ИЗМЕНЕНИЯ В СОМАТИЧЕСКОЙ СФЕРЕ
По современным воззрениям душевные болезни оказываются общими заболеваниями всего организма с измененным обменом веществ и нарушенными функциями внутренних органов, эндокринных желез и вегетативной нервной системы. Поэтому необходимо при изучении душевных болезней обращать самое серьезное внимание на деятельность всех частей организма, устанавливать причину заболевания, исходя из всей совокупности обнаруженных нарушений. Исследование состояния внутренних органов должно было бы производиться во всех случаях специалистом-терапевтом, который теперь приглашается обычно тогда, когда, как говорится, к этому имеются определенные показания. Фактически это сводится к тому, что врач-терапевт приходит на помощь к больному, когда налицо имеется уже тяжелое расстройство, требующее решительного вмешательства. Между тем у душевнобольных всегда при специальном исследовании можно обнаружить определенные соматические изменения, симптомы которых тонут в общей массе более резких проявлений и остаются как правило незамеченными.
В то же время они могут иметь большее значение для понимания существа болезни в каждом отдельном случае, для диагноза и лечения. Тщательное выяснение состояния сердечно-сосудистой системы например очень существенно во многих случаях. Прежде всего оно конечно важно при церебральном артериосклерозе, так как здесь изменения сосудов имеют отношение к самому существу болезни; но оно имеет большое значение и при прогрессивном параличе (возможность эндоаортита), при сосудистой форме сифилиса. Что касается легких, то здесь больше всего изменений может встретиться при шизофрении.
Легочный туберкулез однако часто встречается и при других психозах, причем может резко ухудшить общее психическое состояние. То же относится к хронической малярии и другим латентным инфекциям. Констатирование и курирование их могут иметь большое значение, так как они могут оказывать ухудшающее влияние, действуя как алергены своего рода.
Большое внимание нужно уделять состоянию желудочно-кишечного канала. Здесь можно встретиться с круглой язвой желудка, с расстройством желудочной секреции, с запорами и различными интоксикациями, идущими из кишечника.
Некоторые авторы придают последним значение в патологии шизофрении. Барюк думает, что может играть роль колибацилоз с образованием особых токсинов, действующих на нервную систему. Очень часты изменения со стороны печени, констатируемые обычными методами физикального исследования или по изучению ее функционального состояния.
О важности исследования внутренних органов нужно помнить еще и потому, что можно просмотреть начало какого-нибудь серьезного заболевания, если выработать в себе установку смотреть на все жалобы больных только как на результат их мнительности и повышенной чувствительности. Важность точного учета соматики видна хотя бы из того факта, что многие случаи сифилиса, протекающие с различными болями и другими нервными явлениями, по существу являются висцеральным сифилисом. Все же ввиду того, что изменения соматического порядка, всегда имеющие место при психозах, при физическом исследовании открываются далеко не всегда, особенно большое значение нужно придавать изучению вегетативной нервной системы и обмена.
Уже и сейчас несмотря на неполноту знаний в этой области нам хорошо известно, какое большое значение имеют железы внутренней секреции и вегетативная нервная система для психической жизни как в ее здоровых, так и патологических проявлениях. Подкорковые узлы и связанная с ними вегетативная нервная система, имеющая в качестве концевых биохимических аппаратов эндокринные железы, обусловливают прежде всего в своей совокупной деятельности эмоциональные переживания, В связи же с тем, что эмоции играют огромную роль во всей психической деятельности, становится понятным, почему при исследовании больных обращается такое серьезное внимание на эндокринный аппарат и вегетативную нервную систему.
Вегетативная нервная система складывается из двух отделов — из симпатического и парасимпатического. Венские клиницисты Эппингер и Гесс разработали методику исследования вегетативной нервной системы, основанную на том факте, что симпатическая часть возбуждается избирательно адреналином, а парасимпатическая раздражается пилокарпином и угнетается атропином. В зависимости от большей или меньшей интенсивности в деятельности того и другого отделов вегетативной нервной системы Эппингер и Гесс разделили всех людей на две группы—симпатикотоников и ваготоников. Симпатикотония характеризуется широкими блестящими зрачками, скудным пото- и слезоотделением, тахикардией, напряженным пульсом, белым дермографизмом, розовой теплой кожей.
К ваготоникам, наоборот, относятся субъекты с узкими зрачками, усиленной деятельностью потовых, слезных, слюнных и слизистых желез, брадикардией, красным дермографизмом, холодной, синюшной кожей, особенно на руках. Симпатикотоников в отличие от ваготоников характеризует подвижной, живой темперамент. Позднейшие исследования показали, что такое разделение всех людей на две прямо противоположные группы не оправдывается на практике и что существуют многочисленные смешанные типы.
Условно можно придерживаться этого подразделения, стараясь выявить при исследовании и все переходные, смешанные формы.
Наилучшим методом исследования вегетативной нервной системы считается метод Даниэлополо и Карниоль, который заключается в том, что интравенозно вводится дробными дозами (по 0,5 мг) атропин до тех пор. пока не произойдет полного торможения п. vagi. Этому моменту соответствует максимальное учащение пульса. Чем выше тонус n. vagi, тем больше приходится вводить атропина. Между отдельными введениями дробных доз атропина исследуются кровяное давление, потливость, дермографизм, секреция слюнных желез и т. д. Адреналин для выяснения наличия симпатикотонии вводится подкожно по 0,5—1 см3 раствора 1:1000.
Пилокарпин вводится в форме 1 % раствора по 1 см3.
Если мы обратимся теперь к клинике, то убедимся в частоте различных вегетативных расстройств у нервно- и душевнобольных. У невротиков мы очень часто находим головные боли, обмороки, сердцебиения, неприятные ощущения в области дыхательного аппарата и сердца, вялость кишечника, повышенную потливость и т. д., причем все эти явления в значительной степени могут быть отнесены за счет вегетативных расстройств. Упорной полиморфной картиной вегетативных расстройств характеризуются начальные стадии шизофрении, причем здесь эти расстройства в отличие от чистых неврозов являются грозными предвестниками грядущего тяжелого процесса.
Головные боли с ощущением распираний головы, вазомоторные расстройства с явлениями спазма сосудистой системы, субъективное чувство затруднения дыхания и сердечной деятельности, тягостное ощущение напряжения в различных частях тела — все это сплошь и рядом наблюдается в начале шизофрении. При выраженных формах шизофрении, особенно у кататоников, мы наблюдаем узкие зрачки, резкий красный дермографизм, сопровождающийся иногда появлением кожного валика (dermographismus elevatus), похолодание и синюху конечностей, падение кровяного давления, замедление пульса, саливацию, потливость. Эти расстройства следует отнести к ваготонической группе. Вегетативные расстройства очень характерны для различных стадий эпидемического энцефалита: сальное лицо, потливость, саливация, учащение пульса—все это обычные симптомы для этой группы больных. При исследовании сплошь и рядом оказывается повышение тонуса как sympathicus, так и vagus (амфотония).
У эпилептиков отмечаются преимущественно симпатикотонические расстройства. У депрессивных больных—повышение сердечной возбудимости, расширенные зрачки, вялость кишечника, что заставляет думать о наличии симпатикотонии.
Об этом говорят и недавние исследования Кнауера и Биллигхеймера (Knauer u. Billigheimer), которые указывают на увеличение количества адреналина в крови меланхоликов. Определение содержания адреналина в крови представляет большой интерес, но к сожалению нет еще точной методики, которая давала бы вполне определенные результаты. Боген, изучая по методу Магнуса (в основе лежит действие адреналина на изолированные отрезки кишечника кошки) кровь циркулярных больных, в части случаев констатировал кривые, близкие к адреналиновым.
У пресенильных и сенильных больных, а также артериосклеротиков тоже можно отметить скорее явления повышенного тонуса sympathicus.
Мы уже говорили выше о том большом значении, какое имеют для психической деятельности железы внутренней секреции.
Уже из общей патологии известно, что развитие организма и его отдельных частей существенно зависит от гормонов различных закрытых желез и что неправильности в их функционировании влекут за собой подчас очень крупные нарушения в жизнедеятельности организма. Особенно исследования Кречмера отметили ту огромную роль, какую играет эндокринная система в психической жизни человека, именно в ее аффективной сфере, в построении темперамента.
Выпадение или уменьшение функции щитовидной железы сказывается в ослаблении и замедлении всех психических процессов, причем у таких субъектов наблюдаются апатия, сонливость, отсутствие инициативы и понижение интеллекта. Со стороны физической сферы отмечаются малый рост, короткие конечности, большая голова, сидящая на короткой и толстой шее, слабая растительность на голове, ваготонический симптомокомплекс. Понижение функции щитовидной железы отмечается при так называемом эндемическом кретинизме. Гиперфункция щитовидной железы проявляется, наоборот, в ускорении всех психических процессов, в повышении нервной возбудимости.
Это—впечатлительные, схватывающие все на лету люди, раздражительные, непостоянные, склонные к аффектам тревоги и страха. Со стороны физической сферы могут быть отмечены: худощавость, высокий рост, достаточная волосистость головы и тела, симпатикотония. Повышение функции щитовидной железы наблюдается при базедовой болезни.
Заслуживают внимания попытки найти надежные лабораторные способы констатировать эту гиперфункцию.
Коттман отметил, что свертывание крови при гиперфункции щитовидной железы замедляется и ускоряется при ее гипофункции. Тем же Коттманом предложена реакция, оказавшаяся несомненно ценной и называемая его именем Сущность ее сводится к тому, что к сыворотке крови сначала прибавляются йодистый калий и азотнокислое серебро, а потом после стояния этой смеси на свету еще гидрохинон, восстанавливаясь, серебро выпадает, окрашивая всю смесь в темный цвет, в зависимости от интенсивности реакции то в серый различной насыщенности то совсем в черный. Реакция указывает на поражение щитовидной железы.
При пониженной функции гипофиза отмечаются импульсивность, упрямство, со стороны физической сферы—малый рост с наклонностью к полноте, слабая волосистость—ваготонический симптомокомплекс. При повышении гипофизарной функции имеют место спокойствие, уверенность в себе, постоянство, медлительность психических процессов. Со стороны физической—это люди высокого роста, с мощным костным скелетом, с сильной волосистостью, с преобладанием симпатико-тонических признаков.
Понижение функции надпочечников сказывается в быстрой утомляемости, ослаблении внимания, раздражительности, тоскливости, нерешительности; интеллект обычно достаточный. Это—худые, невысокие субъекты, с дряблой мускулатурой, зябкие, с недостаточным развитием половых органов и вторичных половых признаков. При гиперфункции надпочечников наблюдаются активность, большая психическая энергия, стеничность реакций. Физически—это люди высокого роста, с напряженной мускулатурой—симпатикотоники. Понижение функций половых желез сказывается в психическом инфантилизме, в детскости психических реакций, в вялости, податливости, внушаемости и слабоволии.
Рост высокий, длинные конечности, отложения жира на ягодицах, нижней части живота и в области грудных желез, слабая волосистость, вялая мускулатура. При повышении внутренней секреции половых желез наблюдается устойчивая работоспособная психика, обычно резко выражено половое влечение. Здесь отмечается раннее половое созревание, туловище обычно бывает длиннее конечностей, большая волосистость. Выпадение функций зобной железы влечет за собой задержку окостенения, а также ослабление мышечной силы. Со стороны психики наблюдаются замедление в развитии психической жизни, интеллектуальная недостаточность.
При пониженной деятельности паращитовидных желез отмечаются раздражительность, беспокойство, тревожность, неприспособленность к жизни; со стороны физической сферы—слабое развитие скелета и мускулатуры, повышенная мышечная возбудимость.
