Возможные подходы коррекции и лечения ПТСР

Возможные подходы коррекции и лечения ПТСР

К настоящему времени нет единой точки зрения по поводу результата лечения ПТСР. Общие принципы лечения и коррекции ПТСР можно было бы сформулировать следующим образом:
Немедленное начало лечения после психотравмы в целях профилактики и  предотвращения развития хронической формы ПТСР, проработки произошедшего травматического события.
Комплексное лечение, включающее фармакотерапию, для снятия острых симптомов; общие гигиенические меры, такие как правильное питание, физическая активность, отказ от злоупотребления алкоголем и употребления наркотиков; создание сети самопомощи, работа с социальным окружением пострадавшего, которое может оказать поддержку и способствовать социальной интеграции.
Принцип нормализации. Коррекция наиболее часто встречающихся ошибочных представлений относительно стрессовой реакции, предоставление пациенту информации об общей природе стрессовой реакции. Основной акцент делается на том, что нормальный индивид, столкнувшись с ненормальными обстоятельствами, переживает экстраординарные чувства, и это совершенно естественно.
Групповая работа, в ходе которой лучше всего  можно показать, что реактивные симптомы – “это нормальная реакция на ненормальные условия”.
Приведение клиента к самостоятельному осознанию проявлений стрессовой реакции и характерных симптомов и ПТСР, развитие у него способности к самоанализу для идентификации характерных для него стрессоров.
Сообщение психологом клиенту о той активной роли, которую он играет в терапии, обучение его методам релаксации и саморегуляции, так как чувство тревоги и напряжения очень часто сопровождает его длительное время после травмы.
Тарабрина Н.В. пишет: «Лечение ПТСР психотерапевтическими методами представляет собой неотъемлемую часть общевосстановительных мероприятий, поскольку необходимо осуществить реинтеграцию нарушенной вследствие травмы психической деятельности. При этом психотерапия направлена на создание новой когнитивной модели жизнедеятельности, аффективную переоценку травматического опыта, восстановление ощущения ценности собственной личности и способности дальнейшего существования в мире.
К настоящему времени разработаны конкретные дифференцированные методы работы с травматизированными пациентами, эффективность которых поддается объективной оценке. Важно, однако, своевременно и верно диагносцировать наличие у пациента ПТСР. В связи с этим в психотерапевтической практике большое внимание уделяется симптоматике в целом и непосредственным проявлениям разнообразных психических расстройств при ПТСР, их взаимосвязи с преморбидными структурами.
Целью психотерапевтического лечения пациентов с ПТСР является помощь в освобождении от преследующих воспоминаний о прошлом и интерпретации последующих эмоциональных переживаний как напоминаний о травме, а также в том, чтобы пациент мог активно и ответственно включиться в настоящее. Для этого ему необходимо вновь обрести контроль над эмоциональными реакциями и найти происшедшему травматическому событию надлежащее место в общей временной перспективе своей жизни и личной истории.
Ключевым моментом психотерапии пациента с ПТСР является интеграция того чуждого, неприемлемого, ужасного и непостижимого, что с ним случилось, в его представление о себе (образ «я»). Иными словами, психотерапия должна обращаться к двум фундаментальным аспектам посттравматического расстройства: снижению тревоги и восстановлению чувства личностной целостности и контроля над происходящим. При этом отмечается, что терапевтические отношения с пациентами, страдающими ПТСР, чрезвычайно сложны, поскольку межличностные компоненты травматического опыта — недоверие, предательство, зависимость, любовь, ненависть — имеют тенденцию проявляться при построении взаимодействия с психотерапевтом. Работа с травмами порождает и интенсивные эмоциональные реакции у психотерапевта, следовательно, предъявляет высокие требования к его профессионализму».
     Далее, обращаясь к работе Н.В. Тарабриной, изложим её взгляд на терапию ПТСР:

«Особенности психотерапии ПТСР»

Психотерапия посттравматического расстройства независимо от конкретно избранного метода лечения характеризуется рядом особенностей. Прежде всего следует иметь в виду высокие показатели «обрыва» терапии с жертвами ДТП, разбойных и других нападений (50 % случаев). Для пациентов, прервавших терапию, характерны интенсивные проявления флэшбэков; по отношению к другим симптомам значимых различий не обнаружено.
Такая динамика объясняется тяжелой травматизацией, потрясшей основы доверия пациента. Он чувствует себя не в состоянии вновь довериться кому- либо, боясь еще раз быть травмированным. Это особенно справедливо в отношении тех, кто был травмирован другими людьми. Недоверие может выражаться в явно скептическом отношении к лечению. Чувство отчуждения от людей, не переживших подобной травмы, часто выходит на передний план и затрудняет доступ терапевта к пациенту. Пациенты с ПТСР не способны поверить в свое излечение, а малейшее недопонимание со стороны психотерапевта укрепляет их чувство отчуждения. Для пациентов с ПТСР характерны также определенные трудности, связанные с принятием ими на себя роли реципиента психотерапевтической помощи. Перечислим причины, обусловливающие эти трудности:
Пациенты часто полагают, что должны своими силами «выкинуть пережитое из головы». Это стремление также стимулируют и ожидания окружающих, которые считают, что пациенты должны, наконец, перестать думать о происшедшем. Однако это предположение пациентов, естественно, не оправдывается.
Собственное страдание, хотя бы частично, экстернализируется: пациенты остаются убежденными в том, что есть внешняя причина травмы (насильник, виновник ДТП и т. д.), и последовавшие за этим психические нарушения также лежат вне сферы их контроля. Посттравматические симптомы (ночные кошмары, фобии, страхи) причиняют достаточные страдания, но пациент не знает того, что они составляют картину болезни, поддающейся лечению (подобно депрессии или тревожности). Некоторые пациенты борются за получение правовой и/или финансовой компенсации и обращаются к врачу или к психологу только за подтверждением этого права на нее.
     Исходя из этого, психотерапевту уже при самом первом контакте  с пациентом, страдающим ПТСР, следует стремиться к достижению следующих целей: созданию доверительного и надежного контакта; информированию пациента о характере его расстройства и возможностях терапевтического вмешательства; подготовке пациента к дальнейшему терапевтическому опыту, в частности к необходимости вернуться вновь к болезненным травматическим переживаниям.
 
    Д. Хаммонд предлагает использовать метафору «выправление перелома» или «дезинфицирование раны», чтобы подготовить пациента к болезненному столкновению с травматическим опытом. Вот что он говорит: «Работа, которую нам предстоит проделать на следующих сеансах, похожа на то, что происходит, когда ребенок сломал ногу или взрослый получил болезненную инфицированную рану, требующую антисептической обработки. Врач не хочет причинять пациенту боль.
Однако он знает, что, если он не выправит перелом или не дезинфицирует рану, пациент будет в конечном итоге дольше страдать от боли, станет инвалидом и никогда больше не сможет нормально передвигаться. Врач тоже испытывает боль, причиняя больному страдания, когда он составляет переломанную кость или прочищает рану. Но эти необходимые действия врача — проявление заботы о больном, без которой невозможно излечение. Точно так же воспроизведение пережитого при травме может быть очень болезненным, подобно дезинфицированию раны. Но после этого боль станет меньше и может прийти выздоровление».
     Основные предпосылки успешной работы с пациентами, страдающими ПТСР, можно сформулировать следующим образом. Способность пациента рассказывать о травме прямо пропорциональна способности терапевта эмпатически выслушивать этот рассказ. Любой признак отвержения или обесценивания воспринимается пациентом как неспособность терапевта оказать ему помощь и может привести к прекращению усилий со стороны пациента бороться за свое выздоровление. Эмпатичный терапевт поощряет пациента к рассказу об ужасных событиях, не отвлекаясь и не соскальзывая на побочные темы, не буравя пациента удивленным или испуганным взглядом и не демонстрируя ему собственной шоковой реакции. Терапевт не приуменьшает значения спонтанно возникших тем и не отклоняет разговор в те области, которые непосредственно не связаны с травматическим страхом. В противном случае у пациента возникает ощущение, что экзистенциальная тяжесть пережитого невыносима для терапевта, и он будет чувствовать себя непонятым.

     Терапевтические отношения с пациентом, у которого имеется ПТСР, обладают характерными особенностями, которые можно сформулировать следующим образом:

Постепенное завоевание доверия пациента с учетом того, что у него наблюдается выраженная утрата доверия к миру.
Повышенная чувствительность по отношению к «формальностям» проведения терапии» (отказ от стандартных диагностических процедур перед разговором о травматических событиях).
Создание надежного окружения для пациента во время проведения терапии.
Адекватное исполнение ритуалов, которые способствуют удовлетворению потребности пациента в безопасности.
До начала терапии уменьшение дозы медикаментозного лечения или его отмена для проявления успеха психотерапевтического воздействия.
Обсуждение и исключение возможных источников опасности в реальной жизни пациента.
Фундаментальное правило терапии ПТСР — принимать тот темп работы и самораскрытия пациента, который он сам предлагает. Иногда нужно информировать членов его семьи о том, почему необходима работа по воспоминанию и воспроизведению травматического опыта, поскольку зачастую именно они поддерживают избегающие стратегии поведения пациентов с ПТСР.
     Наиболее разрушено доверие у жертв насилия или злоупотребления (насилие над детьми, изнасилование, пытки). Эти пациенты в начале терапии демонстрируют «тестирующее поведение», оценивая, насколько адекватно и соразмерно терапевт реагирует на их рассказ о травматических событиях. Для постепенного формирования доверия полезны высказывания терапевта, в которых признаются трудности, пережитые пациентом; терапевт в любом случае должен сначала заслужить доверие пациента.
Сильно травматизированные пациенты часто прибегают к помощи различных ритуалов для канализации своих страхов (например, двери и окна должны всегда быть открыты). Терапевт должен реагировать на это с уважением и пониманием. Снижение дозы медикаментов или полный отказ от них до начала терапии необходимы потому, что в противном случае не будет достигнуто улучшение состояния, достоверно связанное с новым опытом Понимания происшедшего и новыми возможностями совладания с травматическим опытом».
     Существует несколько направлений посттравматической терапии, так как в разных психологических школах свои взгляды на механизм, лежащий в основе развития ПТСР, и свои методические приёмы работы, то и взгляд на терапию различен от направления к направлению.

     Психодинамическая психотерапия

В русле психодинамического понимания травмы можно выделить три различные интерпретации самого термина:
психическая травма как экстремальное событие, ограниченное во времени (т.е. имевшее начало и конец), оказавшее неблагоприятное воздействие на психику субъекта;
«кумулятивная травма», возникающая в онтогенезе из множества незначительных психотравматических событий;
 психическая травма развития как результат неизбежных фрустраций потребностей и влечений субъекта.
     В настоящее время новое истолкование в русле психодинамического подхода получают предложенные когда-то Фрейдом «энергетические» представления о травме: современные авторы предлагают заменить понятие «энергия» на понятие «информация». Последнее обозначает как когнитивные, так и эмоциональные переживания и восприятия, имеющие внешнюю и/или внутреннюю природу. Благодаря этому происходит сближение когнитивно-информационного и психодинамического взглядов на травму.
Данный подход предполагает, что информационная перегрузка повергает человека в состояние постоянного стресса до тех пор, пока эта информация не пройдет соответствующую переработку. Информация, будучи подверженной воздействию психологических защитных механизмов, навязчивым образом воспроизводится в памяти (флэшбэки); эмоции, которым в постстрессовом синдроме принадлежит важная роль, являются по существу реакцией на когнитивный конфликт и одновременно мотивами защитного, контролирующего и совпадающего поведения.
     Вследствие травматического опыта у человека актуализируется конфликт между старым и новым образами «я», который порождает сильные негативные эмоции; чтобы избавиться от них, он пытается не думать о травме и ее реальных и возможных последствиях, в результате травматические восприятия оказываются недостаточно переработанными. Тем не менее, вся информация сохраняется в памяти, причем в достаточно активном состоянии, вызывая непроизвольные воспоминания. Однако, как только переработка этой информации будет завершена, представления о травматическом событии стираются из активной памяти.

     Эта теория концентрируется на таких симптомах ПТСР, как отчуждение и ощущение «укороченного» будущего.

Кроме того, данный подход предлагает объяснение флэшбэков и симптомов избегания. Под когнитивной схемой здесь понимается сохраняемый в памяти информационный паттерн, который регулирует и организует восприятие и поведение. В клинической психологии такой паттерн обозначается термином «схема “я”», которая распадается на различные составляющие (схемы, образы «я», роли); сюда же относятся и схемы значимого другого/значимых других и мира в целом (мировоззрение). Измененные когнитивные схемы связаны с так называемыми дисфункциональными когнициями, т. е. измененными установками или «ошибками мышления», ведущими к искаженной переработке информации. Под воздействием травмы эти схемы могут изменяться, в первую очередь — схемы «я» и схемы ролей.
     После травмы изменяется образ «Я» и образы значимых других; эти измененные схемы остаются в памяти до тех пор, пока восприятие и переработка дальнейшей информации не приводят к интеграции измененных схем в состав старых, оставшихся незатронутыми травмой. Например, прежде уверенный в себе активный человек в результате травмы внезапно ощущает себя слабым и беспомощным. Его представление о себе после травмы можно сформулировать так: «Я — слабый и ранимый».

Это представление вступает в конфликт с его прежним образом «я»: «я — компетентный и стабильный».

Травматически измененные схемы будут оставаться в активном состоянии до тех пор, пока человек не окажется в состоянии принять тот факт, что он временами может быть также слабым и ранимым. Пока активированные измененные схемы не интегрированы в образ «я», они порождают флэшбэки и сильное эмоциональное напряжение. Для снижения его включаются в действие, согласно Горовицу, процессы защиты и когнитивного контроля, например в форме избегания, отрицания или эмоциональной глухоты. Всякий раз, когда когнитивный контроль не срабатывает в полной мере, травма переживается заново как вторжение (флэшбэк), что, в свою очередь, ведет к эмоциональному напряжению и к новому избеганию или отрицанию. Восстановление после травмы, по мнению Горовица, происходит лишь вследствие интенсивной переработки травматически измененных когнитивных схем.
 
    Эмпирические исследования достаточно убедительно свидетельствуют в пользу теории М. Горовица. Так, методом контент-анализа категорий, встречающихся в высказываниях пациентов — жертв дорожно-транспортных происшествий и криминальных действий, — были выявлены наиболее частотные темы: фрустрация по поводу собственной уязвимости, самообвинения, страх перед будущей потерей контроля над чувствами. Была обследована группа женщин, подвергшихся изнасилованию — их высказывания удалось сгруппировать следующим образом: измененный образ другого; измененный образ себя; изменившиеся близкие отношения; изменившееся чувство уверенности; самообвинение.
     Интенсивность постстрессового синдрома, согласно Горовицу, определяется тем, насколько сильно выражена, во-первых, тенденция к вторжению непроизвольных воспоминаний, во вторых, тенденция к избеганию и отрицанию. Основная задача психотерапии заключается в том, чтобы снизить чрезмерную интенсивность обоих этих процессов. Сначала необходимо подчинить контролю возникшее после травматизации экстремальное психическое состояние, а затем встает задача интегрировать травматический опыт в целостную систему представлений о себе и мире. Тем самым уменьшится острота конфликта между старыми и новыми представлениями.
     Общая цель терапии — не осуществление всеобъемлющего изменения личности пациента с ПТСР, а достижение когнитивной и эмоциональной интеграции образов «я» и мира, позволяющей редуцировать постстрессовое состояние.
     Выведение вытесненных событий на уровень сознания, эмоциональное отреагирование освобождает человека от систематической амнезии, связанной с тенденцией избегать определенных негативно окрашенных воспоминаний и представлений. Для этой цели широко используются проективные методики.
     Работа также направлена на восстановление самоуважения и самообладания, развитие здорового уровня личностной ответственности, восстановление целостности «Я».

    
     Бихевиоральная терапия

     
     Поведенческая психотерапия достаточно эффективна при коррекции ПТСР. Согласно принципу, на котором основывается этот вид терапии, для изменения поведения не обязательно понимать определяющие его психологические причины. Цель ее, главным образом, – формировать и укреплять способность к адекватным действиям, приобретению навыков, позволяющих улучшить самоконтроль. Методы поведенческой психотерапии включают положительное и отрицательное подкрепление, наказание, систематическую десенсибилизацию, градуированное представление и самоконтроль.
     Поведенческая психотерапия сосредоточивается на замене неприемлемых действий приемлемыми и использовании некоторых методов, ведущих к уменьшению или прекращению нежелательного поведения. Например, одна из техник обучает пациентов диафрагмальному дыханию для снятия беспокойства. Терапия может проводиться с использованием систематической десенсибилизации (постепенного, поэтапного привыкания к пугающей ситуации), либо иметь вид метода “наводнения” (пациентов ставят в пугающую их ситуацию и помогают с ней справиться).

Метод «наводнения» считается более действенным.

Систематическая десенсибилизация — метод, направленный на то, чтобы пациент с ПТСР, склонный к поведению в виде избегания, создал в своем воображении иерархию вызывающих тревогу образов (от наименее до наиболее пугающих). Он должен оставаться на каждом уровне иерархии до тех пор, пока тревога не исчезнет.
Когда процедура проводится в условиях реальной, а не воображаемой жизни, такой метод называется градуированной экспозицией. Эта техника используется в сочетании с положительным подкреплением, воздействует на вызывающие тревогу факторы и ликвидирует дезадаптивное поведение посредством исключения негативных последствий. Иерархическая конструкция часто используется в сочетании с методиками релаксации, поскольку установлено, что тревога и релаксация исключают друг друга, – это приводит к отрыву представляемых образов от тревожных ощущений (взаимное торможение).
     Нагнетание вызывающих тревогу факторов – метод, при котором пациент непосредственно подвергается воздействию вызывающих наибольшую тревогу факторов. В случае если данный метод основывается на противопоставлении воображаемой и реальной жизни, он называется имплозией. Метод нагнетания вызывающих тревогу факторов считается наиболее эффективным методом поведенческой психотерапии, при условии, что пациент может выдерживать связанную с терапевтическим воздействием тревогу.
          

     Когнитивная терапия

     
      В основу этого направления положен принцип переоценки травмирующего опыта. В момент психической травмы происходит перегрузка когнитивных структур информацией. И затем мозг пытается переработать эту массу информации, чередуя периоды переработки и блокирования травматического события. Авторы концепции (Милейнз, Лопец, Яноф-Вульман, Тейлор) считают, что когнитивная оценка  травмирующей ситуации является основным фактором успешной адаптации. Для этого следует в сознании пациента перевести воспоминание и оценку психотравматического  события в экстернальную плоскость. То есть травма будет лежать вне личностных особенностей человека. Основная задача терапии – восстановление в сознании пациента, страдающего ПТСР. Гармоничность существующего мира, целостность его когнитивной модели, восстановление базовых установок: доброты окружающих, ценности собственной личности.
     В основе некоторых современных подходов к изучению посттравматических расстройств лежит «оценочная теория стресса», акцентирующая внимание на роли каузальной атрибуции и атрибутивных стилей. В зависимости от того, каким образом объясняются причины стресса, его преодоление представляет собой либо фокусировку на проблеме (попытку изменить ситуацию), либо концентрацию на эмоциональной стороне переживаемого события (попытку изменить чувства, явившиеся результатом стресса).

Важнейшими детерминантами каузальной атрибуции являются личный атрибутивный стиль и локус контроля.

Исследования подтверждают, что локус контроля может сдерживать травмирующий эффект события. Что касается каузальной атрибуции, то она значительно влияет на выбираемые стратегии преодоления стресса. Данные, полученные многими исследователями, свидетельствуют о том, что более интенсивные проявления ПТСР соотносятся как с личностными (экстернальный локус контроля, эмоционально сфокусированный стиль преодоления стресса), так и с социальными (недостаточность социальной поддержки) факторами.
     Терапевты когнитивно – поведенческого направления предполагают, что психопатологические отклонения являются следствием неточной оценки событий, и, следовательно, изменение оценки этих событий должно вести к изменению эмоционального состояния пациента. Подобно поведенческой терапии, когнитивно – поведенческая терапия учит пациентов по-другому реагировать на ситуации, которые вызывают приступы паники и другие признаки беспокойства. В этом случае устраняются иррациональные суждения, возникшие на фоне тревоги и косвенным образом поддерживающие ее путем оспариваний их уместности.
     Когнитивная терапия основана на теории, в соответствии с которой поведение человека определяется его мыслями о самом себе и своей роли в обществе. Дезадаптивное поведение обусловлено укоренившимися стереотипными мыслями, которые могут привести к когнитивным искажениям, или ошибками в мышлении. Эта теория ориентирована на коррекцию подобных когнитивных искажений и являющихся их следствием поведенческих установок, направленных на самозащиту. Когнитивная терапия представляет собой краткосрочный метод лечения, как правило, рассчитанный на 15-20 сеансов, проводящихся в течение 12 недель. В этот период пациенты должны осознать свои собственные искаженные представления и установки. Домашние задания заключаются в следующем: пациентов просят написать, что они чувствуют в определенных стрессовых ситуациях (таких, как «я несовершенен» или «никому до меня нет дела»), и определить частично не осознаваемые, лежащие в их основе предположения, которые провоцируют появление негативных установок. Такой способ называется распознаванием и коррекцией непроизвольных мыслей.
      

 Когнитивно-бихевиоральный подход (Р. Лихи, Р.Сэмпл )

     
     Обоснование подхода к лечению
     Частота посттравматических стрессовых расстройств в общей популяции высока. Принимая во внимание тот факт, что при отсутствии адекватного лечения данное заболевание принимает хроническую форму. А также – высокую частоту обычно предшествующих ему травматических событий, можно говорить о росте круга лиц, страдающих ПТСР. Поэтому необходимо своевременно выявлять пострадавших, особенно – с высоким риском хронической формы заболевания, и, наряду с этим, развивать эффективные и экономичные методы его лечения. Создается впечатление, что одна из когнитивных техник – краткосрочная превентивная программа, разработанная группой авторов (Foa, Hearst-Ikeda & Perry, 1995), снижает риск развития ПТСР, – при условии, что терапевтическое вмешательство начинается в пределах 14 дней с момента травматизации.
Через два месяца после такого лечения интенсивность симптомов в основной группе, сравнительно с пациентами из контрольной группы, не получавшими лечения, – уменьшалась вдвое. В группе лиц, прошедших лечение, лишь в 10% случаев отмечалась симптоматика, соответствующая критериям ПТСР, в то время как в контрольной число таких лиц составило 70%. Данное исследование позволяет предположить, что раннее терапевтическое вмешательство может значительно уменьшать тяжесть заболевания.
     Когнитивная теория служит надежным основанием для разработки программы когнитивно-бихевиорального лечения, основные этапы которой рассматриваются ниже.
     Активация связанных со страхом когнитивных и эмоциональных структур. Проработка страха, связанного с навязчивыми мыслями и образами травматического содержания, требует первоначальной активации этой эмоциональной реакции. “Горячие” когнитивные процессы могут быть оживлены на сеансе с помощью “индукции в воображении”.
     Эта процедура предполагает оживление отчетливых воспоминаний первоначальной травмы. Наряду с этим, оживляются и исследуются негативные мысли, ощущения (звуки, зрительные образы, запахи, тактильные ощущения) и чувства (стыд, вина, ужас).

     Погружение (экспозиция) с предупреждением реакции.

По аналогии с лечением обсессивно-компульсивных расстройств, терапевт помогает пациенту погрузиться в воспоминания или стимулы, связанные с травмой, предотвращая попытки избегания. Это пролонгированное погружение подводит пациента к терапевтически важному пониманию – он способен вынести травматическое воспоминание. Пациент также начинает осознавать, что процесс такого привыкания к воспоминанию снижает его болезненную интенсивность.
     Когнитивное переструктурирование. Результатом интенсивной травмы и виктимизации может быть возникшее убеждение в том, что никому нельзя доверять. Что мир непредсказуем и опасен, а сам пострадавший – никчемен и омерзителен. Эти “горячие когнитивные продукты” выявляются в ходе припоминания травмы или с помощью прямого вопроса, направленного на выяснение того, что именно травматическое событие значило для пациента. Далее терапевт помогает пациенту изменить негативные убеждения, выявляя когнитивные искажения (персонализацию, “наклеивание ярлыков”, “долженствования”, обесценивание позитивных сторон) и конфронтируя с разрушительным смыслом этих негативных убеждений. Например, терапевт может спросить: “Какие факты свидетельствуют против этого убеждения?”, “Какие суждения Вы бы вынесли о другом человеке, пережившем подобное?”.
     Создание другого сценария в воображении. Имеется в виду остроумная процедура, в ходе которой терапевт и пациент сотрудничают в создании новой “истории” травмы (Smucker & Dancu, 1999). Цель этой новой истории – помочь пациенту пересказать пережитое, сохраняя ощущение собственной компетентности, силы и отваги. Во вновь созданном “сценарии” пациент одерживает верх над насильником, наказывает его или, благодаря собственной уверенности, находит удачный выход из критического положения.
     Клинический анализ сопутствующего неблагополучия. ПТСР и коморбидное ему тревожное расстройство могут иметь негативные межличностные последствия. Например, тяжелая травма способна повлиять на супружеские отношения. (“Мой партнер не захочет быть со мной после того как меня изнасиловали”). Вызвать реакцию избегания ассоциирующихся с травмой ситуаций. (“Я не могу оставаться наедине с мужчиной”). Привести к потере места жительства или работы (в результате  природной катастрофы), к сепарации от товарищей по оружию (например, в силу невозможности возвратиться на поле сражения). Эти обстоятельства “реальной жизни” следует детальным образом рассмотреть. Здесь могут быть полезны такие процедуры, как тщательно спланированное погружение, повышение целенаправленной активности, тренинг уверенности, семейное консультирование и анализ альтернативных ролей для ветеранов.

     Эффективность лечения

     Когнитивно-бихевиоральные методы относятся к наиболее изученным видам психосоциального лечения ПТСР. Они включают множество лечебных приемов – различные виды процедуры погружения, когнитивного переструктурирования, техник управления тревогой. Отчасти благодаря интенсивным исследованиям, когнитивно-бихевиоральные методы наиболее часто рекомендуются в качестве психосоциального подхода к лечению ПТСР (Falsetti & Resnick, 2000; Foa, 2000; Foa & Meadows, 1997). Результаты клинических исследований показывают, что терапевтический эффект остается стойким в течение нескольких последующих лет (Deblinger, Steer & Lippmann, 1999).
     Центральным моментом, с позиции разделяемого нами теоретического понимания посттравматических стрессовых расстройств, является анализ дисфукциональных когнитивных процессов. Когнитивная терапия помогает клиенту изменить нереалистичные умозаключения, убеждения и автоматические мысли, которые приводят к характерным для ПТСР эмоциональным нарушениям и нарушениям функционирования. Когнитивно-бихевиоральные подходы акцентируют важность научения при данном нарушении и используют процедуры погружения и десенситизации  в  качестве  основных.  Специальные  когнитивно-бихевиоральные техники включают:
     Когнитивное переструктурирование – пациент обучается отслеживать собственные дисфункциональные когнитивные процессы. Взвешивать факты “за” и “против” них. Вырабатывать взгляд, который сопряжен с более реалистичными эмоциональными переживаниями. Терапевт активно выявляет дисфукциональные автоматические мысли, умозаключения и схемы и конфронтирует с ними. Позитивное мышление и внутренний диалог обучают пациента, как в условиях предвосхищения стрессогенных ситуаций или при столкновении с ними заменять негативные мысли на более реалистичные.

     Методы управления тревогой (стресс-“прививочный” тренинг) – обучает навыкам саморегуляции и совладания со стрессом. Этот тренинг, в свою очередь, включает множество техник:

     – тренинг релаксации – обучает пациента контролировать страхи и тревогу с помощью систематического расслабления основных групп мышц;
     – контроль дыхания – специальные техники, обучающие медленному неглубокому дыханию с целью помочь пациенту расслабиться и избежать гипервентиляции легких;
     – тренинг уверенности обучает пациента адекватному выражению желаний, мнений и чувств без отчуждения от других людей;
     – остановка мыслей – это техника отвлечения, используемая с цел&