07.02.2020
Резистентность – это отсутствие результатов при адекватном лечении. Неувязка с определением резистентности при лечении тревожных расстройств в том, что до сего времени не определено, что какое исцеление тревожных расстройств можно считать адекватным.
Тем не наименее, существует консенсус по вопросцу о целях исцеления тревожных расстройств. В цели заходит не только лишь устранение симптомов, да и восстановление функциональности. Как следует, аспектом ремиссии обязано быть восстановление функциональности.
В согласовании с таковым аспектом, примерно третья часть пациентов с тревожными расстройствами добиваются ремиссии, у иной трети наступает частичная ремиссия, а оставшихся можно считать резистентными к исцелению.
Био механизмы, ответственные за резистентность при генерализованном тревожном расстройстве (ГТР) и соц тревожном расстройстве (СТР), неопознаны. Есть предположение, что с резистентностью при СТР соединено понижение связности амигдалы и орбитофронтальной коры в состоянии покоя. Психосоциальные теории указывают на роль томного неизменного стресса. Иной принципиальный фактор развития резистентности при ГТР и СТР – коморбидные состояния, которые усугубляют комплаенс и содействуют неадаптивным поведенческим стратегиям.
1-ый шаг в работе с резистентными пациентами – пересмотр диагноза и стратегии исцеления. Это касается пациентов, которые не дали ответ на как минимум два антидепрессанта группы СИОЗС, один антидепрессант группы СИОЗСиН и когнитивно-поведенческую психотерапию (КПТ). Следует узнать, нет ли коморбидных состояний, а именно, расстройства личности. Нужно подтвердить приверженность исцелению и корректность дозировок.
Стратегии аугментации и композиции при исцеление резистентных ГТР и СТР подразумевают внедрение буспирона, лития либо остальных стабилизаторов настроения в качестве добавки к основному продукту; комбинирование 2-ух СИОЗС, СИОЗС с СИОЗСиН либо СИОЗС с трициклическим антидепрессантом.
Хотя эффективность полифармации недоказана, она довольно нередко применяется при лечении резистентных тревожных расстройств. Аугментация – одна из наилучших стратегий в таковых вариантах. Изучается действие антипсихотиков, антиконвульсантов и остальных препаратов тогда, когда пациент не дает ответ на обычное исцеление.
Возможность долгого курса бензодиазепинов при лечении резистентных тревожных расстройств является предметом дискуссии, т. к. у тревожных расстройств высочайший уровень коморбидности с расстройствами, связанными со злоупотреблением психоактивными субстанциями. У ГАМКергических антиконвульсантов, таковых как габапентин, прегабалин и тиагабин, способность вызывать зависимость слабее.
Есть несколько препаратов, которые проявили огромную эффективность в сопоставлении с монотерапией СИОЗС. Одной из более увлекательных композиций представляется композиция СИОЗС и атипичных антипсихотиков при лечении тревожных расстройств без психотических симптомов.
Несколько фармакологических агентов с новенькими механизмами деяния – вещество Р, NK, антагонисты кортиколиберина – были протестированы и проявили отсутствие эффективности. К более симпатичным целям для новейших анксиолитиков относятся не-серотониновые, дофаминовые, норадреналиновые и не-ГАМК нейротрансмиттеры, которые вовлечены в процесс развития тревожных расстройств.
Исследовательских работ, посвященных сопоставлению композиции фармакотерапия+КПТ с фармакотерапией и КПТ по отдельности либо с плацебо, не много. Тем не наименее, в случае резистентности докторы почаще всего употребляют композиции 2-ух различных типов исцеления. Новейший подход к комбинированию состоит в том, чтоб использовать фармакотерапию не для устранения симптомов, а для облегчения экспозиционной терапии. D-циклосерин, частичный агонист рецепторов NMDA, по данным нескольких исследовательских работ, увеличивает эффективность экспозиционной терапии.
Действенное исцеление резистентного ГТР пока не определено, исследовательских работ, предлагающих варианты исцеления, не много. Подтверждена эффективность СИОЗС, СИОЗСиН и КПТ. Но почти все пациенты не добиваются ремиссии. Через 5 лет опосля исцеления лишь у 38 % пациентов с ГТР фиксируется ремиссия.
В государственных наставлениях Канады и Англии СИОЗС, СИОЗСиН и КПТ указаны в качестве исцеления первой полосы. В отношении атипичных антипсихотиков советы расползаются. В Англии их не советуют, в канадских наставлениях аугментация атипичными антипсихотиками относится к исцелению третьей полосы. Есть подтверждения того, что при резистентном ГТР аугментация атипичными антипсихотиками, воздействующими на серотониновые и дофаминовые сенсоры, эффективна. Но периодический обзор и мета-анализ 2016 г. (1) не выявил значимых преимуществ таковой аугментации.
В то же время есть подтверждения того, что атипичные антипсихотики понижают силу симптомов. Это касается композиции арипипразол+антидепрессант, монотерапии зипрасидоном, монотерапии кветиапином (невзирая на трудности с побочными эффектами и переносимостью). Основываясь на приобретенных подтверждениях, для ослабления симптомов при резистентном ГТР можно советовать монотерапию кветиапином (150 мг).
Габапентин не изучался как средство для исцеления резистентного ГТР, но при ГТР он показал неплохую переносимость и эффективность сравнимую с эффективностью бензодиазепинов. Глобальная Федерация Био Психиатрии советует прегабалин при ГТР как исцеление первой полосы. Прегабалин сравним по эффективности с бензодиазепинами в том, что касается ослабления психологических и соматических симптомов, но у него ниже риск выработки толерантности и зависимости. В сопоставлении с бензодиазепинами он оказывает наименее мощное негативное действие на когнитивные и моторные функции.
Мета-анализы и клинические советы указывают на СИОЗС, СИОЗСиН и КПТ как на исцеление первой полосы при СТР. Но почти все пациенты не дает ответа и не добиваются ремиссии. Броско, что у неких пациентов с СТР ответ на фармакотерапию наблюдается лишь через 8-12 недель.
Не много доказательств того, что если пациент не дал ответ на СИОЗС, он ответит на иной СИОЗС либо венлафаксин. Невзирая на побочные деяния и пищевые ограничения как кандидатуру при резистентном СТР можно разглядывать ИМАО. Также изучаются способности оланзапина и антиконвульсантов при лечении резистентного СТР.
Есть несколько исследовательских работ, посвященных аугментации при резистентном СТР. Данных не много, но в качестве стратегий аугментации быть может рассмотрено добавление к основному исцелению буспирона либо клоназепама.
Создатель перевода: Филиппов Д.С.
Источник: Lee K.S., Lee S.H. (2019) Treatment Resistance in Anxiety Disorder: Generalized Anxiety Disorder and Social Anxiety Disorder. In: Kim YK. (eds) Treatment Resistance in Psychiatry. Springer, Singapore
Источник
Читайте далее:
