Глава 1
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О КЛИНИЧЕСКОЙ СУПЕРВИЗИИ
1.1. Рабочее определение супервизии
Супервизии — это интервенции, осуществляемые более опытными профессионалами по отношению к менее опытным. Такие отношения имеют определенную временную протяженность, предполагают оценку и ставят своей целью улучшение профессионального функционирования, а кроме того, подразумевают мониторинг качества профессионального обслуживания клиента. При этом супервизор играет роль «привратника на входе в особенную профессию» (Bernard & Goodyear, 1998).
Бернард и Гудеар (Bernard & Goodyear, 1998) описали три основных отличия отношений в клинической супервизии от других видов отношений в психотерапии и консультировании:
1. Эти отношения являются оценивающими—в отличие от консультирования.
2. Они долговременные —в отличие от тренинга.
3. Они одновременно способствуют и улучшению профессионального функционирования супервизируемого, и отслеживанию качества профессионального обслуживания, которое получает клиент.
Еще одно классическое определение супервизии принадлежит Пауэллу (Powell, 1993): «Клиническая супервизия — это упорядоченный процесс наставничества, в котором принципы трансформируются в практические навыки с четырьмя частично совпадающими фокусами: административным, оценочным, клиническим и поддерживающим». На этом определении базируются три основные задачи супервизора:
• обеспечение профессионального (и личностного) развития терапевта (психолога-консультанта)*;
• стимуляция развития специальных навыков и компетенции для получения измеряемого исхода терапии;
• увеличение ответственности терапевта по отношению к сервису и программам учреждения.
Клиническая супервизия имеет некоторое сходство с терапией, но различий между ними гораздо больше, чем сходства. Процесс супервизии является избирательным и подчинен «чему-то из терапии». Он требует специальной подготовки, так как «хороший терапевт — это не то же самое, что хороший супервизор» (НШ et al., 1981). Главная цель супервизии состоит в том, чтобы сделать начи нающих терапевтов опытными терапевтами, а не опытными клиентами. Прохождение же индивидуальной терапии не является способом научиться проводить ее (Mead, 1990).
Клиническая супервизия — важный элемент качественной терапевтической практики. Она связана с совершенствованием терапевтических навыков после окончания тренинговых программ (Spooner & Stone, 1977) и осознаванием уровня своего клинического развития терапевтами, завершившими обучение в рамках тренинговых программ (Reising & Danials, 1983, Wiley & Ray, 1986).
Когда клиническая супервизия осуществляется как целостный процесс, она способствует развитию и терапевта, и супервизора.
1.2. Этические и юридические принципы супервизии
Компетентность. Супервизируемый терапевт — это, как правило, человек (по крайней мере, в рамках учебной программы), который еще не готов к самостоятельной практике. Поэтому его супервизор несет ответственность за то, что случится с клиентом, с которым работает супервизируемый (Harrar, Vande, Greek & Knapp, 1990). В то же время под таким наблюдением супервизируемый имеет возможность профес-сионально расти и расширять свой опыт даже в сложных и нестандарт-
* Здесь и далее под клинической супервизией имеется в виду супервизия тера-певта или психолога-консультанта. Поскольку используемый в литературе термин «counse]ing» означает и консультирование как долговременный процесс, и психоте-рапию, в данной книге будут употребляться слова «психотерапия» или «терапия», а также «терапевт» и «психотерапевт». Тот, кто предпочитает термин «консультирова-ние», может иметь его в виду «за скобками».
ных случаях. Таким образом, супервизорские отношения должны приносить пользу супервизируемому терапевту, супервизору и, что наиболее важно, клиенту.
В супервизорских отношениях к компетенции супервизора относится экспертная оценка не только знаний и навыков терапевта, но и его личностной готовности взять на себя клиническую ответственность (Kurpius, Gibson, Lewis & Corbet, 1991).
Информированное согласие (Bernard, ERIC Digest). Это средство зашиты терапевта и супервизора от судебного преследования со стороны клиента (Woody, 1984). Оно означает, что клиент должен быть предупрежден о потенциальном риске или альтернативных возможностях оказания помощи, так чтобы его решение об участии в терапии было принято осознанно. Супервизоры должны внимательно следить за достижением трех уровней информированного согласия (Bernard & Goodyear, 1992):
• супервизор должен быть уверен, что терапевт информировал клиента обо всех особенностях терапии;
• супервизор должен быть уверен, что клиент осознает эти особенности (например, что аудиозаписи будут прослушиваться в суперви-зорской группе);
• супервизор должен информировать супервизируемого терапевта о критериях оценки супервизорского процесса и других экспертных аспектах ситуации (например о том, что от супервизируемого может потребоваться интервью или навыки описания практической работы и т. п.).
Защита прав клиента и супервизируемого терапевта Принцип инфор-мированного согласия акцентируется супервизором в начале суперви-зорской работы, в то время как права всех участников процесса должны соблюдаться в течение всего процесса. В обязанности супервизора входит зашита прав и клиента, и терапевта. Например, окончательная негативная оценка супервизируемого без предупреждения и предварительного предоставления возможностей улучшения его профессионального функционирования — это нарушение его прав (ERIC Digest).
Конфиденциальность. Соблюдая конфиденциальность в рамках терапии, терапевт должен обсуждать с клиентом вопросы, связанные с сохранением в тайне его личной информации. К ним относятся право на неразглашение приватной информации (хранение и демонстрация видео- и аудиозаписей сессий, разрешение клиента на демонстрацию и т. п.), а также понимание того, в каких случаях конфиденциальность может и должна быть нарушена (терапевт обязан предупреждать потенциальных жертв преступления, равно как и сообщать о преступлениях в правоохранительные органы).
Очень важно определить границы конфиденциальности и в рамках процесса супервизии. Супервизируемый терапевт должен иметь возможность доверять супервизору личную информацию и в то же время должен знать об исключениях из правила приватности. Так, супервизируемый должен быть заранее извещен, что информация о его готовности к самостоятельной практике (или профессиональном несоответствии) будет сообщена лицензирующую организацию и т. п. Границы конфиденциальности должны быть ясно отражены в контракте.
Ответственность. Супервизоры не должны избегать профессиональных интервенций по отношению к супервизируемому терапевту из-за страха ответственности. Информированный супервизор защищен (например, от жалоб супервизируемого в профессиональную ассоциацию или лицензирующую организацию) знанием этических стандартов и процесса, который позволяет этим стандартам быть постоянно узнаваемыми. Супервизор может себя поддерживать и защищать
а) продолжающимся обучением (профессиональные дискуссии относительно этических и юридических дилемм),
б) консультациями с коллегами,
в) документацией по поводу терапевтического и супервизорского процессов.
П. Хоукинс, Р. Шохет (2002) предлагают шесть базовых этических принципов супервизии:
1. «Соблюдение баланса между ответственностью за работу супервизируемого и уважением к его самостоятельности.
2. Проявление должной заботы о благополучии клиента и его защита, уважение его автономии.
3. Действие в границах своей компетенции, обращение за помощью при необходимости.
4. Лояльность — верность открыто и скрыто данным обещаниям.
5. Отказ от использования подавляющих действий.
6. Открытость критике и обратной связи вместе с обязательством продолжать учиться».
1.3. Супервизорские роли
Супервизор — это не только терапевт, работающий с другим терапевтом. Выделяются три основные роли—учитель, фасилитатор (терапевт) и консультант (Ellis, Dell, 1986, Borders , Leddick, 1987) и три дополнительные — эксперт, менеджер и администратор (Уильяме, 2001,
Висконсинский тренинговый проект по клинической супервизии, 1998). Каждая из ролей предполагает наличие специфических стратегий. Чтобы лучше понять, как взаимодействуют эти роли, можно воспользоваться понятием «тренер». Тренер не фокусируется только на роли учителя, или на роли терапевта, или на роли консультанта. Тренерская позиция предполагает пропорциональное использование всех трех ролей (Висконсинский тренинговый проект по клинической супервизии).
В специальном руководстве для супервизоров (Ninfeldt, Iversen, Juntunen, 1995) описаны определенные супервизорские стратегии для каждой из этих ролей.
Супервизор в роли учителя:
• оценивает взаимодействия, происходящие во время терапевтической сессии;
• обсуждает гипотезы, связанные с клиентом;
• определяет подходящие интервенции;
• моделирует, демонстрирует и обучает техникам проведения интервенций, способствует отработке навыков;
• поощряет супервизируемого терапевта в поиске разумных объяснений для специфических стратегий и интервенций;
• интерпретирует существенные события, происходящие во время сессии;
• ставит задачи для последующих сессий;
• поощряет супервизируемого к чтению специальной литературы.
Супервизор в роли терапевта (фасилитатора):
• исследует чувства терапевта во время терапевтической сессии;
• исследует чувства терапевта во время супервизорской сессии;
• исследует чувства терапевта по поводу определенных техник и интервенций;
• побуждает исследование супервизируемым самого себя по поводу его чувства доверия к супервизору или беспокойства по поводу проведенной сессии;
• исследует зашиты или аффекты супервизируемого терапевта в супервизорской сессии;
• оказывает адекватную эмоциональную поддержку.
Супервизор в роли консультанта:
• фокусируется на системе «терапевт—клиент»;
• предлагает супервизируемым альтернативные интервенции и терапевтические гипотезы;
• поощряет размышления супервизируемого терапевта о терапевтических стратегиях и интервенциях;
• поощряет дискуссии с супервизируемым о проблемах мотивации клиента;
• заботится о супервизиру ем ом во время супервизорской сессии;
• разрешает супервизируемому структурировать супервизорскую сессию.
Супервизор как эксперт (Уильяме, 2001):
• контролирует достижение целей, сформулированных в супервизор-ском контракте;
• проверяет, осуществил ли терапевт интервенцию, обсуждавшуюся на предыдущей сессии;
• отслеживает прогресс клиента;
• дает терапевту обратную связь по поводу знания теории, следования ей и его личностных качеств;
• помогает супервизиру ем ому оценить свои сильные и слабые стороны;
• оценивает прогресс терапевта;
• контролирует соблюдение этических стандартов;
• при необходимости конфронтирует обучаемого с определенным материалом.
Супервизор как менеджер (Висконсинский тренинговый проект по клинической супервизии) осуществляет связь между важными опорными точками лечебного процесса. Это персонал учреждения, где он работает, администрация, клиенты, налогоплательщики, общество. В соответствии со своей ролью супервизор транслирует указания администрации (сверху вниз), сообщая цели и намерения организации и вдохновляя персонал следовать этим целям. Клинический супервизор может также извещать персонал об изменениях в правилах и внутреннем распорядке организации, обеспечивая защиту прав персонала. Администрацию клинический супервизор информирует о влиянии правил, процедур и административных решений на моральное состояние персонала, его действия и позиции, так как им впоследствии придется доводить эти решения до персонала.
Очень важно, чтобы клинический супервизор был вовлечен организацией (учреждением) в процесс принятия решений. Кроме того, клинический супервизор дает ответы на трудные вопросы. В частности, клинический супервизор изучает жалобы клиентов и отвечает на них, предоставляя информацию для адекватного рассмотрения ситуации. В таких случаях он действует как агент, пытающийся учесть интересы всех заинтересованных сторон.
Внутри организации (учреждения) клинический супервизор стимулирует активность персонала, вовлеченного в принятие важных решений об оценке программ, их развитии и продвижении вперед. В целом он помогает организации функционировать более эффективно, обеспечивая более эффективное управление.
Супервизор как администратор (Висконсинский тренинговый проект по клинической супервизии) поддерживает развитие и использование механизмов, улучшающих качество работы, осуществляет ориентацию и тренинг новых работников, проводит оценку их действий и процедур. К его компетенции относятся мониторинг случаев, лечебных планов, справочных процедур, вопросы завершения терапии и другие виды ответственности за обеспечение и получение клиентами квалифицированной помощи. Кроме того, как администратор, клинический супервизор осуществляет мониторинг соответствия стандартов (правил) и контрактных соглашений, наблюдая за тем, чтобы действия учреждения соответствовали принятым стандартам помощи.
