Улучшенные способы эвакуации и освоение новейших хирургических технологий привели к тому, что в современных войнах выживают почти все из числа тех, кто погиб бы ранее. В то время как уровень госпитальной смертности в зоне боевых действий во время 2-ой мировой войны в армии США составлял 3,3 %, в Корее этот показатель составил 2,4 %, а во Вьетнаме – 1,8 %.
Инвалидизирующие и уродующие травмы приводят не только лишь к физическим ограничениям, да и к изменениям в представлении о своем теле, понижению самооценки и изменениям в личных отношениях.
АМПУТАЦИЯ
Поведенческие нарушения обычно не появляются в ранешном послеоперационном периоде, в процессе которого главное значение получает борьба с заразой, поддержание метаболического баланса и исцеление остальных травм. Не считая того, не так давно раненые бойцы склонны впадать в эйфорию, ликовать тому, что они остались в {живых}.
Депрессия может последовать за периодом чувственного подъема, основным образом она начинается тогда, когда пациент сталкивается со стрессом, связанным с предстоящим исцелением и восстановлением, и когда он начинает обдумывать степень собственных физических и соц ограничений. Пациенты волнуются о том, как их воспримут в семье и обществе, сумеют ли они зарабатывать и вести нормальную жизнь.
Тревожность и депрессия
Тревожность и депрессия – более всераспространенные формы чувственного расстройства. Эти состояния появляются в виде чувства напряжения, нарушений сна, соматических жалоб, фобий (ужас свалиться либо разрушить культю), раздражительности, вспышек гнева и чувства бесполезности. Если с ранением связан опыт, связанный со гибелью либо увечьями остальных людей, степень чувственного расстройства быть может в особенности высочайшей.
ПиН нужна ваша поддержка: подпишитесь на наш канал в Boosty и получите доступ к премиум-материалам
Во время 2-ой мировой войны было увидено, что южноамериканские военнослужащие с ампутированными конечностями, получившие ранение по своей неосторожности либо самовольно покинув часть, были наиболее склонны к депрессии. Некие пациенты управляются со стрессом и скукотищей госпитализации, употребляя алкоголь либо остальные психоактивные вещества.
Отрицание
Отрицание – самый узнаваемый механизм защиты. Пациенты не опровергают фактическую утрату конечности, если лишь у их нет нефункциональности мозга, которая может появиться в итоге сопутствующей травмы головы, токсической либо метаболической энцефалопатии. Люди с ампутированными конечностями могут опровергать фантомные чувства из ужаса, что их сочтут на психическом уровне ненормальными. Отрицание может выражаться в снах, в каких пациент лицезреет себя с неповрежденными конечностями. Пациент может высказывать идея о том, что его конечность отрастет сама либо что он получит трансплантированную конечность. У неких пациентов возникают нереалистичные ожидания того, что протез дозволит им работать так же отлично, как они это делали до того, как получили травму. Почаще всего пациенты опровергают беспокойство, депрессию и остальные нехорошие чувства. У неких развивается параноидальная реакция, и они винят персонал и больничное оборудование в том, что их состояние не улучшается. Люди с ампутированными конечностями могут проявлять отрицание, отказываясь признавать необходимость реабилитационных процедур. Остальные показывают браваду и хвастают собственной физической и сексапильной силой . Они могут вести себя бездумно, к примеру, гоняться на инвалидных колясках по больничным коридорам. Погруженность в религию может являться формой отрицания, так как пациенты избегают обсуждения собственных заморочек, углубляясь в богословские рассуждения. Отрицание проявляется как на сознательном, так и на безотчетном уровне. Оно может временно работать как адаптивный механизм, но, если отрицание длится в течение долгого времени, оно препятствует исцелению. Отрицание мешает смириться со собственной потерей, мешает развитию личных отношений с иными пациентами и персоналом; за отрицанием нередко следует депрессия.
Феноменология фантомной конечности
Фантомная конечность, т. е. чувства в ампутированной конечности, – фактически всепригодное явление. Чувство быть может так слабеньким, что пациент понимает его, лишь специально направляя внимание. Фантом может дублировать нормальную конечность, но с течением времени начинает различаться по размеру, ощущениям, форме, положению и полноте – при ампутации в плече, меж плечевой культей и фантомным локтем может ощущаться зазор. Стопа и рука ощущаются более ярко. Чувства варьируются от покалывания и чувства тепла, холода и тяжести, прямо до судорог, скручивания, жжения либо пронизывающей боли. Фантом обычно возникает сходу опосля ампутации, так что пациенты, очнувшись от наркоза, не веруют, что конечность была удалена, но время от времени фантом возникает позднее. Большая часть фантомов исчезают в течение нескольких недель со спорадическими следующими появлениями в течение пары лет. Исчезновение фантома, которое наиболее ярко чувствуется в верхней конечности, быть может соединено с чувством того, что пальцы, либо рука, либо ступня прикрепляются конкретно к культе. С хронически болезненными фантомами, но, такового не происходит.
Боль возникает как в культе, так и в фантоме. Боль в культе находится практически постоянно. Обычно она обостряется сходу опосля операции и проходит через некоторое количество дней. Если боль сохраняется, то, быстрее всего, есть неувязка с культей, к примеру, зараза либо нехорошее кровоснабжение. Сохраняющаяся боль нередко быть может связана с локальными аномалиями, таковыми как костные шпоры, недочет мягеньких тканей, трудности с протезированием, переменами в походке и осанке. Фантомная боль еще наиболее изменчива. В то время как сам фантом возникает немедля, боль может не проявляться в течение месяцев либо лет опосля ампутации, при всем этом противные чувства подменяют начальные приятные чувства. Фантомная боль почаще возникает у людей, которые испытывали боль до операции. Боль быть может аналогичной по типу и локализации той боли, которую пациент испытывал ранее.
Соматосенсорные мемуары, большая часть из которых болезненны, могут быть мультимодальными, включающими не только лишь боль, да и тактильные, зрительные, моторные и даже обонятельные составляющие. Описан вариант бойца, которому оторвало руку в итоге взрыва бомбы, которую он держал в руках. В болезненном фантомном ощущении его рука все еще держала бомбу. В другом случае фантомное переживание включало в себя чувство крови, стекающей по конечности. Боец, которому отрезали ногу, все еще мог ощущать и визуализировать осколки травмированной кости. Некие соматосенсорные мемуары могут быть доброкачественными, как в случае с человеком, который повторно испытывал чувство наложения повязки на его раны, но большая часть из их соединены с высочайшим уровнем тревожности.
Фантомы, болезненные и не вызывающие боли, могут появляться без видимой предпосылки, либо могут быть вызваны широким диапазоном перцептивных, когнитивных либо чувственных переживаний. Сенсорная стимуляция культи, остальных частей тела либо лица может вызвать либо усилить фантом, так же как и боль от артрита плеча либо приступа стенокардии. Зрительные воспоминания могут вызвать фантом, как у пациента, который опосля ампутации верхней конечности ощущал кольцо на отсутствующем пальце, когда лицезрел, что кто-то носит кольцо на этом пальце. Мочеиспускание, дефекация, зевота и сексапильная активность могут время от времени вызывать фантомные чувства и образы. Фантом быть может вызван идеей о нем. Описан вариант пациента, который сказал, что, когда его ампутированную руку сжигали по его просьбе, он ощутил, как с фантомной руки медлительно сыпется пепел. У другого пациента с ампутированной конечностью, приятное возбуждение принуждало его фантом дрожать вкупе со всем телом. Но, когда его сознание было вполне занято, он не понимал наличие фантома так же, как и не понимал наличие остальных частей тела. Эпизоды фантомной боли могут быть вызваны либо усилены чувственным стрессом.
Нейрофизиологические нюансы фантомной конечности
Наблюдения, которые недозволено было разъяснить современными нейрофизиологическими концепциями, и невозможность хирургически облегчить фантомную боль, привели к убеждению, что парадокс фантомных конечностей имеет психологическое происхождение. Одна точка зрения заключалась в том, что симптомы вызваны нарциссическим нежеланием человека с ампутированной конечностью принять действительность собственного физического увечья. Иная точка зрения заключалась в том, что фантом олицетворяет скорбь по утраченной конечности. У ряда пациентов наблюдалась тесноватая чувственная привязанность к остальным клиентам с ампутированными конечностями, и их боль интерпретировалась как проявление чувства враждебности и вины по отношению к людям, с которыми он идентифицировал себя как искалеченный либо калечащий, и от которых он зависел. Также высказывалась мысль о том, что у людей с ампутированными конечностями с фантомной болью с высочайшей вероятностью находится преморбидная психопатология.
Психические, культурные и чувственные причины влияют на восприятие боли, но современные психические и нейрофизиологические исследования не предоставили доказательств психогенного происхождения фантомных явлений. Боль нередко провоцируется стрессом и возникает в связи с тревожностью и депрессией; пациенты с неуввязками адаптации склонны концентрироваться на боли как на источнике собственной неудовлетворенности. Во время 2-ой мировой войны военнослужащие с ампутированными конечностями, которых направляли к психиатру из-за дисциплинарных нарушений, почаще сетовали на боль, чем те, кто обращался за помощью добровольно. Это не значит, что боль сама по для себя непременно имеет психогенное происхождение. Но пациенты с приобретенной болью, будь то органического либо многофункционального происхождения, имеют высочайшие баллы по шкале “нейротицизма” Личного опросника Айзенка, и, как понятно, их довольно тяжело вылечивать.
Ранешние нейрофизиологические теории фантомной конечности гласили о действии афферентных волокон от культи на спинномозговые и супраспинальные клеточки и отправке не нормальных импульсов в сенсорные области коры мозга. Большая часть гипотез были сосредоточены на боли, а не на остальных сенсорных нарушениях. Наиболее современные подходы основываются на представлении о пластичности мозга, т. е. свойстве мозга изменять свои связи в ответ на опыт и реорганизовывать свои функции опосля повреждения.
Исследование людей, переживших ампутацию во время 2-ой мировой войны, показало, что пороговые значения двухточечной дискриминации на коже культи были ниже, чем в гомологичной области здоровой конечности. Это привело к мысли о том, что опосля ампутации произошла реорганизация функций центральной коры мозга, при которой культя заполучила характеристики ампутированной руки либо ноги.
Работы Майкла Мерзеника и его коллег заложили базу для осознания механизма кортикальной реорганизации опосля периферической травмы. Было найдено, что опосля ампутации пальца у взрослой мортышки область коры мозга, которая лишалась сенсорных данных, быть может активирована прикосновением к примыкающим пальцам и даже стимуляцией остальных точек на теле и лице, подобно тому, как переживание фантома у человека быть может вызвано стимуляцией культи и частей тела. Таковым образом, воспринимаемая величина, размеры и форма фантома могут быть периферийным маркером того, как сенсорные данные от культи и остальных частей тела действуют на области коры мозга, получавшие данные от ампутированной конечности. Пластичность кортикальной реорганизации также подтверждается тем, что длина и форма фантома изменяются опосля интенсивного использования культи. Если культя расщеплена хирургическим методом и две части употребляются как зажим, пациенты могут докладывать о фантомной руке с расщелиной.
В особенности болезненные чувства перед ампутацией могут быть воспроизведены в фантомной конечности. Пациент не попросту помнит, что у него была боль, но он испытывает боль. Боль и стресс имеют решающее значение для развития сенсорных мемуаров, так как большая часть из их болезненны. Предполагается, что сенсибилизированные клеточки спинного мозга активируют структуры мозга, которые поддерживают сенсорные мемуары – процесс, напоминающий ПТСР. Мощный чувственный нрав мультимодальных фантомных представлений можно разъяснить тем, что с паралимбическими областями, отвечающими за чувственную расцветку опыта, соединены мультимодальные ассоциативные области, а не первичные унимодальные кортикальные сенсорные области.
Исцеление фантомных переживаний
По сопоставлению со 2-ой мировой войной мощная и длительная фантомная боль встречается все пореже и пореже. В литературе прошедших лет описывалось страдание так мощное, что оно приводило к тяжеленной депрессии, морфиновой зависимости и самоубийству. Узнаваемый южноамериканский нейрохирург Джеймс Уайт в 1944 г. рекомендовал хирургическое вмешательство клиентам с мощной фантомной болью, длящейся наиболее 6 месяцев, до этого чем психологические конфигурации станут необратимыми. К огорчению, такие процедуры, как симпатическая блокада, хордотомия, трактотомия, также абляция теменной коры не приносили облегчения. Осмотр культи на предмет изъязвлений, некрозов и невром может облегчить местную боль в культе, но, обычно, не помогал при фантомной боли.
Обзор 1955 г. данных о 400 пациентах с ампутированными конечностями, проходивших исцеление в Реабилитационном центре для инвалидов ВМС США в Окленде, большая часть из которых были участниками боевых действий, показал, что 94 % были трудоустроены и носили протезы. Болезненные фантомы были редкостью посреди английских военнопленных с ампутированными конечностями в Германии во время 2-ой мировой войны. Долгосрочное наблюдение за финскими ветеранами-инвалидами войн с СССР показало, что неизменная мощная боль наблюдалась лишь у 2 %. Две третьих израильских боец, участвовавших в войне Судного денька 1973 г., испытывали фантомные боли, но в подавляющем большинстве случаев боль слабла и пропадала через несколько недель либо месяцев.
Способ исследования влияет на оценку фантомной боли. Опрос, проведенный в 1979 г. в мед школах США, лазаретах ветеранов, клиниках по исцелению боли и посреди профессионалов по боли, показал, что 58 % докторов, лечивших людей с ампутированными конечностями, не встречались с явлением фантомной боли. Но анкета, отправленная теми же исследователями по почте 5000 южноамериканским ветеранам с ампутированными конечностями, показала, что 78 % испытывали боль, а 85 % из тех, кто сказал о боли, испытывали ее в течение 6 либо наиболее часов в денек. При всем этом 90 % респондентов могли применять протезы наиболее 8 часов в денек.
Понижение частоты мощных приобретенных болей быть может соединено с рядом достижений в медицине. К ним относится сокращение времени меж ранением и госпитализацией, улучшение хирургических способов, внедрение наиболее широкого диапазона лекарств и анальгетиков, признание специфичности поведенческих заморочек, возникающих опосля ампутации, изменение дела общества к инвалидам.
Исцеление человека с ампутированной конечностью начинается до операции. Принципиально надзирать боль и избегать ненатурального положения покоробленной конечности, также действовать как можно быстрее, чтоб уменьшить возможность болезненных соматосенсорных мемуаров. Пациенту следует поведать о том, что можно ждать в случае фантомных явлений. Если опосля операции возникает боль, следует обсудить с пациентом ее связь с напряжением и стрессом. Следует поощрять наибольшее внедрение протеза. Пациенту необходимо посоветовать вести ежедневник для того, чтоб отмечать корреляции фантомных явлений с погодой, диетой, употреблением алкоголя, курением либо определенным типом стресса. Следует найти источники, вызывающие боль в фантоме – в том числе патологии культи, неподходящий протез, артрит сустава либо аномалии межпозвоночного диска.
При отсутствии специфичных провоцирующих причин исцеление фантомной боли быть может весьма сложным, и ни один из бессчетных способов, которые использовались, не показал всепригодную эффективность. Во время 2-ой мировой войны было размещено сообщение о том, что перкуссия либо вибрация культи упрощают боль. Предлагались также способы, снижающие напряжение и прерывающие цикл боль-беспокойство, такие как био оборотная связь и релаксационный тренинг. Время от времени пациент получает пользу от самовнушения. Есть сообщения о том. что чрескожная электронейростимуляция приводит к умеренному уменьшению фантомной боли.
При лечении фантомной боли использовалось много фармацевтических средств. Говорилось о облегчении боли при применении карбамазепина, антидепрессантов, применяемых раздельно либо в композиции с иными продуктами, фенотиазинов, пропранолола. Но исследования деяния этих фармацевтических средств дают недостаточно инфы для критичной оценки. Наркотические анальгетики обычно приводят к повышению дозы и наркотической зависимости с ухудшением контроля над болью и развитием депрессии. Седативные и снотворные средства не только лишь неэффективны в облегчении фантомной боли, да и, обычно, вызывают привыкание и усиливают депрессию.
Исцеление человека с ампутированной конечностью выходит за рамки контроля над болью и затрагивает наиболее широкую поведенческую область. В прежние годы упор делался на отрицании, пациентов с ампутированными конечностями призывали быть оптимистами и не поддаваться своим ужасам и сомнениям в интересах поддержания неплохого морального духа в лазарете. Пациента необходимо было занять делами, чтоб у него не хватало времени зацикливаться на собственных дилеммах. Персонал также, обычно, изображал чрезвычайно радужную картину того, чего же пациент сумеет достигнуть с протезом. Роль психиатров не поощрялось на том основании, что это вызовет новейшие задачи либо активизирует старенькые.
В текущее время наблюдается наиболее тесное сотрудничество меж докторами, психиатрами, медсестрами и спецами по реабилитации. Человеку с ампутированной конечностью дается близкое к реальности описание тех проблем, с которыми он столкнется, его требуют принять роль в своем лечении, к примеру, в уходе за культей. Ему разрешается открыто гласить о собственных эмоциях, будь то бессилие, стыд, гнев либо самообвинение, и пройти через период скорби по утраченной части тела, что нужно для окончательного принятия утраты. Предпринимаются усилия для того, чтоб посодействовать бойцу привыкнуть к протезу, к примеру, выполняя упражнения перед зеркалом.
У пациента с ампутированной конечностью обязана сформироваться новенькая идентичность. В неких вариантах это содержит в себе не только лишь освоение новейшей профессии, да и освоение новейших методов мышления, эмоций, действий и отношений с иными. Деяния, которые когда-то производились автоматом, сейчас требуют сосредоточенного внимания. Человек с ампутированной конечностью должен по мере необходимости, поменять старенькые установки, в особенности те, которые касаются физической привлекательности, мужественности либо женственности и самодостаточности. Если он упорствует в убеждении, что человек с физическими недочетами является психологически и социально плохим, он, быстрее всего, лицезреет такое отношение к инвалидам у остальных людей.
ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА
Систематическое исследование поведенческих качеств травм позвоночника началось лишь во время 2-ой мировой войны, поэтому что в Первую мировую войну 80 % покалеченых с травмой позвоночника погибали в течение нескольких недель опосля ранения. Невзирая на заслуги в хирургии, применение лекарств и улучшение способов эвакуации, во время 2-ой мировой войны большая часть пациентов поступали в лазареты США с пролежнями, инфекциями мочевыводящих путей и истощением.
Неврологические нюансы
Этот тип ранений почаще всего вызывается осколками либо пулями, проникающими конкретно в спинной мозг либо загоняющими кость в спинномозговой канал. Травмы позвоночника обычно смешиваются с травмами брюшной полости и грудной клеточки, также повреждениями мозга, в особенности при сильном поражении шейного отдела позвоночника. Шок, утрата крови, сепсис, гормональные реакции на стресс, кислородное голодание из-за затрудненного дыхания и введение морфина для облегчения боли содействуют нарушению функции мозга. Опиоиды понижают перфузию спинного мозга, а антагонисты опиоидных рецепторов могут уменьшить повреждение тканей опосля травмы центральной нервной системы.
Феноменологическое понимание инвалидности не возникает одномоментно, и почти все пациенты с тяжеленной травмой позвоночника вначале опровергают либо не понимают паралич и утрату чувствительности. Таковая анозогнозия может сохраняться в течение нескольких дней либо недель. Размещены данные о том, что лишь 4 из 40 пациентов с параличом нижних конечностей сходу и спонтанно поняли свое состояние. Остальные сообразили, что их ноги парализованы и утратили чувствительность, когда попробовали пошевелить ими, а некие признали утрату функциональности лишь опосля того, как она была продемонстрирована на неврологическом обследовании. Анозогнозия наиболее выражена и наиболее устойчива у пациентов, которые были без сознания и прошли через период амнезии и дезориентации. Квадриплегики проявляют наиболее мощное отрицание/неосознание из-за того, что их состояние почаще смешивается с повреждениями мозга. Еще одним фактором ранешней неосведомленности о параличе будет то, что пациенты могут быть сбиты с толку фантомными чувствами. У людей с параличом нижних конечностей, с момента ранения находившихся без сознания, может появиться иллюзия, что нижняя часть тела была ампутирована.
Как и опосля ампутации, обычно появляются фантомные явления. Более нередкие аномальные чувства – парестезии в анестезированных конечностях, чувство того, что ноги поднимаются ввысь. Описаны наиболее необычные фантомы. Пациенты ощущали, что их ноги отрезаны, а из культи сочится кровь. Очередной фантом: лишняя пара ног, которые время от времени соединены узлами. При наличии сопутствующего повреждения мозга у пациента может появиться стойкое заблуждение, что у него еще есть одна пара рук либо ног. При отсутствии значимого повреждения мозга, фантомы обычно исчезают через несколько недель, кроме тех, которые появляются в итоге поражения конского хвоста.
Токсический психоз, вызванный сепсисом, развившимся из-за зараз мочевыводящих путей и глубочайших пролежней, при наличии адекватной мед помощи встречается изредка. Но опосля общей анестезии при оперативных вмешательствах в 1-ые несколько месяцев опосля травмы могут возникать краткосрочные эпизоды делирия и возбужденного поведения. Когнитивным ухудшениям могут содействовать гипоксические эпизоды во время сна у пациентов с поражением шейного отдела спинного мозга.
У пациентов с поражениями шейного отдела спинного мозга, которым требуется вытяжение и иммобилизация шейки и головы, могут наблюдаться проявления сенсорной депривации. Такие пациенты – вялые, не много интересуются пищей либо окружающей обстановкой, а во время разговора держат глаза закрытыми. Они соображают и сохраняют ориентацию, но реагируют медлительно. Активность и зрительный контакт могут быть восстановлены тактильным раздражением шейки, но прежнее состояние может возвратиться до новейшей стимуляции. Могут возникать галлюцинации. Это состояние обычно исчезает, когда удерживающие устройства снимаются и пациенту помогают сесть прямо. Утрата функции спинного мозга приводит к огромному количеству физических заморочек в дополнение к параличу. Может потребоваться ламинэктомия и хирургическая стабилизация позвоночника с следующей иммобилизацией в положении лежа в раме Страйкера в течение нескольких недель для предотвращения пролежней. Практически у половины американских боец, получивших травмы позвоночника в боях во Вьетнаме, наблюдались пролежни. Также наблюдается нарушение функции кишечного тракта и мочевого пузыря, боль, спазмы в ногах, которые могут быть весьма болезненными, нарушения вегетативных рефлексов со понижением регуляции давления крови. Отягощения со стороны мочеполовой системы включают раздражение от катетеров, заразу, калькулез, гидронефроз и эпидидимит. Полное рассечение спинного мозга может востребовать орхиэктомии, что увеличивает чувство утраты мужественности. Очередной неувязкой может стать бессонница, возникающая из-за необходимости нередко поворачиваться в раме, из-за сокращения фазы резвого сна и глубочайшего сна, связанного с повреждениями шейного отдела спинного мозга.
Поведенческие эффекты
Пациенты по-разному реагируют на утрату контроля над своим телом и подавляющее чувство слабости. Некие стают капризными и требовательными, в то время как остальные замыкаются и проявляют не много чувств. Некие настроены воинственно, остальные встревожены либо подавлены. Почти все выражают отрицание. Предложено несколько моделей поведенческих конфигураций у пациентов с травмами позвоночника. Поначалу тревожность и регрессия, время от времени сплетенная с негативистским поведением и провокационными установками, за которыми следует отрицание, а потом адаптация. Иная предлагаемая последовательность – от отрицания к депрессии со скорбью и следующим принятием. Но не все пациенты впадают в депрессию. У неких депрессия начинается в ответ на какое-либо разочарование, к примеру на ламинэктомию, которая не смогла убрать паралич. Пациенты могут выражать либо не выражать враждебность либо отрицание. Поведенческие проявления, такие как замкнутость и безразличие, могут быть проявлением как депрессии, так и отрицания.
Депрессия
Оценки частоты и значимости депрессии различаются. Некие создатели считают, что для человека с тяжеленной формой инвалидности впадать в депрессию – это нормально. Есть мировоззрение, что, когда не так давно парализованный человек не находится в депрессии, он опровергает утрату функциональности и ее социальные последствия. Остальные спецы не считают депрессию неминуемой и, с их точки зрения, заболеваемость депрессией гиперболизирована из-за ожиданий персонала госпиталей. Уровень повреждения шейного отдела позвоночника не является фактором заболеваемости и не влияет на степень тяжести депрессии. В главном наблюдения о связи депрессии и травмы позвоночника изготовлены в штатских поликлиниках, но нет никаких оснований считать, что у военнослужащих будут остальные результаты. Не найдено никаких различий в частоте либо тяжести депрессии у ветеранов 2-ой мировой войны, получивших травмы позвоночника в бою, и у тех, кто пострадал в итоге злосчастных случаев.
В то время как в период мощной скорби пациент совладевает со своими эмоциями утраты на пути к принятию, долгая депрессия имеет трагические последствия. Пренебрежение к для себя – частая изюминка депрессии. У таковых пациентов наблюдается гнев, бунтарство, или отстраненность, безразличие и саморазрушительное поведение. Они не сотрудничают с персоналом поликлиники, могут отрешаться от исцеления, отрешаться принимать еду, пить и созодать глубочайшие вдохи, также отрешаются от ухода за кожей и катетерами. Они могут востребовать провести ненадобную операцию, у их могут появиться задачи с алкоголем либо иными психоактивными субстанциями.
Суицидальные мысли весьма всераспространены в 1-ые деньки опосля травмы, но они изредка материализуются. Суицид может стать неувязкой позднее, и было бы большенный ошибкой полагать, что ограниченность физических способностей пациента воспрепятствует его попытке покончить с собой. Суицидальные намерения следует подозревать у пациентов с пренебрежением к для себя, которые опровергают, что когда-либо задумывались о том, чтоб покончить с собой. 20-летнее наблюдение за ветеранами 2-ой мировой войны с травматическими миелопатиями показало, что суицид является третьей более всераспространенной предпосылкой погибели, уступая лишь почечной дефицитности и вторичному амилоидозу. В это число не включены погибели, связанные с деструктивным поведением, таковым как алкоголизм, курение, и дорожно-транспортные происшествия.
Отрицание
Если нет нефункциональности мозга, травмы позвоночника не приводят к традиционной анозогнозии, при которой пациент опровергает либо не понимает собственный паралич, запамятывает, что он не может ходить, либо представляет инвалидность в бредовом виде. Повреждение мозга быть может соединено с травмой, токсической либо метаболической энцефалопатией. Исследование смертельных травм позвоночника, основным образом в итоге дорожно-транспортных происшествий, показало, что 46 % жертв с повреждением спинного мозга также имели патологию мозга. Выделяют четыре фактора риска нефункциональности мозга: (1) квадриплегия опосля падения с большенный высоты, (2) утрата сознания, (3) неврологические признаки повреждения коры либо ствола мозга (4) необходимость в респираторной поддержки сходу опосля получения травмы. У 64 % пациентов при наличии 1-го либо наиболее фактора риска через 48 дней опосля травмы наблюдается ухудшение нейропсихологических характеристик.
Кроме традиционной анозогнозии, отрицание выражается несколькими методами. В отличие от человека с ампутированной конечностью, утрата которой видна, пациент с травмой позвоночника может цепляться за надежду, что он восстановит функцию собственных конечностей при помощи какого-либо новейшего лекарства либо операции. Формой отрицания, с которой столкнулись южноамериканские докторы, лечившие юных боец, раненных на 2-ой мировой войне, была вызывающая установка “Мы справимся с сиим”, с отрицанием советов и инструкций со стороны персонала поликлиники. Некие пациенты находятся в состоянии мощной эйфории и шутят о собственных дилеммах. Как и люди с ампутированными конечностями, некие совершают невразумительные поступки, такие как гонки на инвалидных колясках, изображенные в кинофильме с Марлоном Брандо “Мужчины” (1950). Остальные флегмантичны и не мотивированы участвовать в самообслуживании и реабилитации. Отрицание утраты сексапильной функции может проявляться в неприемлимом хвастовстве сексапильной силой и лишнем интересе к порнухи. Параноидальные формы отрицания появляются у пациентов, которые говорят, что от их скрывают не так давно открытые способы исцеления, либо считают, что их паралич вызван тем, что их держат в раме Страйкера.
Быть может, тяжело отделить отрицание от надежды и веры, и на самых ранешних стадиях отрицание помогает выжить. Отрицание, хотя и может повысить удобство пациента и отдать временное решение его заморочек, в конечном счете является неадаптивным. Оно лишает способности скорбеть, препятствует установлению близких отношений и перекрывает реабилитационные усилия. Наиболее того, за крахом системы отрицания может последовать депрессия.
Личностные причины
Нет доказательств того, что тип личности влияет на адаптацию опосля травмы позвоночника, тем не наименее, огромное значение имеет актуальный опыт до травмы. Соц происхождение, образование и проф заслуги, свойство межличностных отношений, обычные методы преодоления стресса и ценности, определяющие отношение к инвалидности – все это имеет значение.
Штатские пациенты с социопатическим поведением, нехороший успеваемостью в школе, неуввязками с работой, опытом потребления наркотиков и опытом болезненных наказаний в детстве плохо приспосабливаются опосля травм позвоночника, у их с большей вероятностью наблюдается депрессия и деструктивное поведение. Аналогичным образом, бойцам, у каких были задачи с командирами, тяжело устанавливать доверительные дела с медперсоналом. Пациенты, получившие не плохое образование и развившие проф способности, лучше адаптированы к продуктивным занятиям и планированию грядущего, по сопоставлению с теми, чьи проф возможности ограничены и соединены с физической работой. Пациенты, считающие, что они контролируют свою жизнь и здоровье, наименее подавлены, чем те, кто задумывается, что заслуги и наказания в жизни зависят от варианта, везения, судьбы либо действий остальных влиятельных людей.
Значение инвалидности в системе ценностей человека весьма принципиально. Некие пациенты с болью в главном озабочены тем, что боль значит для их здоровья и прогноза, и склонны отрешаться от фармацевтических средств, если они не служат какой-нибудь терапевтической цели. Остальные задумываются лишь о переживаемых страданиях и желают облегчения. Клиентам, которым до ранения требовалась физическая активность, к примеру бег трусцой, чтоб снять напряжение, в особенности тяжело принять ограничение подвижности. Некие ощущают, что инвалидность значит утрату мужественности и утрату сексапильной привлекательности. Либо же они могут приравнивать утрату функциональности к снижению статуса личности и потере любви и почтения. Боец, получивший авторитарное религиозное воспитание, может воспринять ранение как проявление Божьей воли и наказание за грех.
Исцеление
Целями исцеления являются: (а) исправление состояния нарушенной осознанности, (б) мотивация пациента к роли в самообслуживании и реабилитации, (в) устранение отрицания (г) решение заморочек боли, депрессии и сексапильной нефункциональности.
Полезно разъяснить пациенту, что фантомные чувства являются нормой и не означают, что он сходит с мозга. Персонал должен избегать невольного поощрения отрицания. Санитар, который испытывает жалость к бойцу, не должен пробовать подбодрить его, говоря, что он восстановит способность воспользоваться своими конечностями. Доктор может мыслить, что если он скажет пациенту факты о его состоянии, надежда будет разрушена и у пациента пропадет мотивация для роли в лечении. Есть мировоззрение, что утрата мотивации с течением времени почаще всего происходит из-за неспособности пациента достигнуть нереалистичных целей, которые он поставил, основываясь на вводящей в заблуждение инфы. Когда пациенту следует сказать о его прогнозе? Этого недозволено созодать в острой стадии, когда у него быть может нарушена функция мозга, либо когда он очень болен либо испытывает очень мощный дискомфорт, чтоб усвоить важную информацию.
Необходимо сказать о этом в тот момент, когда пациент сумеет усвоить информацию и принять роль в лечении. Пациенту необходимо разъяснить нрав травмы и проинформировать о причинах, по которым проводятся процедуры, и почему для него принципиально хлопотать о уходе за кожей, глубоко дышать, есть и пить.
Боль опосля травмы позвоночника различается по типу и степени тяжести. Боль в области раны обычно проходит через несколько недель. Боль в плечах, локтях и пальцах у парализованных людей быть может вызвана контрактурой сухожилий и суставов, нередко вызванной неверным положением верхних конечностей опосля травмы. Радикулопатия, вместе с гиперестезией, возникает, когда покоробленные нервные спинномозговые корни сдавливаются, и в особенности сильна при поражениях конского хвоста. Висцеральная боль, которая быть может отнесена к областям с потерянной чувствительностью, возникает из-за растяжения либо рефлекторной активности мочевого пузыря, толстой кишки, матки либо мочеточника. Сирингомиелическая боль может развиться в приобретенных вариантах как следствие кавитации в спинном мозге выше уровня поражения.
Обычно фантомные чувства безболезненны, но чувства покалывания, давления и жжения в областях ниже уровня поражения могут восприниматься как болезненные. Почти всегда дизестезии с течением времени прекращаются, но могут продолжаться длительно. Хотя фантомная боль не является психогенной, на нее влияют чувственные причины. На нее также влияет вялость, погода, злоупотребление алкоголем и иными психоактивными субстанциями, курение и пролежни. Маловероятно, что пролежни вызывают боль методом прямой нервной коробки, но необходимость лежать в кровати либо в раме Страйкера в течение долгого времени содействует депрессии. Наиболее того, депрессия может приводить к пренебрежению собой и, как следствие, к развитию пролежней.
Наркотики могут создавать задачи по целому ряду обстоятельств. Пациенты могут прибегать к марихуане и алкоголю, чтоб облегчить боль и скуку. Повреждение спинного мозга может ухудшить ранее существовавшую наркотическую зависимость. Бессонница может привести к чрезмерному употреблению снотворных средств, в особенности бензодиазепинов.
Местная боль реагирует на ненаркотические анальгетики, но корешковую и центральную боль вылечивать еще труднее. Неким клиентам с корешковой болью помогает карбамазепин либо фенитоин, но в большинстве приобретенных случаев даже хордотомия не приносит полного облегчения. Необходимо переносить внимание пациента от его симптомов на остальные виды деятельности, такие как тренировки и спорт. Если может быть, пациента следует научить техникам релаксации. При наличии признаков тревожности либо депрессии могут быть назначены анксиолитические либо антидепрессивные препараты.
Антидепрессанты следует использовать с большенный осторожностью. Депрессию следует различать от печали, отчаяния и горя. Ее следует также различать от апатической замкнутости, в какой могут пребывать пациенты, ослабленные долгим постельным режимом, интеркуррентными инфекциями и нарушениями питания. Препараты с антихолинергическими эффектами могут нарушать функцию мочевого пузыря, а препараты с альфа-адренергическими качествами могут вызывать страшную гипотензию. Трициклические антидепрессанты и бупропион могут снижать порог конвульсивной активности, что принципиально при лечении пациентов с повреждением мозга. Есть сообщения о фибрилляция желудочков у пациентов с параличом нижних конечностей на терапевтических уровнях имипрамина. Из трициклических антидепрессантов дезипрамин и нортриптилин владеют минимальным альфа-блокирующим действием и относительно маленьким количеством антихолинергических эффектов. Новое поколение антидепрессантов (флуоксетин, пароксетин, сертралин, бупропион) фактически не владеют альфа-блокирующими, антихолинергическими и антигистаминными эффектами. При лечении психотических состояний галоперидол и пиперазин оказывают меньшее антихолинергическое действие. Но они могут востребовать прибавления антихолинергических агентов (желательно амантадин) для предотвращения экстрапирамидных синдромов, таковых как дистония, псевдопаркинсонизм и акатизия. Принципиально избегать таковых препаратов как тразодон, которые владеют снотворными побочными эффектами, так как для ухода за собой нужна ясность сознания. При тяжеленной депрессии, когда требуется резвый эффект, следует разглядеть возможность электросудорожной терапии. При использовании анестезии, миорелаксантов и оксигенации риск разрыва либо предстоящего повреждения спинного мозга невелик.
Последствия повреждения спинного мозга для сексапильных функций являются суровой неувязкой для выздоравливающего пациента. В то время как сексапильная функциональность нарушается из-за поражения позвоночника, у пациентов появляются обычные эротические желания, фантазии и сны. Эта делему необходимо дискуссировать, и доктор должен преодолеть любые затруднения, которые у него могут появиться в этом вопросце. Можно отметить, что брак остается вероятным, что у большинства парней есть эрекция и что некие способны совершать половой акт. Доктор может указать на то, что остальные способы получения сексапильного ублажения не непременно являются извращениями, и что стимуляция эротических зон, кроме частей тела, потерявших чувствительность, тоже быть может приятной.
ОБЕЗОБРАЖИВАНИЕ
Томные повреждения лица и рук появляются основным образом в итоге ожогов, также взрывных и осколочных ранений. Тепловые травмы появляются из-за действия пламени, ожогов от взрыва газа, действия хим веществ, высоковольтного электро энергии, также вдыхания дыма и окиси углерода. Ожоги появляются в главном во время танковых боев и опосля взрывов тс, включая авиакатастрофы и крушения судов. На ожоги приходится 4,6 % всех утрат во Вьетнаме, 12,5 % в войне Судного денька 1973 года, 18 % английских утрат в войне на Фолклендских островах 1982 года, 9 % в Персидской войне 1991 года. Травмы лица появляются в итоге пулевых ранений, также в итоге взрыва снарядов, мин и остальных взрывных устройств, которые обычно приводят к таковым последствиям как слепота. У выживших опосля ранений скоростными осколками переломы челюстно-лицевой области и нижней челюсти встречаются почаще, чем проникающие травмы глазницы, которые нередко приводят к смертельному финалу.
ПиН нужна ваша поддержка: подпишитесь на наш канал в Boosty и получите доступ к премиум-материалам
В этом разделе основное внимание уделяется ожогам, так как они с большей вероятностью затрагивают остальные органы, включая мозг, представляют собой более сложную делему исходя из убеждений пластической хирургии, и приводят к самым томным и долгим поведенческим последствиям. Выживаемость даже опосля томных ожогов высока: наиболее 50 % пациентов в возрасте от 15 до 40 лет с ожогами, покрывающими 75 % общей поверхности тела, остаются в {живых}. Но при ожогах, поражающих наиболее 30 % поверхности тела, нередко встречаются небезопасные для жизни отягощения. Они затрагивают гормональную и клеточную иммунные системы, сердечко, легкие, печень, надпочечники, почки, желудочно-кишечный тракт, системы кроветворения и свертывания крови, также центральную нервную систему и периферические нервишки.
Делирий
У ожоговых энцефалопатий, которые развиваются у большинства пациентов с ожогами, поразившими >30 % тела, бывают различные предпосылки. К ним относится гипоксия, гиповолемия, нарушение электролитного баланса, в особенности гипонатриемия, приводящая к судорогам, ацидозу и сепсису. Пациенты могут быть в сознании и отлично ориентироваться при поступлении в поликлинику, но в течение нескольких часов либо дней могут стать неспокойными, возбужденными, дезориентированными, с колебаниями уровня сознания, провалами в памяти, галлюцинациями и параноидальными мыслями. Свою роль играют ужас, боль и неподвижность, и чем массивнее ожог, тем выше возможность того, что у пациента разовьется абсурд, который практически постоянно связан с аномальной электроэнцефалограммой. Некие пациенты только слегка дезориентированы, и это состояние можно не увидеть. Абсурд обычно проходит через несколько недель, но ненормальное поведение может сохраняться в течение нескольких недель либо месяцев.
Отложенные последствия
Наблюдаются также отсроченные отягощения, появляющиеся через недельки либо месяцы опосля ожога и обычно связанные с сепсисом либо дисбалансом воды либо электролитов. К ним относятся очаговые неврологические проявления, такие как судороги, паралич двигательных нервишек, гемипарез, нарушения функций спинного мозга и периферических нервишек, поведенческие расстройства, включая расстройства настроения, галлюцинации, психоз, и соматические бредовые состояния, а именно анозогнозия и редупликационное нарушение идентификации.
Анозогнозия
Пациенты с анозогнозией опровергают либо не понимают соматические проявления и тривиальные последствия собственных травм. Если обожженная конечность была ампутирована, ее утрата отрицается либо представляется в бредовой манере. Так, у пациента, которому угрожала опасность утратить очень обожженную руку, появилась мысль, что докторы удалили руку, и он злился из-за задержки с ее возвращением. Повреждение тела можно выборочно игнорировать, как в случае с человеком, который не замечал почерневшую от нитрата серебра кожу остальных пациентов в ожоговом отделении.
Некие пациенты с анозогнозией размеренны, остальные параноидальны либо пребывают в эйфории. Опыт, приобретенный в Институте хирургии им. Вишневского в Москве при лечении послеожоговых энцефалопатий, гласит о том, что эйфория, сменяющая депрессию, это весьма неблагоприятный прогностический признак.
Невропатология
Исследование мозга людей, погибших от ожогов и их осложнений, не много, что отдало. В подавляющем большинстве случаев патологии найдено не было, хотя в нескольких вариантах отмечался отек мозга, маленькие инфаркты и кровоизлияния, также дегенерация нейронов. Причина отложенного проявления симптомов, относящихся к центральной нервной системе, неясна. Предположительно, это быть может соединено с сепсисом, дисбалансом воды либо электролитов либо сосудистым осложнением. Полностью возможно, что ожоговая энцефалопатия достаточно очень всераспространена, имеет много проявлений и изредка связана со смертельным финалом.
Стресс и восстановление
Выживший пациент в протяжении всего процесса излечения переживает стресс. Боль усиливается при хирургической обработке, смене повязки, пересадке кожи и остальных пластических операциях, также при тренировках обожженных конечностей для предотвращения контрактур. Очередной источник боли – стрессовые язвы желудка. Пациента приходится изолировать до того времени, пока не пропадет опасность инфецирования, а широкая перевязка еще посильнее уменьшает контакт с миром вокруг нас. Трахеостомия также мешает общению. В состоянии относительной сенсорной изоляции все ужасы пациента усиливаются. Если у него ожоги лица и отек век, он волнуется, что ослепнет, а ожоги в области гениталий вызывают беспокойство по поводу сексапильной функции. К сиим дилеммам может добавиться бессонница. Когда пациент находится вкупе с иными пациентами, вид обожженных тел, запах ран и повязок усиливают беспокойство. 1-ый взор пациента на себя в зеркало может стать шокирующим переживанием, потому в этот момент с пациентом следует обращаться с особой деликатностью.
Опосля того, как угроза жизни миновала, появляются новейшие задачи. Так как пациент сейчас может сам ухаживать за собой, он нуждается в наименьшем внимании со стороны медперсонала, к которому он, может быть, привязался, и потому он может ощутить себя преданным и покинутым. Хотя его раны зажили либо покрыты трансплантатами, он обязан признать факт обезображивания и задаться вопросцем, как его воспримет общество и сумеет ли он работать. Ожоги открытых частей тела, лица и рук, создают самые суровые социальные последствия. Обожженному бойцу необходимо осознавать, что люди могут реагировать на его наружность с страхом, любопытством, враждебностью либо жалостью. Он придет к пониманию того, что обожженные лица могут казаться практически схожими, лишенными особенности, и что его способность улыбаться либо применять остальные выразительные мускулы для передачи чувств быть может снижена. Ожог рук может ограничить жестикуляцию. Не считая того, поза, которая в значимой степени отражает личностное отношение, может стать ригидной и искаженной из-за контрактур в суставах.
Копинговые механизмы
Пациенты по-разному реагируют на обезображивание. Некие принимают свое несчастье и соучаствуют в процессе исцеления. Большая часть пациентов в той либо другой степени подавлены и встревожены. Может наблюдаться посттравматическое стрессовое расстройство. Депрессия обычно проходит без исцеления, при всем этом начаться депрессия может в хоть какое время – при выходе из делирия, либо спустя недельки либо даже месяцы. Начало депрессии быть может соединено с пониманием того, что пересаженная кожа смотрится не совершенно нормально. Томная депрессия проявляется чувством безнадежности, идеями о самоубийстве, бессонницей, вялостью. Суицидальные идеи и деяния редки во время начальной госпитализации, но они могут появиться опосля выписки. Некие пациенты реагируют с гневом и горечью, направляя свое негодование против персонала поликлиники. Остальные показывают то, что было названо регрессивным поведением, предполагающее возврат к детским установкам. Такие пациенты чрезвычайно зависимы, требовательны и демонстративны. Они склонны много сетовать, считая, что ими третируют либо с ними плохо обращаются.
У пациентов без нарушения функций мозга отрицание обычно не соединено с соматическим бредом, но воспринимает остальные формы, которые могут быть адаптивными либо неадаптивными. Оно помогает человеку биться с опаской и депрессией, и может отдать надежду на будущее. С иной стороны, отрицание не дает сосредоточиться на насущных дилеммах, приводит к формированию нереалистических ожиданий от грядущего и, в наилучшем случае, пассивному роли в терапии. Почти все пациенты отыскивают религиозный смысл, пытаясь смириться со своими страданиями. У этого есть положительные и отрицательные нюансы. Одних поддерживает идея о присутствии Бога либо мысль о том, что они прошли очищение огнем. Остальные могут разглядывать травму как наказание за грех либо как некое другое проявление божественной воли.
Адаптивные и неадаптивные механизмы обычно описываются в психодинамических определениях, но в случае с пациентами с томными ожогами нужно учесть органические неврологические индивидуальности. Одним из последствий таковых повреждений мозга является понижение порога чувствительности к стрессу и наркотикам. Описан вариант дамы, выжившей при пожаре, у которой не было никаких признаков нарушения функции мозга, пока она не получила весть о том, что ее супруг и отпрыск погибли. Она отреагировала на эту новость с волнением и параноидальными подозрениями о том, что докторы и медсестры считают ее порочной, безнравственной личностью. Иной пациент, пострадавший при пожаре, обычно был тихим и отзывчивым. Но он становился очень требовательным, критическим и брутальным опосля того, как заканчивалось действие анестетика, вводившегося во время смены повязки и пересадки кожи. Аналогичным образом пациенты с ожогами могут проявлять особую чувствительность к продуктам, применяемым для контроля над болью, тревожностью и депрессией.
Исцеление
Исцеление делирия содержит в себе корректировку водно-электролитного баланса, обеспечение ориентирами, таковыми как включенный ночной свет, и защита пациентов от самоповреждений. Нейролептики являются продуктами выбора, которые назначаются перорально, с контролем гипотензии. Желательно внедрение высокопотентных нейролептиков.
Боль в особенности сильна в 1-ые несколько недель. По мере необходимости назначается морфин либо меперидин, опасность привыкания невелика. Наиболее значимой неувязкой является подавление дыхательной функции. Для контроля над мощной тревожностью, вызванной ожиданием боли, употребляется диазепам, перорально за час до исцеления, а в наиболее томных вариантах диазепам либо хлордиазепоксид вводится внутривенно. Эти препараты могут усугублять когнитивные функции и их эффект сохраняется долгий срок. Хроническое употребление может вызвать депрессию. Внутримышечное применение противопоказано из-за нехороший абсорбции. Если возникает томная депрессия либо приобретенные тревожные состояния, следует применять антидепрессанты, так как они оказывают действие как на депрессию, так и на тревожность. Доксепин быть может в особенности полезен для депрессивных либо тревожных пациентов, у каких также есть пептические (стрессовые) язвы, так как он является одним из более массивных агентов, блокирующих сенсоры гистамина-2, продуктам, который посильнее, чем циметидин, понижает секрецию желудочной кислоты. Это сначала норадренергический антидепрессант, как следует, он также полезен при приобретенных болевых расстройствах. Его антихолинергические и антигистаминные эффекты, естественно, могут негативно сказываться на быстроты реакции, функции мочевого пузыря и сосудистых рефлексах.
Как состояние здоровья пациента улучшится и он сумеет усваивать информацию, необходимо сказать ему о степени тяжести его травм, типе и обоснованиях исцеления, также о предполагаемой длительности его пребывания в поликлинике. Нередко звучащая фраза “Для тебя подфартило, что ты живой” изредка бывает полезной. В отсутствие инфы процветают слухи и иррациональные ужасы, потому докторам и медсестрам необходимо поддерживать общение с пациентами не только лишь во время проведения процедур.
Необходимо крепить убежденность бойца том, что он сохраняет контроль над собственной судьбой. 1-ый самостоятельный прием еды либо купание без сторонней помощи должны быть встречены выражением одобрения. Пациентов следует учить способам релаксации, которые не только лишь помогают при боли, тошноте, анорексии и напряжении, да и дают чувство силы и увеличивают самооценку. Групповая терапия дозволяет выразить чувства, оказать обоюдную поддержку и сформировать общую идентичность. Когда есть несколько выживших опосля 1-го и такого же действия, разбор произошедшего может оказаться полезным.
Исцеление требовательных и зависимых пациентов усложнено частично поэтому, что их поведение вызывает недовольство у персонала. Принципиально подразумевать, что такое поведение делает адаптивную функцию, так как почти все из этих пациентов драматизируют свои задачи, играя роль малыша. Должны быть установлены пределы допустимого, при всем этом пациенту необходимо бросить возможность созодать выбор, позволяющий сохранить чувство автономии.
Физические задачи и задачи с адаптацией могут сохраняться и опосля того, как боец покинет лазарет. Может быть, ему будет нужно доборная операция для исправления шрамов и контрактур. Хотя это полезно, пациент должен быть предупрежден о том, что рубцы никогда не могут быть вполне устранены, а лицо никогда не будет вполне восстановлено. Пациенты, которых разочаруют результаты операции, могут востребовать проведения последующих операций, которые не показаны с мед точки зрения. Некие могут применять относительно незначимые увечья для обоснования собственного недовольства, и созидать в реакции окружающих на обезображенную наружность причину неудач на работе, неспособности заводить друзей и бытовых проблем.
СЛЕПОТА
Утрата зрения – это катастрофическое событие, которое толкает бойца в незнакомый мир, глубоко изменяет его восприятие действительности, лишает его мобильности и изменяет стиль жизни. Меняющиеся условия ведения боевых действий приметно прирастили частоту травм глаз. Во время Штатской войны в США глазные ранения составляли 0,5 % ранений у выживших. Этот показатель вырос до 2,14 % во время Первой мировой войны. В Корейской войне показатель составлял 8,1 %, а во Вьетнаме у 9 % выживших жертв боевых действий были травмы глаз. Во Вьетнаме подавляющее большая часть ранений было получено осколками снарядов, ракет, бомб, гранат и мин. В танковой войне, если командиры танка высовываются из лючка для наилучшего обзора, это приводит к бессчетным травмам глаз, которые составили в общей трудности 25 % всех израильских утрат в во время арабо-израильской войны 1967 г. Почти всегда боец получает к тому же остальные ранения. Во Вьетнаме часто бойцы теряли зрение из-за такого же взрыва, который вызывал множественные ранения лица и отрывал ногу. Боевые хим вещества могут стать предпосылкой слепоты, как это было с ипритом во время Первой мировой войны. Травма глаз осколками нередко сопровождается травмой мозга, а слепота центрального происхождения возникает в итоге внутричерепных повреждений, затрагивающих участки мозга, ответственные за зрение.
Современные лазерные дальномеры и целеуказатели создают множественные точечные ожоги на сетчатке с расстояния в несколько км, если источник лазера виден невооруженным глазом, и с большего расстояния, если глядеть на источник лазера в бинокль, прицел либо иной оптический устройство. Мелкие ожоги стремительно окружаются отеком. Если утрата периферического зрения может остаться незамеченной, ожог центральной ямки глаза приводит к резкому ухудшению зрения.
Корковая слепота
Церебральная либо корковая слепота обычно возникает в итоге двухсторонних поражений затылочной толики, затрагивающих первичную зрительную кору мозга. Она характеризуется неспособностью созидать свет либо движение, даже если зрачки расширены и реагируют на свет. Слепота быть может неполной, но, так как у большинства пациентов наблюдаются психологические конфигурации, время от времени бывает тяжело найти степень утраты зрения. Бинокулярная слепота быть может вызвана поражением хиазмы и кислородным голоданием, к примеру, в итоге отравления угарным газом. Кислородное голодание может приводить к таковым нарушениям зрения как ахроматопсия, утрата восприятия формы и движения, при которой пациент идентифицирует объект лишь по цвету. Поражения зрительных путей в мозге вызывают гемианопсию как в вертикальной, так и в горизонтальной плоскостях.
Анозогнозия
Самой умопомрачительной поведенческой аномалией, связанной с корковой слепотой, является анозогнозия при потере зрения – синдром Антона, при котором пациенты опровергают либо не понимают свою слепоту. Невзирая на то, что они совсем слепы, они пробуют обрисовывать собеседника и его свита. Отрицание быть может неполным в том смысле, что пациент может сетовать на ухудшение зрения, объясняя его нехорошим освещением в комнате либо содержанием в черном помещении. Некие пациенты сохраняют жизнерадостность и не волнуются о собственных недочетах; остальные стают раздражительными и агрессивными, когда их способность созидать ставится под колебание. Пациенты могут вести себя несуразно, шутить и паясничать. Такое наружное эмоциональное безразличие либо неадекватность могут подтолкнуть к неверному диагнозу конверсионного расстройства. Пациенты обычно дезориентированы в пространстве и времени и могут испытывать зрительные галлюцинации. Наблюдается утрата памяти, в особенности в тех вариантах, когда травма привела к потере сознания, пациент искаженно обрисовывает свои деяния и причину попадания в лазарет.
Патология двухсторонняя и широкая. Когда повреждаются затылочные толики, поражения обычно простираются от вентромедиальных отделов в височные толики. Когда слепота вызвана повреждением хиазмы в основании мозга, обычно наблюдается поражение лобной толики. Синдром Антона также проявляется при слепоте периферического происхождения при наличии доп повреждения мозга.
Анозогнозия при гемианопсии
В то время как у пациентов с синдромом Антона наблюдаются остальные нарушения сознания, пациенты с гемианопсией, вызванной травмой головы, могут не обдумывать утраты зрения, при том, что все психологические функции у их остаются в норме. Такие пациенты не лицезреют лишь одну половину зрительного поля. Они “заполняют” часть изображения, попадающую в гемианоптическое поле, и обрисовывают все поле зрения, хотя лицезреют лишь половину. Такие пациенты не сетуют на утрату зрения либо молвят только о маленьких трудностях при чтении. Хотя такие бойцы могли бы отлично функционируя в обыкновенной обстановке, они подвергаются суровому риску в бою.
Зрительная феноменология
Зрительные галлюцинации, в отличие от мысленных образов, могут возникать при делирии, но они изредка возникают при травматической слепоте периферического происхождения, если лишь это не соединено с повреждением мозга, действием препаратов либо долгим лишением сна. Краткосрочные эпизоды фантомного зрения, сравнимого с чувствами фантомных конечностей, были описаны у ветеранов боевых действий во Вьетнаме опосля энуклеации 1-го либо обоих глаз. У неких были черепно-мозговые травмы, но все понимали свою слепоту. Как и в вариантах фантомных конечностей, пациенты без охоты докладывали о собственном опыте видения пустой глазницей из-за ужаса, что их сочтут на психическом уровне нездоровыми. Пациенты утверждали, что лицезрели облака, мигающие огни и движение, хотя они знали, что не могли ничего созидать. Видения появлялись при самых различных обстоятельствах, нередко в то время, когда пациент был расслаблен. Фантомное зрение следует различать от псевдогаллюцинаций при синдроме Шарля Бонне. Зрительные фантомы необходимо дискуссировать с пациентами не только лишь для того, чтоб развеять ужас психологической заболевания, да и для того, чтоб убрать неверные надежды на то, что это явление предсказывает восстановление зрения.
Опосля черепно-мозговой травмы сновидения могут закончиться на некое время, но у не так давно ослепших людей сновидения сохраняются. Почти все молвят, что опосля утраты зрения их сны стали наиболее колоритными, а цвета в снах – наиболее насыщенными. Сначала в снах воспроизводится боевой опыт либо остальные травмы, но по мере того, как ночные кошмары отступают, сны стают наиболее различными. Клиентам снится, что они способны созидать, хотя они при всем этом соображают, что они слепы.
1-ая реакция
Бойцы, ослепшие в бою, обычно находятся в сознании, если лишь они не получили черепно-мозговую травму, но, как и при параплегии, они могут не сходу понять утрату зрения. Когда они соображают, что не могут созидать, они реагируют по-разному. В неких вариантах они впадают в состояние чувственной и когнитивной отстраненности. Они могут мыслить, что утрата зрения носит временный нрав и что они сумеют созидать, когда спадет отек либо снимут повязки. Некие находятся в состоянии отчаяния, молвят о самоубийстве и выражают сожаление, что их не уничтожили. Некие вправду совершают суицид. Остальные испытывают облегчение и благодарность за то, что не получили наиболее суровых травм.
Стресс и копинговые механизмы
По мере стабилизации состояния пациент сталкивается с последствиями собственной слепоты – сенсорной изоляцией, потерей автономии и нарушением общения. Ему приходиться концентрировать внимание на бессчетных действиях, которые ранее производились безотчетно. Он должен опять научиться без помощи других ходить, умываться, одеваться и питаться. Он должен почти во всем полагаться в основном на слух, осязание, проприорецепцию, чутье и научиться визуализировать информацию. Он должен больше полагаться на свою память. Он должен приобрести способность сформировывать зрительные и чувственные образы людей, которых он понимает лишь по голосу, и преодолеть препятствия, связанные с невыполнимостью созидать выражения их лиц и жесты. Если вприбавок потерян слух, это мешает оценивать размер помещения и расстояние до объектов. Если из-за ранения обезображено лицо, то неспособность следить за реакцией встреченных людей может доставлять особое неудобство. Пациент должен научиться воспользоваться вспомогательными средствами, которые дозволят ему опять стать грамотным, также приобрести новейшие проф способности и освоить новейшие виды отдыха. Если он растерял конечность, растерял слух либо получил повреждение мозга, эти задачки стают еще труднее. Он должен привыкнуть к тому факту, что никогда больше не будет водить машинку, играться в бейсбол либо глядеть, как играют остальные, никогда не увидит лица собственных деток.
Слепота тянет за собой утрату статуса и самооценки. Почти все бойцы ощущают себя лишенными человечности и плюсы. Они озабочены тем, сумеют ли они делать функции супруга либо отца и разговаривать с людьми. Они волнуются о том, на что будут жить, будут ли зависеть от жалости благотворителей. Почти все ощущают себя неполноценными по отношению к зрячим и испытывают к ним неприязнь. Пациенты реагируют на эти стрессы с различной степенью отрицания и депрессии, расстройства, гнева и волнения, прибегают к алкоголю либо остальным психоактивным субстанциям. Сверх того, слепота ухудшает существовавшие ранее чувственные и социальные задачи.
Отрицание
Пациенты не упорствуют в отрицании слепоты, лишь если у их нет суровых повреждений мозга, как при синдроме Антона, но отрицание может проявляться иными методами. Они могут цепляться за надежду, что зрение восстановится при помощи трансплантации либо каким-то чудом. Отрицание может выражаться в неадекватной жизнерадостности и нереалистичных планах на будущее. О непринятии свидетельствуют утверждения о том что, если б доктора провели правильную операцию, пациент сумел бы созидать. Отрицание также проявляется в отказе пациентов воспользоваться белоснежной тростью для пространственной ориентации и мобильности.
У пациентов, которые лицезреют свет и сохраняют остатки зрения, есть некое достоинства перед вполне слепыми. Но они в целом наименее склонны принять свою инвалидность и ужаснее приспосабливаются. Люди с наименьшим зрением без охоты проходят реабилитацию и продолжают полагаться на свое остаточное зрение, которое может давать неверную информацию. В то время как вполне потерявшие зрение раз и навечно смирились с тем фактом, что никогда не будут созидать, отчасти ослепшие нередко сохраняют неверные надежды и страшатся, что растеряют оставшееся зрение. Чем ранее человек признает свою слепоту, тем наиболее подходящим будет поведенческий итог.
Отрицание быть может невольно усилено отношением опекунов. Работник лазарета с благими намерениями, для поддержания морального духа пациента может заверить его в том, что зрение возвратится. Докторы могут этому содействовать своим нежеланием либо неспособностью отдать пациенту окончательное заключение о состоянии его здоровья. Не следует применять такие выражения как “есть один шанс на миллион” либо “может быть, произойдет волшебство”. Бойцы запоминают эти фразы, запамятывая все другое, что им гласили.
Депрессия
Большая часть ослепленных в бою в той либо другой степени подавлены, во время госпитализации у их нередко возникает чувство безнадежности и мысли о самоубийстве. Исследование 1946 г. показало, что 29 % английских боец, ослепших во время 2-ой мировой войны, мучались депрессией, хотя только у немногих она была очевидно выражена. В главном они были замкнутыми, угрюмыми и размышляли о прошедшем. Бойцы, ослепшие из-за заболевания либо в итоге злосчастных случаев выражают чувство вины и самообвинения почаще, чем те, кто был ранен в бою. Пациенты с депрессией разглядывают реабилитационные упражнения как очередной стресс, которого следует избегать, а не как возможность преодолеть некие из собственных недочетов.
В исходном периоде депрессии пациент скорбит о погибели собственного зрячего “я”. Есть мировоззрение, что таковая депрессия нужна, пока пациент не смирится со собственной потерей, и с течением времени депрессия слабеет. Но, с иной точки зрения, таковая последовательность не является нужной либо неминуемой. Некие пациенты поначалу потрясены известием о том, что они утратили зрение, но потом они энергично врубаются в процесс реабилитации. Депрессия может начаться опосля того, как пациент покинет поликлинику, а некие пациенты остаются в состоянии приобретенной депрессии. Вместе с отрицанием, долгая депрессия представляет собой основное препятствие для удачной адаптации.
Тревожность проявляется в ужасе свалиться и в догадках о том, что за слепым человеком наблюдают остальные люди. Может развиться бессонница, частично из-за отсутствия цикла “свет-темнота”, а у неких пациентов возникает боязнь мглы. Могут быть сопутствующие ПТСР психосоматические жалобы, в том числе жалобы на мигрень, головокружение, дискомфорт в желудочно-кишечном тракте, также боль в очах. Слепые люди могут сетовать на напряжение глаз опосля чтения при помощи шрифта Брайля даже опосля того, как оба глаза были энуклеированы.
На адаптацию к слепоте влияет тяжесть остальных травм, личностные и социальные причины, также свойство программки реабилитации. Пациенты с сопутствующим повреждением мозга и нарушениями памяти и внимания, также с ампутациями, выраженными рубцами на лице и потерей слуха находятся в менее подходящем положении. Определенные преморбидные личностные индивидуальности содействуют развитию отрицания. Некие пациенты склонны к компульсивности и перфекционизму, без охоты делятся своими эмоциями и гордятся собственной самодостаточностью. К собственной инвалидности они относятся как к личной беде либо как к позору. С иной стороны, пациенты с зависимостью в прошедшем могут очень просто принимать всякую помощь, отказываясь работать без помощи других. Уровень образования и степень поддержки семьи положительно коррелируют с фуррором адаптации.
Исцеление
Современные программки исцеления пациентов, ослепших во время боевых действий, начали разрабатываться во время 2-ой мировой войны, и основаны на освоении способностей ориентации и мобильности, принятии слепоты. Невзирая на опыт Первой мировой войны, вооруженные силы США не были готовы к уходу за 1400 военнослужащими, ослепшими во время 2-ой мировой войны. 1-ый центр, занимавшийся только реабилитацией слепых, был сотворен лишь в июне 1944 г. Исцеление включало в себя обучение принципам ухода за собой, тренировке позы и выражений лица; физические упражнения и занятия спортом; соц отдых; также трудовые и образовательные занятия.
Философия реабилитации основывалась на идее о том, что слепых можно обучить “созидать” при помощи “лицевого зрения”. Мысль была в том, что человек может обдумывать наличие препятствий впереди себя по изменениям чувств прикосновения, давления и температуры, исходящей от объекта. Этот способ имел ограниченный фуррор у слепых от рождения и был неэффективен у покалеченых на войне. Передвижению помогала рядовая древесная трость для ходьбы.
То, что сделалось понятно как легкая трость Гувера, было представлено в Вэлли Фордж, одном из госпиталей, куда отчаливали южноамериканские военнослужащие, потерявшие зрение во время 2-ой мировой войны, сержантом Ричардом Гувером, окончившим мед школу опосля войны. Методика “Ориентация и мобильность” была разработана им в сотрудничестве с Расселом Уильямсом, который растерял зрение во время кампании в Нормандии, и Уорреном Бледсо, который был учителем слепых. Гувер решил, что рядовая трость очень массивная и изобрел наиболее легкую и длинноватую, сделанную из стали – потом из алюминия либо стекловолокна – которой пациент размахивает по дуге перед ногой. Такое удлинение руки дозволяет “ощущать” предметы и получать представление о их качествах по передаваемой вибрации. Железный корпус был неплохим проводником звука, который давал информацию о наличии стенок, открытых пространств либо конфигурациях рельефа. Краешек трости также давал слуховую информацию. Даже пациенты с двухсторонней ампутацией верхних конечностей могли воспользоваться тростью, которая была довольно легкой, чтоб ее можно было прикрепить к культе. Гувер и его коллеги научили почти всех инструкторов, и его методика распространилась по всему миру. Переход к методике “Ориентация и мобильность” произошел в контексте конфигурации публичного дела к слепым. Начальная цель методики была в том, чтоб сделать слепого человека приметным при помощи трости Гувера, в то время как система “лицевого зрения” маскировала слепых так, чтоб они не расстраивали и не оскорбляли своим присутствием зрячих.
При работе с слепыми пациентами рекомендуется следовать последующим правилам:
КАСТРАЦИЯ И УВЕЧЬЯ ГЕНИТАЛИЙ
Из всех ранений военнослужащие больше всего страшатся ранений в области гениталий. Бойцы в окопах прикрывают гениталии касками, а летчики крепят сиденья. Хотя по сопоставлению с иными ранениями частота таковых ранений низкая, она возросла с переходом от статичной позиционной Первой мировой войны к наиболее мобильной современной стратегии. Ранения полового члена, мошонки и яичек составляли от 2 % до 3 % американских утрат во Вьетнаме и от 40 % до 67 % всех травм мочеполовой системы. Этот показатель был выше до Тетского пришествия 1968 года, поэтому что было больше взрывов мин на уровне ниже пояса, в то время как опосля Тетского пришествия сделалось больше осколочных ранений. Очередной источник травм половых органов – это ожоги.
Подавляющее большая часть ранений половых органов соединено с повреждениями остальных частей тела – конечностей, остальных частей мочеполового тракта, животика и грудной клеточки. С повышением взрывной силы повышалась частота таковых травм, которые могут приводить к повреждению спинного мозга, ампутации и даже слепоте. Травмы такового масштаба разительно различаются от кастрирующих и калечащих травм половых органов в штатской жизни. Крайние вызываются основным образом низкоскоростными пулями, которые в текущее время обширно употребляются в войнах наркомафии, также ножиками, бритвами и ножницами, которыми действуют мстительные хахали либо конкуренты. Самокастрации совершаются на психическом уровне неустойчивыми людьми. Такие раны не приводят к объемному разрушению тканей и необъятному загрязнению, которое возникает в итоге действия скоростных боеприпасов.
Пациенты обычно поступают в лазарет в состоянии шока, и на ранешном шаге все внимание посвящено борьбе за жизнь, так что предстоящее исцеление откладывается до того времени, пока состояние пациента не стабилизируется. Полная утрата внешних половых органов была всераспространенным явлением в Русской армии во время 2-ой мировой войны [Frumkin AP. Reconstruction of the male genitalia. Am Rev Sov Med. 1944;2:14–21.], южноамериканские доктора намного пореже встречались с ампутацией полового члена. Поверхностные повреждения полового члена, затрагивающие кожу, головку либо подкожные ткани с еще наименьшей вероятностью сопровождаются иными ранами на гениталиях и обычно заживают без суровых осложнений. Томные раны полового члена с повреждением пещеристых тел могут быть соединены с повреждением уретры и яичек. При условии сохранения достаточного количества пещеристого тела, отчасти отрезанный член быть может восстановлен. К поздним осложнениям относится боль в половом члене, фиброз и болезненная эрекция и искривлением члена.
Раны мошонки и яичек – более всераспространенные повреждения внешних половых органов. Утрата 1-го яйца не влияет на потенцию, не вызывает бесплодие и не является противопоказанием к возвращению на службу. Опосля двухсторонней орхиэктомии гормональная терапия депо-тестостероном поддерживает потенцию и плотность костной ткани.
Поведенческие последствия
Исследования поведенческих последствий боевых ранений половых органов не публиковались. Одна из обстоятельств отсутствия таковых исследовательских работ состоит в том, что подобные ранения относительно редки. Иная причина в том, что из-за нередко сопутствующих травм остальных органов, пациенты с ранениями гениталий, в отличие от переживших ампутацию и пациентов с повреждением спинного мозга либо слепотой, не образуют отдельную группу с программкой реабилитации.
Как уже отмечалось, может пройти некое время, до этого чем раненый боец понимает степень собственных ранений. Ранение половых органов может смотреться так шокирующе, что некие доктора проводят 1-ые процедуры с применением общей анестезии. Хотя некие мужчины реагируют на ранение хладнокровно, в подавляющем большинстве случаев наступает депрессия. Она обычно слабеет со временем, но может сохраняться, в особенности если у пациента сепсис либо боль. Пациенты испытывают такие же чувственные задачи, как и те, кто получил инвалидизирующие либо обезображивающие увечья, также задачи, конкретно связанные с сексапильной функцией. Частота импотенции, связанной с деформацией полового члена, неведома, но понятно, что чувствительность к эстетическим нюансам является принципиальным психическим фактором. Для неких парней обезображивание половых органов равносильно потере всех мужских свойств. В неких вариантах чувство отчуждения утежеляется отсутствием референтной группы, которая есть у инвалидов с ампутированными конечностями, парализованных и слепых, и которая упрощает самоидентификацию и помогает получить поддержку.
Главными поведенческими расстройствами являются депрессия, соц замкнутость и злоупотребление психоактивными субстанциями. Статистические данные отсутствуют, потому непонятно, увеличивается ли риск суицида и поведенческих расстройств сочетанием ранений половых органов с ампутациями, повреждениями спинного мозга, слепотой и обезображиванием лица. Фантомы гениталий могут возникать, но о их не сообщается в литературе о недавнешних войнах. Пациенты с относительно незначимыми повреждениями половых органов тоже могут иметь психиатрические задачи. Мужик с маленький деформацией полового члена может считать себя на физическом уровне отталкивающим и ставить данный факт в центр всех собственных личных заморочек. Пациента с потерей 1-го яйца могут одолевать опаски, что другое будет повреждено, а для доказательства собственной потенции он может предназначить себя компульсивной сексапильной активности.
Исцеление
Исцеление определяется степенью тяжести ранения, также нравом и тяжестью остальных травм, от которых зависит роль пациента в программке реабилитации. К огорчению, в случае с ранениями половых органов не бывает улучшений в жизнедеятельности, как бывает у слепых, овладевающих техникой ориентации и мобильности. Дела меж доктором и пациентом должны быть таковыми, чтоб пациент мог выражать чувства отчаяния, одиночества, гнева и стыда. Пациент должен быть уверен в том, что его ранение не привело к утраты личности, и что все, что можно для него сделать, делается.
ПиН нужна ваша поддержка: подпишитесь на наш канал в Boosty и получите доступ к премиум-материалам
Перевод: Филиппов Д.С.
Источник
Читайте далее:
