Представьте, что вы доктор и видите разлетевшийся по всему Вебу заголовок «Депрессия, возможно, не вызвана излишком темной желчи», за которым следует обширное рассуждение о том, что дисбаланс 4 телесных жидкостей не является предпосылкой расстройств настроения. Вы, наверняка, почешете в затылке и изумитесь, для чего кому-то пригодилось опровергать средневековую гуморальную теорию Галена.
Мы – академические психиатры и психофармакологи – с таковым же недоумением повстречали недавнешний зонтичный обзор и следующую статью исследователей из Англии [1, 2]. В обзоре, размещенном в Molecular Psychiatry (дальше «Обзор»), заявляется, что «нет никаких подтверждений догадки, согласно которой предпосылкой депрессии служит пониженная активность либо концентрация серотонина» и что «серотониновая теория депрессии эмпирически не обусловлена».
Следующая статья [2] создателей Обзора была озаглавлена «Депрессия, возможно, не вызвана хим дисбалансом в мозге». В статье, вышедшей далековато за рамки данных начального Обзора, утверждается (по нашему воззрению, неправомерно), что «антидепрессанты, по-видимому, создают генерализованный эффект угнетения чувств»; что «недозволено гласить о необходимости приема антидепрессантов СИОЗС»; и что «нет убежденности, что СИОЗС приносят больше полезности, чем вреда».
На наш взор, создатели Обзора от всей души верили, что публикуют что-то, заслуживающее особенного внимания, что-то дискуссионное. Естественно, в это верили и простодушные пользующиеся популярностью СМИ; и, как и следовало ждать, антипсихиатрические группы здесь же накинулись на выводы английских исследователей. Заглавия по всему Вебу пестрели вариантами на тему «Исследование показало, что депрессия не вызвана хим дисбалансом, и это поднимает вопросцы о антидепрессантах…» Освещение Обзора в прессе стремительно перебежало от обсуждения серотонина к сомнениям в ценности, эффективности и сохранности антидепрессантов, и почти все представители широкой общественности, за несколькими исключениями, принялись высмеивать психиатрию.
Всеобщую обеспокоенность можно осознать. С нашей точки зрения, нарратив, сделанный Обзором Molecular Psychiatry и следующей статьей и серьезно воспринятый наивными сотрудниками СМИ, состоит из избитой риторики, а сам Обзор являет собой не наиболее чем старенькое вино, влитое в старенькые мехи. Не считая того, мы отыскали по наименьшей мере семь суровых заморочек с претензиями английской группы исследователей.
1. Как мы проявили в нескольких статьях, никогда не было причинно-следственной «теории хим дисбаланса» либо «серотониновой теории» депрессии, поддерживаемой академическими психиатрами, психофармакологами, обычными учебниками по психиатрии либо проф психиатрическими организациями, по последней мере в США.
2. Психиатры в протяжении десятилетий знали, что этиология депрессии и остальных расстройств настроения очень сложна и не быть может объяснена только одним нейромедиатором.
3. Для Обзора отобрали весьма небольшую часть огромного массива гипотез, связывающих серотонин с психологическими расстройствами и их исцелением.
4. Изготовленные выводы не новы, так как по последней мере четыре прошлых обзора серотониновой догадки показали неубедительность либо противоречивость доказательств.
5. В мозге 10-ки нейротрансмиттеров, и догадки о этиологии депрессии ушли далековато от серотонина – по сути, далековато от биогенных аминов в целом – к иным возможным биологическим причинам и факторам риска. В неких вариантах были разработаны многоуровневые модели, объединяющие несколько гипотез.
6. Механизм деяния почти всех действенных фармацевтических средств, применяемых в общей медицине, неврологии и онкологии, неизвестен либо сложен, но это не повод предъявлять обвинения ни данным продуктам, ни тем, кто их назначает.
7. Четкий механизм деяния СИОЗС несущественен, если идет речь о их сохранности и эффективности при лечении томных депрессивных расстройств. Ведутся суровые дебаты о эффективности долгого внедрения антидепрессантов, но Обзор не содержит никакой новейшей инфы по этому вопросцу.
Сейчас мы тщательно остановимся на любом пт.
1. Невзирая на утверждения о оборотном, некоторая цельная суть «психиатрия» никогда не предлагала полномасштабную теорию депрессии, заявляющую, что депрессия впрямую вызвана аномальными уровнями 1-го либо наиболее нейротрансмиттеров. По сути, с 1960 гг. огромное количество психиатров и исследователей гласили о том, почему это маловероятно. К примеру, в 1967 г. психиатр Джозеф Шильдкраут и нейробиолог Сеймур Кети писали:
Необходимо выделить… что демонстрация… катехоламиновой аномалии не непременно значит генетическую либо конституциональную, а не внешнюю либо психическую этиологию депрессии… в одинаковой мере может быть, что ранешние переживания малыша либо малыша могут вызвать стойкие биохимические конфигурации и что они могут предрасполагать неких людей к депрессии во взрослом возрасте… а неважно какая всеобъятная формулировка физиологии аффективного состояния обязана учесть огромное количество остальных сопутствующих биохимических, физиологических и психических причин.
Один из создателей данной статьи, Джордж Доусон, не нашел ссылок на «теорию хим дисбаланса» психологических болезней ни в обычных учебниках по психофармакологии, ни в рецензируемой психофармакологической литературе за крайние 30 лет. Соединять моноаминергическую, катехоламинергическую либо индоламинергическую догадку депрессии с т. н. теорией хим дисбаланса расстройств настроения неправильно.
2. Психиатры десятилетия вспять сообразили, что этиологию депрессии и остальных расстройств настроения недозволено разъяснить только одним нейромедиатором, будь то серотонин, норадреналин либо хоть какой иной биогенный амин. Наиболее 40 лет оперативной парадигмой в академической психиатрии служила биопсихосоциальная модель, рисунок которой, что любопытно, сделали Шильдкраут и Кети в цитировавшемся ранее отрывке. Не считая того, в период 1990–2010 гг. психиатры и нейробиологи предложили по наименьшей мере 17 остальных гипотез относительно депрессии, и с того времени возникло еще 8 концепций.
3. В Обзоре не отражена сложность серотонинергических систем и передачи сигналов в мозге. Подробные не так давно размещенные обзоры подразумевают, что ранешние исследования серотонина не учитывали сложность системы 5-НТ и должны рассматриваться как подготовительный отбор данных для весьма маленький части огромного количества гипотез, связанных с серотонином. Крайние исследования демонстрируют, что, хотя системы серотонина в текущее время описаны еще лучше, нужно продолжать изыскания. Утверждение создателей Обзора, что психиатрические исследования серотонина не дали никакой полезной инфы – и что вся работа в данной сфере исследовательских работ обязана быть прекращена – не совершенно буквально отражает текущую программку научных исследовательских работ.
Напротив, в стадии активной разработки находятся встроенные теории, объединяющие системы 5-НТ с иными догадками депрессии. Несколько исследовательских групп используют мультиомические подходы, в каких наборы данных представляют собой несколько «омов», таковых как геном, протеом и транскриптом. Подходы, подразумевающие исследование серотонина и его метаболитов, использовались некими исследовательскими группами для прогнозирования реакции на антидепрессанты. Недавнешний обзор 50 исследовательских работ метаболомики депрессии показал, что при депрессии меняется несколько метаболитов, в том числе кинуренин, метаболит триптофана, который считается главным медиатором психологических болезней, взаимодействующим с иммунной системой и системой настроения.
4. Навряд ли психиатры отыщут в Обзоре что-то себе новое. По последней мере четыре исследования догадки 5-НТ выявили неубедительные либо противоречивые подтверждения. Согласно выводу крайнего обзора (2017 г.), для поддержки данной модели и устранения несоответствий требуются доп подтверждения; создатели также предложили несколько новейших гипотез, связанных с 5-НТ-рецепторами.
5. В мозге содержится приблизительно 50–100 нейротрансмиттеров. Догадки, касающиеся депрессии, ушли далековато от серотонина и совершенно далековато от биогенных аминов. Обзор сосредоточен только на серотонине и не затрагивает остальные низкомолекулярные либо нейропептидные нейромедиаторы, от которых может зависеть действие антидепрессантов. Не считая того, в Обзоре не рассматриваются действенные несеротонинергические антидепрессанты, такие как бупропион, либо антидепрессанты с весьма сложным серотонинергическим действием, такие как вортиоксетин.
6. В области разработки фармацевтических средств ведутся активные дебаты о том, нужно ли для одобрения лекарства осознавать определенный механизм деяния фармацевтического вещества и/либо знать его мишень. Почти все препараты, к примеру аспирин, ацетаминофен и дигоксин, использовались десятилетиями, до этого чем был выявлен механизм их деяния. Один из создателей истинной статьи, Джордж Доусон, не так давно составил обзор вкладышей к лекарствам, одобренным в США в качестве препаратов для исцеления растерянного склероза. С 1993 г. было одобрено 18 препаратов; механизм деяния 17 из их неизвестен.
7. Способы, описанные в Обзоре, не предназначались для выяснения эффективности антидепрессантов, которая определяется рандомизированными управляемыми клиническими исследовательскими работами. Таковым образом, Обзор не дозволяет сделать каких-то выводов о эффективности антидепрессантов либо соотношении полезности и вреда при терапии антидепрессантами.
Хотя данная тема выходит за рамки данного комментария, есть убедительные подтверждения того, что большая часть антидепрессантов неопасны и как минимум равномерно эффективны при лечении депрессивных эпизодов средней и тяжеленной степени.
Клинический подход к исцелению депрессии
Несколько нейробиологов и исследователей, отвечая на Обзор, отметили, что роль серотонина в расстройствах настроения ни при каких обстоятельствах недозволено считать научно установленной, но полностью может быть, что этот нейромедиатор заносит определенный вклад в некие типы депрессии, которая практически наверное представляет собой гетерогенную группу расстройств. Эта неоднородность затрудняет выявление определенных биомаркеров психологических болезней, включая депрессивное расстройство.
Психиатр и исследователь Майкл Блумфилд отлично определил сущность задачи:
Не думаю, что когда-либо встречал суровых ученых либо психиатров, считавших, что все случаи депрессии вызваны обычным хим дисбалансом серотонина. Сохраняется возможность, что у неких людей с определенными типами депрессии… конфигурации в серотониновой системе могут содействовать появлению симптомов. Неувязка с Обзором состоит в том, что депрессия в нем рассматривается так, как будто это единое расстройство, что глупо с био точки зрения.
Важнее всего, что Обзор никаким образом не ставит под колебание общую сохранность и эффективность серотонинергических антидепрессантов при лечении депрессии. Тем не наименее мы считаем, что исцеление антидепрессантами обязано проводиться консервативно; кропотливо контролироваться; и рассматриваться лишь как один из компонент всеохватывающего биопсихосоциального подхода к депрессии, обычно включающего разговорную терапию. Таковым образом, пациентов следует информировать обо всех 3-х компонентах расстройств настроения – био, психическом и социокультурном.
По сопоставлению с терапией острого томного депрессивного эпизода, долгое применение антидепрессантов (к примеру, в течение пары лет) – наиболее непростой процесс с наименее крепкой доказательной базой; он просит подробного обсуждения риска/полезности с пациентами. Аналогичным образом нужно проявлять необыкновенную осторожность при прекращении долгого приема антидепрессантов.
К дискуссии соотношения риск/полезность при приеме антидепрессантов (и при применении остальных био способов исцеления в психиатрии) следует подступать так же, как доктор подступает к хоть какому другому суровому мед вмешательству.
Заключительные мысли
Депрессия – это сложное, гетерогенное расстройство с био, психическими и социокультурными детерминантами и факторами риска. Весьма немногие – если таковые совершенно имеются – южноамериканские психофармакологи и академические психиатры когда-либо поддерживали конструктивную теорию хим дисбаланса расстройств настроения. Исторически психиатры никогда не разъясняли клиническую депрессию только понижением уровня серотонина либо хоть какого определенного нейромедиатора. Как и в случае с СИОЗС, почти все препараты в медицинской медицине действуют средством неведомых либо сложных устройств, и это не влияет на их сохранность и эффективность. Плацебо-контролируемые исследования предоставили довольно доказательств того, что серотонинергические антидепрессанты неопасны и эффективны при лечении депрессивных эпизодов. Если серотонинергические средства не помогают, могут быть рассмотрены антидепрессанты из остальных классов (к примеру, норадренергические/дофаминергические средства).
В конце концов, мы возлагаем надежды, что Обзор либо сам факт того, что механизм деяния СИОЗС сложен и до конца не исследован, не принудит пациентов и докторов отрешиться от использования антидепрессантов.
Ссылки:
[1] Moncrieff J, Cooper RE, Stockmann T, Amendola S, Hengartner MP, Horowitz MA. The serotonin theory of depression: a systematic umbrella review of the evidence. Mol Psychiatry. 2022 Jul 20.
[2] Moncrieff J, Horowitz M. Depression is probably not caused by a chemical imbalance in the brain – new study. The Conversation. July 21, 2022.
Перевод Обзора о серотониновой теории депрессии – .
Два создателя Обзора, написавшие о нем отдельную статью – Джоанна Монкрифф и Марк Горовиц. Составить наиболее полное представление о их позиции можно, ознакомившись со взорами Д. Монкрифф по вопросцам философии психиатрии. Кратко, Д. Монкрифф считает, что «психическое расстройство – это не болезнь». Психиатрию Монкрифф дает разглядывать как «систему контроля, легитимизированную концепцией психологической заболевания и играющую только важную роль в капиталистическом и неолиберальном обществе». Пригодным способом исследования социальной роли современной психиатрии, по воззрению Монкрифф, является марксистский политэкономический анализ.
Ее соавтор, Марк Горовиц, в главном занимается неувязкой отмены приема антидепрессантов. Перевод одной из его статей расположен на нашем веб-сайте. Из объяснений Горовица в соц сетях складывается последующее воспоминание: он считает, во-1-х, что риск побочных эффектов антидепрессантов намного выше ожидаемого терапевтического деяния, а во-2-х – что в связи с сиим фармакологические компании искажают информацию о психотропных средствах. – Прим. пер.
Создатель перевода: Филиппов Д. С.
Редактура: Явлюхина Н. Н.
Источник: Pies R., Dawson G. The Serotonin Fixation: Much Ado About Nothing New. August 3, 2022, www.psychiatrictimes.com
Источник
Читайте далее:
