29.01.2020
Ответ на исцеление – это ослабление симптомов. Ремиссия – это практически полное отсутствие симптомов, состояние меж ответом на исцеление и полным выздоровлением.
При шизофрении вероятна ремиссия с сохранением абсурда, галлюцинаций либо негативных симптомов. Но состояние пациентов в состоянии ремиссии, тем не наименее, лучше чем состояние вне ремиссии. Большая часть пациентов не добиваются полного излечения и сохраняют резидуальные симптомы, невзирая на прием антипсихотиков.
Представление о РШ в современной психиатрии произвольно и зависит от избранной точки зрения.
Аспекты РШ 1988 г.
В 1988 г. в первый раз были сформулированы аспекты для определения РШ (Kane J, Honigfeld G, Singer J, et al. Clozapine for the treatment-resistant schizophrenic double-blind comparison with chlorpromazine. Arch Gen Psychiatry. 1988 Sep;45(9):789–796):
Не считая того, исследователи, сформулировавшие эти аспекты, для доказательства резистентности провели шестинедельный курс галоперидола 60 мг/денек (в наши деньки таковая доза считается весьма высочайшей).
Аспекты РШ в руководствах 2004-2016 гг.
В 7 руководствах, размещенных в 2004-2016 гг., аспекты РШ стопроцентно совпадают лишь в том, что касается количества безуспешных курсов исцеления – их обязано быть два. Определения того, какие лекарства должны быть применены, расползаются, но большая часть указывают на то, что как минимум один из использованных препаратов должен относиться к антипсихотикам второго поколения. Длительность курса – от 2 до 8 недель. Определенная доза в большинстве руководств не оговаривается. Тяжесть состояния описывается по-разному: “неадекватный ответ на исцеление”, “наличие значимой продуктивной симптоматики”, “отсутствие улучшений”.
Малая длительность курса антипсихотиков
Почаще всего рекомендуется ожидать ответ на исцеление 6 недель. Мета-анализ 2017 г. показал, что те, кто не отвечает в 1-ые две недельки, навряд ли ответят позднее. Трудно продолжать исцеление в течение 6 недель, если нет полностью никаких улучшений. Потому 2-4 недель для того, чтоб осознать, есть итог либо нет, довольно.
Аспекты РШ 2017 г.
Неувязка в том, что пока не будет одного представления о том, как диагностировать РШ, сравнительные исследования в данной для нас области глупы. В 2017 г. группа исследователей (Howes OD, McCutcheon R, Agid O, et al. Treatment-resistant schizophrenia: treatment response and resistance in psychosis (TRRIP) working group consensus guidelines on diagnosis and terminology. Am J Psychiatry. 2017 Mar 1;174(3):216–229) предложила малый и лучший набор критериев РШ:
Нехороший ответ на антипсихотики
Антипсихотики – главные препараты при лечении шизофрении. Но не все пациенты идиентично отвечают на антипсихотики. Исследование 2016 г. показало, что 23 % пациентов никогда не отвечают на исцеление антипсихотиками. Это быть может объяснено тем, что РШ является особенным подтипом шизофрении. Понятно, что у пациентов с шизофренией повышен уровень дофамина. У пациентов с РШ заместо завышенного дофамина находят увеличение уровня глутамата в фронтальной поясной коре. Можно представить, что отсутствие увеличения дофамина у пациентов с РШ гласит о иной био этиологии их заболевания.
Продолжительность психоза до начала исцеления
Подтверждено, что чем подольше длится психоз до начала исцеления, тем ужаснее прогноз. Но в случае с РШ наличие данной для нас связи не подтверждается. Зато есть связь РШ с низким уровнем преморбидного функционирования и с возникновением симптомов в ранешном возрасте.
Приобретенный нрав заболевания
С каждым следующим психотическим эпизодом вырастает возможность того, что будет трудно достигнуть ответа на исцеление. Время, которое требуется для устранения симптомов при 3-ем психотическом эпизоде, возрастает втрое по сопоставлению с первым эпизодом. Степень ухудшения состояния впрямую зависит от количества рецидивов. Приблизительно у всякого шестого пациента не наступает ремиссия опосля еще одного психотического эпизода. Клиентам с несколькими эпизодами требуется наиболее высочайшая доза нейролептиков для того, чтоб получить ответ, по сопоставлению с той, что подействовала во время первого эпизода.
Резистентность быть может статической и динамической. Статическая резистентность – это отсутствие ранешнего ответа и нехороший прогноз. Но есть иной тип резистентности – есть ответ сначала исцеления, а резистентность развивается позже. 30 % пациентов с РШ дали ответ сначала исцеления антипсихотиком.
В связи с сиим рекомендуется уточнять тип резистентности: ранешняя (в 1-ый год исцеления), средняя (в течение 1-5 лет опосля начала исцеления), поздняя (позже чем через 5 лет опосля начала исцеления). Во всех вариантах отсчет необходимо вести не от момента возникновения симптомов, а с момента начала исцеления.
Неувязка приверженности исцелению
Отсутствие приверженности исцелению наблюдается у 50 % пациентов с шизофренией опосля выписки из стационара, 75 % пациентов перестают быть приверженными исцелению в течение 2-ух лет опосля начала исцеления. Частично это соединено с недостающим осознанием собственного состояния, что является всераспространенным симптомом шизофрении (у 50-80 % пациентов). Остальные причины, действующие на приверженность: побочные эффекты фармацевтических средств, отсутствие социальной поддержки, график приема фармацевтических средств. Неполная приверженность либо полный отказ от исцеления встречаются так нередко, что, видимо, это является основным невыявленным недостатком в исследовательских работах о РШ.
Неувязка взаимодействия веществ
Карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин, модафинил могут снижать концентрацию антипсихотиков в крови. Полициклические ароматичные углеводороды в сигаретном дыме могут усиливать метаболизм оланзапина и клозапина. Такие препараты как луразидон и зипрасидон необходимо принимать во время пищи, в неприятном случае значительно снизится из биодоступность.
Употребление/злоупотребление психоактивных веществ весьма нередко встречается у пациентов с шизофренией, при всем этом уровень употребления выше при РШ. Половина пациентов с шизофренией употребляют алкоголь и незаконные вещества. Симптомы депрессии и свойство жизни ужаснее у тех пациентов, кто нередко употребляет наркотики. Даже при сохранении приверженности исцелению, из-за потребления пациентами незаконных веществ, антипсихотики могут не отдать ожидаемого эффекта. Если не знать о употреблении пациентом психоактивных веществ, то можно некорректно диагностировать РШ.
Клозапин
Мета-обзор 2016 г. (Samara MT, Dold M, Gianatsi M, et al. Efficacy, acceptability, and tolerability of antipsychotics in treatment-resistant schizophrenia: a network meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2016 Mar;73(3):199–210) поставил под колебание статус клозапина как золотого эталона при лечении РШ. Тем не наименее, статус клозапина как более действенного продукта при РШ как и раньше получает доказательства.
Несколько мета-анализов проявили, что по эффективности антипсихотики можно расставить на три ступени. На высшей – клозапин. На средней – оланзапин, рисперидон и амильсуприд, превосходящие по эффективности антипсихотики первого поколения. На низшей ступени – другие антипсихотики, не различающиеся по эффективности, но различающиеся по переносимости и побочным эффектам.
Есть исследования, в каких клозапин демонстрировал худшую эффективность в сопоставлении с иным продуктам. Это быть может объяснено тем, что клозапин принимался в субоптимальных дозах, в индивидуальности это касается исследовательских работ, профинансированных производителями фармацевтических средств.
Чтоб признать исследование адекватным, необходимо знать уровень вещества в крови. Есть данные о том, что для ответа на исцеление уровень клозапина должен быть в спектре 350-420 нг/мл. Исследование эффективности клозапина недозволено считать адекватным, если его уровень в крови не достигнул спектра 350-500 нг/мл. В спектре 600-838 нг/мл наблюдается эффект насыщения.
Клозапин обосновал эффективность в понижении риска суицида у пациентов с шизофренией.
Остальные антипсихотики
Пациенты с РШ могут не иметь желания либо способности переносить прием клозапина, невзирая на всего достоинства. При сопоставлении эффективности антипсихотиков второго поколения наилучшим оказался оланзапин. В случае РШ оланзапин показал противоречивые результаты. Есть данные о эффективности оланзапина в дозе 30-40 мг/денек при лечении томных случаев шизофрении либо РШ.
Эффективность рисперидона при лечении РШ сравнима с эффективностью клозапина. Зипрасидон, в сопоставлении с хлорпромазином, лучше работает против негативных симптомов при РШ.
Отсутствие ответа на монотерапию антипсихотиком
40-70 % пациентов с РШ не дают ответ на клозапин, из что можно прийти к выводу о том, что 12-20 % пациентов с шизофренией ультра-резистентны. В таковых вариантах нужна аугментация. Насчитывается 42 стратегии аугментации и нет оснований советовать какую-либо одну стратегию в качестве лучшей. Главные виды аугментации подразумевают добавление к антипсихотику продукта из иной группы: антидепрессанты, стабилизаторы настроения, катализаторы, гормоны, антиоксиданты, антипсихотики.
Композиция антипсихотиков
Невзирая на то, что доказательств эффективности композиции антипсихотиков недостаточно, эта стратегия нередко употребляется. К примеру, одновременный прием обычного, атипичного и депо антипсихотика.
Иная стратегия: добавление другого антипсихотика к клозапину. Исследования эффективности таковой композиции дают противоречивые результаты.
Кокрейновские обзоры 2017 г. молвят о том, что у доказательств эффективности композиции антипсихотиков “весьма низкое свойство”. В главном таковой вывод строится на сопоставлении монотерапии клозапином с композицией клозапин + иной антипсихотик и сопоставлении монотерапии обычным антипсихотиком с композицией.
Отдельный Кокрейновский обзор посвящен исцелению РШ. В нем из сопоставления композиции клозапина с различными антипсихотиками делаются такие выводы: арипипразол = галоперидол; амисульприд > кветиапин; сульприд = рисперидон; зипрасидон = рисперидон; зипрасидон > кветиапин.
В целом доказанность эффективности композиции антипсихотиков – низкая. Невзирая на это, нужно учесть, что есть подгруппы пациентов, которым комбинированное исцеление может посодействовать.
Аугментация иными продуктами
Высококачественных доказательств эффективности внедрения не-антипсихотиков в качестве аугментации не достаточно. Но определенные препараты могут быть полезны для неких подгрупп пациентов.
Есть данные о эффективности использования стабилизаторов настроения при РШ. Антидепрессанты могут снижать нехорошую симптоматику при шизофрении.
Резюме
- Клозапин остается наилучшим лекарством при РШ.
- При лечении клозапином нужно инспектировать его уровень в крови и ожидать ответа как минимум 12 недель.
- Если ответ неполный, необходимо подбирать аугментацию, пригодную для определенного пациента.
Экспертное мировоззрение
В крайнее время возникает много доказательств того, что шизофрения – это зонтичный диагноз, объединяющий много био подтипов. Нейровизуализация, генетические исследования, исследования нейротрансмиссии демонстрируют, что РШ может – это состояние хорошее от шизофрении, отвечающей на исцеление.
Создатель перевода: Филиппов Д.С.
Источник: Justin Faden & Leslie Citrome (2019) Resistance is not futile: treatment-refractory schizophrenia – overview, evaluation and treatment, Expert Opinion on Pharmacotherapy, 20:1, 11-24
Источник
Читайте далее:
