Роль врача-психотерапевта в системе оказания медицинской помощи.

Признание необходимости двойной подготовки врачей-психотерапевтов знаменует собой окончание научной дискуссии, которая развернулась в отечественной медицине в 1990-1995 гг. о роли и месте психотерапии как самостоятельной области медицины в ряду других дисциплин и ее взаимоотношениях с психиатрией. Опыт организации психотерапевтической помощи в различных регионах России показал, что в условиях территориально организованного здравоохранения, ориентированного на профилактику, оптимальной является деятельность врача-психотерапевта, который для определенной группы пациентов является лечащим врачом, то есть полностью отвечает за весь комплекс лечебно-диагностических и профилактических мероприятий.

Такое понимание специальности врача-психотерапевта обусловлено рядом обстоятельств.

Во-первых, сама логика и история развития психотерапии, выделение психологических механизмов в качестве ведущих при ряде пограничных форм патологии убедительно свидетельствуют о целостности психотерапевтического подхода и его самодостаточности для лечения группы непсихотических психических расстройств. С другой стороны, одним из известных последствий введения в деятельность Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 02.07.92 г. № 3185-1 явилось значительное перераспределение контингентов людей, страдающих психическими расстройствами и обращающихся за помощью в психоневрологический диспансер и психотерапевтический кабинет территориальной поликлиники. Если раньше большинство психоневрологических диспансеров в равной мере оказывало помощь пациентам, по своему состоянию принадлежавших к «большой» и «малой» психиатрии, то в настоящее время численность так называемой консультативной группы больных, наблюдаемых участковым психиатром, уменьшается за счет более частого их обращения в психотерапевтические кабинеты поликлиник, медсанчастей и других лечебно-профилактических учреждений. Врач-психотерапевт — это специалист, сочетающий в лечении пациентов методы психотерапии и психофармакотерапии. Психотерапия сегодня является самостоятельной медицинской специальностью, генетически связанной с психиатрией. Врач-психотерапевт должен проводить патогенетически, клинически и психологически обоснованное лечение широкого круга пациентов, обратившихся за психотерапевтической помощью. Это понимание специальности, в частности, исключает такую практику, когда врач-психотерапевт может специализироваться на каком-либо одном методе, например, гипнотерапии (имели место случаи обращения подобных психотерапевтов в органы управления здравоохранением с предложением утвердить в номенклатуре врачебных специальностей особую специальность «врача-гипнотизера»). Если учесть, что врач-психотерапевт в России отвечает за лечение больных, проживающих на определенной территории (психотерапевтические кабинеты и отделения организуются по территориальному принципу), то представляется естественным, что он должен лечить пациентов с различными заболеваниями.

В случае, например, если у пациента диагностируется невротическая реакция, то после установления с ним психотерапевтического контакта в его лечении может быть обоснованным применение симптомо-ориентированных методов (классическая гипнотерапия, эриксоновский гипноз, нейролингвистическое программирование, поведенческая психотерапия, психосинтез и др.). Для группы пациентов с затяжными формами неврозов, при наличии «сплава» клинических и личностных проявлений, более показанным будет включение в индивидуальную психотерапевтическую программу личностно-ориентированных методов — например, личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, различных видов динамической психотерапии, методов экзистенциально-гуманистической направленности (недирективной психотерапии Роджерса, гештальт-психотерапии и др.). В поликлинику могут обратиться пациенты по поводу невротического развития, для лечения которых в комплексе с другими психотерапевтическими методами может быть применена социо-ориентированная психотерапия (семейная, групповая, поведенческий тренинг). Для пациентов с изменениями личности вследствие перенесенного органического или психического заболевания в первую очередь показана клинически обоснованная суппортивная (поддерживающая) психотерапия. Естественно также обращение к врачу-психотерапевту пациентов различных возрастных групп (детей, подростков, лиц среднего и пожилого возраста), в лечении которых необходимо использовать специальные варианты групповой психотерапии. Пациенты могут иметь различный уровень образования, различные культурные особенности, и тогда индивидуальная психотерапевтическая программа строится с учетом и этих факторов. Например, при недостаточно высоком уровне интеллектуального развития пациента применение динамической или когнитивной психотерапии вряд ли целесообразно.

Следовательно, врач-психотерапевт психотерапевтического кабинета должен профессионально владеть таким спектром подходов и методов, которые обеспечат его успешную психотерапевтическую работу со всеми пациентами, обратившимися за этим видом помощи. Это не исключает в дальнейшем специализации врачей-психотерапевтов для использования в большей степени тех или иных методов психотерапии в условиях психотерапевтического отделения, психотерапевтического центра, специализированных клиник.

В соответствии с этими положениями и проводится додипломная подготовка врача и последипломная подготовка врачей-психотерапевтов.
Положения о враче-психотерапевте, психотерапевтическом кабинете и ряд других документов, использование которых необходимо для практической организации психотерапевтического процесса, утверждены приказом Минздрава России от 30.10.95 г. № 294 «О психиатрической и психотерапевтической помощи».

Как показывает имеющийся опыт и сложившаяся практика работы ведущих учреждений России, для организации психотерапевтической деятельности необходимо определение контингентов, обслуживаемых врачом-психотерапевтом. Самостоятельно он проводит необходимые консультативно-диагностические, лечебные, реабилитационные, психопрофилактические и психогигиенические мероприятия для пациентов при наличии у них реакций дезадаптации, стрессовых и постстрессовых расстройств, неврозов и других пограничных и психосоматических расстройств. Совместно с основным лечащим врачом (психиатром, интернистом), в качестве консультанта или в качестве участника терапевтической бригады, врач-психотерапевт принимает также участие в лечении и реабилитации больных с психическими или соматическими заболеваниями в стадии ремиссии и с другой патологией, в развитии которой существенную роль играют психосоциальные факторы.

По критериям МКБ-10 к показаниям для направления на лечение к врачу-психотерапевту относятся следующие заболевания и состояния.

Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства (F40-F49), включая тревожно-фобические расстройства (F40); другие тревожные расстройства (F41); обсессивно-компульсивные расстройства (F42); реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации (F43); диссоциативные (истерические) расстройства (F44), за исключением диссоциативного ступора (F44.2); соматоформные расстройства (F45); другие невротические расстройства (F48).

Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (F50-F59), включая расстройства приема пищи (F50); расстройства сна неорганической природы (F51); сексуальные расстройства, не обусловленные органическими нарушениями или заболеванием (F52); психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах (F53), за исключением тяжелых психических и поведенческих расстройств, связанных с послеродовым периодом и не классифицируемые в других рубриках, в том числе послеродового психоза (F53.1); психические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицированными в других рубриках (F54); злоупотребление веществами, не вызывающими зависимости (F55).

Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (F60-F69), включая специфические расстройства личности (F60); смешанные и другие расстройства личности (F61), стойкие изменения личности, не связанные с повреждением или заболеванием мозга (F62), расстройства привычек и влечений (F63), расстройства половой идентификации (F64), расстройства сексуального предпочтения (F65), психологические и поведенческие расстройства, связанные с сексуальным развитием и ориентацией (F66), другие расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (F68).

Общими противопоказаниями для назначения психотерапии в качестве основного или единственного вида лечения можно считать:

• — все соматические заболевания в острой стадии, хронические заболевания в стадии обострения;
• — острые инфекционные заболевания до окончания срока изоляции;
• — все заболевания и состояния, требующие стационарного лечения и постоянного специального ухода;
• — все венерические заболевания в острой стадии;
• — все болезни крови и органов кроветворения в острой стадии и стадии обострения;
• — злокачественные новообразования;
• — кахексия любого происхождения.

Как показывает практика работы лицензионных комиссий, в настоящее время психотерапевтические кабинеты организуются не только в территориальных поликлиниках, но и в других медицинских учреждениях. Психотерапевтические отделения также имеют различную специализацию, особенно когда они создаются в многопрофильных и психиатрических больницах, психотерапевтических центрах со стационаром.

С учетом этого, контингента пациентов, проходящих психотерапевтическое лечение, условно можно разделить на следующие.

1. Профилактический — пациенты психотерапевтических кабинетов профилакториев, домов отдыха, профилактических центров, центров планирования семьи, в структуре психологических центров. В основном в эти кабинеты обращаются здоровые люди с психологическими проблемами и реакциями дезадаптации, помощь которым может оказываться с применением различных методов психологического консультирования и краткосрочной психотерапии.
2. Санаторный — пациенты психотерапевтических кабинетов санаториев с различной, чаще хронической патологией. Обычно они страдают соматическими заболеваниями, а в качестве сопутствующих у них выступают невротические расстройства, патологические реакции на болезнь, а также разного рода вегетативные нарушения. Особенностью этого контингента являются чрезвычайно сжатые сроки проведения лечения. Поэтому в целом в этих кабинетах проводится краткосрочная и симптомо-ориентированная психотерапия; предпочтение отдается когнитивно-поведенческим тренингам и интегративному подходу при психосоматических расстройствах (например, программы по снижению алекситимии, путем использования телесно-ориентированной психотерапии, поведенческих тренингов, тренингов саморегуляции).
3. Реабилитационный — пациенты психотерапевтического кабинета реабилитационного центра, отделения, профильного центра (кардиологического, гастроэнтерологического, центра СПИД, центра иммунологической коррекции). Особенностью контингента обслуживания психотерапевтического кабинета является преобладание среди его посетителей пациентов, страдающих различными заболеваниями, в том числе в активной форме, что способствует формированию невротических реакций, например нозофобий у пациентов онкологических, кардиологических центров, центров СПИД. Психогении в этих случаях способствует хронизации основного заболевания. Таким пациентам показана симптомо-ориентированная психотерапия, краткосрочная психотерапия, тренинги саморегуляции.
4. Поликлинический — пациенты психотерапевтических кабинетов территориальной поликлиники, медсанчасти, психоневрологического диспансера, кабинета частно-практикующего врача-психотерапевта. В этих кабинетах оказывается помощь всем пациентам, у которых имеются показания для психотерапии. Психотерапевтические программы отличаются большим разнообразием, включающим весь спектр психотерапевтических методов.
5. Полустационарный — пациенты, психотерапия которым проводится в условиях дневного или вечерне-ночного пребывания. Это, как правило, пациенты с нерезко выраженной пограничной и психотической патологией при наличии, в частности, семейно-бытовой психотравмирующей ситуации. В этих условиях может проводится интенсивная личностно-ориентированная психотерапия, в частности в групповой ее форме, семейно-супружеская психотерапия, терапия средой, социотерапия.
6. Стационарный — пациенты с пограничной патологией психотерапевтических отделений. В зависимости от места организации психотерапевтического отделения стационарные контингенты также могут различаться по своей специализации (отделение психотерапии в многопрофильной больнице, отделение психотерапии психиатрической больницы и др.). Здесь используется широкий арсенал психотерапевтических методов и мероприятия, обеспечивающие создание терапевтической среды и психотерапевтического сообщества.

Концепция «терапевтического поля» предполагает вовлечение пациента в широкие психотерапевтические программы, рассчитанные на большую часть времени пребывания пациента в отделении. В таких отделениях обязательными являются вспомогательные элементы психотерапии: мероприятия по самоорганизации пациентов; терапия занятостью, организация «социальной семьи», направленной на реадаптацию в социальной среде, восстановление навыков конструктивного сотрудничества, структурирование времени, планирование жизни. Это представляется чрезвычайно важным из-за опасности формирования в отделениях, где большинство больных составляют пациенты с невротическими расстройствами так называемой «антитерапевтической среды». Последняя представляет собой ряд взаимосвязанных и устойчивых социально-психологических феноменов с тенденцией формирования общественного сознания и установок, препятствующих полноценному участию в психотерапии, и склонностью определять свою болезнь как заболевание органической природы, а нередко и активно противодействовать раскрывающей психотерапии и принятию ответственности за участие в лечебном процессе.

Различия в контингентах обслуживания являются основой для ориентации психотерапевтического учреждения (подразделения) на содержание индивидуальных психотерапевтических, психопрофилактических и реабилитационных программ, средние сроки лечения и планирование работы психотерапевтического учреждения, предусматривающее преимущественное применение тех или иных психотерапевтических методов.

При ведении обратившегося к нему пациента врач-психотерапевт проводит консультативно-диагностические мероприятия, психотерапевтическое лечение, осуществляет меры реабилитационного, психопрофилактического и психогигиенического характера.

Консультативно-диагностические мероприятия особенно необходимы в случаях первичного обращения пациентов в психотерапевтический кабинет или другое психотерапевтическое подразделение. На этом этапе врач-психотерапевт, поскольку он одновременно является специалистом в области психиатрии, в соответствии с частью 2 статьи 20 Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», обладает правом психиатра на установление психиатрического диагноза. В этих случаях врач-психотерапевт использует клинико-психопатологические методы исследования, то есть проводит подробное изучение жалоб, анамнеза, уточняет особенности структуры и динамики психического состояния лица, обратившегося за психотерапевтической помощью. При уточнении показаний и противопоказаний для самостоятельного ведения пациента врачом-психотерапевтом (см. выше перечень расстройств, являющихся показанием для направления в психотерапевтический кабинет) последний составляет и реализует индивидуальную психотерапевтическую программу. При необходимости врач-психотерапевт поручает медицинскому (клиническому) психологу проведение патопсихологического обследования в целях обеспечения дифференциальной диагностики, приглашает консультантов. По окончании консультативно-диагностических и первоочередных терапевтических мероприятий дает клиническую оценку состояния пациента по своей специальности, учитывая в клиническом диагнозе клинико-синдромальные, психологические и социальные особенности случая.

При диагностике психического заболевания в острой форме принимает решение о направлении пациента для дальнейшего ведения к участковому психиатру. В необходимых случаях врач-психотерапевт принимает решение об оказании психиатрической помощи (госпитализации) в принудительном порядке. Проводя эти мероприятия в соответствии с действующим законодательством, врач-психотерапевт обязан обеспечить соблюдение этико-деонтологических норм и правил.

Лечебная работа врача-психотерапевта проводится по индивидуальному плану.

На начальных этапах ведения пациента большое значение врач-психотерапевт уделяет созданию психотерапевтического контакта, атмосферы безусловного принятия и доверия со стороны пациента. Индивидуальная психотерапевтическая программа составляется с учетом необходимости достижения лечебного эффекта в оптимальные сроки, для чего используются методы индивидуальной, семейной, групповой психотерапии, мероприятия по созданию психотерапевтической среды и (или) терапевтического поля. Проведение отдельных психотерапевтических и социотерапевтических мероприятий врач-психотерапевт поручает другим сотрудникам кабинета или другого психотерапевтического подразделения — медицинскому (клиническому) психологу, специалисту по социальной работе (социальному работнику). При сотрудничестве с ними врач-психотерапевт пользуется методическими и нормативными документами, в частности, методическими рекомендациями о сотрудничестве врача-психотерапевта и медицинского (клинического) психолога, утвержденными приказом Минздрава России от 26.11.96 г. № 391 «О подготовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь» (приложение 3).

Для проведения реабилитационной работы в психотерапевтическом кабинете могут создаваться группы суппортивной (поддерживающей) психотерапии, клубы бывших пациентов, осуществляются периодические консультации, планируются и проводятся курсы повторного лечения. Для целей реабилитации привлекается медицинский (клинический) психолог, который осуществляет психологическое консультирование, работу с семьей пациента и различные виды тренинга. Социальный работник (специалист по социальной работе) по поручению врача-психотерапевта проводит социально-реабилитационные мероприятия (терапию средой, терапию занятостью, решение социальных вопросов и др.).

Разделу психопрофилактики, включающей меры по предупреждению психических расстройств и их хронизации, врачами-психотерапевтами уделяется, к сожалению, еще недостаточно внимания. Вследствие недооценки данного важного аспекта психотерапевтической работы они не планируются в психотерапевтических учреждениях и на них не выделяется необходимое время. В то же время опыт работы ряда региональных психотерапевтических учреждений страны свидетельствует о высокой эффективности использования психологических и психотерапевтических методов при осуществлении мероприятий первичной, вторичной и третичной психопрофилактики.

Можно выделить несколько направлений психопрофилактической деятельности психотерапевтических учреждений.

Это — первичная психопрофилактика применительно к здоровым людям: работа со средствами массовой информации по пропаганде здорового образа жизни и достижений психотерапии и клинической (медицинской) психологии, формированию современного имиджа психотерапевтических учреждений; встречи врачей-психотерапевтов, медицинских (клинических) психологов и специалистов по социальной работе с населением, лекции и беседы на предприятиях и в медицинских учреждениях, издание популярной тематической литературы.

Необходимо создание в психотерапевтических учреждениях условий для обращения за психологической помощью и психотерапией здоровых лиц с психологическими проблемами, реакциями дезадаптации. Для этой цели в психотерапевтическом кабинете могут создаваться группы личностного роста, семинары и тренинга, развивающие практические и коммуникативные умения. Привлечение здоровых людей благотворно влияет на имидж врача-психотерапевта и психотерапевтического кабинета, снижает «порог обращаемости» населения на территории обслуживания, что в конечном счете увеличивает вероятность ранней обращаемости больных.

В настоящее время не существует обязательных нормативов времени врачебного амбулаторного приема в лечебно-профилактических учреждениях.

Существующая практика, однако, показывает, что затраты труда врачей-психотерапевтов могут измеряться тремя основными способами.

1. На основе количества посещений пациентов (нормативный вариант). При этом учитывается время приема одного пациента, составляется план приема на функцию врачебной должности.
2. В качестве единицы учета труда используется условный законченный случай, оцениваемый с учетом разработанных медико-экономических стандартов и клинико-статистических групп (технологический вариант). Это более сложный вариант планирования объема психотерапевтической помощи, предполагающий проведение специальных методических разработок, учитывающих специфику и технологию организации всей системы здравоохранения региона. В этом случае используются условные параметры времени и методы, необходимые для лечения пациентов с конкретным диагнозом. Лечение проводится до выздоровления или подтвержденного с применением специально разработанных критериев улучшения состояния больного. При выздоровлении или улучшении состояния пациент переводится в соответствующую клинико-статистическую группу пациентов, у которых достигнуто значительное улучшение здоровья.
3. Промежуточный вариант учитывает разработанные условные единицы для измерения затрат труда врача-психотерапевта. Каждому элементу работы врача присваивается определенное количество условных единиц. Например, первичная встреча — 5 баллов, проведение симптоматической психотерапии — 10 баллов, личностно-ориентированной психотерапии — 25 баллов. Далее проводится анализ количества баллов, «отработанных» врачом-психотерапевтом за определенное время.
   Два последних варианта позволяют осуществлять более гибкое управление психотерапевтическим процессом, создавать контрактные условия оплаты труда для врача, исходя из интенсивности и качества проведенной психотерапии. В настоящее время эти более сложные системы организации помощи создаются в некоторых регионах России. Они требуют большего привлечения интеллектуальных и экономических ресурсов, более широкого внедрения в медицинскую практику персональных компьютеров.

Существующая практика организации работы врача-психотерапевта в психотерапевтическом кабинете показывает, что основное время врача-психотерапевта отводится на индивидуальный прием пациентов. Продолжительность приема одного пациента составляет 50 мин. Десятиминутный перерыв позволяет переключиться на прием другого пациента. В рабочем графике выделяется время для первичного приема (впервые обратившихся пациентов) и время для повторного приема (пациентов, уже проходящих психотерапию). При распределении времени одна его треть отводится на первичных пациентов, а две трети — на повторных. При общей продолжительности рабочего дня 5 ч 40 мин врач-психотерапевт принимает ежедневно 1-2 первичных пациентов и 2-3 повторных.

В графике работы выделяется время для групповой психотерапии.

Продолжительность занятия группы составляет в среднем 1 ч 30 мин. Перерыв после работы с группой — 15 мин. Групповая психотерапия может проводиться через день. Более интенсивной она может быть при наличии медицинского (клинического) психолога, который принимает участие в ведении тренинговых групп и групповой психотерапии. Продолжительность сеансов семейно-супружеской психотерапии соответствует продолжительности группового занятия.

При планировании работы на неделю врач-психотерапевт вносит в свой график и другие мероприятия: выделяет специальное время для проведения мер психопрофилактики вне психотерапевтического кабинета (лекции, встречи с населением, работа со средствами массовой информации), клинико-терапевтических конференций, встреч с пациентами психотерапевтического кабинета при участии медицинского психолога, социального работника (специалиста по социальной работе) и консультанта (супервизора). Планируют также проведение психопрофилактических мероприятий в коллективе самого лечебно-профилактического учреждения.

Психотерапия не без основания относится к видам творческой деятельности и поэтому врачи-психотерапевты нередко пренебрегают чисто организационными аспектами своей работы и планированием. Вместе с тем очевидно, что по-настоящему творческая работа может осуществляться только при условии тщательного планирования, соблюдения бригадного стиля работы психотерапевтического кабинета, а также поддержания оптимальных производственных отношений с коллективом лечебно-профилактического учреждения, на базе которого кабинет функционирует.

Для иллюстрации приводим пример индивидуальной психотерапевтической программы пациента психотерапевтического кабинета территориальной поликлиники.
В., 40 лет. Диагноз: фобический невроз с вегетативными кризами.
Основные проявления: страх смерти от инфаркта миокарда, снижение настроения и работоспособности, периодические симпатико-адреналовые кризы, трудности передвижения в транспорте, семейные конфликты.
Проводилась дифференциальная диагностика с гипоталамическим синдромом на органической основе.

1. Консультативно-диагностический этап.

Первая встреча.
Патопсихологическое обследование медицинского (клинического) психолога кабинета.
Консультация невропатолога.
Заключительная консультация врача-психотерапевта.

2. Терапевтический этап.

Обсуждение психотерапевтического контракта — 1 встреча.
Индивидуальная личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия — 5 встреч через день.
Групповая психотерапия — 18 занятий по 3 ч, продолжительностью 7 нед (3 занятия в неделю). Психотерапию проводят врач-психотерапевт и медицинской (клинический) психолог кабинета.
Индивидуальная личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия с элементами когнитивно-поведенческой психотерапии — 6 встреч (1-2 раза в неделю).
Параллельно со вторым этапом индивидуальной психотерапии — 4 встречи с применением методики системной семейной психотерапии с частотой 1 раз в неделю; проводят врач-психотерапевт и медицинский (клинический) психолог кабинета.
Общая продолжительность лечения — 4 мес.

3. Реабилитационный этап.

Занятия в группе арттерапии — 6 занятий, 1 раз в неделю; проводит медицинский (клинический) психолог кабинета.
Группа коммуникативной практики — 6 занятий, 1 раз в неделю; проводит специалист по социальной работе кабинета.
Встреча с женой через 3 мес после окончания терапии (проводят совместно врач-психотерапевт и медицинский (клинический) психолог кабинета).

Контрольные вопросы

1. В обязанности врача-психотерапевта входит:
1) проведение консультативно-диагностических мероприятий, направление пациента к психиатру для консультации, проведение психотерапии, проведение реабилитационных и профилактических мероприятий;
2) проведение консультативно-диагностических мероприятий, проведение психотерапии, проведение поддерживающей психотерапии на реабилитационном этапе ведения пациента;
3) проведение консультативно-диагностических мероприятий, направление пациента к психиатру для консультации, а также принятие решения о принудительной госпитализации в психиатрическую больницу, проведение психотерапии, проведение реабилитационных и профилактических мероприятий;
4) проведение различных вариантов психотерапии по направлению врача-психиатра.

2. Врач-психотерапевт должен владеть:
1) симптомо-ориентированным методом психотерапии, личностно-ориентированным методом;
2) симптомо-ориентированным, личностно-ориентированным, социо-ориентированным методами психотерапии;
3) качественно каким-либо одним методом психотерапии, чтобы иметь возможность оказывать помощь обратившимся пациентам;
4) гипнотерапией, гештальт-терапией, когнитивно-поведенческой психотерапией, семейно-супружеской психотерапией.