Общее представление о посттравматическом стрессовом расстройстве
Изучение ПТСР началось с клинического наблюдения и анализа последствий влияния на человека экстремальных факторов, в основном военного стресса, а также последствий стихийных и антропогенных катастроф. В ходе этих наблюдений было выявлено, что последствия войн и катастроф не исчерпываются видимыми жертвами, есть также и скрытые последствия – психическая травма, которая может принять форму патологического синдрома, называемого в данный момент в литературе как посттравматическое стрессовое расстройство.
Травматический стресс – особая форма стрессовой реакции, когда стресс перегружает психологические, физиологические, адаптационные возможности человека и разрушает защиту. Это нормальная реакция человека на ненормальные события. ПТСР – это специфическая, отсроченная во времени, форма нарушения психики, вызванная однократным или повторяющимся (накопленным) воздействием стресс фактора, выходящего за пределы жизненного опыта личности, субъективно воспринимаемого как необычный, и вызывающий, как правило, необычайно сильные эмоциональные реакции. ПТСР возникает, когда индивид пережил травматическое событие, в котором присутствовали оба следующих аспекта:
– человек пережил, или стал очевидцем события, связанного со смертью или серьёзным ранением – угрозой физической целостности, своей или других людей
– событие сопровождалось интенсивным переживанием страха, беспомощности, ужаса.
В настоящее время ПТСР определяется как синдромологический комплекс поведенческих реакций и особенностей функционирования психики, которые складываются в следующую клиническую картину (В разделе критерии ПТСР описаны диагностические критерии по МКБ-10 и DSM IV посттравматического стрессового расстройства, а также диагностические критерии острого стрессового расстройства по МКБ-10):
1. Травматическое событие переживается вновь и вновь (flashback). Это может происходить в различных формах.
– повторяющиеся и насильственно прорывающиеся, внедряющиеся в сознание воспоминания о событии, включая образы, мысли, представления.
– повторяющиеся кошмарные сны о событии.
– действия или чувства, соответствующие переживаниям во время травмы, “как если бы травматическое событие происходило вновь”. Сюда относятся иллюзии, галлюцинации и “вспышки воспоминаний”, когда перед мысленным взором, как в кино, проходят эпизоды травматического события, порой ещё ярче и отчетливее, чем если бы это было в действительности. Причем не важно, возникают эти явления наяву, или в просоночном состоянии, или же при интоксикации (под воздействием алкоголя, наркотиков или лекарств).
– интенсивные негативные переживания при столкновении с чем-то, напоминающим (символизирующим) травматическое событие. При этом может наблюдаться физиологическая реактивность: спазмы в желудке, головные боли и т.д.
2. Упорно избегается всё то, что может быть связано с травмой: мысли или разговоры, действия, места, люди, напоминающие о травме, что является сознательной или бессознательной защитной реакцией на возникающие флэшбэки.
3. Неспособность вспомнить важные эпизоды травмы, т.е. человек амнестирует подробности произошедшего травматического события.
4. Выраженное снижение интереса к тому, что раньше занимало, человек становится равнодушным ко всему, появляется апатия, его ничто не увлекает. Таким образом, травматическое событие и его болезненное переживание накладывает отпечаток на всю личность человека, в том числе и на мотивационно-потребностную сферу.
5. Появляется чувство отстраненности и отчужденности от других, ощущение одиночества. “Меня не могут понять те люди, которые не пережили такую же ситуацию”. Происходит разделение людей на “нас”, переживших “это”, и “них”, неспособных понять что “это” такое. Поэтому происходит объединение людей в группы встреч, где их скрепляет вместе пережитое тяжелое событие. (На этой основе может проводиться групповая психотерапия, например дебрифинг, техника которого будет подробнее описана ниже).
6. Притупление эмоций. Наблюдается уплощение эмоционального профиля, субъективно человек переживает это как неспособность испытать сильные эмоции и серьёзные чувства, такие как любовь, ненависть и другие.
7. Появляется чувство укороченного будущего, короткая жизненная перспектива. Человек планирует свою жизнь на не очень длительное время, живёт скорее сегодняшним днём, не надеясь на радость и счастье в будущем.
8. Раздражительность или вспышки гнева. Человек становится конфликтным, при этом часто предпочитает разрешать ссоры с применением насилия. Даже когда индивид хочет контролировать своё поведение, у него ничего не получается. Помимо агрессии, направленной на других, может наблюдаться аутоагрессия и чувство вины.
9. Устойчивые симптомы на физиологическом уровне, не присутствовавшие до травмы:
– проблемы со сном – бессонница или прерывистый сон. Человека посещают ночные кошмары, в том числе, может быть, он сам противится засыпанию (так как его преследуют навязчивые кошмарные сновидения), и именно в этом причина его бессонницы. Регулярное недосыпание приводит к крайнему нервному истощению, и это дополняет картину ПТСР.
– нарушения памяти и концентрации внимания. Человек испытывает трудности, когда надо что-то запомнить, вспомнить или сосредоточиться. В некоторые моменты внимание может быть великолепным, но оно нарушается при сенсибилизации – стоит появиться хоть какой-нибудь помехе – как человек теряет способность сосредоточиться. При этом нарушаются все характеристики внимания – объём, переключение, распределение.
-физическое напряжение, повышенный тонус мышц, в виде которого часто проявляется сверхбдительность. Человек пристально следит за всем, что происходит вокруг, словно ему угрожает постоянная опасность. Человек напряжен, подтянут, словно готов в любой момент отразить внешнюю или внутреннюю угрозу, при этом реакция на стимул преувеличена и зачастую неадекватна. На психологическом уровне это также может быть представлено как постоянная тревога, тревожность может стать присуща человеку как черта характера.
Поддержание такого уровня напряжения требует постоянного внимания и энергии. Причем человеку начинает казаться, что это и есть его основная проблема, и как только напряжение удастся уменьшить, то всё будет хорошо. Но такая бдительность на психическом и физическом уровне может выполнять защитную функцию – оно защищает наше сознание, и нельзя убирать психологическую защиту, если не уменьшилась интенсивность переживаний, так как в этом случае устранение следствия не повлияет на причину, а состояние человеку может ухудшиться напряжение, может соматизироваться, например, в виде эпилептических припадков. Когда будет проработана сама психологическая защита и стоящий за ней конфликт, то физическое напряжение уйдёт само. Поэтому любая помощь при таких состояний должна быть последовательна, и направлена на причины, проработку травматической ситуации и отреагирование связанных с ней переживаний.
Феномены физиологической гипервозбудимости являются сложными психофизиологическими процессами, в которых, как представляется, постоянная антиципация серьезной угрозы служит причиной такого, например, симптома, как трудности с концентрацией внимания или сужение круга внимания, которое направлено на источник предполагаемой угрозы.
– преувеличенное реагирование. При малейшем стуке, шуме, человек вздрагивает, бросается бежать, кричит. Такое преувеличенное реагирование приводит зачастую к новым жертвам после землетрясения. Тогда за самым сильным толчком следовали другие, более слабые и не опасные. Но люди, почувствовав толчки, выбрасывались из окон, разбиваясь насмерть.
Полный синдром посттравматического стресса обычно развивается через некоторое время после травмы. Задержка может составлять всего одну неделю, но может быть и длительностью в 30 лет. Симптомы варьируют с течением времени и становятся более интенсивными в периоды стрессов.
По имеющейся на сегодняшний день статистике, приблизительно 30 % людей, страдающих ПТСР, выздоравливают, у 40% остаются незначительные нарушения, у 20% – умеренные нарушения, а в 10% случаев состояние не меняется или ухудшается. О хорошем прогнозе течения заболевания можно говорить, если наблюдалось быстрое начало заболевания, более короткая продолжительность проявления симптомов, благополучный статус до начала заболевания (соматический, психический и социальный), сильная социальная помощь и поддержка и отсутствие других болезней – психических и соматических.
В общем, динамика переживания травматической ситуации включает в себя четыре этапа.
На первом этапе, наступающем сразу после действия травмирующего фактора, человек отказывается воспринимать случившееся. Это фаза отрицания или шока. Человек пытается убежать от слишком болезненных для него переживаний. Он знает о случившемся, но не может принять это на эмоциональном уровне. Этот этап, как правило, относительно непродолжителен.
Второй этап носит название “фазы агрессии и вины”. Постепенно начиная переживать о случившемся, человек начинает обвинять в происшедшем тех, кто прямо или косвенно имел отношение к травматическому событию. Зачастую после этого человек обращает агрессию на самого себя и испытывает интенсивное чувство вины (“если бы я поступил иначе, этого бы не случилось”). Человек пытается таким образом найти справедливость в “несправедливом мире”. “Я не хочу, чтобы было так” – этими словами можно выразить протест против реальности.
Третий этап – фаза депрессии. После того, как человек осознаёт, что обстоятельства сильнее его, наступает депрессия. Она сопровождается чувствами беспомощности, брошенности, одиночества, собственной бесполезности. Человек не видит выхода из создавшегося положения, ему кажется, что боль будет усиливаться день ото дня. В этот момент теряется ощущение цели и жизнь становится бессмысленной. “Что бы я ни делал, ничего не изменишь”. Часто бывает так, что в попытках обрести смысл человек начинает заниматься благотворительностью (“моя жизнь кончилась, буду жить для других”), становится религиозным до фанатичности человеком. Эти решения позволяют смягчить боль, но не избавляют от депрессии, которая становится хронической. На этой стадии очень важна ненавязчивая поддержка близких. Однако человек, переживающий травму, редко её получает, поскольку окружающие бессознательно боятся “заразиться” его состоянием. Кроме того, человек в депрессивном настроении быстро теряет интерес к общению (“никто меня не понимает”), собеседник начинает его утомлять, и общение прерывается. Люди не знают как себя вести, и избегают общения, что усиливает чувство одиночества.
Четвёртый этап – это фаза исцеления. Для неё характерно полное (сознательное и эмоциональное) принятие своего прошлого и обретение нового смысла жизни. “То, что случилось, действительно было, я не могу этого изменить; я могу измениться сам и продолжать жизнь, несмотря на травму”. Человек оказывается способен извлечь из произошедшего полезный жизненный опыт.
Приведенное выше описание реакции является моделью благополучного протекания стресса. Если человек застревает в рамках второй или третьей фазы и у него развёртываются соответствующие, описанные выше симптомы, то в таком случае приходится говорить о посттравматическом стрессовом расстройстве.
У людей с ПТСР драматически нарушена способность к интеграции травматического опыта с другими событиями жизни, их травматические воспоминания существуют в памяти не в виде связанных рассказов, а состоят из интенсивных эмоций и тех соматосенсорных элементов, которые актуализируются, когда страдающий ПТСР находится в возбужденном состоянии или подвержен стимулам или ситуациям, напоминающем ему о травме. В силу того, что травматические воспоминания остаются неинтегрированными в когнитивную схему индивида и практически не подвергаются изменениям с течением времени — что составляет природу психической травмы, — жертвы остаются “застывшими” в травме как в актуальном переживании, вместо того чтобы принять ее как нечто, принадлежащее прошлому.
Со временем первые навязчивые мысли о травме могут войти в контаминацию с реакциями индивида на широкий спектр стимулов и укрепить селективное доминирование травматических сетей памяти. Триггеры, запускающие навязчивые травматические воспоминания, со временем могут становиться все более и более генерализованными, таким образом, не относящиеся к травме стимулы становятся напоминанием о травме. Например, пожарный отказывается носить часы, потому что они напоминают ему об обязанности быстрого реагирования на сигнал тревоги, или у ветерана войны резко ухудшается настроение при шуме дождя, потому что это напоминает ему сезоны муссонов во Вьетнаме. Это контрастирует с более характерными триггерами травматических воспоминаний, которые имеют типичную связь с травматической ситуацией, например такую, как эпизод насилия для жертвы изнасилования, или громкий звук треснувшей головни (ассоциация с выстрелом) для ветерана войны.
Одним из последствий гипервозбуждения, которое подробно описывалось выше, является генерализация ожидаемой угрозы, на фоне которой недоверие и страх может обратиться на себя. Мир становится небезопасным местом: безобидные звуки провоцируют реакцию тревоги, обычные явления воспринимаются как предвестники опасности. С точки зрения адаптации возбуждение вегетативной нервной системы служит очень важной функцией мобилизации внимания и ресурсов организма в потенциально значимой ситуации. Однако у тех людей, которые постоянно находятся в состоянии гипервозбуждения, эта функция утрачивается в значительной степени: легкость, с которой у них запускаются соматические нервные реакции, делает для них невозможным положиться на свои телесные реакции — систему эффективного раннего оповещения о надвигающейся угрозе. Устойчивое иррелевантное продуцирование предупредительных сигналов приводит к тому, что физические ощущения теряют функцию сигналов эмоциональных состояний и, как следствие, они уже не могут служить в качестве ориентиров при какой-либо активности или деятельности. Таким образом, подобно нейтральным стимулам окружающей среды, нормальные физиологические ощущения могут быть наделены новым и угрожающим смыслом. Собственная физиологическая активность становится источником страха индивида.
Люди с ПТСР испытывают определенные трудности и с тем, чтобы провести границу между релевантными и иррелевантными стимулами; они не в состоянии игнорировать несущественное и выбрать из контекста то, что является наиболее релевантным, что, в свою очередь, вызывает снижение вовлеченности в повседневную жизнь и усиливает фиксацию на травме. В результате теряется способность гибкого реагирования на изменяющиеся требования окружающей среды, что может проявляться в трудностях в учебной деятельности и серьезно нарушить способность к усвоению новой информации.
ПТСР — это синдром, который появляется по разным причинам, и эти причины обусловлены природой происшедшего события, характеристиками травмированной личности и качеством окружения, влияющего на процесс выздоровления. Важно понимать, что, несмотря на свою болезненность, симптомы могут вносить позитивные изменения в область социальных ролей индивида. Известен случай, когда человек, страдавший от навязчивых воспоминаний войны, стал президентом США. Этот человек — Джон Кеннеди.
Как отмечено выше, некоторые люди имеют положительную адаптацию к травме, используя опыт ее переживания как источник мотивации. Для других работа становится методом разрушения и средством ухода от прошлого. Хотя их карьеры могут быть очень успешными, этот успех часто достигается за счет разрушения семьи или межличностных связей. Так эти люди становятся калеками из-за навязчивости прошлого и своей неспособности концентрироваться на настоящем.
Эти социальные последствия возможно лучше всего были проиллюстрированы в исследованиях, описывающих выживших жертв концентрационных лагерей (Эйтиджер и Сторм, 1973). Они имели менее стабильный трудовой стаж, чем контрольная группа, с более частыми сменами работы, места жительства и рода занятий. Они переходили в менее квалифицированные и менее оплачиваемые слои в 25 % случаев, в противоположность 4 % случаев в контрольной группе. Бывшие заключенные из более низких социально-экономических классов с трудом компенсировали свое подорванное здоровье в отличие от более профессиональных групп.
Американские ученые Рейкер и Кармен писали: “Насилие потрясает сами базисные убеждения индивида относительно его самости как неуязвимой и имеющей ценность как таковой, а также относительно мира как безопасного и справедливого. После акта насилия взгляды жертвы на себя и на окружающий мир драматически меняются и уже никогда не будут прежними: воззрения должны быть изменены для того, чтобы появилась возможность интегрировать травматический опыт”. Для того чтобы функционировать соответствующим образом, человеку прежде всего необходимо определить свои потребности, быть способным предвидеть, как их удовлетворить, и составить план соответствующих действий. Для того чтобы исполнить это, в первую очередь индивид должен быть в состоянии рассмотреть умозрительно весь спектр своих возможностей до начала каких-либо действий: провести “мысленный эксперимент”. Люди с ПТСР, по-видимому, утрачивают эту способность, они испытывают определенные трудности с фантазированием и проигрыванием в воображении различных вариантов. Исследования показали, что когда травмированные люди позволяют себе фантазировать, то у них появляется тревога относительно разрушения воздвигнутых ими барьеров от всего, что может напомнить о травме. Для того чтобы предотвратить это разрушение барьеров, они организуют свою жизнь так, чтобы не чувствовать и не рассматривать умозрительно различные возможности оптимального реагирования в эмоционально заряженных ситуациях. Такой паттерн сдерживания своих мыслей с тем, чтобы не испытать возбуждения, является существенным вкладом в импульсивное поведение этих индивидов.
Многие травмированные индивиды, особенно дети, перенесшие травму, склонны обвинять самих себя за случившееся с ними. Взятие ответственности на себя в этом случае позволяет компенсировать (или заместить) чувства беспомощности и уязвимости иллюзией потенциального контроля. Парадоксально, но установлено, что жертвы сексуального насилия, обвиняющие в случившемся себя, имеют лучший прогноз, чем те, кто не принимает на себя ложной ответственности, ибо это позволяет их локусу контроля оставаться интернальным и избежать чувства беспомощности. Компульсивное повторное переживание травматических событий — поведенческий паттерн, который часто наблюдается у людей, перенесших психическую травму, — не нашел отражения в диагностических критериях ПТСР. Проявляется он в том, что неосознанно индивид стремится к участию в ситуациях, которые сходны с начальным травматическим событием в целом или каким-то его аспектом. Этот феномен наблюдается практически при всех видах травматизации. Например, ветераны становятся наемниками или служат в милиции; женщины, подвергшиеся насилию, вступают в болезненные для них отношения с мужчиной, который с ними плохо обращается; индивиды, перенесшие в детстве ситуацию сексуального соблазнения, повзрослев, занимаются проституцией. Понимание этого на первый взгляд парадоксального феномена может помочь прояснить некоторые аспекты девиантного поведения в социальной и межличностных сферах. Человек, демонстрирующий подобные паттерны поведения повторного переживания травмы, может выступать как в роли жертвы, так и агрессора. В литературе описывается феномен “ревиктимизации”: травмированные индивиды вновь и вновь попадают в ситуации, где они оказываются жертвами.
Преследуемые навязчивыми воспоминаниями и мыслями о травме, травмированные индивиды начинают организовывать свою жизнь таким образом, чтобы избежать эмоций, которые провоцируются этими вторжениями. Избегание может принимать разные формы, например дистанцирование от напоминаний о событии, злоупотребление наркотиками или алкоголем для того, чтобы заглушить осознание дистресса, использование диссоциативных процессов для того, чтобы вывести болезненные переживания из сферы сознания. Все это ослабляет взаимосвязи с другими людьми, приводит к их нарушению и как следствие — к снижению адаптивных возможностей.
Наличие симптомов ПТСР у одного из членов семьи оказывает влияние на ее функционирование. Индивиды с ПТСР, страдая от симптомов заболевания, могут также заявлять о болезненном чувстве вины по поводу того, что они остались живы, в то время как другие погибли, или по поводу того, что они вынуждены были сделать для того, чтобы выжить. Фобическое избегание ситуаций или действий, которые имеют сходство с основной травмой или символизируют ее, может влиять на межличностные взаимосвязи и вести к супружеским конфликтам, разводу или потере работы.
Однако семья, “семейная стабильность” выступают в качестве мощной социальной поддержки, оказывая компенсирующее влияние на больного члена семьи, включающее когнитивную, эмоциональную и инструментальную помощь.
Читайте далее:Травматический стресс – особая форма стрессовой реакции, когда стресс перегружает психологические, физиологические, адаптационные возможности человека и разрушает защиту. Это нормальная реакция человека на ненормальные события. ПТСР – это специфическая, отсроченная во времени, форма нарушения психики, вызванная однократным или повторяющимся (накопленным) воздействием стресс фактора, выходящего за пределы жизненного опыта личности, субъективно воспринимаемого как необычный, и вызывающий, как правило, необычайно сильные эмоциональные реакции. ПТСР возникает, когда индивид пережил травматическое событие, в котором присутствовали оба следующих аспекта:
– человек пережил, или стал очевидцем события, связанного со смертью или серьёзным ранением – угрозой физической целостности, своей или других людей
– событие сопровождалось интенсивным переживанием страха, беспомощности, ужаса.
В настоящее время ПТСР определяется как синдромологический комплекс поведенческих реакций и особенностей функционирования психики, которые складываются в следующую клиническую картину (В разделе критерии ПТСР описаны диагностические критерии по МКБ-10 и DSM IV посттравматического стрессового расстройства, а также диагностические критерии острого стрессового расстройства по МКБ-10):
1. Травматическое событие переживается вновь и вновь (flashback). Это может происходить в различных формах.
– повторяющиеся и насильственно прорывающиеся, внедряющиеся в сознание воспоминания о событии, включая образы, мысли, представления.
– повторяющиеся кошмарные сны о событии.
– действия или чувства, соответствующие переживаниям во время травмы, “как если бы травматическое событие происходило вновь”. Сюда относятся иллюзии, галлюцинации и “вспышки воспоминаний”, когда перед мысленным взором, как в кино, проходят эпизоды травматического события, порой ещё ярче и отчетливее, чем если бы это было в действительности. Причем не важно, возникают эти явления наяву, или в просоночном состоянии, или же при интоксикации (под воздействием алкоголя, наркотиков или лекарств).
– интенсивные негативные переживания при столкновении с чем-то, напоминающим (символизирующим) травматическое событие. При этом может наблюдаться физиологическая реактивность: спазмы в желудке, головные боли и т.д.
2. Упорно избегается всё то, что может быть связано с травмой: мысли или разговоры, действия, места, люди, напоминающие о травме, что является сознательной или бессознательной защитной реакцией на возникающие флэшбэки.
3. Неспособность вспомнить важные эпизоды травмы, т.е. человек амнестирует подробности произошедшего травматического события.
4. Выраженное снижение интереса к тому, что раньше занимало, человек становится равнодушным ко всему, появляется апатия, его ничто не увлекает. Таким образом, травматическое событие и его болезненное переживание накладывает отпечаток на всю личность человека, в том числе и на мотивационно-потребностную сферу.
5. Появляется чувство отстраненности и отчужденности от других, ощущение одиночества. “Меня не могут понять те люди, которые не пережили такую же ситуацию”. Происходит разделение людей на “нас”, переживших “это”, и “них”, неспособных понять что “это” такое. Поэтому происходит объединение людей в группы встреч, где их скрепляет вместе пережитое тяжелое событие. (На этой основе может проводиться групповая психотерапия, например дебрифинг, техника которого будет подробнее описана ниже).
6. Притупление эмоций. Наблюдается уплощение эмоционального профиля, субъективно человек переживает это как неспособность испытать сильные эмоции и серьёзные чувства, такие как любовь, ненависть и другие.
7. Появляется чувство укороченного будущего, короткая жизненная перспектива. Человек планирует свою жизнь на не очень длительное время, живёт скорее сегодняшним днём, не надеясь на радость и счастье в будущем.
8. Раздражительность или вспышки гнева. Человек становится конфликтным, при этом часто предпочитает разрешать ссоры с применением насилия. Даже когда индивид хочет контролировать своё поведение, у него ничего не получается. Помимо агрессии, направленной на других, может наблюдаться аутоагрессия и чувство вины.
9. Устойчивые симптомы на физиологическом уровне, не присутствовавшие до травмы:
– проблемы со сном – бессонница или прерывистый сон. Человека посещают ночные кошмары, в том числе, может быть, он сам противится засыпанию (так как его преследуют навязчивые кошмарные сновидения), и именно в этом причина его бессонницы. Регулярное недосыпание приводит к крайнему нервному истощению, и это дополняет картину ПТСР.
– нарушения памяти и концентрации внимания. Человек испытывает трудности, когда надо что-то запомнить, вспомнить или сосредоточиться. В некоторые моменты внимание может быть великолепным, но оно нарушается при сенсибилизации – стоит появиться хоть какой-нибудь помехе – как человек теряет способность сосредоточиться. При этом нарушаются все характеристики внимания – объём, переключение, распределение.
-физическое напряжение, повышенный тонус мышц, в виде которого часто проявляется сверхбдительность. Человек пристально следит за всем, что происходит вокруг, словно ему угрожает постоянная опасность. Человек напряжен, подтянут, словно готов в любой момент отразить внешнюю или внутреннюю угрозу, при этом реакция на стимул преувеличена и зачастую неадекватна. На психологическом уровне это также может быть представлено как постоянная тревога, тревожность может стать присуща человеку как черта характера.
Поддержание такого уровня напряжения требует постоянного внимания и энергии. Причем человеку начинает казаться, что это и есть его основная проблема, и как только напряжение удастся уменьшить, то всё будет хорошо. Но такая бдительность на психическом и физическом уровне может выполнять защитную функцию – оно защищает наше сознание, и нельзя убирать психологическую защиту, если не уменьшилась интенсивность переживаний, так как в этом случае устранение следствия не повлияет на причину, а состояние человеку может ухудшиться напряжение, может соматизироваться, например, в виде эпилептических припадков. Когда будет проработана сама психологическая защита и стоящий за ней конфликт, то физическое напряжение уйдёт само. Поэтому любая помощь при таких состояний должна быть последовательна, и направлена на причины, проработку травматической ситуации и отреагирование связанных с ней переживаний.
Феномены физиологической гипервозбудимости являются сложными психофизиологическими процессами, в которых, как представляется, постоянная антиципация серьезной угрозы служит причиной такого, например, симптома, как трудности с концентрацией внимания или сужение круга внимания, которое направлено на источник предполагаемой угрозы.
– преувеличенное реагирование. При малейшем стуке, шуме, человек вздрагивает, бросается бежать, кричит. Такое преувеличенное реагирование приводит зачастую к новым жертвам после землетрясения. Тогда за самым сильным толчком следовали другие, более слабые и не опасные. Но люди, почувствовав толчки, выбрасывались из окон, разбиваясь насмерть.
Полный синдром посттравматического стресса обычно развивается через некоторое время после травмы. Задержка может составлять всего одну неделю, но может быть и длительностью в 30 лет. Симптомы варьируют с течением времени и становятся более интенсивными в периоды стрессов.
По имеющейся на сегодняшний день статистике, приблизительно 30 % людей, страдающих ПТСР, выздоравливают, у 40% остаются незначительные нарушения, у 20% – умеренные нарушения, а в 10% случаев состояние не меняется или ухудшается. О хорошем прогнозе течения заболевания можно говорить, если наблюдалось быстрое начало заболевания, более короткая продолжительность проявления симптомов, благополучный статус до начала заболевания (соматический, психический и социальный), сильная социальная помощь и поддержка и отсутствие других болезней – психических и соматических.
В общем, динамика переживания травматической ситуации включает в себя четыре этапа.
На первом этапе, наступающем сразу после действия травмирующего фактора, человек отказывается воспринимать случившееся. Это фаза отрицания или шока. Человек пытается убежать от слишком болезненных для него переживаний. Он знает о случившемся, но не может принять это на эмоциональном уровне. Этот этап, как правило, относительно непродолжителен.
Второй этап носит название “фазы агрессии и вины”. Постепенно начиная переживать о случившемся, человек начинает обвинять в происшедшем тех, кто прямо или косвенно имел отношение к травматическому событию. Зачастую после этого человек обращает агрессию на самого себя и испытывает интенсивное чувство вины (“если бы я поступил иначе, этого бы не случилось”). Человек пытается таким образом найти справедливость в “несправедливом мире”. “Я не хочу, чтобы было так” – этими словами можно выразить протест против реальности.
Третий этап – фаза депрессии. После того, как человек осознаёт, что обстоятельства сильнее его, наступает депрессия. Она сопровождается чувствами беспомощности, брошенности, одиночества, собственной бесполезности. Человек не видит выхода из создавшегося положения, ему кажется, что боль будет усиливаться день ото дня. В этот момент теряется ощущение цели и жизнь становится бессмысленной. “Что бы я ни делал, ничего не изменишь”. Часто бывает так, что в попытках обрести смысл человек начинает заниматься благотворительностью (“моя жизнь кончилась, буду жить для других”), становится религиозным до фанатичности человеком. Эти решения позволяют смягчить боль, но не избавляют от депрессии, которая становится хронической. На этой стадии очень важна ненавязчивая поддержка близких. Однако человек, переживающий травму, редко её получает, поскольку окружающие бессознательно боятся “заразиться” его состоянием. Кроме того, человек в депрессивном настроении быстро теряет интерес к общению (“никто меня не понимает”), собеседник начинает его утомлять, и общение прерывается. Люди не знают как себя вести, и избегают общения, что усиливает чувство одиночества.
Четвёртый этап – это фаза исцеления. Для неё характерно полное (сознательное и эмоциональное) принятие своего прошлого и обретение нового смысла жизни. “То, что случилось, действительно было, я не могу этого изменить; я могу измениться сам и продолжать жизнь, несмотря на травму”. Человек оказывается способен извлечь из произошедшего полезный жизненный опыт.
Приведенное выше описание реакции является моделью благополучного протекания стресса. Если человек застревает в рамках второй или третьей фазы и у него развёртываются соответствующие, описанные выше симптомы, то в таком случае приходится говорить о посттравматическом стрессовом расстройстве.
У людей с ПТСР драматически нарушена способность к интеграции травматического опыта с другими событиями жизни, их травматические воспоминания существуют в памяти не в виде связанных рассказов, а состоят из интенсивных эмоций и тех соматосенсорных элементов, которые актуализируются, когда страдающий ПТСР находится в возбужденном состоянии или подвержен стимулам или ситуациям, напоминающем ему о травме. В силу того, что травматические воспоминания остаются неинтегрированными в когнитивную схему индивида и практически не подвергаются изменениям с течением времени — что составляет природу психической травмы, — жертвы остаются “застывшими” в травме как в актуальном переживании, вместо того чтобы принять ее как нечто, принадлежащее прошлому.
Со временем первые навязчивые мысли о травме могут войти в контаминацию с реакциями индивида на широкий спектр стимулов и укрепить селективное доминирование травматических сетей памяти. Триггеры, запускающие навязчивые травматические воспоминания, со временем могут становиться все более и более генерализованными, таким образом, не относящиеся к травме стимулы становятся напоминанием о травме. Например, пожарный отказывается носить часы, потому что они напоминают ему об обязанности быстрого реагирования на сигнал тревоги, или у ветерана войны резко ухудшается настроение при шуме дождя, потому что это напоминает ему сезоны муссонов во Вьетнаме. Это контрастирует с более характерными триггерами травматических воспоминаний, которые имеют типичную связь с травматической ситуацией, например такую, как эпизод насилия для жертвы изнасилования, или громкий звук треснувшей головни (ассоциация с выстрелом) для ветерана войны.
Одним из последствий гипервозбуждения, которое подробно описывалось выше, является генерализация ожидаемой угрозы, на фоне которой недоверие и страх может обратиться на себя. Мир становится небезопасным местом: безобидные звуки провоцируют реакцию тревоги, обычные явления воспринимаются как предвестники опасности. С точки зрения адаптации возбуждение вегетативной нервной системы служит очень важной функцией мобилизации внимания и ресурсов организма в потенциально значимой ситуации. Однако у тех людей, которые постоянно находятся в состоянии гипервозбуждения, эта функция утрачивается в значительной степени: легкость, с которой у них запускаются соматические нервные реакции, делает для них невозможным положиться на свои телесные реакции — систему эффективного раннего оповещения о надвигающейся угрозе. Устойчивое иррелевантное продуцирование предупредительных сигналов приводит к тому, что физические ощущения теряют функцию сигналов эмоциональных состояний и, как следствие, они уже не могут служить в качестве ориентиров при какой-либо активности или деятельности. Таким образом, подобно нейтральным стимулам окружающей среды, нормальные физиологические ощущения могут быть наделены новым и угрожающим смыслом. Собственная физиологическая активность становится источником страха индивида.
Люди с ПТСР испытывают определенные трудности и с тем, чтобы провести границу между релевантными и иррелевантными стимулами; они не в состоянии игнорировать несущественное и выбрать из контекста то, что является наиболее релевантным, что, в свою очередь, вызывает снижение вовлеченности в повседневную жизнь и усиливает фиксацию на травме. В результате теряется способность гибкого реагирования на изменяющиеся требования окружающей среды, что может проявляться в трудностях в учебной деятельности и серьезно нарушить способность к усвоению новой информации.
ПТСР — это синдром, который появляется по разным причинам, и эти причины обусловлены природой происшедшего события, характеристиками травмированной личности и качеством окружения, влияющего на процесс выздоровления. Важно понимать, что, несмотря на свою болезненность, симптомы могут вносить позитивные изменения в область социальных ролей индивида. Известен случай, когда человек, страдавший от навязчивых воспоминаний войны, стал президентом США. Этот человек — Джон Кеннеди.
Как отмечено выше, некоторые люди имеют положительную адаптацию к травме, используя опыт ее переживания как источник мотивации. Для других работа становится методом разрушения и средством ухода от прошлого. Хотя их карьеры могут быть очень успешными, этот успех часто достигается за счет разрушения семьи или межличностных связей. Так эти люди становятся калеками из-за навязчивости прошлого и своей неспособности концентрироваться на настоящем.
Эти социальные последствия возможно лучше всего были проиллюстрированы в исследованиях, описывающих выживших жертв концентрационных лагерей (Эйтиджер и Сторм, 1973). Они имели менее стабильный трудовой стаж, чем контрольная группа, с более частыми сменами работы, места жительства и рода занятий. Они переходили в менее квалифицированные и менее оплачиваемые слои в 25 % случаев, в противоположность 4 % случаев в контрольной группе. Бывшие заключенные из более низких социально-экономических классов с трудом компенсировали свое подорванное здоровье в отличие от более профессиональных групп.
Американские ученые Рейкер и Кармен писали: “Насилие потрясает сами базисные убеждения индивида относительно его самости как неуязвимой и имеющей ценность как таковой, а также относительно мира как безопасного и справедливого. После акта насилия взгляды жертвы на себя и на окружающий мир драматически меняются и уже никогда не будут прежними: воззрения должны быть изменены для того, чтобы появилась возможность интегрировать травматический опыт”. Для того чтобы функционировать соответствующим образом, человеку прежде всего необходимо определить свои потребности, быть способным предвидеть, как их удовлетворить, и составить план соответствующих действий. Для того чтобы исполнить это, в первую очередь индивид должен быть в состоянии рассмотреть умозрительно весь спектр своих возможностей до начала каких-либо действий: провести “мысленный эксперимент”. Люди с ПТСР, по-видимому, утрачивают эту способность, они испытывают определенные трудности с фантазированием и проигрыванием в воображении различных вариантов. Исследования показали, что когда травмированные люди позволяют себе фантазировать, то у них появляется тревога относительно разрушения воздвигнутых ими барьеров от всего, что может напомнить о травме. Для того чтобы предотвратить это разрушение барьеров, они организуют свою жизнь так, чтобы не чувствовать и не рассматривать умозрительно различные возможности оптимального реагирования в эмоционально заряженных ситуациях. Такой паттерн сдерживания своих мыслей с тем, чтобы не испытать возбуждения, является существенным вкладом в импульсивное поведение этих индивидов.
Многие травмированные индивиды, особенно дети, перенесшие травму, склонны обвинять самих себя за случившееся с ними. Взятие ответственности на себя в этом случае позволяет компенсировать (или заместить) чувства беспомощности и уязвимости иллюзией потенциального контроля. Парадоксально, но установлено, что жертвы сексуального насилия, обвиняющие в случившемся себя, имеют лучший прогноз, чем те, кто не принимает на себя ложной ответственности, ибо это позволяет их локусу контроля оставаться интернальным и избежать чувства беспомощности. Компульсивное повторное переживание травматических событий — поведенческий паттерн, который часто наблюдается у людей, перенесших психическую травму, — не нашел отражения в диагностических критериях ПТСР. Проявляется он в том, что неосознанно индивид стремится к участию в ситуациях, которые сходны с начальным травматическим событием в целом или каким-то его аспектом. Этот феномен наблюдается практически при всех видах травматизации. Например, ветераны становятся наемниками или служат в милиции; женщины, подвергшиеся насилию, вступают в болезненные для них отношения с мужчиной, который с ними плохо обращается; индивиды, перенесшие в детстве ситуацию сексуального соблазнения, повзрослев, занимаются проституцией. Понимание этого на первый взгляд парадоксального феномена может помочь прояснить некоторые аспекты девиантного поведения в социальной и межличностных сферах. Человек, демонстрирующий подобные паттерны поведения повторного переживания травмы, может выступать как в роли жертвы, так и агрессора. В литературе описывается феномен “ревиктимизации”: травмированные индивиды вновь и вновь попадают в ситуации, где они оказываются жертвами.
Преследуемые навязчивыми воспоминаниями и мыслями о травме, травмированные индивиды начинают организовывать свою жизнь таким образом, чтобы избежать эмоций, которые провоцируются этими вторжениями. Избегание может принимать разные формы, например дистанцирование от напоминаний о событии, злоупотребление наркотиками или алкоголем для того, чтобы заглушить осознание дистресса, использование диссоциативных процессов для того, чтобы вывести болезненные переживания из сферы сознания. Все это ослабляет взаимосвязи с другими людьми, приводит к их нарушению и как следствие — к снижению адаптивных возможностей.
Наличие симптомов ПТСР у одного из членов семьи оказывает влияние на ее функционирование. Индивиды с ПТСР, страдая от симптомов заболевания, могут также заявлять о болезненном чувстве вины по поводу того, что они остались живы, в то время как другие погибли, или по поводу того, что они вынуждены были сделать для того, чтобы выжить. Фобическое избегание ситуаций или действий, которые имеют сходство с основной травмой или символизируют ее, может влиять на межличностные взаимосвязи и вести к супружеским конфликтам, разводу или потере работы.
Однако семья, “семейная стабильность” выступают в качестве мощной социальной поддержки, оказывая компенсирующее влияние на больного члена семьи, включающее когнитивную, эмоциональную и инструментальную помощь.
Острая стрессовая реакция
При событии, которое угрожает жизни, незамедлительная реакция человека в первую очередь определяется инстинктами (сохранения и продолжения рода) и особенностями личности (психическими и физическими). А такие факторы, как представления личности о реальном и желаемом поведении при ЧС, о стандартах поведения определяют поведение на более поздних этапах реагирования.
Психические расстройства, которые наиболее часто возникают сразу же вслед за подверженностью стрессору по МКБ-10, носят название ОРС (МКБ-10 в течение 1 часа) и могут проявляться в двух видах.
Чаще это острое психомоторное возбуждение. Внешне оно проявляется лишними, быстрыми, порой нецеленаправленными движениями. Мимика и жесты становятся чрезмерно живыми. Сужается объём внимания, что затрудняет удержание в кругу произвольной целенаправленной деятельности большого числа представлений и способности оперировать ими. Также наблюдаются нарушения концентрации, избирательности внимания – человек легко отвлекается, не может не обращать внимание на различные помехи (особенно на звуковые стимулы), с трудом могут концентрироваться, с трудом воспринимают объяснения. В связи с тем, что может быть нарушена функционирование кратковременной памяти, то человек с трудом сможет воспроизвести ту информацию, которую получит в постстрессовый период.
Темп речи ускоряется, голос становится громким мало модулированным, кажется, что человек говорит на повышенных тонах. Часто повторяются одни и те же фразы, речь носит характер монолога. Суждения поверхностны, иногда лишены смысловой нагрузки.
Пострадавшим с острым психомоторным возбуждением тяжело находиться в одном положении, они могут совершать бесцельные действия, передвигаться с места на место.
Крайним выражением данного варианта ОРС является ситуация, когда человек при чрезвычайной ситуации стремительно покидает место происшествия, без учёта создавшегося положения. Описаны случаи, когда во время землетрясения люди выпрыгивали из окон верхних этажей и разбивались насмерть, когда отцы спасали в первую очередь себя и забывали о своих детях. Однако эти действия не являются преднамеренными, а обусловлены инстинктом самосохранения.
При другом варианте ОРС происходит резкое замедление психических и моторных процессов в организме с симптомами дереализации, которые проявляются в ощущении отчуждения реального мира. Окружающие предметы воспринимаются как изменённые, неестественные, нереальные, изменяется восприятие пространственных отношений – предметы, находящиеся на более близким расстоянии воспринимаются неестественно большими.
Пострадавшие в чрезвычайных ситуациях подолгу сидят в одной и той же позе (около своего разрушенного землетрясением жилища, например), не на что не реагируют, рассеяны, обращают внимание на незначительные предметы и не замечают важных стимулов. Они не ищут помощи, не высказывают жалоб, производят впечатление опустошенных людей. Крайним проявлением такой реакции является ступор.
После завершения ОСР, когда реальная угроза исчезает, наступает так называемый переходный период, течение и длительность которого зависит от типа пережитой травмы. В течение этого периода могут наблюдаться незначительные расстройства физиологического характера, ухудшения засыпания, частых ночных и ранних пробуждений. Наблюдается некоторое снижение общего функционирования личности, в целом человек практически не высказывает никаких жалоб, не обращается за помощью. Поведение большинства людей в этот период направлено на минимизацию угрозы собственной жизни, потому что субъективная вероятность повторного возникновения травмирующей ситуации ещё высока. Личностного отношения к психотравмирующей ситуации ещё не выработалось, но человек пытается интегрировать её в собственный опыт. В дальнейшем развивается динамика переживания травмирующей ситуации, описанная выше.
