Невралгия затылочного и позвоночного нервов
Боли, связанные с затылочными нервами, являются следствием раздражения верхних шейных корешков, которые идут на построение этих нервов и обычно подвергаются сдавлению (раздражению) остеофитами в связи с шейным остеохондрозом позвоночника. Остеохондроз позвоночника приводит также к раздражению позвоночного нерва, симпатического по своей природе, который оплетает густой сетью вертебральную (позвоночную) артерию, идущую в отверстиях поперечных отростков шейных позвонков.
Клиническая картина
При невралгии затылочного нерва может быть охвачена область иннервации многих черепных нервов. Чаще всего боли распространяются по ходу большого затылочного нерва, который иннервирует кожу затылка между областями распространения большого затылочного и большого ушного нервов.
Боли обостряются приступами, наступающими иногда вслед за движениями головой, чиханьем, кашлем. На высоте приступа они могут иррадиировать в шею, лицо, лопатку. Больные все время вынуждены держать голову неподвижно, наклонив ее назад или набок. Это последнее и создает иногда картину кривошеи, с которой больной нередко обращается к врачу (нужно помнить, что причиной кривошеи может быть болезненный шейный миозит или поражение подкорковых ядер, когда кривошея протекает с насильственными подергиваниями, с гиперкинезом). В промежутках между приступами могут наблюдаться тупые ноющие боли.
Дифференциальная диагностика
При невралгии большого затылочного нерва имеются характерные болевые точки у места его выхода между сосцевидным отростком и верхним шейным позвонком; при невралгии малого затылочного нерва эти точки расположены по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в области сосцевидного отростка или теменного бугра. При установлении диагноза невралгии затылочного нерва остеохондрозного генеза нужно помнить, что боли по ходу верхних шейных корешков могут явиться симптомом травматического повреждения части спинного мозга.
Болезненность в области затылка может наблюдаться и при невралгии позвоночного нерва, являясь частью сложного клинического синдрома этой невралгии. Позвоночная артерия кровоснабжает шейную часть позвоночника, мышцы и кожу задней поверхности шеи, твердую мозговую оболочку задней черепной ямки, мозговой ствол и мозжечок, отдавая еще мелкие веточки к V, VI и VII шейным нервам. Значит, при ее сдавлении остеофитами (с неминуемым вовлечением опутывающего артерию позвоночного нерва) весь клинический синдром будет слагаться из головных болей затылочной локализации, вестибулярных головокружений, жужжания и шума в ушах, ощущения сдавливания в глотке, значительной умственной и физической утомляемости, а иногда и болей в руках и сосцевидного отростка. Боль возникает приступами, которые могут продолжаться по нескольку часов.
Знакомство с невралгией позвоночного нерва, которая встречается не так уж редко, может избавить от диагностических ошибок, когда все перечисленные жалобы трактуются как неврастенические. Понятно, что в этих случаях не поможет одна психотерапия, а больному необходимо принимать медикаментозные препараты.
Брахиалгия и синдром передней лестничной мышцы
Говоря о неврологической боли в руке, нужно перечислить большое количество патологических процессов, при которых могут страдать те или иные спинальные корешки, идущие на образование нервов руки, сами спинно-мозговые нервы или шейно-плечевое сплетение нервов. Это инфекционно-воспалительные поражения оболочек спинного мозга и его корешков, туберкулезный спондилит, остеохондроз позвоночника, опухоли корешков или спинно-мозговых нервов (невриномы), травмы в области сплетения нервов, миозиты, симпаталгии при нижнешейных и грудных воспалительных изменениях. Обо всем этом приходится думать, не говоря уже об артритах и профессиональном утомлении рук у пианистов, скрипачей, машинисток и пр. Но о двух клинических картинах брахиалгии, связанных с шейным остеохондрозом, нужно говорить особо, так как они часто встречаются среди больных. Это плече-лопаточный периартрит и синдром передней лестничной мышцы.
Клиническая картина плече-лопаточного периартрита
В первом случае больные отмечают резкую болезненность в области шеи, плечевого сустава и в руке. Особенно выражена боль при отведении руки и заведении ее за спину, тогда как маятниковые движения в ней совершенно свободны. Самопроизвольные боли могут достигать такой степени, что больные не спят по ночам, а ходят по комнате, нося свою руку. Больной не может самостоятельно надеть пиджак, рубашку, пальто или проделывает это, испытывая резкие боли. В тяжелых случаях при пальпации болезненна область шейных позвонков, плечевого сустава и нервно-сосудистого пучка плечевой кости. В руке отмечаются парестезии, похолодание кисти. Иногда больной находит особо выгодное положение для руки, например держа ее ладонью на голове.
Рентгенологических изменений в суставе нет, хотя в некоторых случаях отмечается обызвествление в капсуле сустава, что дает право говорить о калькулезном бурсите. Это заболевание — удел пожилых людей, когда изменения в межпозвонковых хрящах наблюдаются не так уж редко.
Клиническая картина синдрома передней лестничной мышцы
При синдроме передней лестничной мышцы брахиалгия обусловлена напряжением передней лестничной мышцы. Этот синдром следует дифференцировать с синдромом добавочного шейного ребра, которое может травмировать плечевое сплетение. Для того чтобы был понятен синдром передней лестничной мышцы, необходимо вспомнить анатомические взаимоотношения. Эта мышца лестничными ступеньками начинается от поперечных отростков III, IV, V и VI позвонков и прикрепляется к бугорку Лисфранка I ребра. Позади мышцы над ребром проходит подключичная артерия, а впереди мышцы, в щели между ребром и ключицей, расположена подключичная вена. Плечевое сплетение зажато между передней и средней лестничными мышцами. В наименее благоприятных условиях находится нижняя часть сплетения, образованная из 8-го шейного и 1-го грудного корешков. Они огибают I ребро, направляясь горизонтально и несколько вверх, и легко могут подвергнуться сдавлению между передней лестничной мышцей и ребром.
В подобных случаях больной жалуется на боль и тяжесть в руке с ощущением в тяжелых случаях «отрывающейся руки». Боль усиливается по ночам, заставляя больного вставать и носить свою руку, она усиливается при глубоком вдохе, наклоне головы в здоровую сторону, отведении руки. Боль иррадиирует иногда в подмышечную область, грудную клетку, вызывая подозрение на стенокардию, особенно если боль и онемение отдают в левую руку (здесь боль распространяется по ульнарному краю предплечья и кисти). Отмечаются припухлость надключичной ямки, уплотнение и болезненность при пальпации передней лестничной мышцы, похудание и уплотнение гипотенара, нулевая сила из-за боли в кисти, припухлость в ней, цианотичность или бледность, огрубение кожи, ломкость ногтей, снижение напряжения пульсовой волны.
Не нужно забывать, что боль и парестезии в руке могут явиться следствием «синдрома запястного канала», то есть сдавления срединного нерва в запястном канале (под ладонной поперечной связкой) при тендовагините сухожилий сгибателей пальцев. Клинически имеются онемение кисти, боли, особенно ночные, заставляющие вставать и размахивать руками, растирать их. В дальнейшем боли ощущаются и днем. Из-за венозного застоя пальцы пастозны, кожа на них лоснящаяся, со стертым кожным рисунком.
Невралгия седалищного нерва и поясничная боль
Невралгия седалищного нерва и поясничная боль — заболевания, которые встречаются довольно часто и дают большое количество дней нетрудоспособности. Однако нужно помнить, что причиной болей в ноге и в пояснице может быть не поражение нервной системы, а ряд других патологических процессов: варикозное расширение вен голени и бедра, тромбофлебит бедренной вены, туберкулезный коксит или сакроилеит, увеличение паховых желез, сифилитический периостит, облитерирующий эндартериит, плоскостопие, заболевания внутренних органов (кишечника, почек, мочевого пузыря, матки).
Топографическая анатомия седалищного нерва
Спинно-мозговые корешки, из которых слагается седалищный нерв, начинаются от нижнего поясничного и крестцовых сегментов спинного мозга. Эти сегменты лежат на уровне I и II поясничных позвонков, поэтому корешки, прежде чем выйти через соответствующие им межпозвонковые пространства, идут в составе конского хвоста. Через межпозвонковые отверстия поясничного отдела и крестца, который образует собой заднюю стенку малого таза, выходят уже смешанные спинальные нервы, носящие название канатиков. Канатики принимают участие в образовании пояснично-крестцового сплетения, из которого выделяется среди других нервов массивный ствол седалищного нерва.
В виде толстого шнура седалищный нерв проникает в область малого таза, а оттуда через большое седалищное отверстие проходит в толщу ягодичных мышц. Там он лежит по средней линии между большим вертелом бедра и в подколенной впадине разделяется на большеберцовый и малоберцовый нервы; первый из них идет по внутреннему краю голени на подошву, а второй — по наружной стороне голени на тыл стопы до малого пальца.
Этиология седалищной невралгии
Если проследить весь путь волокон седалищного нерва и все образования, лежащие на его пути, то станет ясно, какие причины могут вызвать седалищную невралгию. Это будут: заболевания оболочек тех отделов спинного мозга, корешки которых образуют пояснично-крестцовое сплетение (V поясничный и крестцовые); заболевания конского хвоста (воспаления, опухоли, гуммы, различные процессы в позвоночнике, дающие пояснично-крестцовый фуникулит); заболевания органов малого таза, сдавливающие пояснично-крестцовое сплетение или вызывающие его воспаление; абсцессы и опухоли в толще ягодицы и бедра, что дает неврит седалищного нерва. Если добавить, что остеохондроз позвоночника может сочетаться с инфекцией, интоксикацией или аутоинтоксикацией (подагра), которые сами по себе иной раз являются достаточной причиной для возникновения невралгии, то сложность диагностики этого страдания станет ясна.
Кроме того, нужно добавить, что охлаждение нередко играет решающую роль в развитии невралгии седалищного нерва, иногда являясь прямой причиной или фактором, способствующим воздействию на нерв других неблагоприятных моментов. Особенно демонстративна провоцирующая роль охлаждения при обострениях и рецидивах бывшего ранее заболевания. Учитывая все сказанное выше, нужно быть крайне осторожным в поспешной диагностике седалищной невралгии, особенно в случаях упорно держащихся болей.
Таким образом, боли по ходу седалищного нерва и в пояснице чаще всего наблюдаются как симптом какого-либо основного заболевания. Обычно таким основным заболеванием является остеохондроз позвоночника. И в тех случаях, где не называют текущего процесса — виновника седалищной невралгии, там предполагается поясничный остеохондроз.
Строение связочного аппарата позвоночника
Для того чтобы уяснить суть дела, необходимо вспомнить анатомию и физиологию межпозвоночных дисков и связок позвоночника. Межпозвоночные диски расположены между двумя телами позвонков. Их нет только между I и II шейным и между крестцовыми позвонками. Всего человеческий позвоночник имеет 23 диска. Диск имеет слегка выпуклую форму в виде двояковыпуклой линзы. Диски несколько шире, чем площадки смежных позвонков, отчего они в норме несколько выступают за их края.
Диск состоит из следующих трех составных частей: студенистого вещества, занимающего центральную часть диска и обладающего эластичной упругостью, фиброзного кольца и гиалиновой хрящевой пластинки. Студенистое вещество меньше половины поперечного сечения всего диска и к старости уменьшается в размерах, а за счет фиброзного кольца — второй составной части диска — весь диск становится плотнее.
Фиброзное кольцо состоит из плотных соединительно-тканных пучков, концентрически располагающихся вокруг студенистого ядра, причем имеется постепенный переход по плотности от студенистого ядра к периферическим отделам фиброзного кольца. Третьей составной частью диска является гиалиновая хрящевая пластинка, которая ограничивает весь диск сверху и снизу, отделяя ткани диска от верхних и нижних площадок прилегающих позвонков. Замыкающая пластинка на 3—6 мм не доходит до наружного края позвонка, и периферические круги фиброзного кольца не покрыты хрящевыми гиалиновыми пластинками и непосредственно срастаются с костной тканью позвонка. Диски не содержат ни сосудов, ни нервов, получая питание из тел позвонков и связок путем диффузии и осмоса.
Передняя продольная связка начинается от затылочной кости и тянется вдоль всего позвоночника по передней и в какой-то мере по боковым его поверхностям, вплоть до крестца. Передняя продольная связка не представляет собой сплошного тяжа, а прерывается, распространяясь максимум на 5 соседних позвонков. Она очень плотно соединена с телами позвонков, образуя местами их надкостницу, и очень рыхло соединена с межпозвонковыми хрящами. Связка как бы перепрыгивает через диск, что дает возможность при дегенеративных процессах в межпозвонковых хрящах выпячиваться измененному диску вперед и в стороны за пределы тел позвонков.
Задняя продольная связка лежит в позвоночном канале, выстилая задние поверхности тел позвонков и дисков, и состоит из более длинных (поверхностных) и более коротких (глубоких) пучков. В противоположность передней продольной связке она плотнее соединена с дисками и перескакивает через тела позвонков, рыхло с ними соединяясь. Обе продольные связки снабжены сосудами и нервами и при воспалительных процессах являются источниками боли.
Желтые связки соединяют дужки позвонков и суставные отростки. Они при своей эластичности сближают позвонки, не давая студенистому ядру увеличивать расстояние между позвонками. Таким образом, желтые связки обеспечивают упругость позвоночного столба. Вся система продольных связок и сложного устройства межпозвоночных дисков амортизирует подвижность позвоночника, обеспечивая его статику и динамику. Большое физиологическое значение имеет студенистое ядро, которое благодаря своей эластичности и упругости противодействует сближению позвонков друг с другом.
Возрастные изменения позвоночника
Что же происходит при изнашивании и старении межпозвоночных дисков? Диски со временем теряют влагу, высыхают, в них появляются структурные изменения в виде разрывов, трещин и щелей, идущих во всех направлениях. Первым разрушается студенистое вещество, затем — фиброзное кольцо и в последнюю очередь — замыкающие пластинки.
Деструктивные изменения в фиброзном кольце (дискоз) ведут также к разрыхлению и сморщиванию его, что, в свою очередь, вызывает чрезмерную подвижность позвонка, его соскальзывание (спондилолистез), хотя и незначительное, но достаточное для того, чтобы произошло сужение межпозвонкового отверстия и сдавление проходящего здесь спинального корешка.
Рыхлый распавшийся диск легко выдавливается наружу за пределы позвонков и, перестраиваясь, образует костные разрастания на телах позвонков, что вместе со вторичными изменениями в продольной передней связке при ее обызвествлении у места прикрепления к телу позвонка дает картины «клювов» и «ушек», хорошо видимых на рентгенограмме и носящих название деформирующего спондилеза. Одним из признаков остеохондроза, устанавливаемых на рентгенограмме, является снижение высоты диска (межпозвоночного хряща), то есть сужение щели между двумя соседними позвонками.
Выдавливание дисковой ткани и выпадение пульпозного ядра могут происходить кзади, что способно обусловить не только корешковый синдром, лежащий в основе седалищной невралгии, но и длительное нарушение питания передних рогов спинного мозга и боковых или задних столбов за счет сдавления спинальных артерий и вен. Ведущим симптомом поясничного остеохондроза является боль в поясничной области и по всей ноге. Заболевание может подкрадываться незаметно, постепенно, но может начаться внезапно и остро, на подготовленной почве, при резком натуживании, например, при подъеме непосильного груза или неудобном повороте. При этих условиях больной, согнувшись, не может разогнуться из-за сильной боли, и такое состояние острой боли может продолжаться несколько часов или даже дней.
Клиническая картина
В зависимости от того, какой спинальный корешок ущемился, боль может держаться в пояснице или простреливать по ноге. Поясничную боль называют прострелом (люмбаго), и в некоторых наблюдениях она является следствием выполнения непривычной физической работы (в неудобной позе) за счет мышечного переутомления, возможно, в связи с возникающим межмышечным отеком, растяжением сухожилий и продольных связок, которые иннервируются симпатическими волокнами. Такого характера поясничные боли (симпаталгии) длятся недолго, но они легко рецидивируют при новых неблагоприятных условиях.
Часто рецидивируют и корешковые остеохондрозные боли, если не удается устранить причину, их вызывающую. Если острая боль не ликвидирована полностью, она может приобрести затяжной характер с различной, но непостоянной интенсивностью. При удобном положении в постели боли могут затихнуть, почти исчезнуть, с тем чтобы возобновиться при движениях, ходьбе, кашле, чиханье. Иногда боли не дают больному покоя по ночам. Они могут быть слабыми, не нарушающими работоспособности больного, и столь резкими, что больной не в состоянии ходить, сидеть, даже поворачиваться в постели: при этом он сохраняет наиболее удобную позу на боку, спине, иногда — в коленно-локтевом положении.
Болезненность выявляется или обостряется при давлении на паравертебральные точки нижних поясничных позвонков, при сгибании туловища вперед и в стороны, при попытке сесть в кровати с вытянутыми ногами. В последнем случае при сгибании туловища может быть отмечено рефлекторное сгибание в коленном суставе одной или обеих ног (симптом посадки). То же самое можно отметить при пригибании головы к груди (симптом Нери). При вовлечении в патологический процесс ствола седалищного нерва боли отмечаются по задней поверхности ноги и усиливаются при надавливании на нерв — по средней линии между большим вертелом бедра и седалищным бугром, в подколенной впадине и у наружного мыщелка. По опыту зная это, больной садится на твердый стул только здоровой ягодицей, расслабляя одновременно с этим мышцы больной ноги.
Диагностика
Большое диагностическое значение имеет симптом натяжения нерва, или симптом Ласега, который состоит в следующем. У лежащего на спине больного берут разогнутую в колене больную ногу за стопу и поднимают вверх, вследствие чего седалищный нерв натягивается и появляется сильная боль по длиннику нерва, отдающая в поясницу. Но стоит только ногу согнуть в колене, как боль прекращается, так как натянутый до этого нерв расслабляется. Объективным симптомом седалищной невралгии является дряблость мышц на больной ноге, что лучше всего определяется сравнительным ощупыванием ягодичных и икроножных мышц на здоровой и больной ногах и что хорошо заметно по более низкому стоянию ягодичной складки на больной ноге. Иногда наблюдается и рефлекторное, анальгетическое (противоболевое) искривление позвоночника (сколиоз) в сторону здоровой (реже больной) ноги с одновременным напряжением мышц спины на одной стороне. В редких случаях больной произвольно меняет направление сколиоза, что носит название альтернирующего сколиоза. Сколиоз определяется по выпуклой его стороне; так, левосторонний сколиоз будет выпуклостью влево.
Может наблюдаться снижение или даже выпадение ахиллова рефлекса на больной стороне, понижение чувствительности на наружной поверхности голени, что может указывать на дегенеративный процесс в корешках или стволе нерва. Справедливость диагноза подтвердит рентгеновский снимок с изображением остеохондроза или спондилолистеза.
Для выявления грыжевидного выпячивания пульпозного ядра или фиброзного кольца прибегают к томографии позвоночника или к специальному исследованию с эндолюмбальным введением контрастного вещества и с последующей рентгенографией. Это исследование проводят обычно в тех случаях, когда речь идет о возможном хирургическом вмешательстве.
Воспалительный процесс в межпозвонковых суставах и связках, в результате которого наступает тугоподвижность, а затем и полная обездвиженность позвоночника, то есть анкилозирующий спондилоартрит (рентгенологически — так называемая бамбуковая палка) с одновременным поражением проксимальных суставов конечностей, на определенном этапе своего развития протекающий с болевым синдромом (болезнь Бехтерева — своеобразный тип ревматоидного артрита).
Полиневриты и полирадикулоневриты
Клиническая картина
Полиневрит — множественное воспаление нервов. Причиной такого разлитого поражения нервов могут быть инфекции, интоксикации, нарушения обмена веществ и длительные, сильные стрессовые состояния. Заболевание может начинаться остро и постепенно. Общая для всех полиневритов клиническая картина складывается из симметричных поражении нервов ног и рук с преобладанием симптомов в их дистальных отделах. Больной, обладающий удовлетворительной силой движений в плечевых суставах, не может противостоять силе исследующего при движении в локтевых суставах, а в лучезапястных совсем не может совершить произвольного движения кистью. Таким же нарастанием к дистальным отделам характеризуется и расстройство всех видов чувствительности, и мышечные похудания, и трофические расстройства. Сухожильные рефлексы угасают, тазовые функции не расстраиваются.
Интересно отметить, что при полиневритах могут встретиться формы с преимущественным поражением либо двигательных, либо чувствительных волокон периферических нервов. В первом случае преобладают параличи и атрофии, во втором — на первый план выступают расстройства чувствительности, особенно глубокой, что ведет к нарушению движений по типу атаксии. Боль по длиннику пораженных нервов, возникающая самостоятельно и при надавливании на нервные стволы, является спутником полиневрита.
Как правило, имеются вегетативные расстройства: похолодание конечностей, цианоз, отечность и потливость стоп и кистей, иногда сухость кожи и ломкость ногтей, особенно выраженные при мышьяковом полиневрите. Черепные нервы в большинстве случаев остаются не вовлеченными в процесс.
Однако нужно помнить о возможном поражении обоих лицевых нервов и о поражении блуждающего нерва, связанного с работой сердца и дыхания. Интересно и важно отметить, что при дифтерийном полиневрите весь процесс начинается с поражения черепных нервов. Обычно наблюдается паралич мягкого неба (гнусавая речь, дисфагия) и паралич аккомодационной мышцы глаза. Больной, обладая хорошим зрением, перестает различать предметы, близко около него стоящие, не может читать (сливаются буквы). Периферические нервы ног поражаются резче, чем рук.
Если поражение периферических нервов при полиневрите не зашло очень далеко, то прогноз заболевания благоприятен, и хотя больной почти совсем не владеет конечностями, надежды на выздоровление терять не нужно. Но на это требуется много времени. Нерв восстанавливается очень медленно (при полной его гибели, чего, правда, при полиневрите почти не бывает, — по 1 мм в сутки). Как правило, восстанавливается сначала функция проксимальных, а затем дистальных отделов конечностей, так как длина нервов, иннервирующих дистальные отделы, то есть кисти и стопы, наибольшая.
Симптомы поражения блуждающего нерва
При поражении блуждающего нерва, что часто ведет к воспалению легких, общая клиническая картина очень тяжелая (резкая одышка и сердцебиение). Заболевание протекает бурно и быстро заканчивается гибелью больного. В тех случаях, когда клиническая картина полиневрита не укладывается в поражение одних лишь периферических нервов, а воспалительные изменения можно предполагать также и в корешках спинного мозга, говорят о полирадикулоневрите. Для некоторых полирадикулоневритов характерно преимущественно проксимальное поражение конечностей и выраженная белково-клеточная диссоциация в спинно-мозговой жидкости, которая появляется уже в первые дни болезни и держится несколько месяцев. Заканчивается заболевание обычно благоприятным исходом (форма Гийена—Барре). Иногда полирадикулоневрит может развертываться по типу восходящего паралича Ландри, то есть протекать крайне остро, давать параличи ног, затем туловища, рук и, наконец, черепных нервов и их ядер, что ведет к смерти.
Читайте далее:Боли, связанные с затылочными нервами, являются следствием раздражения верхних шейных корешков, которые идут на построение этих нервов и обычно подвергаются сдавлению (раздражению) остеофитами в связи с шейным остеохондрозом позвоночника. Остеохондроз позвоночника приводит также к раздражению позвоночного нерва, симпатического по своей природе, который оплетает густой сетью вертебральную (позвоночную) артерию, идущую в отверстиях поперечных отростков шейных позвонков.
Клиническая картина
При невралгии затылочного нерва может быть охвачена область иннервации многих черепных нервов. Чаще всего боли распространяются по ходу большого затылочного нерва, который иннервирует кожу затылка между областями распространения большого затылочного и большого ушного нервов.
Боли обостряются приступами, наступающими иногда вслед за движениями головой, чиханьем, кашлем. На высоте приступа они могут иррадиировать в шею, лицо, лопатку. Больные все время вынуждены держать голову неподвижно, наклонив ее назад или набок. Это последнее и создает иногда картину кривошеи, с которой больной нередко обращается к врачу (нужно помнить, что причиной кривошеи может быть болезненный шейный миозит или поражение подкорковых ядер, когда кривошея протекает с насильственными подергиваниями, с гиперкинезом). В промежутках между приступами могут наблюдаться тупые ноющие боли.
Дифференциальная диагностика
При невралгии большого затылочного нерва имеются характерные болевые точки у места его выхода между сосцевидным отростком и верхним шейным позвонком; при невралгии малого затылочного нерва эти точки расположены по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в области сосцевидного отростка или теменного бугра. При установлении диагноза невралгии затылочного нерва остеохондрозного генеза нужно помнить, что боли по ходу верхних шейных корешков могут явиться симптомом травматического повреждения части спинного мозга.
Болезненность в области затылка может наблюдаться и при невралгии позвоночного нерва, являясь частью сложного клинического синдрома этой невралгии. Позвоночная артерия кровоснабжает шейную часть позвоночника, мышцы и кожу задней поверхности шеи, твердую мозговую оболочку задней черепной ямки, мозговой ствол и мозжечок, отдавая еще мелкие веточки к V, VI и VII шейным нервам. Значит, при ее сдавлении остеофитами (с неминуемым вовлечением опутывающего артерию позвоночного нерва) весь клинический синдром будет слагаться из головных болей затылочной локализации, вестибулярных головокружений, жужжания и шума в ушах, ощущения сдавливания в глотке, значительной умственной и физической утомляемости, а иногда и болей в руках и сосцевидного отростка. Боль возникает приступами, которые могут продолжаться по нескольку часов.
Знакомство с невралгией позвоночного нерва, которая встречается не так уж редко, может избавить от диагностических ошибок, когда все перечисленные жалобы трактуются как неврастенические. Понятно, что в этих случаях не поможет одна психотерапия, а больному необходимо принимать медикаментозные препараты.
Брахиалгия и синдром передней лестничной мышцы
Говоря о неврологической боли в руке, нужно перечислить большое количество патологических процессов, при которых могут страдать те или иные спинальные корешки, идущие на образование нервов руки, сами спинно-мозговые нервы или шейно-плечевое сплетение нервов. Это инфекционно-воспалительные поражения оболочек спинного мозга и его корешков, туберкулезный спондилит, остеохондроз позвоночника, опухоли корешков или спинно-мозговых нервов (невриномы), травмы в области сплетения нервов, миозиты, симпаталгии при нижнешейных и грудных воспалительных изменениях. Обо всем этом приходится думать, не говоря уже об артритах и профессиональном утомлении рук у пианистов, скрипачей, машинисток и пр. Но о двух клинических картинах брахиалгии, связанных с шейным остеохондрозом, нужно говорить особо, так как они часто встречаются среди больных. Это плече-лопаточный периартрит и синдром передней лестничной мышцы.
Клиническая картина плече-лопаточного периартрита
В первом случае больные отмечают резкую болезненность в области шеи, плечевого сустава и в руке. Особенно выражена боль при отведении руки и заведении ее за спину, тогда как маятниковые движения в ней совершенно свободны. Самопроизвольные боли могут достигать такой степени, что больные не спят по ночам, а ходят по комнате, нося свою руку. Больной не может самостоятельно надеть пиджак, рубашку, пальто или проделывает это, испытывая резкие боли. В тяжелых случаях при пальпации болезненна область шейных позвонков, плечевого сустава и нервно-сосудистого пучка плечевой кости. В руке отмечаются парестезии, похолодание кисти. Иногда больной находит особо выгодное положение для руки, например держа ее ладонью на голове.
Рентгенологических изменений в суставе нет, хотя в некоторых случаях отмечается обызвествление в капсуле сустава, что дает право говорить о калькулезном бурсите. Это заболевание — удел пожилых людей, когда изменения в межпозвонковых хрящах наблюдаются не так уж редко.
Клиническая картина синдрома передней лестничной мышцы
При синдроме передней лестничной мышцы брахиалгия обусловлена напряжением передней лестничной мышцы. Этот синдром следует дифференцировать с синдромом добавочного шейного ребра, которое может травмировать плечевое сплетение. Для того чтобы был понятен синдром передней лестничной мышцы, необходимо вспомнить анатомические взаимоотношения. Эта мышца лестничными ступеньками начинается от поперечных отростков III, IV, V и VI позвонков и прикрепляется к бугорку Лисфранка I ребра. Позади мышцы над ребром проходит подключичная артерия, а впереди мышцы, в щели между ребром и ключицей, расположена подключичная вена. Плечевое сплетение зажато между передней и средней лестничными мышцами. В наименее благоприятных условиях находится нижняя часть сплетения, образованная из 8-го шейного и 1-го грудного корешков. Они огибают I ребро, направляясь горизонтально и несколько вверх, и легко могут подвергнуться сдавлению между передней лестничной мышцей и ребром.
В подобных случаях больной жалуется на боль и тяжесть в руке с ощущением в тяжелых случаях «отрывающейся руки». Боль усиливается по ночам, заставляя больного вставать и носить свою руку, она усиливается при глубоком вдохе, наклоне головы в здоровую сторону, отведении руки. Боль иррадиирует иногда в подмышечную область, грудную клетку, вызывая подозрение на стенокардию, особенно если боль и онемение отдают в левую руку (здесь боль распространяется по ульнарному краю предплечья и кисти). Отмечаются припухлость надключичной ямки, уплотнение и болезненность при пальпации передней лестничной мышцы, похудание и уплотнение гипотенара, нулевая сила из-за боли в кисти, припухлость в ней, цианотичность или бледность, огрубение кожи, ломкость ногтей, снижение напряжения пульсовой волны.
Не нужно забывать, что боль и парестезии в руке могут явиться следствием «синдрома запястного канала», то есть сдавления срединного нерва в запястном канале (под ладонной поперечной связкой) при тендовагините сухожилий сгибателей пальцев. Клинически имеются онемение кисти, боли, особенно ночные, заставляющие вставать и размахивать руками, растирать их. В дальнейшем боли ощущаются и днем. Из-за венозного застоя пальцы пастозны, кожа на них лоснящаяся, со стертым кожным рисунком.
Невралгия седалищного нерва и поясничная боль
Невралгия седалищного нерва и поясничная боль — заболевания, которые встречаются довольно часто и дают большое количество дней нетрудоспособности. Однако нужно помнить, что причиной болей в ноге и в пояснице может быть не поражение нервной системы, а ряд других патологических процессов: варикозное расширение вен голени и бедра, тромбофлебит бедренной вены, туберкулезный коксит или сакроилеит, увеличение паховых желез, сифилитический периостит, облитерирующий эндартериит, плоскостопие, заболевания внутренних органов (кишечника, почек, мочевого пузыря, матки).
Топографическая анатомия седалищного нерва
Спинно-мозговые корешки, из которых слагается седалищный нерв, начинаются от нижнего поясничного и крестцовых сегментов спинного мозга. Эти сегменты лежат на уровне I и II поясничных позвонков, поэтому корешки, прежде чем выйти через соответствующие им межпозвонковые пространства, идут в составе конского хвоста. Через межпозвонковые отверстия поясничного отдела и крестца, который образует собой заднюю стенку малого таза, выходят уже смешанные спинальные нервы, носящие название канатиков. Канатики принимают участие в образовании пояснично-крестцового сплетения, из которого выделяется среди других нервов массивный ствол седалищного нерва.
В виде толстого шнура седалищный нерв проникает в область малого таза, а оттуда через большое седалищное отверстие проходит в толщу ягодичных мышц. Там он лежит по средней линии между большим вертелом бедра и в подколенной впадине разделяется на большеберцовый и малоберцовый нервы; первый из них идет по внутреннему краю голени на подошву, а второй — по наружной стороне голени на тыл стопы до малого пальца.
Этиология седалищной невралгии
Если проследить весь путь волокон седалищного нерва и все образования, лежащие на его пути, то станет ясно, какие причины могут вызвать седалищную невралгию. Это будут: заболевания оболочек тех отделов спинного мозга, корешки которых образуют пояснично-крестцовое сплетение (V поясничный и крестцовые); заболевания конского хвоста (воспаления, опухоли, гуммы, различные процессы в позвоночнике, дающие пояснично-крестцовый фуникулит); заболевания органов малого таза, сдавливающие пояснично-крестцовое сплетение или вызывающие его воспаление; абсцессы и опухоли в толще ягодицы и бедра, что дает неврит седалищного нерва. Если добавить, что остеохондроз позвоночника может сочетаться с инфекцией, интоксикацией или аутоинтоксикацией (подагра), которые сами по себе иной раз являются достаточной причиной для возникновения невралгии, то сложность диагностики этого страдания станет ясна.
Кроме того, нужно добавить, что охлаждение нередко играет решающую роль в развитии невралгии седалищного нерва, иногда являясь прямой причиной или фактором, способствующим воздействию на нерв других неблагоприятных моментов. Особенно демонстративна провоцирующая роль охлаждения при обострениях и рецидивах бывшего ранее заболевания. Учитывая все сказанное выше, нужно быть крайне осторожным в поспешной диагностике седалищной невралгии, особенно в случаях упорно держащихся болей.
Таким образом, боли по ходу седалищного нерва и в пояснице чаще всего наблюдаются как симптом какого-либо основного заболевания. Обычно таким основным заболеванием является остеохондроз позвоночника. И в тех случаях, где не называют текущего процесса — виновника седалищной невралгии, там предполагается поясничный остеохондроз.
Строение связочного аппарата позвоночника
Для того чтобы уяснить суть дела, необходимо вспомнить анатомию и физиологию межпозвоночных дисков и связок позвоночника. Межпозвоночные диски расположены между двумя телами позвонков. Их нет только между I и II шейным и между крестцовыми позвонками. Всего человеческий позвоночник имеет 23 диска. Диск имеет слегка выпуклую форму в виде двояковыпуклой линзы. Диски несколько шире, чем площадки смежных позвонков, отчего они в норме несколько выступают за их края.
Диск состоит из следующих трех составных частей: студенистого вещества, занимающего центральную часть диска и обладающего эластичной упругостью, фиброзного кольца и гиалиновой хрящевой пластинки. Студенистое вещество меньше половины поперечного сечения всего диска и к старости уменьшается в размерах, а за счет фиброзного кольца — второй составной части диска — весь диск становится плотнее.
Фиброзное кольцо состоит из плотных соединительно-тканных пучков, концентрически располагающихся вокруг студенистого ядра, причем имеется постепенный переход по плотности от студенистого ядра к периферическим отделам фиброзного кольца. Третьей составной частью диска является гиалиновая хрящевая пластинка, которая ограничивает весь диск сверху и снизу, отделяя ткани диска от верхних и нижних площадок прилегающих позвонков. Замыкающая пластинка на 3—6 мм не доходит до наружного края позвонка, и периферические круги фиброзного кольца не покрыты хрящевыми гиалиновыми пластинками и непосредственно срастаются с костной тканью позвонка. Диски не содержат ни сосудов, ни нервов, получая питание из тел позвонков и связок путем диффузии и осмоса.
Передняя продольная связка начинается от затылочной кости и тянется вдоль всего позвоночника по передней и в какой-то мере по боковым его поверхностям, вплоть до крестца. Передняя продольная связка не представляет собой сплошного тяжа, а прерывается, распространяясь максимум на 5 соседних позвонков. Она очень плотно соединена с телами позвонков, образуя местами их надкостницу, и очень рыхло соединена с межпозвонковыми хрящами. Связка как бы перепрыгивает через диск, что дает возможность при дегенеративных процессах в межпозвонковых хрящах выпячиваться измененному диску вперед и в стороны за пределы тел позвонков.
Задняя продольная связка лежит в позвоночном канале, выстилая задние поверхности тел позвонков и дисков, и состоит из более длинных (поверхностных) и более коротких (глубоких) пучков. В противоположность передней продольной связке она плотнее соединена с дисками и перескакивает через тела позвонков, рыхло с ними соединяясь. Обе продольные связки снабжены сосудами и нервами и при воспалительных процессах являются источниками боли.
Желтые связки соединяют дужки позвонков и суставные отростки. Они при своей эластичности сближают позвонки, не давая студенистому ядру увеличивать расстояние между позвонками. Таким образом, желтые связки обеспечивают упругость позвоночного столба. Вся система продольных связок и сложного устройства межпозвоночных дисков амортизирует подвижность позвоночника, обеспечивая его статику и динамику. Большое физиологическое значение имеет студенистое ядро, которое благодаря своей эластичности и упругости противодействует сближению позвонков друг с другом.
Возрастные изменения позвоночника
Что же происходит при изнашивании и старении межпозвоночных дисков? Диски со временем теряют влагу, высыхают, в них появляются структурные изменения в виде разрывов, трещин и щелей, идущих во всех направлениях. Первым разрушается студенистое вещество, затем — фиброзное кольцо и в последнюю очередь — замыкающие пластинки.
Деструктивные изменения в фиброзном кольце (дискоз) ведут также к разрыхлению и сморщиванию его, что, в свою очередь, вызывает чрезмерную подвижность позвонка, его соскальзывание (спондилолистез), хотя и незначительное, но достаточное для того, чтобы произошло сужение межпозвонкового отверстия и сдавление проходящего здесь спинального корешка.
Рыхлый распавшийся диск легко выдавливается наружу за пределы позвонков и, перестраиваясь, образует костные разрастания на телах позвонков, что вместе со вторичными изменениями в продольной передней связке при ее обызвествлении у места прикрепления к телу позвонка дает картины «клювов» и «ушек», хорошо видимых на рентгенограмме и носящих название деформирующего спондилеза. Одним из признаков остеохондроза, устанавливаемых на рентгенограмме, является снижение высоты диска (межпозвоночного хряща), то есть сужение щели между двумя соседними позвонками.
Выдавливание дисковой ткани и выпадение пульпозного ядра могут происходить кзади, что способно обусловить не только корешковый синдром, лежащий в основе седалищной невралгии, но и длительное нарушение питания передних рогов спинного мозга и боковых или задних столбов за счет сдавления спинальных артерий и вен. Ведущим симптомом поясничного остеохондроза является боль в поясничной области и по всей ноге. Заболевание может подкрадываться незаметно, постепенно, но может начаться внезапно и остро, на подготовленной почве, при резком натуживании, например, при подъеме непосильного груза или неудобном повороте. При этих условиях больной, согнувшись, не может разогнуться из-за сильной боли, и такое состояние острой боли может продолжаться несколько часов или даже дней.
Клиническая картина
В зависимости от того, какой спинальный корешок ущемился, боль может держаться в пояснице или простреливать по ноге. Поясничную боль называют прострелом (люмбаго), и в некоторых наблюдениях она является следствием выполнения непривычной физической работы (в неудобной позе) за счет мышечного переутомления, возможно, в связи с возникающим межмышечным отеком, растяжением сухожилий и продольных связок, которые иннервируются симпатическими волокнами. Такого характера поясничные боли (симпаталгии) длятся недолго, но они легко рецидивируют при новых неблагоприятных условиях.
Часто рецидивируют и корешковые остеохондрозные боли, если не удается устранить причину, их вызывающую. Если острая боль не ликвидирована полностью, она может приобрести затяжной характер с различной, но непостоянной интенсивностью. При удобном положении в постели боли могут затихнуть, почти исчезнуть, с тем чтобы возобновиться при движениях, ходьбе, кашле, чиханье. Иногда боли не дают больному покоя по ночам. Они могут быть слабыми, не нарушающими работоспособности больного, и столь резкими, что больной не в состоянии ходить, сидеть, даже поворачиваться в постели: при этом он сохраняет наиболее удобную позу на боку, спине, иногда — в коленно-локтевом положении.
Болезненность выявляется или обостряется при давлении на паравертебральные точки нижних поясничных позвонков, при сгибании туловища вперед и в стороны, при попытке сесть в кровати с вытянутыми ногами. В последнем случае при сгибании туловища может быть отмечено рефлекторное сгибание в коленном суставе одной или обеих ног (симптом посадки). То же самое можно отметить при пригибании головы к груди (симптом Нери). При вовлечении в патологический процесс ствола седалищного нерва боли отмечаются по задней поверхности ноги и усиливаются при надавливании на нерв — по средней линии между большим вертелом бедра и седалищным бугром, в подколенной впадине и у наружного мыщелка. По опыту зная это, больной садится на твердый стул только здоровой ягодицей, расслабляя одновременно с этим мышцы больной ноги.
Диагностика
Большое диагностическое значение имеет симптом натяжения нерва, или симптом Ласега, который состоит в следующем. У лежащего на спине больного берут разогнутую в колене больную ногу за стопу и поднимают вверх, вследствие чего седалищный нерв натягивается и появляется сильная боль по длиннику нерва, отдающая в поясницу. Но стоит только ногу согнуть в колене, как боль прекращается, так как натянутый до этого нерв расслабляется. Объективным симптомом седалищной невралгии является дряблость мышц на больной ноге, что лучше всего определяется сравнительным ощупыванием ягодичных и икроножных мышц на здоровой и больной ногах и что хорошо заметно по более низкому стоянию ягодичной складки на больной ноге. Иногда наблюдается и рефлекторное, анальгетическое (противоболевое) искривление позвоночника (сколиоз) в сторону здоровой (реже больной) ноги с одновременным напряжением мышц спины на одной стороне. В редких случаях больной произвольно меняет направление сколиоза, что носит название альтернирующего сколиоза. Сколиоз определяется по выпуклой его стороне; так, левосторонний сколиоз будет выпуклостью влево.
Может наблюдаться снижение или даже выпадение ахиллова рефлекса на больной стороне, понижение чувствительности на наружной поверхности голени, что может указывать на дегенеративный процесс в корешках или стволе нерва. Справедливость диагноза подтвердит рентгеновский снимок с изображением остеохондроза или спондилолистеза.
Для выявления грыжевидного выпячивания пульпозного ядра или фиброзного кольца прибегают к томографии позвоночника или к специальному исследованию с эндолюмбальным введением контрастного вещества и с последующей рентгенографией. Это исследование проводят обычно в тех случаях, когда речь идет о возможном хирургическом вмешательстве.
Воспалительный процесс в межпозвонковых суставах и связках, в результате которого наступает тугоподвижность, а затем и полная обездвиженность позвоночника, то есть анкилозирующий спондилоартрит (рентгенологически — так называемая бамбуковая палка) с одновременным поражением проксимальных суставов конечностей, на определенном этапе своего развития протекающий с болевым синдромом (болезнь Бехтерева — своеобразный тип ревматоидного артрита).
Полиневриты и полирадикулоневриты
Клиническая картина
Полиневрит — множественное воспаление нервов. Причиной такого разлитого поражения нервов могут быть инфекции, интоксикации, нарушения обмена веществ и длительные, сильные стрессовые состояния. Заболевание может начинаться остро и постепенно. Общая для всех полиневритов клиническая картина складывается из симметричных поражении нервов ног и рук с преобладанием симптомов в их дистальных отделах. Больной, обладающий удовлетворительной силой движений в плечевых суставах, не может противостоять силе исследующего при движении в локтевых суставах, а в лучезапястных совсем не может совершить произвольного движения кистью. Таким же нарастанием к дистальным отделам характеризуется и расстройство всех видов чувствительности, и мышечные похудания, и трофические расстройства. Сухожильные рефлексы угасают, тазовые функции не расстраиваются.
Интересно отметить, что при полиневритах могут встретиться формы с преимущественным поражением либо двигательных, либо чувствительных волокон периферических нервов. В первом случае преобладают параличи и атрофии, во втором — на первый план выступают расстройства чувствительности, особенно глубокой, что ведет к нарушению движений по типу атаксии. Боль по длиннику пораженных нервов, возникающая самостоятельно и при надавливании на нервные стволы, является спутником полиневрита.
Как правило, имеются вегетативные расстройства: похолодание конечностей, цианоз, отечность и потливость стоп и кистей, иногда сухость кожи и ломкость ногтей, особенно выраженные при мышьяковом полиневрите. Черепные нервы в большинстве случаев остаются не вовлеченными в процесс.
Однако нужно помнить о возможном поражении обоих лицевых нервов и о поражении блуждающего нерва, связанного с работой сердца и дыхания. Интересно и важно отметить, что при дифтерийном полиневрите весь процесс начинается с поражения черепных нервов. Обычно наблюдается паралич мягкого неба (гнусавая речь, дисфагия) и паралич аккомодационной мышцы глаза. Больной, обладая хорошим зрением, перестает различать предметы, близко около него стоящие, не может читать (сливаются буквы). Периферические нервы ног поражаются резче, чем рук.
Если поражение периферических нервов при полиневрите не зашло очень далеко, то прогноз заболевания благоприятен, и хотя больной почти совсем не владеет конечностями, надежды на выздоровление терять не нужно. Но на это требуется много времени. Нерв восстанавливается очень медленно (при полной его гибели, чего, правда, при полиневрите почти не бывает, — по 1 мм в сутки). Как правило, восстанавливается сначала функция проксимальных, а затем дистальных отделов конечностей, так как длина нервов, иннервирующих дистальные отделы, то есть кисти и стопы, наибольшая.
Симптомы поражения блуждающего нерва
При поражении блуждающего нерва, что часто ведет к воспалению легких, общая клиническая картина очень тяжелая (резкая одышка и сердцебиение). Заболевание протекает бурно и быстро заканчивается гибелью больного. В тех случаях, когда клиническая картина полиневрита не укладывается в поражение одних лишь периферических нервов, а воспалительные изменения можно предполагать также и в корешках спинного мозга, говорят о полирадикулоневрите. Для некоторых полирадикулоневритов характерно преимущественно проксимальное поражение конечностей и выраженная белково-клеточная диссоциация в спинно-мозговой жидкости, которая появляется уже в первые дни болезни и держится несколько месяцев. Заканчивается заболевание обычно благоприятным исходом (форма Гийена—Барре). Иногда полирадикулоневрит может развертываться по типу восходящего паралича Ландри, то есть протекать крайне остро, давать параличи ног, затем туловища, рук и, наконец, черепных нервов и их ядер, что ведет к смерти.
