ПРОГНОЗ И ЛЕЧЕНИЕ ШИЗОФРЕНИИ
По отношению к заболеванию, которое рано или поздно оканчивается слабоумием, казалось бы вопросы предсказания и лечения не имеют большого значения, но в действительности это не так. Клиника и течение шизофрении настолько разнообразны, что сказать просто prognosis pessima et therapia nulla было бы недостаточно, и по отношению к многим случаям совершенно не соответствовало бы действительности. В самом деле прогноз очень варьирует в зависимости от формы болезни, возраста, наличия каких-либо добавочных этиологических моментов и многих других условий. Предсказание наиболее неблагоприятно при параноидной и простой шизофрении, но и здесь возможны ремиссии.
Они очень часты при кататонической, реже — гебефренической форме. Предсказание значительно благоприятнее в случаях, протекающих отдельными приступами. Вообще чем ближе в том или другом случае картина отдельного приступа и течение к маниакально-депрессивному психозу, тем прогноз лучше. То же можно сказать относительно случаев с нетипичной и сложной наследственностью, а также при наличии пикнического сложения.
В позднем возрасте труднее рассчитывать на восстановление изменений, вызванных болезнью, и прогноз естественно хуже. Чрезвычайно большое значение имеет вопрос о наличии экзогении. Чем меньше наследственное отягощение само по себе и чем больше налицо экзогенных моментов, тем более оснований рассчитывать на более или менее глубокую ремиссию.
Те же соображения нужно принять во внимание при обсуждении лечения. Как мы видели, клиническая картина первых периодов болезни зависит не от деструктивных изменений в нервной системе, а от отравления их, вызванного расстройством обмена и вообще моментами соматического порядка. Если принять во внимание также, что в очень многих случаях имеют значение экзогенные факторы, частью и такие, которые можно устранить во-время, как например. отравление, перегрузка в работе, психическая травматизация, то предпринятое в самом начале лечение с удалением по возможности всех вредных моментов может сделать очень много.
Если ремиссии, и очень глубокие, Наступают нередко самопроизвольно, то своевременное вмешательство, в особенности в период, когда организм только еще заболевает, по меньшей мере повышает шансы на возможность глубокой ремиссии.
По вполне понятным основаниям причинного лечения шизофрении не имеется. Может претендовать на известную рациональность лечение вытяжками из закрытых желез, главным образом половых. Неоднократно делались и пересадки половых желез, которыми можно было по каким-либо причинам воспользоваться от здоровых в психическом отношении субъектов; чаще для этой цели железы берутся от животных, Успех от такой терапии не особенно ободряющий отчасти потому, что железы обычно быстро рассасываются, иногда же, не приживаясь, дают нагноения, а главное — вследствие того, что если недостаток нормальной гормональности и играл роль в генезе расстройства, то введение половых желез в организм после того, как болезненные расстройства уже образовались и дали может быть определенные анатомические изменения, не может конечно дать восстановления нормальных отношений.
Временное и симптоматическое улучшение от оперативного лечения в этом смысле, равно как и от вытяжек, возможно.
В состояниях, заключающих в себе элементы ступора, могут принести пользу препараты тиреоидина. Последний действует отчасти специфически в случаях с гипофункцией щитовидных желез, отчасти как тонизирующее средство. М. Я. Серейский рекомендует давать 3 раза в день по 20,0 подкоркового вещества мозга.
За последние годы настойчиво рекомендовалось лечить шизофреников по методу Клези вливанием в венозную систему 3,0—5,0 снотворного, именно сомнифена. Предполагается, что продолжительный сон может подавить процессы возбуждения в нервной системы с галлюцинациями и продукцией бреда, так что после пробуждения реальные впечатления окружающего в состоянии в большой степени вызывать адекватную реакцию и произвести таким образом сдвиг в психике больного, дав возможность более полно проявиться здоровым элементам. Средство — не безразличное в смысле возможности парализующего влияния на сердце и осложнений на месте введения сомнифена.
При невозможности воздействовать на процесс, лежащий в основе шизофрении, по существу можно попытаться устранить те нарушения в химико-биологических реакциях организма, которым приписывается известное влияние на общее течение нервно-психических процессов. В остром периоде, в особенности при явлениях заторможения, может принести пользу вдувание кислорода в количестве 200—300 см3 в подкожную клетчатку ежедневно или 3—4 раза в неделю; вдувание делается с помощью маленького аппаратика, в который кислород предварительно напускается из балона. Операция безопасная, но несколько болезненная. Поскольку такое введение кислорода может повысить окислительные процессы, метод может быть рекомендован; успех его у шизофреников все же менее значителен, чем при лечении наркоманов в периоде абстиненции и депрессивных больных. Средняя продолжительность лечения около месяца.
В таком же смысле показаны внутривенные вливания кальция, именно внутривенные, так как введение раствора кальция под кожу вызывает некротические явления; применяется 10 % раствор в количестве 10 см3 ежедневно в течение 5—6 недель. Такие вливания могут считаться целесообразными только при наличии ясно выраженной ваготонии.
Для активирования растительных процессов, могущих дать благоприятный сдвиг в развитии психоза, известное улучшение приходится иногда наблюдать от протеиновой терапии в виде подкожного введения молока (5 см3 3—4 раза в неделю в течение месяца), 2—3 % раствора нуклеиновокислого натрия (5 см3 под кожу 3—4 раза в неделю в течение такого же срока) или каких-либо других белковых препаратов.
Было рекомендовано также прививать малярию, исходя из тех же соображений активирования защитных сил организма, какими руководствуются при лечении прогрессивного паралича. Показания здесь однако более шатки, и успех сомнителен.
Делаются также попытки сывороточного лечения, исходящего из различных принципов. Несомненную пользу может принести подкожное введение нормальной лошадиной сыворотки (5—10 см3 ежедневно или через день, 25—30 впрыскиваний на курс). Такая сыворотка может принести пользу как один из видов протеиновой терапии, но можно думать об ином ее действии— обезвреживании ядовитых веществ в крови.
В прежнее время применялось лечение сывороткой от других больных шизофренией, находящихся в состоянии ремиссии. Теперь чаще применяется аутосеротерапия, введение сыворотки из крови, взятой у самого больного. Берется 2—3 см3 сыворотки.
В психиатрической клинике II ММИ применяется аутоликвортерапия — введение под кожу 5—10 см3 спинномозговой жидкости от самого пациента.
Для разрежения ядовитых. веществ в крови и выведения их из организма могут принести пользу подкожные вливания солевого раствора в количестве 200—300 см3 3—4 раза в неделю. Больше всего успеха можно ожидать от такого лечения при состояниях спутанности с отказом от пищи.
Все перечисленные способы лечения не могут претендовать на возможность устранения причин, но вместе с предоставлением больному покойной обстановки и хорошего питания несомненно могут повысить процент ремиссий.
Психотерапия в данном случае может быть понимаема главным образом в смысле создания наиболее подходящего режима с устранением всех вредных моментов и легких суггестивных воздействий. Гипноз и психоанализ не применимы, так как могут принести определенный вред, способствуя развитию бреда отношения и влияния.
Пребывание в больнице, как бы оно ни гарантировала возможность более полного лечения, не является однако такой универсальной мерой, которая приложима ко всем случаям и во всем течении болезни. Даже по отношению к острым периодам оно должно быть ограничено самым необходимым временем. Как мы видели, шизофреник даже в остром периоде болезни постоянно колеблется между включением в свой воображаемый мир и окружающей реальностью. Погружение в глубокие слои психики с грезоподобными переживаниями (гипоноика Кречмера) связано с биологическими изменениями в организме и до известной степени физиогенно. Затихание острых явлений знаменует уменьшение интенсивности болезненных переживаний и в этом периоде как раз можно ожидать, что включение в реальный мир окажется возможным в большей степени, чем это было прежде, и здесь в особенности может иметь значение применение активной трудовой терапии.
Только за последние годы психиатры ясно осознали важность своевременного активного вмешательства, хотя и раньше обращали внимание на то, что больные от долгого пребывания в больнице с ничего неделанием дают картину быстрого психического» распада («больничное слабоумие»), и указывали на необходимость возможно ранней выписки. До недавнего времени трудовая терапия понималась в смысле занятия внимания больного чем-либо, но не работой как таковой. Теперь акцент ставится на том, чтобы больные были заняты трудом и чтобы этот труд и в глазах самого пациента представлялся полезным и социально ценным. Не всегда легко втянуть шизофреника в трудовую терапию, но на этом пути в смысле лечения можно сделать очень много. После выписки больные должны быть под врачебным наблюдением и в случае надобности охвачены амбулаторным лечением.
Таким путем удастся продолжить и углубить результаты лечения и вовремя заметить ухудшение, требующее интернирования. Помня важность труда, не следует спешить с переводом больного на инвалидность. В случаях ремиссий, и даже глубоких, не следует разрешать интенсивной интеллектуальной работы, например продолжения учебных занятий в вузе, а лучше переводить на физический труд.
С точки зрения профилактической прежде всего нужно иметь в виду большую роль при заболевании шизофренией наследственного отягощения. Может иметь успех борьба с неполноценными зачатиями как по линии санитарного просвещения, так и в смысле стационирования или по крайней мере взятия на учет всех шизофреников вместе с другими душевнобольными. Следует бороться с предрассудком, по которому душевная болезнь у молодых людей является результатом полового воздержания, почему и существует у некультурных родителей тенденция лечить таких больных браками. Но если бы путем каких-нибудь даже радикальных мер удалось лишить всех шизофреников возможности иметь детей (по существу это конечно невозможно), то и это очень мало привело бы к цели, так как предрасположение к шизофрении передается не родителями, которые обычно остаются здоровы, а от дядей, теток, вообще по боковым линиям. Следует стремиться все же к ограничению числа детей в семьях, где имеется много шизофреников и вообще душевнобольных.
Равным образом если вообще возникает вопрос о перерыве беременности, то наличие наследственного отягощения в семье является лишней причиной для его положительного решения. Вообще нужно иметь в виду, что приток здоровой струи из неотягощенных семей очень понижает опасность для потомства и особенно опасными нужно считать браки, где шизофреники имеются с обеих сторон. Если же этого нет, то количество шизофреников в последующих поколениях имеет тенденцию сходить на нет.
Нужно иметь в виду, что для возникновения шизофрении имеют значение не только наличие генов, передающихся по закономерностям Менделя, но и мутации, причина которых видимо во влиянии экзогенных моментов на плазму. В семье, где вообще имеется отягощение шизофренией, болезненные мутации легче могут возникнуть при неблагоприятных воздействиях на зародышевую плазму. При наличии врожденного предрасположения, как мы видим, могут иметь значение такие внешние моменты, как инфекции, интоксикации, переутомление, психическая травма, — схематически говоря, они переводят латентную форму в явную. Профилактика шизофрении таким образом совпадает в значительной мере с нервно-психической профилактикой вообще. В смысле индивидуальной профилактики имеют значение прежде всего медико-воспитательные меры по отношению к детям из семей с большим наследственным отягощением.
Такие дети бывают нередко физически слабы, иногда развиваются очень рано, обнаруживают неплохие способности, иногда дают талантливость, обычно одностороннюю. Иногда в таких семьях приходится встречать настоящих вундеркиндов, но это преждевременное развитие есть выражение не силы, а слабости. Для таких детей, которых к тому же обычно усиленно развивают и пичкают разными знаниями, существует большая опасность болезненного срыва, сказывающегося в последующем заболевании шизофренией.
Такие дети должны быть объектом забот в смысле физического укрепления и освобождения от излишнего напряжения в учебные годы и в переходный возраст, который для них является особенно опасным. Аналогичное отношение должно быть к лицам, перенесшим более или менее благополучно шизофренический приступ.
Шизофреники как правонарушители
Как видно из характеристики психологии шизофреников, корреляции у них с преступностью должны быть особенно велики. Здесь прежде всего приходится считаться с особенностями социальных установок шизофреников, проистекающих из их эгоцентризма, эмоционального притупления, полного безразличия к интересам окружающих, жестокости, наклонности к импульсивности и бредовых идей преследования, толкающих на различные агрессивные действия. Естественно, что из всех случаев вполне выраженного душевного заболевания, при котором совершаются те или другие правонарушения, на первом месте по частоте нужно поставить именно шизофрению. Характер преступлений, совершаемых больными этого рода, не всегда одинаков; он при этом варьирует в значительной мере в зависимости и от стадии болезни.
При вполне выраженной картине психоза наиболее частым правонарушением являются убийство и различного рода насилия. На преступление в данном случае толкают прежде всего бредовые идеи; нападения делаются на воображаемых врагов с целью мести или защиты, В силу замкнутости шизофреников и тенденции скрывать свои внутренние переживания и ничем не выдавать имеющихся у них бредовых идей нападения на окружающих часто бывают совершенно неожиданны и потому представляют большую опасность. Ближайшими механизмами совершения преступлений в других случаях являются императивные галлюцинации или внезапно возникшие импульсы, благодаря которым жертвами нападений могут оказаться совершенно случайные, первые попавшиеся на пути люди. Чаще всего все-таки от агрессивности шизофреников приходится страдать их близким родственникам, вообще окружающим или сослуживцам. Сравнительно нередко жертвами шизофреников делаются врачи, с которыми связывается бред их пациентов-шизофреников.
Чаще всего это имеет место с врачами-психиатрами, но нередко это бывают врачи других специальностей. Опасность естественно более велика, если речь идет о первом периоде болезни, когда ее проявления не так бросаются в глаза, в особенности если внимание лечащего врача, например венеролога или уролога, сконцентрировано на том, что относится только к его специальности. Нужна иметь в виду, что на почве различных неприятных ощущений, имеющих прямое отношение к существу болезни, у шизофреников легко могут возникнуть не только ипохондрические представления, но и прямо ипохондрический бред. Бывают случаи, когда шизофреник добивается у врачей специфического лечения, не страдая сифилисом. Естественно, что, не получая освобождения от своих болезненных явлений в силу самого существа болезни, шизофреник может придти к выводу, что дело в нежелании врача помочь ему или даже в наличии злого умысла.
Особый тип убийства, свойственный шизофреникам, можно наблюдать в том случае, когда больной, стремясь к самоубийству, вместе с тем убивает и своих близких. Стремление к самоубийству у шизофреников вообще довольно велико, особенно в начальных стадиях и остром периоде болезни. В некоторых случаях в самоубийстве шизофреник видит единственное средство избавить себя от мучений, от грозящей гибели, от преследований воображаемых врагов. При этом, не видя для себя никакого выхода, он стремится убить и своих близких, чтобы избавить и их от страданий.
Иногда при этом дело ограничивается только убийством других, для совершения же самоубийства не хватает решимости.
Те особенности психики шизофреников, которые связаны с их архаистическими тенденциями, заставляют некоторых из них особенно упорно держаться старых взглядов, иногда в подчеркнутой форме, и относиться резко отрицательно к новым воззрениям, разным реформам и новым, более совершенным формам жизни. При известных условиях такой шизофреник может оказать сопротивление властям или по крайней мере выступить с резким порицанием их действий, может проявить религиозное изуверство, антисемитизм и т. п.
Преступления, совершенные в препсихотическом состоянии, носят отчасти тот же характер, т. е. представляют тот или другой вид насилия над личностью, иногда это кражи, мошенничество, растраты не принадлежащих больным ценностей. Преступления этого периода не представляют чего-либо отличного от того, что наблюдается у шизоидных психопатов. Ринденкнехт предложил особое название—«криминальные гебоиды» для тех шизоидных психопатов, у которых стремление совершать различные правонарушения особенно велико. Следует отметить, что по некоторым работам можно думать о больших корреляциях с преступностью субъектов астенического сложения, чем у пикников.
Наиболее обычные преступления шизофреников с явными признаками слабоумия — это бродяжничество, нищенство, проституция, отчасти воровство.
Заключения эксперта по отношению к преступлению, совершенному в состоянии вполне выраженной болезни, не представляют затруднений; оно не может быть вменено в вину, и в зависимости от степени его социальной опасности принимаются те или другие меры судебно-медицинского характера. Такой же подход должен быть, если в личности уже наступило несомненное болезненное изменение, хотя и нет вполне выраженной болезни. Конечно наибольшая трудность здесь заключается в точном установлении, что эти изменения являются действительно началом болезни, а не проявлением шизоидной психопатии. По отношению к последней, как и к другим случаем психопатий, приходится исходить из анализа всех особенностей елучая.
Сама по себе психопатия не является чем-то исключающим вменение, но могут быть в отдельных случаях под влиянием каких-либо особых условий такие сдвиги в психическом функционировании, что состояние правонарушителя приравнивается к психозу.
Автор В.А. Гиляровский, фрагмент книги «Психиатрия».
Читайте далее:
