Исторически диспансеры были созданы в 1976г. Годом ранее, коллегией Министерства здравоохранения СССР была сформирована наркологическая служба (Морозов А.В., Егорышева И. В. К 40-летию создания наркологической службы в стране // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2014. №6.).
Наркологические диспансеры располагались преимущественно «ближе к населению» – на территории медсанчастей, промышленных и сельскохозяйственных предприятий, поликлиник и, в некоторых случаях, даже в помещении вытрезвителей. Антиалкогольная компания опиралась на соответствующую идеологию и поддержку населения.
В стране активно функционировало всесоюзное добровольное общество борьбы за трезвость, была развёрнута широкая профилактическая работа по формированию негативного отношения к употреблению алкоголя, повсеместно издавались печатные материалы профилактической направленности. Кроме того, с 1978 г. в стране создавались, так называемые, общественные наркологические посты, целью которых являлось приблизить наркологическую помощь к населению и широко вовлечь общественность в деятельность наркологической службы.
Как видим, наркологическая служба решала, в том числе, задачи по формированию трезвого здорового образа жизни. Помимо этого, существовало принудительное лечение и система лечебно-трудовых профилакториев (ЛТП). Согласно Указу Президиума ВС РСФСР от 1 марта 1974 г. «О принудительном лечении и трудовом перевоспитании хронических алкоголиков», граждане могли быть направлены в ЛТП с целью принудительного лечения в случае систематического злоупотребления алкогольными напитками, нарушений общественного порядка и уклонения от добровольного лечения (Указ от 1 марта 1974 года Президиум ВС РСФСР «О принудительном лечении и трудовом перевоспитании хронических алкоголиков».).
Между тем, лечебно-трудовые профилактории с 1993г. в РФ были отменены, принудительного лечения в сфере наркологических услуг на сегодняшний момент нет. Последние 15 лет повсеместно отмечается критика в адрес методов советских наркологов, обесценены научные достижения предшествующего периода развития отечественной наркологической науки. Не только в научной среде, но и в широко публикуемых изданиях формируется мнение о неэффективности направлений терапии и непрофессионализме врачей-наркологов (https://iz.ru/news/590775).
Превалирует точка зрения, будто единственным методом лечения алкогольной и наркотической зависимостей была, так называемая, «кодировка» (Райхель Е. Применение плацебо в постсоветском периоде: гносеология и значение для лечения алкоголизма в России. // Неврологический вестник 2010; 3: 9—24; 4: 49—57.). Напротив, в своё время широкое применение получили такие направления и методы как условно-рефлекторная терапия (УРТ), опосредованная психотерапия (плацебо-терапия), коллективная эмоционально-стрессовая методика гипнотерапии алкоголизма, разработанная В.Е. Рожновым (1975), самовнушение и аутогенная тренировка, и многие другие. Например, сущность такой противоалкогольной терапии как УРТ заключалась в выработке у пациента отрицательного условного рефлекса на прием алкоголя. С этой целью пациенту назначали сочетанные приемы алкогольных напитков и медицинских препаратов, вызывающих рвоту. Данный метод способствовал выработке отрицательного отношения пациентов к алкоголю.
Авторская методика избавления от «питейной запрограммированности», разработанная Г.А. Шичко (1960, 1980), была основана на гуманистическом психоанализе, в котором превалирует идея об общественной обусловленности психики, о понимании человека в контексте социальных условий его существования.
Цель данного вида психоанализа — познание человеком своей внутренней природы, способствование раскрытию потребностей, смысла жизни и ценностных аспектов человеческого бытия.
Согласно мнению автора, поведение человека во многом обусловлено социальными стереотипами, которые закладываются в сознательные и бессознательные уровни психики с детства, по аналогии с компьютерными программами. Один из значимых этапов данного метода заключается в необходимости перед сном планомерно анализировать произошедшие в течение дня ситуации и применять суггестии, направленные на ликвидацию аддиктивного поведения. В результате подобных действий первоочередной приоритет для обработки получает информация, связанная с избавлением от «вредной привычки». Помимо этого, терапевтическая работа заключалась в проведении лекций, сеансов индивидуального и группового форматов, ведении специальных дневников.
В настоящее время труды В.Е. Рожнова (1985), М.Е. Бурно (1981), А.Р. Довженко (1984), Г.М. Энтина (1983), А.М. Родионова (1986) Г.А. Шичко (1971) и других заслуженных ученых и специалистов-практиков не изучаются и не рассматриваются в качестве методологической основы дальнейших перспективных исследований. В терапевтической практике не применяются (либо считаются неактуальными) аутогенная тренировка, эмоционально-стрессовая терапия, медицинский гипноз, авторская методика избавления от «питейной запрограммированности» Г.А. Шичко (1969), суггестивно-опосредованные методы (запрещены ex-главным наркологом Е.А. Брюном в 2015г.) и прочие.
По нашему мнению, основные проблемы амбулаторной наркологической помощи в госучреждениях в настоящее время заключаются в следующем:
- потенциальные пациенты наркологических диспансеров предпочитают избегать посещение последних в силу страха «стигматизации», поскольку осведомлены о системе наркоучета и сопутствующих социальных проблемах. Кроме того, по причине отсутствия анонимной помощи, нуждающиеся в лечении обращаются к частным специалистам;
- на сегодняшний момент в наркологических диспансерах отсутствует конкурентно-способные психотерапевтические услуги в сфере лечения химических и нехимических зависимостей. Фактически, платные услуги сведены исключительно к проведению процедуры наркологического освидетельствования, а если по существу, то, выдаче «платных справок». Например, при трудоустройстве на работу, либо для других социально значимых целей, необходимо пройти дорогостоящую процедуру, так называемого, освидетельствования, стоимость которого ежегодно возрастает. Так, по сообщениям в СМИ, в связи с введением в конце 2019 года новых медицинских справок для водителей, следственный отдел ОМВД «Останкинский» начал доследственную проверку на предмет наличия признаков преступления, предусмотренных статьей 159 УК РФ (https://iz.ru/974582/elena-sidorenko-iaroslava-kostenko/ushel-bez-spravki-glavnyi-narkolog-rf-riskuet-stat-figurantom-dela-o-moshennichestve). Президент Российской Федерации В.В. Путин в резкой форме отреагировал на новые ценовые стандарты выдачи подобных документов, подчеркнув, что отдавать такие деньги неприемлемо для людей, получающих минимальную зарплату в 11 тыс. рублей (https://tass.ru/obschestvo/7172045).
В то же время, сущность процедуры получения «справки от нарколога» заключается в беглом опросе врачом и последующей сдаче лабораторных анализов на предмет выявления алкоголя и ПАВ либо соответствующих биохимических коррелятов (в частности, определение карбогидрат дефицитного трасферрина (CDT)). CDT, согласно информации с официального сайта МНПЦ наркологии, является маркером хронического злоупотребления алкоголем. Известно, что повышение уровня CDT в крови наблюдается только спустя 2 недели после потребления алкоголя в размере 60—80 г/день в течение 7—10 дней. Однако, необходимо учитывать, что уровень углевод-дефицитного трансферрина повышается при врождённых нарушениях гликозилирования, галактоземии, беременности и применении гормональных препаратов (https://helix.ru/kb/item/06-236).
Помимо этого, специфичность CDT для диагностики хронического злоупотребления спиртными напитками составляет 80-90%, чувствительность – 60-70%, а погрешность метода может достигать 15%. Воздержание в течение 2-х недель от употребления алкоголя, вне зависимости от наличия либо отсутствия хронического алкоголизма, способствует нормализации уровня CDT. В результате, определение уровня CDT с целью выявления хронического алкоголизма оказывается методом неоднозначным с точки зрения эффективности, более того, экономически крайне затратным. Более того, именно мошеннические действия с закупкой аппаратов для определения уровня CDT явились причиной крупного коррупционного скандала, повлекшего за собой отставку главного нарколога Е.А. Брюна и заведение уголовных дел (https://iz.ru/1433715/2022-11-30/sud-prodlil-domashnii-arest-narkologu-briunu?ysclid=ljdyqlk6nc798483910).
По нашему мнению, корректность выявления аддиктивного (зависимого) расстройства на основании лишь лабораторных данных представляется крайне сомнительной, и требует разработки новых диагностических алгоритмов (учитывающих стоимость выдаваемых медицинских справок).
Активное внедрение реабилитационных программ, основанных на религиозных и квазирелигиозных моделях (сообщества типа Анонимные алкоголики, Анонимные наркоманы (АА, АН) и прочие). В качестве альтернативы подобным немедицинским направлениям реабилитации могут быть предложены, например, психотерапевтические многоэтапные мероприятия (Белокрылов И.В., 2016). Амбулаторная реабилитация пациентов с алкогольной зависимостью может заключать в своей структуре принципы «интегративной трансмодальной» психотерапии, что позволяет предоставить каждому пациенту комплекс необходимых психотерапевтических решений с учетом его индивидуальной специфики (Евтушенко В.Г., 2010). Однако, необходимо констатировать, что подобные полимодальные психотерапевтические стратегии не только не разработаны в полной мере, но и не внедрены в практику оказания наркологической помощи на уровне государственных наркологических диспансеров.
Таким образом, в нынешнем состоянии наркологический диспансер давно утратил функцию лечебного учреждения, а врачи-наркологи в своей массе порядком деградировали, как в плане полномочий, так и в отношении профессиональных компетенций. Кроме того, дефицитарность образовательных сертификационных программ в наркологии ограничивает терапевтический арсенал будущего специалиста нарколога. Как результат, амбулаторные наркологи, в сущности, «разучились» лечить разнообразную аддиктивную патологию.
Фактически, основное предназначение наркодиспансеров на современном этапе заключается в «продаже» справок населению. Такая структура как МНПЦ наркологии наделена исключительными правомочиями в установлении монопольно высокой стоимости процедуры освидетельствования. Необходимо заметить, что выдача дорогостоящих платных справок не может являться оправданием существования подобных учреждений.
Безусловно, требуют дальнейшего реформирования реабилитационные стратегии. Разветвленная сеть анонимных сообществ АА и АН, за счет регулярных встреч на клубной основе, позволяет пациенту пребывать в коллективе единомышленников, где есть возможность получать необходимую эмоциональную поддержку и понимание. Значимое преимущество подобных программ заключается в их доступности и бесплатности. С другой стороны, требуется понимание, кто и с какой целью определил некоммерческую анонимную программу, абсолютно далекую от медицины и психологии, в качестве основы для лечебно-реабилитационного процесса целой отрасли государственной медицины.
Существующая концепция организации государственного наркологического диспансера требует изменения вектора цели функционирования. Потенциальный пациент, в особенности, трудоспособного возраста, нуждается не в учете с ограничением юридических прав, но в профессиональной медицинской помощи. Религиозные и квазирелигиозные программы (анонимные сообщества), не являясь медицинскими, не могут являться основой государственных реабилитационных программ.
На наш взгляд, наркологические диспансеры могут быть преобразованы, как вариант, в психотерапевтические центры по лечению заболеваний аддиктивного профиля, предусматривающие психодиагностическую и консультативную виды деятельности, разнообразные психотерапевтические подходы, профилактику в структуре объемлющих психобразовательных программ, с возможностью оказания услуг населению, в том числе, на платной и анонимной основах.
Главный врач Учреждения судебной экспертизы
кандидат медицинских наук
Майдан А.В.
