Когнитивно-поведенческое направление в психотерапии-4

Каждое занятие содержало в себя проработку одного из страхов в рамках систематической десенсибилизации по Вольпе с проверкой in vivo, рассмотрение домашних заданий и работу с ними, стимуляцию совместной деятельности отца и сына, самостоятельную стирку трусов и носков, производился поиск ресурсов и присоединение к будущему.
Домашние задания включали в себя следующие темы: «Как распознать, что я хочу», «Что такое удовольствие», «Моя семья». Давались совместные задания сыну и матери, например, «Как я узнаю о своих чувствах, что происходит в моем теле» — через ведение дневника и взаимные беседы с матерью. Предлагалось завести дома грушу или поролоновую подушку для отреагирования агрессивных эмоций, которые мальчик не умел выражать.
Приводим пример домашнего сочинения мальчика.
«Живем мы в Санкт-Петербурге все вместе: я, папа, мама и бабушка с дедушкой. Мама с папой живут в одной комнате, я тоже в одной, и бабушка с дедушкой в одной. Когда я ухожу в школу, а папа с мамой на работу, бабушка закрывает за нами дверь. А потом опять идет спать. Когда я рад, у нас в семье все тоже радуются, когда все радуются, я тоже радуюсь. Вечером я прихожу к маме с папой в комнату, и мы втроем смотрим телевизор. Один раз по телевизору показывали интересное кино, оно мне очень понравилось. У нас дедушка курит в туалете, и нам никому это не нравится, приходится устранять освежителем. Когда я не справляюсь с уроками, то зову маму, чтобы мне помогла. Папа приходит домой поздно вечером, усталый, раздражительный. И постоянно на всех злится, а потом идет смотреть телевизор допоздна. Бабушка, когда ее обидят, промолчит, а когда дедушка на нее начинает кричать, то она тоже кричит, и это превращается в скандал. Один раз бабушка забыла у себя на столе свои очки, а потом спрашивает, где мои очки, а дедушка говорит: не знаю, а бабушка говорит, нет знаешь, а он говорит, нет, не знаю, и они начинают кричать друг на друга, а потом они ссорятся. Кричат и кричат, пока кто-нибудь их не успокоит. Делает это обычно мама, или они сами успокаиваются. Один раз это хотел сделать я, а они говорят — отстань от нас — мы сами справимся без тебя. В конце концов они успокаиваются до новой ссоры, а ссоры у них бывают частые и продолжительные. Мне это не нравится. И поэтому я ухожу от них. Вот такая наша семья, неспокойная, но и не буйная, а средняя. Но я хотел бы жить вместе с мамой, папой, но не с бабушкой и дедушкой. Лучше, если бы они уехали от нас в однокомнатную квартиру, а мы остались в этой квартире втроем».
В результате занятий энкопрез прекратился. Мальчик стал общительнее в школе, с удовольствием ходит в магазин, повысилась самостоятельность. Всего проведено 12 занятий с периодичностью 2-3 раза в месяц.
Тренинг уверенного поведения. Наиболее трудными областями общения и источником отрицательных эмоций у пациентов с пограничными психическими расстройствами служат следующие моменты: умение за себя постоять, публичные выступления, вступление в контакт, страх неудачи или отвержения, страх отрицательной оценки, адекватное поведение в незнакомой или неформальной обстановке, принятие ответственности за свое поведение.
Тренинг уверенного поведения разрешает эти проблемы и представляет собой сплав следующих когнитивно-поведенческих методов: дискриминационного тренинга, состоящего в обучении пациентов распознавать агрессию, уверенность и пассивное поведение (табл. 5); моделирования различных сложных ситуаций; положительного подкрепления уверенного поведения и реакций; десенсибилизации страха и гнева, ингибиторами которых является уверенное поведение; расширения признаков уверенного поведения в реальных жизненных обстоятельствах; знания собственных прав и прав другого.
Таблица 5. Различие неуверенного, агрессивного и уверенного поведения
 
Поведение    Действие    Невербальное поведение       
Неуверенное    Не показывать другим, в чем состоят Ваши права. Выглядеть нервным. Выполнять желания каждого. Позволить другим делать вещи, которые Вам не нравятся    Демонстрация неуверенной позы, отсутствие контакта глазами       
Агрессивное    Игнорировать права других. Заставлять других чувствовать себя напряженно. Перекладывать на других ответственность. Громко говорить    Демонстрировать напряженную позу. Выдвигаться вперед. Таращить глаза. Трясти кулаками или топать ногами. Интонации голоса злые или саркастические       
Уверенное    Заявлять свои права. Говорить четко, голос уверенный и спокойный. Уважать права других. Не позволять другим заставлять Вас делать то, чего Вы не хотите    Поза прямая. Хороший контакт глазами. Свободно выражаются все эмоции, их невербальное сопровождение свободно    
Выбор пациентов на тренинг уверенного поведения учитывает специфические ситуации, где оно затруднено; особые обстоятельства, препятствующие уверенному поведению; ситуационные, а не общие проблемы неуверенности; мотивацию к изменениям; согласие на работу в группе и желание самораскрытия; реальные ожидания и постановку конкретных целей. Прежний негативный опыт работы в группе требует больше времени для предварительной подготовки. Примерная программа такого тренинга состоит из 6-9 занятий, проводимых 1-2 раза в неделю по 1,5 ч.
1-е занятие включает короткую (не более 10 мин) лекцию, содержанием которой служит краткий обзор 9 занятий, описывающий смысл игр и упражнений в общей системе когнитивной реконструкции и поведенческого моделирования, затем участники группы высказывают свои опасения и ожидания, формулируют основную цель (поведение-мишень) пребывания в группе. Проводятся игры и упражнения, направленные на сплочение группы, различение уверенных, агрессивных и пассивных действий, вербального и невербального поведения.
2-е занятие посвящается способам уметь говорить «нет».
3-е и 4-е — ситуациям обвинения, несогласия; повышению фрустрационной толерантности.
5-е — обучению способам совладания со стрессом.
6-е — умению разрешать проблемы, обучению рациональному и позитивному мышлению.
7-е — принципам ведения спора, дискуссии.
8-9-е — решению индивидуальных проблем.
Считается необходимым поиск альтернатив для агрессивного и пассивного поведения: спрашивать разрешения, делиться с другими, помогать другим, вести переговоры, развивать самоконтроль, отстаивать свои права, отказывать; обучать различным способам реакции на шутки, умению выйти из конфликта и т. д.
Приобретение уверенности взамен агрессивного и неуверенного поведения, которое желательно увидеть у пациентов (положительная динамика), доступно наблюдению. В процессе тренинга ведущий занятия добивается, чтобы проблемное поведение встречалось реже, а «поведение-мишень», ради которого пациент пришел на занятия, увеличилось. Этому способствует применение приемов шкалирования, пространственной и графической социометрии, анализ самоотчетов участников группы.
На последнем занятии рекомендуется делать повторные замеры показателей, способных отразить изменения, а также опрашивать пациентов, что удалось им приобрести в результате тренинга, а что не удалось достигнуть. Сигнал к продолжению психотерапевтической работы давали те пациенты, которые не выполнили своих задач. Тогда тренинг уверенности в себе служит лишь этапом комплексной психотерапевтической программы.
Методы самоконтроля. Методы самоконтроля базируются на оперантном обусловливании с использованием некоторых когнитивно-поведенческих приемов. Если психотерапевту удается использовать принципы теории научения для изменения поведения пациента, то можно полагать, что и сам пациент в состоянии это сделать. Таким образом, тренинг состоит из различных видов поведенческой модификации, который планируется и проводится пациентом под руководством психотерапевта. Изменения поведения пациента возникают при условии его активного вовлечения в процесс лечения и принятии ответственности за результат. Пациент развивает новые стратегии совладания с трудностями, ранее отсутствовавшие в его поведенческом репертуаре. Методы самоконтроля помогают уменьшать страх и тревогу, контролировать агрессивное поведение, улучшать учебу, повышать уверенность в себе, и в конечном итоге — регулировать самооценку. Методы самоконтроля условно можно разделить на методы самонаблюдения, самооценки (самоописания), самоподкрепления.
Самонаблюдение предоставляет психотерапевту возможность исследовать основную линию проблемного поведения. Пациента просят написать, что произошло перед возникновением, например, скандала. Такая запись позволяет оценить, что запускает агрессивное поведение. Кроме того, само по себе самонаблюдение нередко уменьшает проблемное поведение. Самонаблюдение позволяет также пациенту научиться распознавать собственные мысли (когниции), чувства и действия в проблемных ситуациях. Например, мужчина, который часто агрессивен по отношению к своим близким, может научиться распознавать, что заставляет его злиться и поддерживать один и тот же стереотип поведения, о чем он в этот момент думает, осознать мотивы своего поведения. Постепенно вместо физической агрессии у него есть шанс использовать более безопасный вербальный ее компонент (не бить жену, а кричать на нее). В дальнейшем вместе с психотерапевтом у пациента появляется возможность научиться более адаптивным способам поведения. Самооценочный аспект тренинга способствует развитию понимания пациентом его поведения, поиску альтернативных способов решения проблемы (например, действовать уверенно, а не агрессивно), выяснить, что другие могли чувствовать по поводу его поведения, осуществлять постановку других целей. Заключительный этап тренинга самоконтроля состоит в установлении системы самоподкрепления, например, награждать себя каждый раз, когда у пациента что-то получилось хорошо.
Прием «шкалирования» позволяет сделать замеры проблемы: больше или меньше, сколько процентов, градусов, на каком месте по тяжести и т. д. При ответе на подобные вопросы у пациента иногда спонтанно возникает снижение тревоги. Для тех пациентов, которые воспринимают вещи как «все или ничего», этот прием также весьма эффективен. Шкалирование чувств позволяет увеличить у пациентов дистанцию или расширить перспективу. Пациенты замеряют чувства или установки, используя десятичную (1-10) или стобалльную (1-100) систему измерения. Пациентам предлагается оценить любое стрессовое событие в жизни по этой же системе. Техника шкалирования дает возможность определить установки в их жизненном контексте. Так как пациенты нередко находятся на крайних позициях, любое движение к средней точке имеет лечебный эффект. В когнитивной психотерапии она нашла применение в комплексной работе с дисфункциональными мыслями, иррациональными установками (табл. 6). Проработка когнитивной цепочки таким образом снижает степень выраженности отрицательных эмоций и дает возможность поиска альтернатив. Запись дисфункциональных мыслей может осуществляться как на занятии с психотерапевтом, так и в виде домашнего задания. С помощью приемов шкалирования оценивается также эффективность разных методов социально-психологического тренинга (например, на каком месте по уверенности Вы себя поставите), проведя замеры в начале и в конце цикла занятий.
Таблица 6. Ежедневная запись дисфункциональных мыслей
 
Дата    Описание    Эмоции    Автоматические мысли    Рациональный ответ    Исход       
    1. Актуальное событие, приводящее к отрицательным эмоциям
2. Поток мыслей, фантазий    1. Печаль, гнев, тревога и др.
2. Степень проявления эмоции в баллах (1— 100)    1. Записать автоматическую мысль, предшествующую эмоции
2. Убежденность в автоматической мысли (0-100)    1. Записать рациональный ответ на автоматическую мысль
2. Шкалирование ответа (0-100)    1. Пересчитать убежденность в автоматической мысли (0-100)
2. Определить и подсчитать последующую эмоцию (0-100)    
Исследование угрожающих последствий («декатастрофизация»). Этот прием, также называемый «что если», включает помощь пациентам в оценке преувеличения ими природы катастрофической ситуации и расширении ограничения мышления. Используются вопросы и воображение. Задаются вопросы типа «Что самое страшное может произойти?», «А если произойдет, что будет ужасно?». Если ими опыт (и сама жизнь) воспринимается как серия катастроф и проблем, психотерапевту следует подвести их к восприятию реальности. Пациент должен увидеть последствия жизненных событий не через призму «все или ничего», а более оптимистично. Важно, чтобы этот прием использовался с деликатностью и вниманием, чтобы пациент не чувствовал себя высмеянным психотерапевтом. Одновременно его стимулируют к поиску альтернатив.
Баланс решения. Клиенту предлагается обдумать ту часть поведения, которую он собирается изменить (проблемное поведение). После чего написать баланс решения, выделив все «за» и «против» нынешнего поведения для него.
«За» — причины для продолжения нынешнего образа жизни.
«Против» — причины для изменения нынешнего образа жизни.
Как известно, процесс принятия решения изменить поведение — это взвешивание всех «за» и «против». Мотивация очень редко бывает односторонней, всегда существуют «за» и «против» нынешнего образа жизни и «за» и «против» его изменения. Они могут меняться или принимать на себя приоритеты с течением времени. Увеличение количества, удельного веса «против» — ключевой фактор в продвижении к стадии действий и выполнения изменений.
Баланс решения действителен только в том виде, как его видит сам человек. Это субъективный процесс. Другие могут иметь свою, отличную точку зрения на «за» и «против» образа этого человека. Психологу необходимо использовать метод активного слушания, чтобы убедиться, что он не навязывает свой баланс решения.
Ресурсные приемы. Техника «Прошлые успехи». Для выполнения этого шага необходимо нарисовать солнышко с множеством лучей (7 и более). На каждом луче солнца необходимо написать событие, связанное с прошлым успехом. (Закономерность: чем больше лучей, тем больше прошлых успехов). Карта прошлых успехов заполняется в два этапа. Сначала человек ищет успехи в прошлой жизни в решении подобной проблемы, проблема может быть по структуре схожей. Например, есть проблема взаимоотношения с взрослыми. Были ли в прошлом сходные проблемы, решались ли они тогда? Если «да», то именно эти события вписываются в солнышко в первую очередь. Во вторую очередь вписываются просто успехи, которые человек испытывал в прошлом. Вспоминание этих успехов пробуждает ресурсы, укрепляет самооценку.
Техника «Ресурсы для достижения». Карта ресурсов выполняется по тому же шаблону. Необходимо снова нарисовать солнышко и на лучах его прописать ресурсы для достижения своей цели. Ресурсы — это запас энергии, необходимый для осуществления цели. Ресурсом может быть источник, наполняющий силой, энергией, дающий уверенность, убежденность. Это могут быть определенные люди: мама, друзья и др., могут быть увлечения, хобби, природа. К ресурсам могут относится личные качества человека, например, упорство, настойчивость и др.
Техника «День независимости». «Праздник независимости» — это не метафора, праздник независимости наступает тогда, когда человек избавился от проблемы, освободился от ее тягот и стал независимым от нее. Снова используется рисунок солнца, на лучах которого необходимо написать тех людей, кто, как Вы предполагаете, оказывает Вам помощь в решении проблем. Здесь используется прием: как если бы… Как если бы Вы уже решили проблему, кого бы Вы пригласили за праздничный стол? Именно этих людей необходимо отметить на лучах солнца.
Домашнее задание: «Если в лесу упало дерево, но никто об этом не знает — упало ли оно?».
Дома необходимо отправить открытки всем тем, кого прописали на лучах солнышка. Открытка должна быть анонимной, содержать только благодарственную надпись : «Я благодарю Вас за то, что Вы оказали мне помощь в решении моей проблемы!».
Психотерапевтическая работа с когнитивной схемой. Превращению планов в действия отчетливо препятствуют зафиксированные правила, иррациональные установки, ошибки в когнитивных выводах, а также отсутствие правил или когнитивный дефицит (незнание своих прав, последствий своего поведения, неумение использовать альтернативы). Предложенная когнитивными психотерапевтами базовая формула (ABC) проста. Гораздо сложнее побудить пациентов приложить ее к своей жизни. Самым затруднительным для них является правильно определить В.
А = активирующее событие, или стимулы.
Вп = когниции и убеждения разных видов.
Сe = эмоциональная реакция — то, что мы чувствуем.
Cb = поведенческая реакция — то, что мы делаем.
Чтобы правильно определить В, для начала пациентам важно осознать, что В обозначает множество видов внутренних процессов. Перечислим некоторые из них.
Внутренний разговор с собой.
Самоэффективность.
Восприятие.
Избирательное внимание.
Избирательное невнимание.
Атрибуции.
Ярлыки (слова и фразы).
Объяснения.
Иррациональные установки.
Когнитивные карты.
Требования к себе.
Жизненные ориентиры.
Мысленные ассоциации.
Я-концепция.
Образы.
Избирательная память.
Гештальт-паттерны.
Темы и рассказы.
Предрассудки, воображение, оценки.
Умозаключения и выводы.
Самоинструкции.
Предположения.
Внутренние сценарии.
Идеализированные когнитивные модели.
Персонализированные мифы.
Обработка информации.
Когнитивные схемы.
Гештальты.
Ведущий образ действий.
Психотерапевт может помочь пациентам понять этот длинный список терминов, пояснив, что все эти В происходят в разное время. Как в домино, каждый из этих умственных процессов запускает последующий, пока они все вместе не образуют силу, достаточную для того, чтобы вызвать определенную эмоцию или действие.
Когнитивные искажения проявляются чаще всего в виде:
— когнитивных пробелов: «Этого я еще не пробовал!»;
— абстрактности, глобальности, сверхраспространенности: «Мир или черный, или белый», «Все, что я делаю — плохо»;
— правил долженствования (интроектов): «Мать должна меня содержать до 18 лет», «Я должен получить высшее образование, чтобы достигнуть положения»;
— правил избегания и уклонения, указывающих на скрытые мотивы поведения: «В группе я не буду раскрываться»;
— правил, связанных с эмоционально-аффективным опытом: «Уже при воспоминании об экзамене у меня возникает дрожь».
Иррациональные установки нередко выполняют роль психологической защиты и препятствуют изменениям. В беседе с пациентом необходимо вникнуть в систему правил проблемного поведения, придерживаясь принципов позитивной трактовки симптома и поведения. Нарушения поведения (симптомы) возникают в результате собственных гипотез, нередко не имеющих аргументов для их подтверждения. На одном из занятий необходимо выяснить, кто и для чего это правило создал и нет ли конфликта между правилами.
Самоинструкции. Мы все говорим что-либо себе. Мы даем себе приказы, указания, инструкции или информацию для решения проблем. Мейхенбаум разработал экстенсивную модель для тренировки механизмов совладания («прививка против стресса»). Согласно этой модели, человек движется от открытой вербализации инструкций к субвокализации и далее — к внутреннему диалогу.
Пациент может начать с прямой вербализации, которая со временем станет частью поведенческого репертуара. Пациентов обучают прямым инструкциям, которые в ряде случаев переходят в «контр-инструкции» (страх, агрессия и другие нарушения поведения). Самоинструкции применяются с примерными формулами по следующим этапам.
1. Подготовка к столкновению со стрессором.
«Я смогу разработать план, чтобы справиться с этим».
«Это легко сделать. Помни о чувстве юмора».
2. Реагирование во время провокации.
«Пока я сохраняю спокойствие, я контролирую ситуацию».
«Беспокойство не поможет мне в этой ситуации. Я спокоен».
3. Отражение опыта.
а) Когда конфликт неразрешим: «Забудь о трудностях. Думать об этом — только разрушать себя».
б) Когда конфликт разрешен или удалось справиться с ситуацией: «Это оказалось не так страшно, как я думал».
Использование воображения, скрытого моделирования, тренинга самоинструкций, методов релаксации одновременно. В этом интегрированном варианте пациенту предлагается на фоне релаксации в безопасной обстановке психотерапевтического кабинета использовать воображение и перенестись в ситуацию, вызывающую проблемы и сопровождающие их неприятные ощущения. В отличие от методики систематической десенсибилизации пациент самостоятельно последовательно преодолевает барьеры, используя релаксацию, тренинг самоинструкций, положительное подкрепление, анализируя дисфункциональные мысли. В прямой вербализации отрицательных эмоций пациенты часто обнаруживали иррациональность собственных идей. Если фантастические последствия подтверждаются аргументами, психотерапевт работает по реалистичной оценке опасности, а пациент приобретает навыки совладания. Этот метод используется и у пациентов, имеющих негативное отношение к гипнозу.
Проиллюстрируем вышесказанное следующим наблюдением.
Максим, 20 лет, основная проблема — страх публичного выступления. Третье занятие индивидуальной психотерапии. На предыдущих встречах освоил прогрессивную мышечную релаксацию и тренинг самоинструкций. Приводим фрагмент записи диалога с психотерапевтом. Занятие проводится в состоянии релаксации с закрытыми глазами.
Психотерапевт: «Теперь представь себе, что ты идешь в аудиторию и хочешь сделать сообщение».
Максим: «Я это сделаю. Я еще совершенно спокоен. Нет, это не совсем верно».
Психотерапевт: «Опиши же это…»
Максим: «Я замечаю, что у меня начинает выступать пот… Но я хочу это выдержать. Немного страха я ведь могу выдержать».
Психотерапевт : «Хм…»
Максим: «Собственно говоря, это же ерунда так волноваться, когда я еще не вошел в институт!»
Психотерапевт: «Да, соберись спокойно с духом! Скажи же громко: важно не отступать при любом легком страхе!»
Максим: «Да…»
Психотерапевт: «Скажи это спокойно!»
Максим откашливается …
Психотерапевт: «Ну…?!»
Максим: «Важно не увиливать сразу же. Я так или иначе должен это выдержать. Я же хочу этого. Я ведь хочу снова говорить перед группой!». (Максим открывает глаза и смотрит на психотерапевта).
Максим: «Знаете, я уже часто так говорил себе. Но всегда я оказывался слишком трусливым. В большинстве случаев я только предполагал это сделать…»
Психотерапевт: «Теперь ты хочешь, наконец, выдержать ?!»
Максим: «Да.» (Он снова закрывает глаза. Пауза).
Максим: «Итак, я встаю с места и просто иду к доске… Странно, что я это могу сделать?!»
(Максим повторил тренировку дома, а на следующий день сделал сообщение на семинаре. Страх публичного выступления значительно уменьшился).

читать далее             вернуться в оглавление
0/5 (0 отзывов)
Загрузка ...
Обучение психологов