзя недооценивать также непосредственное воздействие на организм цвета, линий, формы. Работы де Фере открыли зависимость скорости кровообращения и силы мускульных сокращений от цвета и освещения. Например, в странах каллиграфического письма (Китай, Япония и др.) с давних времен для лечения нервных потрясений применяется рисование иероглифов.
В настоящее время выяснилось, что при этом человек полностью расслабляется и заметно снижается частота его пульса.
Следует остановиться на мнении тех, кто возражает против приписывания арттерапии чрезмерного терапевтического эффекта и призывает к более осторожной оценке ее полезности. Мадежска возражает против понимания любого творческого акта как терапевтического на том основании, что лечение предполагает «интеграцию» извне, то есть влияние, направленное на пациента, в то время как при творчестве активность, наоборот, исходит от самого больного.
Против безоговорочного приписывания изобразительному творчеству исцеляющих способностей возражает и Куби, который на примерах жизнеописания известных художников указывает на то, что творческий и невротический потенциалы реализуются сложным путем, и даже удачные творческие проявления зачастую усиливают и усугубляют невротический процесс, который, таким образом, не может быть оздоровляющим. Автор считает, что в каждом случае отдельно надлежит анализировать причины изменений, возникающих в процессе арттерапии, равно как и в случаях, когда этих изменений не бывает, и оставлять открытым вопрос, почему выражение бессознательных конфликтов в формах, которые официально полезны, актуальны и даже красивы, не способствует решению этих бессознательных конфликтов и не снижает разрушительных тенденций. Федерн писал, что арттерапия при психозах может принести вред, поэтому врач должен не выявлять комплексы, а стараться подавить или замедлить любые спонтанные выражения бессознательного.
В целом показания к арттерапии достаточно обширны, тем более что ее применение может «дозироваться» от относительно «поверхностной занятости» до углубленного анализа скрытых индивидуальных переживаний. Многоплановое воздействие искусства и творчества позволяет применять его к пациентам разного возраста в самых широких диагностических пределах. При рассмотрении показаний к арттерапии помимо клинической картины, интенсивности переживаний и состояния эмоциональной сферы пациента необходимо учитывать и его отношение и интерес к изобразительному творчеству в преморбиде и во время болезни, подготовленность, интеллект и многие другие факторы.
Арттерапию можно применять на разных уровнях в зависимости от степени вовлеченности пациента и роли, которую это лечение выполняет: ее используют как основной и единственный метод лечения, хотя чаще она выполняет синергические функции. Арттерапию можно использовать как седативное средство при психомоторном возбуждении и агрессивных тенденциях; она может выполнять функции отвлечения и занятости, способна при социальной дезадаптации облегчить контакт и помогать выявлять скрытые переживания. Она может также выполнять активизирующие и адаптивные функции, оказывать и расслабляющее действие: расслабление наступает после творческой активности при высвобождении энергии снявшегося напряжения.
Что касается противопоказаний, то здесь может идти речь о состояниях, не позволяющих больному определенное время усидеть за рабочим столом, или когда больной мешает другим. Самыми трудными для психотерапевта являются больные с выраженным психомоторным или маниакальным возбуждением, не позволяющим им сосредоточить внимание на объекте действия. Также противопоказанием являются расстройства сознания и тяжелые депрессивные расстройства с уходом в себя.
Надо сказать, что некоторые авторы рекомендуют занятия арттерапии и в качестве профилактического средства, как своеобразный способ обсуждения эмоционального дискомфорта. Клумбиес и соавт. рекомендуют свободное рисование при нарастающих расстройствах сна, а Порембески-Грау использовала рисование и игры с красками в качестве психопрофилактического метода «созидательного тренинга» на основании концепции, согласно которой такие игры позволяют уменьшить стресс и фрустрацию, вернуть ощущение собственной ценности, освободиться от сомнений в своих способностях. Таким образом, можно сказать, что в арттерапии важно выполнять одно основное условие: ее нельзя проводить формально, только тогда она может быть целесообразной и эффективной при активном психотерапевтическом содержании.
Арттерапию можно проводить с одним пациентом, с супругами, со всей семьей, в коллективе и группе. Арттерапевт должен предоставить участникам необходимые для художественного творчества материалы и инструменты: наборы красок, карандашей, мелков, кисти, глину для лепки, а также деревяшки, камни, лоскуты материи, бумагу. Можно предложить пациентам самим приносить любые необходимые им материалы, тем самым оказывать помощь группе. Место занятий должно быть хорошо освещенным и таким, чтобы участники могли свободно передвигаться. Функции арттерапевта достаточно сложны и меняются в зависимости от ситуации. Ему необходимо владеть определенными навыками художественного и декоративно-прикладного искусства, так как при проведении арттерапии приходится не только рассказывать, но и показывать определенные технические приемы художественного творчества. Арттерапевту требуются систематические самостоятельные занятия художественным творчеством, что позволяет ему лучше чувствовать и осознавать многие процессы, благодаря которым в значительной мере реализуется психотерапевтический потенциал метода. Он должен учитывать психическое состояние пациента, его личностные особенности, подготовленность, интеллект и многие другие факторы. Непосредственно участвует в совместной работе больных, включается в общую беседу о проблемах пациентов, и поскольку его зачастую воспринимают как члена группы, его присутствие не мешает свободному общению и созданию доверительной, неавторитарной обстановки. Арттерапевт участвует в развитии эстетических навыков у пациентов.
На первом этапе при занятиях арттерапией необходимо преодолеть сопротивление, связанное с распространенным «комплексом неумения», смущением перед непривычным занятием. Это тесно связано с выработкой установки на дальнейшее лечение, так как от степени личного участия, активности больного, его вовлеченности в работу зависит эффективность терапии.
Следует пытаться заинтересовать больного происходящим, адресуясь к его эмоциям, любознательности, интересам и склонностям, предлагая ему полезную и увлекательную информацию, приглашая на специальные теоретические беседы. Информативный этап работы включает ознакомление больного с основами техники изобразительного искусства, беседу о творчестве самых разных направлений и стилей, посещение музеев и выставок. На этом этапе решаются вопросы социально-коммуникативного характера. Необходимо помнить, что тактичное, мягкое поощрение, обязательная похвала работы — искренняя, но ни в коей мере не чрезмерная, интерес к работам каждого и стремление найти в произведении повод для одобрения, будь то содержание, удачно найденный цвет, линия, образ и т. д., обычно способствуют не только заинтересованности, но и повышению самооценки, старательности и энтузиазму, вниманию к собственной работе, увлеченности.
