30.03.2020
В демографических и мед исследовательских работах время от времени употребляется разделение возрастной группы “старые” на подгруппы. Обычно границы подгрупп смотрятся так: “юные старые” (young old) – 60-74 года, “старые старые” (old old) – 75-85 лет, “самые старые старые” (oldest old) – старше 85 лет.
Депрессия
Распространенность депрессии в возрастной группе 85+ варьируется от 5 до 32 %. Риск увеличивается из-за проживания в одиночестве, соматических болезней, ухудшения многофункциональных возможностей и когнитивных нарушений. В целом депрессия в данной нам возрастной группе проявляется так же как и в остальных возрастных группах. Но есть неких клинические индивидуальности, соответствующие для группы 85+, к которым относятся завышенная возможность подпороговой симптоматики, “депрессия без печалься”, озабоченность физическим здоровьем, не поддающиеся объяснению соматические симптомы и апатия.
Гипомания и мания
Биполярное расстройство у старых встречается нечасто. В группе 65+ распространенность – 0,1-0,5 % (у молодежи 1,4 %). Почти все случае – это рецидив ранешнего заболевания, диагностированного биполярного расстройства либо рекуррентной депрессии, которая в первый раз в жизни сменилась манией. Патологический подъем настроения, появляющийся в первый раз в старом возрасте, связан с разными мед, сердечно-сосудистыми и когнитивными факторами. В главном клинические проявления мании схожи во всех возрастах, но в старом возрасте мания наименее интенсивна и с большей вероятностью симптоматика остается на наиболее долгий период времени. Симптомы мании продолжаются как минимум недельку, вызывая существенное функциональное ухудшение, а время от времени бывают так томными, что начинается психоз (абсурд величия, параноидный абсурд и расстройство мышления). Как минимум 1-го эпизода мании в жизни довольно для постановки диагноза биполярное расстройство I типа. При гипомании симптомы могут продолжается меньше (4 денька) и обычно наименее серьезны (без ухудшения функциональности). Гипомания может возникать при биполярном расстройстве I типа (если ранее была мания), но если ранее было огромное депрессивное расстройство можно поставить диагноз биполярное расстройство II типа.
Тревожные расстройства
Распространенность тревожных расстройств у старых – 15 %, а отдельные симптомы встречаются еще почаще. Практически постоянно тревожные расстройства начинаются в наиболее юном возрасте, рецидивы сменяются ремиссией, возникновение симптомов привязано к актуальным стрессам, а рецидив в старом возрасте нередко происходит из-за того что перестают действовать обычные копинговые стратегии. Причины риска: дамский пол, отсутствие жена, множественные коморбидные состояния (включая сосудистые заболевания), определенные черты нрава (нейротицизм и перфекционизм). Лишь у меньшинства тревожные расстройства дебютируют в старом возрасте. Это может произойти в контексте расстройства адаптации либо в связи с когнитивным ухудшением либо соматическим болезнью. В особенности мощная ажитация и дисфория могут указывать на тревожность вторичную по отношению к депрессии, хотя депрессия и тревожность могут сосуществовать сразу у “самых старых старых”.
У старых более всераспространено ГТР. Весьма свойственны коморбидные психологические расстройства (в индивидуальности депрессия), также возникновение ГТР на фоне неких соматических болезней (к примеру инфаркт либо болезнь Паркинсона).
Также всераспространены фобии. Почаще чем у юных встречаются специальные фобии, связанные с природной средой (молнии, возвышенности). Также нередко (60 % в неких подборках) встречается фобия падений, состояние, возникающее опосля опыта падений либо из-за появившихся заморочек с равновесием. Агорафобия может развиться в итоге ужаса падений, неудобных ситуаций (к примеру из-за недержания), панических атак в общественном месте.
Паническое расстройство, ОКР и ПТСР встречаются намного пореже и обычно соединены с соматическим болезнью либо когнитивным ухудшением. Есть исследования, говорящие о том, что у старых с ОКР почаще чем у юных развиваются обсессии, связанные с мыслью греха, компульсивное мытье рук и патологическое накопительство. Травмы в преклонном возрасте (падения, опасность рака, томные утраты, пугающий опыт делирия) могут вызывать тревожность похожую на симптоматику ПТСР и, не считая того, физический, когнитивный и психосоциальный стресс может активировать ПТСР, связанный с травмами молодости (включая переживания в школе и армии).
Психотические расстройства
Психозы довольно всераспространены у старых. Обычно это вторичные психозы, но бывают и первичные. В согласовании с DSM-5 вторичные психотические синдромы у старых содержат в себе делирий, деменцию и расстройства настроения. Первичные психотические синдромы содержат в себе бредовое расстройство, шизофрению и шизоаффективное расстройство. Симптоматика накладывается друг на друга вне зависимости от предпосылки психоза, но нередко очертания заболевания явны и указывают на возможную этиологию.
Первичные психотические заболевания с дебютом в юности протекают по-разному и могут длиться в старом возрасте. Почти все годы внедрения антипсихотиков либо стабилизаторов настроения проявляют себя экстрапирамидными побочными эффектами, тардивной дискенизией, метаболическими нарушениями либо нарушениями работы почек и электролитным дисбалансом.
Первичные психотические состояния могут возникать и в старом возрасте. Почаще это случается у дам. С наиболее высочайшей вероятностью – в группах, подверженных маргинализации, дискриминации, либо у людей, испытывающих трудности с социальной коммуникацией, к примеру, у мигрантов и людей с ухудшением слуха либо зрения. С медицинской точки зрения, они могут отвечать обычным аспектам диагностики шизофрении либо бредового расстройства, либо оказываться кое-где “меж” этих диагнозов. В таковых вариантах молвят о парафрении, поздней (опосля 40 лет) шизофрении либо шизофреноподобном психозе с весьма поздним началом (опосля 60 лет), что отражает недочет точных определений, систематизации и феноменологии в исследовательских работах, посвященных данной нам весьма гетерогенной группе пациентов. У большинства встречается абсурд преследования, почаще в форме мыслях о наблюдении либо воздействии через стенки, пол либо потолок, впрямую либо средством газа, радиации либо электро энергии. Нередко встречаются слуховые галлюцинации. Формальное расстройство мышления встречается изредка, аффективное состояние обычно не меняется. Может наблюдаться легкий когнитивный недостаток.
Суицид
Существенно почаще суицид совершают мужчины, возрастные пики приходятся на средний возраст и на возраст 85+. Принципиальный фактор риска – депрессия, в особенности с коморбидной тревожностью, при всем этом в большенном количестве случаев депрессия остается невыявленной до пробы суицида.
(Создатель статьи ссылается на австралийскую статистику 2015 г., показывающую увеличение вероятности суицида у парней в возрастных группах 45-49 и 85+. Возрастной профиль смертности от самоубийств в Рф (2010-2014 гг.) незначительно отличается: у парней пики приходятся на 30-34 и 80+, у дам на 85+.)
Возможность суицида возрастает при наличии соматических болезней (в индивидуальности рака и сердечно-сосудистых болезней), инвалидности, социальной изоляции и таковых черт личности как интровертность, тревожность, обсессивность. Почаще всего поводами стают травматичные утраты, одиночество, очень мощная тревожность, утрата самостоятельности, чувство безнадежности.
Главные моменты при психиатрическом обследовании
– Риск для пациента (самоповреждение, злосчастный вариант, пренебрежение собой);
– Риск для репутации и денежного благополучия;
– Риск со стороны остальных людей (игнорирование нужд пациента либо намеренное нанесение вреда);
– Риск в отношении остальных людей (брутальное поведение либо пренебрежение сохранностью остальных);
Природа и степень серьезности этих рисков обусловят выбор целебной стратегии.
Психотерапия
При неких видах расстройств может хватить нефармакологического исцеления. Идеальнее всего исследована когнитивно-поведенческая терапия. Есть довольно много доказательств ее эффективности при бессоннице, приобретенной боли, злоупотреблении психоактивными субстанциями, депрессии, бредовых расстройствах галлюцинациях при неких разновидностях психоза, и в индивидуальности при тревожных расстройствах – но данных о эффективности в возрастной группе 85+ недостаточно.
Био терапия
Используемые лекарства и способы нейростимуляция в главном ничем не различаются от тех, что используются в остальных возрастных группах. Невзирая на риск побочных эффектов, антидепрессанты, антипсихотики и седативные препараты в группе “самых старых старых” назначают в особенности нередко. Как и во всех остальных возрастных группах, первым шагом обязано быть получение информированного согласия пациента.
Депрессия
На выбор антидепрессанта влияет его переносимость. Есть исследования, говорящие о том, что эффективность антидепрессантов снижена при депрессии, начавшейся в старом возрасте на фоне сосудистых патологий и деменции.
СИОЗС – препараты выбора первой полосы. К другим антидепрессантам относятся СИОЗСиН (в индивидуальности в вариантах тяжеленной депрессии либо при наличии коморбидной нейропатической боли), тетрациклические антидепрессанты, агомелатин либо ИОЗН.
1-ые признаки улучшения возникают через пару недель, но целебного эффекта у старых время от времени приходится ожидать подольше обыденного (10-12 недель); принципиально не поменять исцеление ранее времени, а продолжать курс. Если продукт плохо переносится либо не дает эффекта, можно поменять дозу либо перейти на антидепрессант другого класса. Потом можно разглядеть возможность перехода на антидепрессанты 2-ой либо третьей полосы, также аугментацию иным типом препаратов (литий, атипичный антипсихотик, тироксин).
ЭСТ владеет неплохим антидепрессивным эффектом с уровнем ремиссии 60-90 %. Если пациент переносит общую анестезию и сердечно-сосудистые эффекты от ЭСТ (резкие конфигурации частоты сердечных сокращений и артериального давления), также не имеет противопоказаний (не так давно перенесенный инфаркт либо инфаркт, завышенное внутричерепное давление либо большие образования в черепе, отслойка сетчатки), то ЭСТ можно неопасно использовать в группе 85+. Побочные эффекты обычно незначимые (боль в голове, тошнота), основная возможная неувязка связана с когнитивными ухудшениями (спутанность сознания, антероградная и ретроградная амнезия, ухудшение исполнительных функций); почти всегда все это с течением времени проходит, но у неких пациентов когнитивные задачи могут сохраняться длительное время.
Мания
При мании хоть какой продукт, поднимающий настроение, следует отменить и поменять стабилизатором настроения
Тревожность
Препараты первой полосы при тревожности – СИОЗС и СИОЗСиН. Пациенты с тревожностью нередко настороженно относятся к физическому здоровью и могут принять симптомы тревожности за проявления побочных эффектов фармацевтических средств; в таковых вариантах требуется разъяснение ситуации для того, чтоб избежать досрочной отмены лекарства и ненадобного повторения курса. Время от времени для контроля над симптомами до того, как подействует антидепрессант, добавляется анксиолитик в низкой дозе (в числе таковых препаратов могут быть атипичные антипсихотики и прегабалин). Бензодиазепинов следует по способности избегать либо употреблять в низких дозах лишь недолговременный период времени.
Психоз
Применение антипсихотиков при лечении старых пациентов соединено с высочайшим риском побочных эффектов. Как и постоянно, этот риск необходимо сопоставить с риском невылеченной симптоматики, оценив возможность того, что антипсихотики улучшат состояние пациента. При деменции необходимо постоянно поначалу сфокусироваться на нефармакологических мерах, оставив антипсихотики для более устойчивых психотических симптомов, связанных с дистрессом и неуввязками с поведением. Шизофрения с поздним началом отвечает на исцеление дозами наиболее низкими чем те, что используются при шизофрении с ранешным началом.
Желательно внедрение атипичных антипсихотиков, т. к. их побочные деяния лучше переносятся. Тем не наименее, у их тоже есть побочные эффекты. В неких группах (пациенты с деменцией) увеличивается риск погибели (в индивидуальности из-за пневмонии и заморочек с сердечком) и развития соматических болезней (включая сердечно-сосудистые заболевания). Не считая клозапина, который изредка назначают старым, самая низкая возможность экстрапирамидных побочных эффектов у кветиапина. У арипипразола меньше метаболических побочных эффектов, у рисперидона меньше антихолинергических эффектов. Предпочтителен оральный прием, но в случае отвратительного комплаенса можно употреблять инъекции.
Основное, что необходимо уяснить
– Психическое болезнь у старых быть может рецидивом заболевания, начавшейся издавна, а быть может дебютом поздно возникнувшего состояния.
– Весьма нередко в группе “самые старые старые” основой психических заморочек являются соматические заболевания.
– Депрессия у старых нередко проявляется субсиндромально либо в форме соматических симптомов.
– Исцеление такое же, как и в остальных возрастных группах, но начинать следует с низких доз, по мере необходимости медлительно повышая.
– У антидепрессантов и антипсихотиков бывают значимые побочные эффекты, но полезность от их приема может перевесить риск побочных действий.
– ЭСТ – действенное средство при меланхолической либо психотической депрессии, которое можно неопасно использовать при лечении старых пациентов.
– При деменции начинать нужно с нефармакологических стратегий исцеления.
– У старых парней высочайший риск суицида, потому принципиальной частью обследования является оценка суицидального риска.
Создатель перевода: Филиппов Д.С.
Источник: Cullen P. (2019) Mental Illness in the Oldest-Old. In: Nagaratnam N., Nagaratnam K., Cheuk G. (eds) Advanced Age Geriatric Care. Springer, Cham
Источник
Читайте далее:
