О ВКЛАДЕ В.Н. МЯСИЩЕВА В НАУЧНУЮ РАЗРАБОТКУ ПРОБЛЕМЫ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

О ВКЛАДЕ В.Н. МЯСИЩЕВА В НАУЧНУЮ РАЗРАБОТКУ ПРОБЛЕМЫ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева

В 1947 г. была опубликована книга одного из ближайших учеников И.П. Павлова – К.М. Быкова «Кора головного мозга и внутренние органы», а в 1960 г. монография К.М. Быкова и И. Т. Курцина – «Кортико-висцеральная патология». В этих книгах взглядам зарубежных ученых на природу так называемых психосоматических заболеваний была противопоставлена отечественная концепция – «кортико-висцеральная патология», основанная на идеях нервизма и результатах многочисленных исследований, полученных с применением методологии изучения условно-рефлекторных механизмов.
Основной моделью заболевания психосоматической природы явилась гипертоническая болезнь, внимание к которой было приковано в связи с ее учащением в послевоенный период и необходимостью разработки методов ее лечения и профилактики.
Одним из центральных в кортико-висцеральной концепции гипертонической болезни явилось положение о том, что это заболевание, по крайней мере в начальном периоде, является неврозом. В соответствии с учением И.П. Павлова, речь шла о подлинном неврозе [26], представляющем болезненное состояние, вызванное трудными условиями, создающими перевозбуждение раздражительного или тормозного процессов в коре головного мозга или их обоих вместе, приводящих к нарушению или срыву высшей нервной деятельности. Трудность для нервной системы жизненной задачи с перенапряжением и нарушением нервных процессов рассматривалась как функциональная сущность гипертонической болезни.
С этим соглашались наши крупнейшие интернисты – Г.Ф. Ланг и А. Л. Мясников, хотя и с некоторыми дополнительными замечаниями. Так, Г.Ф. Ланг (12) писал о гипертонии как неврозе сосудистых корковых центров. А. Л. Мясников (13), справедливо отмечая, что некоторым распространенным неврозам (неврастения, истерия и др.) отнюдь не свойственно нарушать деятельность сосудодвигательных центров и что к гипертонической болезни должен приводить особый тип невроза, вместе с тем писал, что в начальных своих стадиях гипертоническая болезнь является неврозом не только высших вазомоторных центров, заложенных в определенных от-делах коры мозга, подкорковых ганглиях, особенно в гипоталамической области, а также в продолговатом мозгу и мозжечке, но прежде всего нев-розом «в Павловском смысле». И далее: «…таким образом заболевание по началу своему нервно-психическое (невроз) переходит в заболевание внутренних органов» [19, с. 74].
Полемизируя с указанными авторами, В.Н. Мясищев, писал что «психогенность невроза и упомянутых психогенно-соматических заболеваний при недостаточно дифференцированном подходе вызывала путаницу и позволяла говорить о гипертонической или язвенной болезни как о неврозах. Однако по своей патогенетической и патофизиологической структуре они отличны от невроза» [21, с. 197].
Невроз – психогенное заболевание, вызванное перенапряжением нервной системы и связанное с целостной реакцией личности. С этой точки зрения не может быть невроза органа. Нарушения деятельности того или иного органа могут по-разному проявляться в системе психогенных нарушений. Во-первых, при общем неврозе нарушения деятельности того или иного органа могут быть одним из частных его проявлений, в том числе и доминирующим. Во-вторых, патогенное нервно-психическое напряжение может, вызвав временное нарушение системы органа, повлечь за со-бой вторичную условно-рефлекторную фиксацию. Так, эмоция (например, испуг), нарушив деятельность сердца, может вызвать боязнь смерти от сердечного заболевания и зафиксировать в системе временных связей на-рушение анатомо-физиологической системы. В-третьих, обстоятельства, вызывающие нервно-психическое переживание, могут по своему содержанию привести к той или иной реакции органа, например отвращению, рвоте. Сложный моральный конфликт может иметь следствием торможение половой функции, или, наконец, идущее от случайного впечатления, от влияния близких, от медперсонала внушение может вызвать через систему эмоциональных представлений длительное расстройство деятельности органа.
В настоящее время применительно к патологии человека уже «не-достаточно говорить о нервизме – нервизм свойствен и животным. Высшим уровнем нервизма является психонервизм, разработке которого с позиций материалистической физиологии и психологии в наибольшей степени отвечает психофизиологический подход, опирающийся на выяснение обусловленных индивидуальным опытом и историей развития соотношений между аналитическими нейросоматическими компонентами и более сложными образованиями личности и характера» [24, с. 4].
Указание на связь между возникновением сердечно-сосудистого заболевания и наличием травмирующих психику больного переживаний требует уточнения самого понятия патогенного переживания. Опыт показывает, что условия патогенности психического стресса весьма многообразны, а попытки привести их к одному знаменателю обычно искусственны. То, что патогенно для одного, для другого является безвредным. Переживание оказывается при глубоком анализе производным от личности переживающего и само должно быть объяснено в связи с ее особенностями. Достаточно взглянуть на любое глубокое переживание человека, чтобы убедиться в том, что в основе его лежат взаимоотношения человека с различными сторонами окружающей действительности, что болезненные переживания лишь следствие нарушенных взаимоотношений в том случае, если они занимают центральное место в системе отношений человека к действительности. Их значимость – основное условие аффективного напряжения и аффективной реакции. Аффект и сопутствующий ему нейро-вегетативно-эндокринный компонент реакции являются связующим звеном при возникновении психогенных нарушений соматической системы.
Психофизиологические исследования, проведенные в отделении неврозов и психотерапии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева [11], показали, что в возникновении нарушений сосудистого тонуса и направленности этих нарушений имеет значение не само по себе усиление эмоциональных реакций, а их преломление через особенности личности и ее отношений.
Приемлемо ли само понятие сосудистого невроза? Как уже отмечалось, невроз представляет общее заболевание личности, динамическое на-рушение всей деятельности мозга и всей регулируемой им жизнедеятельности. Это общее нарушение вызывается трудностями во взаимоотношении личности с окружающей действительностью и ее требованиями.
Если учесть тот факт, что встречаются случаи высокой степени гипертонии, при которой больные и окружающие их лица не замечают значительных отклонений от нормы со стороны нервной системы, то очевидно, что ни с понятием общего невроза, ни с понятием болезненного пункта по И. П. Павлову картина гипертонии не совпадает.
Экспериментальные исследования В.Н. Мясищева [14, 18] еще в 1920-х гг. показали, что задержка внешней анимальной реакции сопровождается усилением внутренней, вегетативной; психотравмирующая ситуация может у более слабых субъектов нарушить нервную, иначе психическую деятельность, вызвать бурные непродуктивные реакции. У более сильных она не вызывает неадекватной реакции, но влечет значительное напряжение, сказывающееся вегетативным сдвигом, в частности гипертензией. Очевидно, что степень нервного напряжения определяется соотношением особенностей личности и объективных условий жизни, но длительность реакции, опасная в смысле патогенеза гипертонической болезни, определяется также внешними условиями и внутренними особенностями личности. Эти особенности характера при гипертонии неоднократно отмечались. Можно их определить как сочетание сенситивности, заторможенности внешних реакций и прочной фиксации эмоциональных реакций. Нет оснований считать, что эти черты, в отличие от других, «характерны для гипертоников, но именно сочетание этих черт при достаточной силе нервной системы с длительной трудной ситуацией является патогенным для последней; лица же слабого типа нервной системы декомпенсируются по невротическому типу. Заслуживает внимание то, что при некотором сходстве и последовательном развитии невроза и гипертонии между ними существует решительная разница» [18, с. 23-24].
Для исследования этого вопроса В.Н. Мясищев [19] обратился к анализу фактической клинической связи гипертонической болезни и невротических расстройств. С этой целью было изучено кровяное давление у 500 больных отделения неврозов Ленинградского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева. Оказалось, что у большинства больных с неосложненными неврозами, т. е. таких, у которых соматические факторы заметной роли не играли, отмечено нормальное артериальное давление, пониженное установлено у 49 и у 19 больных – лабильное кровяное давление. Незначительное и нестойкое повышение артериального давления (до 140/90 мм рт. ст.) выявлено только у 11 человек (максимального и минимального – у 4, только максимального – у 3 и только минимального – у 4). У этих больных типичной являлась ситуация напряжения и неспособности найти выход из создавшегося положения.
Таким образом, пишет В.Н. Мясищев, неосложненные неврозы характеризуются, как правило, нормальным кровяным давлением с более или менее выраженной лабильностью его. При довольно значительном числе неврозов обнаруживается гипотония. В очень небольшом числе случаев – незначительное повышение кровяного давления. «Отсюда можно сделать вывод, что сосудистая гипертензия не характерна для неусложненного невроза [19, с. 68]. И далее: «…приведенные данные заставляют отчетливо дифференцировать психогенно-невротическую гипертензию от гипертонической болезни, в которой психогенный фактор хотя и играет существенную роль, но не единственную, такую же роль играют соматические вредности, поэтому требуется обособление и в известной мере противопоставление гипертонической болезни неврозу» [19, с. 75].
Принципиальными отличиями общего невроза от гипертонической болезни, по В.Н. Мясищеву, являются следующие. Для общего невроза обязательны не только перенапряжение основных нервных процессов или их ошибка, но и вызванное ими расстройство, «срыв» высшей нервной деятельности, при котором могут более или менее нарушаться вегетативные, в частности вазомоторные, функции. Для гипертонии же обязательно определенное нарушение регуляции вазомоторной динамики, которое может сопровождаться или не сопровождаться невротическими нарушениями высшей нервной деятельности. Таким образом, коренным условием невроза является нарушение высшей нервной деятельности, без которого нет невроза, коренное нарушение в гипертонии – расстройство сосудистой динамики, без которого нет гипертонической болезни [19].
Замечание А. Л. Мясникова о том, что заболевание по началу своему нервно-психическое (невроз) в дальнейшем переходит в гипертоническую болезнь и другие психосоматические расстройства заострило внимание на следующих вопросах: 1) действительно ли невроз может переходить во внутреннее заболевание, в данном случае в гипертонию? 2) Если это так, то какие же конкретно неврозы на основе клинического опыта переходят во внутренние болезни? 3) Только ли гипертония является таким внутренним заболеванием, которое возникает из невроза?
Обычно с гипертонией, отмечает В. Н. Мясищев, как аналогичным типом заболевания сопоставляется язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако до сих пор неясно при одинаковой значимости нервного, в том числе коркового, механизма, чем обусловлено развитие этих различных болезней. Более того, в настоящее время в этиопатогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки ведущее значение придается микробной инфекции Helicobacter pylori. На второй и первый вопросы ответа также нет. Клиника, строго говоря, не знает перехода невроза в соматическое заболевание.
В работе В. А. Абабкова, выполненной в клинике неврозов и психотерапии Института им. В.М. Бехтерева, значительно позже [1], изучался многолетний катамнез (до 25 лет) больных с сердечно-сосудистыми, дыха-тельными и желудочно-кишечными расстройствами при неврозах.
В связи с необходимостью проведения более тщательной дифференциальной диагностики между неврозами и соматическими заболеваниями, а также для уточнения «соматического» катамнеза невроза пациенты дополнительно обследовались в терапевтической клинике Ленинградского государственного института усовершенствования врачей (в настоящее время – Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова). При этом производились электрокардиография, определение показателей гемодинамики (минутного объема кровообращения и периферического сопротивления в сопоставлении с должными), фазового анализа, заключающегося в исследовании сократительной способности миокарда методом поликардиографии, скорости распространения пульсовой волны по артериям эластического и мышечного типа для изучения регуляции вегетативных функций у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями; пневмотахиметрия и спирография – у пациентов с дыхательными нарушениями; рентгенография желудочно-кишечного тракта, исследование кислотообразующей функции желудка – у больных с желудочно- кишечными расстройствами.
Полученные В. А. Абабковым данные, так же как и многолетний опыт работы указанной клиники [8], показывают, что, как правило, не наблюдается трансформации невротических расстройств внутренних органов в соответствующие «большие» психосоматические заболевания – ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь, бронхиальную астму и язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. В связи с этим вновь возник вопрос о необходимости четкого разграничения понятий функционально-непсихогенного как стадии органического заболевания и функционально-невротического.
Предлагались различные объяснения этих клинических данных. Так, Ю.М. Губачев и Е.М. Стабровский [5] считают, что сравнительно малая частота сочетаний неврозов и органических заболеваний внутренних органов объясняется особым характером расстройств вегетативных функций у больных неврозами – вегетативной дистонией, которая делает маловероятным развитие длительной гиперфункции отдельных систем, и с характерными для страдающих неврозами механизмами психологической защиты, приводящими к уменьшению патогенного эмоционально-аффективного напряжения.
Среди физиологических исследований рассматриваемой проблемы наибольший интерес представляет многолетняя работа, проводившаяся под руководством В. Б. Захаржевского в Институте физиологии им. И. П. Павлова. Вся сложная картина кортико-висцеральных отношений, отмечает В.Б. Захаржевский [6, 7], сводилась к достаточно простой схеме кортико-висцерального рефлекса, а проблема уровня кортикальных влияний сводилась к поиску конкретных клеточных субстратов, определяющих реакцию внутренних органов и систем. И что, несмотря на бесспорность многочисленных данных, полученных авторами «кортико-висцеральной патологии» [4], вряд ли оправдано делать из них вывод, что все без исключения висцеральные процессы находятся под непрерывным кортикальным контролем, обеспечивающим их протекание на надлежащем уровне. Ведь многие из этих процессов (пристеночное пищеварение и транспорт веществ, базальный тонус сосудов и ауторегуляция сосудистого тонуса, гетеро- и гомео- метрическая регуляция насосной функции сердца и многие другие) контролируются отнюдь не нервными механизмами [10, 25, 27]. «Высокая степень саморегуляции обеспечивается интраорганными нервными структурами – так называемой метасимпатической нервной системой» [7, с. 13]. Более того, даже многие рефлекторные реакции, замыкающиеся на различных уровнях ЦНС, с трудом поддаются условнорефлекторному воспроизведению. Биологический смысл подобного типа реагирования вполне соответствует современным взглядам об обеспечении базального уровня активности висцеральных систем по преимуществу местными саморегуляторными механизмами и подключении высших уровней нервной системы к висцеральной регуляции лишь в контексте сложных поведенческих актов или при значительных отклонениях гомеостатического равновесия.
Можно предположить, что именно интактность местных саморегуляторных механизмов висцеральных систем препятствует переходу столь характерных для неврозов дисфункций в грубую органическую патологию.
В.Н. Мясищев был прав, когда категорически возражал против одно-го из основных положений концепции «кортико-висцеральной патологии» о неврозе как основной и наиболее распространенной форме возникновения психосоматических заболеваний. Это положение не получило подтверждения ни на клиническом, ни на экспериментальном материале. Клинические формы невроза сохраняют свою нозологическую самостоятельность на протяжении десятилетий.
Дальнейшее сопоставление общих неврозов с заметным нарушением вазомоторных функций и гипертонической болезни привело к акцентированию внимания на нарушениях при неврозах деятельности различных систем: органов кровообращения, пищеварения, дыхания, половой и др., особенно в тех случаях, когда они являются доминирующими в клинической картине. Вместо понятия «органный невроз», не выдерживающее критики, В.Н. Мясищев [20] предложил обозначать эти расстройства тер-мином «системный невроз», в возникновении и течении которого играет роль психогенный или условно-рефлекторный механизм и отражается трудность во взаимоотношении человека с окружающей его средой, которая по жизненным условиям вызывает перенапряжение в определенной системе и находит свое выражение преимущественно в нарушении деятельности этой системы или органа.
Можно ли рассматривать гипертоническую болезнь как системный невроз? Отвечая на этот вопрос, В.Н. Мясищев [19, с. 76] считает, что «при этом утратила бы смысл всякая постановка вопроса о неврозе системы или органа». В отличие от гипертонической болезни и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, так называемые сердечные и сосудистые неврозы и неврозы желудка не переходят в органические заболевания. Почему в одних случаях функциональные нарушения переходят в органические, а в других – нет, в настоящее время еще неясно, но можно с определенностью сказать, что недостаточно говорить об общности невроза с гипертонической болезнью и важности психогений для возникновения гипертонической болезни, а необходимо установить те специфические особенности в патогенезе, которые ведут именно к гипертонической болезни.
В ряде работ, рассматривая системные неврозы в качестве централь-ной группы психосоматических заболеваний, В.Н. Мясищев [22, 24] отмечал, что эти расстройства, являясь психогенными, отличаются от психогенно-соматических заболеваний и указал при этом на характерные для них признаки.
Во-первых, системный невроз не влечет за собой, как правило, за-метных деструктивных изменений в страдающем органе. Во-вторых, нарушается не функция органа в целом, а лишь одна или некоторые стороны деятельности органа. В-третьих, именно эти стороны могут быть связаны с определенным психотравмирующим переживанием. Так, проявления системного невроза могут ограничиться только рвотой при отсутствии других нарушений функции желудка, только тахикардией, только импотенцией и т. п. В-четвертых, переживание нарушенной деятельности сопровождается фиксацией внимания на нарушении и тревожным ожиданием болезненного проявления этой функции. Больной, страдающий психогенными рвотами, потливостью, сердцебиением или болями в сердце, в желудке, импотенцией, в определенной ситуации боязливо ожидает наступления симптома, и он неизбежно наступает.
Тревожно-мнительное отношение к нарушенной деятельности системы понижает порог чувствительности, а повышенная чувствительность усиливает дезорганизующие психогенные влияния на систему. В дальнейшем наблюдаются взаимодействие и взаимоусиление психического и соматического в форме спиралевидного характера патогенного психосоматического процесса.
Обычно в таких случаях говорят об ипохондрической фиксации. Фиксация и ипохондричность несомненно имеют место, но суть в том, что сама фиксация должна быть понятна и объяснена. Иначе слово «фиксация» ничего не дает. «Источники фиксации заключаются здесь в отсутствии связи с жизнью, с людьми, в отсутствии интереса – цели, в личной, семей- но-бытовой, включая сексуальную, – неустроенности» [16, с. 51].
Диагностика рассматриваемых заболеваний требует не только тщательного распознавания состояния внутреннего органа, рефлекторных нарушений различного уровня, но и изучения их сложного психогенеза, связанного с историей жизни больного, особенностями его личности и отношений к разным сторонам жизни.
На необходимость выделения системных неврозов, кроме В. Н. Мясищева, указывал также И.М. Аптер [2]. Вместе с тем системные неврозы в качестве отдельной формы в классификациях отечественных авторов обычно не указывались.
Некоторые авторы [28] указывали, что неврозы с выраженными висцеро-вегетативными расстройствами – это обычно проявления скрытых, соматизированных депрессий или малопрогредиентных форм шизофрении. Эти крайние точки зрения сразу же были подвергнуты критике как психиатрами, так и неврозологами.
Высказываясь в пользу самостоятельности системных неврозов, И.М. Аптер [2] вместе с тем отмечал, что системный «невроз – понятие динамическое. На практике чаще психогенное расстройство, возникнув первоначально как системное, перерастает в общий невроз, и, напротив, в клинической картине общего невроза со временем определяющее значение может приобретать расстройство преимущественно какой-либо одной системы».
Различия в механизмах развития обусловливают и особенности ле-чения, в частности целесообразность применения психотерапии при неврозах и при гипертонической болезни. При общем неврозе необходима перестройка отношении личности к действительности, переделка самой личности, оздоровление ее в целом. При системном неврозе компенсация нарушенной системы сопровождается внешне компенсацией всей личности, но для излечения системного страдания особенно необходимо изменить отношение больного к его собственной болезни. При психосоматических заболеваниях нет неадекватной реакции личности на заболевание системы. Эти заболевания требуют поэтому прежде всего облегчения объективно трудных или вредных условий и лечения нарушенного органа. Указанные три категории клинических форм и три типа патогенных отношений чаще не изолированы, а сложно переплетаются и комбинируются. Тем не менее они остаются основными. Основными остаются и задача углубленного изучения психогений и соматогений при психических и соматических заболеваниях, и задача лечебно-профилактического овладения ими.
В своих работах В.Н. Мясищев [24] касается проблемы «выбора органа» или «специфичности» при неврозах. Подчеркивая важнейшую роль личностно-психогенных механизмов, он указывает также и на другие возможные факторы, определяющие избирательность нарушения. Это наследственно-конституциональные факторы, при которых одной из причин нарушения функционального состояния той или иной системы является преимущественно врожденная конституциональная недостаточность; психическому фактору в этом случае отводится лишь роль провоцирующего момента. При учете значения конституционального предрасположения, основанного на наследственности, может иметь значение приобретенное предрасположение, обусловленное как перенесенными в течение жизни соматическими вредностями (инфекции, интоксикакации, травмы и др.), так и длительно существующим перенапряжением, вызванным условиями жизни, приводящим к дезорганизации системы [15].
Существенной стороной является разграничение в функциональных заболеваниях психогенных и непсихогенных нарушений, отождествление же их является ошибкой. Функциональными непсихогенными являются болезненные состояния, вызванные нарушением соматических условий функционирования нервной системы, например ишемией систем мозга, обеспечивающих пораженную функцию.
Функциональными психогенными являются нарушения, обусловленные патогенными переживаниями или перенапряжением, вызванными противоречием между потребностями и возможностями больного, с одной стороны, требованиями среды и возможностями, предоставляемыми ею человеку, – с другой.
Сравнительный анализ чистых форм психогенных и непсихогенных (соматических и нервно-органических) заболеваний позволяет следующим образом характеризовать особенности каждой из групп [17].
1.    Для психогенных заболеваний характерна, во-первых, связь между определенной ситуацией и возникновением, течением и исходом болезни, а также и рецидивом. Вследствие этого можно говорить о «патогенной» ситуации и «патогенных» переживаниях при возникновении заболевания и о разрешении или изменении ситуации при выздоровлении. Этого нет при органическом заболевании, в котором ситуация и переживание играют лишь роль толчка.
2.    Во-вторых, существует ясная связь между содержанием условий, при которых возникло заболевание, и содержанием болезненных проявлений. Психогенные симптомы избирательны, мотивированы, содержательны. Эта связь отсутствует в непсихогенных заболеваниях.
3.    Психогенные заболевания имеют патогенный центр, с которым связана вся картина болезненных проявлений. По содержанию – это цен-тральный мотив (обстоятельства, лица), с которым связано заболевание, это центр болезненных патогенных отношений. Функционально-динамически – это область, в которой сильнее всего выражены функциональные нарушения. Все симптомы связаны друг с другом благодаря тому, что каждый имеет определенное отношение к центральному мотиву, основному патогенному переживанию. Так, у больной с болезненным отвращением к мужу вследствие его измены связаны рвота, угнетение, нежелание жить, слабость, похудение. Функциональные нарушения вне центрального мотива могут быть слабо выражены. Острота реакций и заметная степень нарушения возбудимости, нарушения функций при переходе от центрального патогенного объекта к не относящимся к нему предметам и явлениям резко убывают. Больные относительно спокойны, но стоит коснуться больных вопросов – и перед нами опять нарушение динамики, болезненная возбудимость, нарушение функций. Усиление расстройства с ухудшением болезненного состояния идет от этого центра, постепенно распространяясь все шире, так что в конце концов больных начинает раздражать каждый пустяк. В противоположность этому в органически обусловленных болезненных состояниях мы имеем дело с измененной функцией, например с ухудшением памяти, внимания, суждения, – с нарушением, равномерно выраженным при разных условиях по отношению к разным объектам.
При выздоровлении, наоборот, болезненная раздражительность су-живается, сохраняясь лишь в пределах болезненного центра. Больная, которая вначале не могла ни о чем говорить без слез, через некоторое время после начала лечения плачет только при воспоминании о своей домашней ситуации, а в дальнейшем и об этих своих переживаниях начинает говорить спокойно. Как степень, так и иррадиация возбудимости уменьшаются. Вместе с тем, то или иное впечатление окружающего затрагивает аффективность больной лишь постольку, поскольку оно напоминает ей о пережитой травме.
При непсихогенном заболевании связь симптомов определяется субстратно-функциональным условиями – тесной связью «центров» регулирующих функцию их смежности в простейшем случае. Нарушение функции гораздо менее зависит от отношения к содержанию. Так, аффективная лабильность, характеризующая органика, проявляется в разнообразных условиях и по различным поводам.
4.    При психогенных заболеваниях между особенностями (в частности характером) доболезненной личности, патогенной ситуацией, переживаниями и изменениями личности в болезненном состоянии также существует связь, причем в возникновении патогенной ситуации значительная роль принадлежит именно особенностям личности, ее характеру, ее эмоциональности, ее тенденциям и целям, ее отношению к себе; черты же ее в болезненном состоянии вытекают из преморбидных черт, представляя усиление их или противоположность в отношении к ним. Так, если больной первоначально характеризуется как спокойный, уверенный в себе человек, то после двух остро пережитых неудач он делается неуверенным. Третья неудача имеет уже источником неуверенность и волнение, вызванное опасением неудачи.
Патологические изменения характера, которые наблюдаются при непсихогенных заболеваниях, не стоят в связи с особенностями преморбидной личности и не являются следствием патогенной ситуации, а если связаны как-то с ситуацией, то в том смысле, что первоначально болезнь меняет личность, а отсюда уже может произойти нарушение взаимоотношений с окружающим.
5.    Терапевтический эффект при неврозах основывается на разрешении патологической ситуации, причем последнее достигается за счет изме-нения внешних условий или за счет психотерапии, изменяющей отношение и реакции личности на окружающие ее условия. Если при психогенных расстройствах психотерапия представляет основной метод лечения, то в отношении к непсихогенным заболеваниям ее роль сводится к вспомога-тельному или симптоматическому влиянию.
Приведенные выше признаки психогенных расстройств не всегда отчетливо выражены, но в совокупности делают заключение о психогенном характере нарушения убедительным.
Эти признаки имеют тесную внутреннюю связь, характеризующую природу и механизм психоневротических расстройств в отличие от сома-тических. В основе невроза лежит неумение справиться с болезненными переживаниями, неразрешимыми для личности вследствие неумения найти реальный, рациональный и продуктивный выход, восстановить нарушенные взаимоотношения личности с особо значимыми для нее сторонами действительности, что влечет за собой расстройство нервно-психической деятельности, которое и обнаруживается в симптомах болезни. Отсюда понятны содержательность, наличие смысла и тенденция, ситуативный характер, связь с историей личности и ее особенностями в картине невроза.
В случаях как органического, так и функционального динамического непсихогенного нарушения страдают первично функции нервно-психи-ческой деятельности при нормальных до того взаимоотношениях личности и нормальной ситуации. Поэтому симптомы расстройства не стоят в такой же связи с ситуацией личности, с ее историей и не имеют определенных мотивов. Нарушения отношений здесь возникают вторично, так же как и вторичные психогенные осложнения.
В соответствии с изложенным пониманием, нецелесообразен и неправилен термин соматогенные неврозы [22]. Бесспорно, соматические заболевания могут играть роль, вызывая соматогенную нервность в форме повышенной раздражительности и истощаемости, астенического синдрома, не обусловленного психогенно. На почве соматического заболевания может возникнуть и истинный невроз, т. е. психогенное заболевание, если, при измененной болезнью реактивности, больной столкнется с жизненны-ми трудностями, неудачами, тяжелыми переживаниями, в частности, если переживание болезни вызовет у него страх или тревогу за будущее.
В одной из своих работ, касаясь вопроса о возможности прямой обусловленности «органических» необратимых изменений мозга психогенными факторами, В.Н. Мясищев пишет: «Может ли переходить психогенное функциональное заболевание мозга в органическое? Фактических убедительных примеров этого нет, и этот вопрос ставится для определения роли психогении в болезненном состоянии мозга и соматических органов (их систем) [23, с. 368].
Статистика заболеваний неврозами в последнее время обнаруживает значительный относительный рост диагноза неврастения. Это определяется отчасти ростом этой формы заболеваний, отчасти уменьшением количества больных, страдающи&#