Эндокринные расстройства при различных психозах являются в настоящее время еще очень мало изученными, и мы не имеем в настоящее время единства во взглядах отдельных авторов по данному вопросу. Роль эндокринных расстройств несомненно велика, о чем можно судить на основании тех или иных вегетативных расстройств, измененного химизма крови, нарушений обмена и т. д. Особенно много наблюдений было сделано над шизофрениками, причем наиболее вероятным представляется взгляд, по которому у этой группы больных отмечается гипофункция надпочечников, щитовидной и половых желез. Вспомним, как часты при шизофрении ваготонические симптомокомплексы, а ведь их в первую очередь следует поставить в связь с ослаблением деятельности надпочечников. Вспомним также и то, что при гипофункции щитовидной железы как правило понижается активность, а ослабление активности как раз и свойственно шизофреникам.
Добавим еще, что отмечено также понижение полового влечения у шизофреников.
Многие авторы пытаются обосновать связь маниакально-депрессивного психоза с теми или иными эндокринными расстройствами, причем в недавнее время Вут заявил себя сторонником именно эндокринной теории происхождения маниакально-депрессивного психоза. При этом заболевании можно думать о нарушенной функции половых желез и надпочечников. Фольмер говорит о значении околощитовидных желез в картине эпилептических припадков.
Действительно экспериментальное удаление их у животных вызывает приступы тонических судорог. Высказывалось также предположение, что в происхождении эпилептических припадков играет роль гиперфункция надпочечников. Можно думать, что пресенильные психозы связаны с гипофункцией половых желез.
О роли щитовидной железы в происхождении психозов уже указывалось выше. Фогт выделил так называемую idiotia thymica, Вейгандт связывал гипофункцию гипофиза с происхождением эретического слабоумия. Монголоидная идиотия является несомненно полигландулярным расстройством. Можно выделить особую «бронзовую идиотию», связанную с поражением надпочечников, при которой характерна своеобразная окраска кожи, как это наблюдается при аддисоновой болезни. Обмен веществ при душевных заболеваниях является сплошь и рядом существенно нарушенным.
Его исследование наталкивается подчас на очень большие трудности—сопротивление больных, их неопрятность, отказ от пищи,—что конечно ведет к крайне сбивчивым и противоречивым выводам. Еще старые авторы указывали на то, что общая токсичность мочи у душевнобольных является повышенной по сравнению с мочой здоровых людей. Мерэ и Боск (Mairet и Bosc) считали, что токсичность мочи является вообще хорошим показателем остроты душевного расстройства, увеличиваясь каждый раз прямо пропорционально нарастанию болезненных симптомов.
Дальнейшие наблюдения показали однако, что не всегда бывает так, как думали Мерэ и Боск; например моча эпилептиков после припадков оказывается более токсичной, чем до них. Тем не менее учение о токсичности мочи сыграло очень большую роль в том отношении, что дало толчок многочисленным исследованиям по обмену веществ душевнобольных. Азотистый обмен как правило оказывается пониженным при прогрессивном параличе, при депрессивных состояниях циркулярного характера, при шизофрении (Вут), в то время как у маниакальных больных отмечается его повышение.
Фолин при прогрессивном параличе констатировал большие колебания в содержании почти всех веществ, входящих в состав мочи. Он думает, что наибольшее значение нужно придавать белковому обмену, расстройство которого приближается к тому, что наблюдается при голодании. М. Я. Серейский существенным для этой болезни считает неспособность к химическому синтезу.
Большого внимания заслуживают исследования Хессинга в Осло как по полноте исследования, так и по динамическому характеру. Вообще известно, что исследования обмена у душевнобольных дают слишком суммарные результаты, не представляющие чего-либо характерного для того или другого психоза. Это в значительной степени зависит от того, что исследования обычно носят однократный характер и мало учитывается состояние больного.
Хессингом исследования производились систематически в течение более 2 лет, причем оказалось возможным констатировать, что изменения химизма отмечаются раньше, чем изменяется психическое состояние. Им исследованы больные с периодическими состояниями ступора; делалось количественное определение вводимого с пищей азота с последующим анализом мочи, при этом определялись: общий азот, аммиак, pH, кислотность, SO, P2O5 и NaCl. В светлые промежутки наблюдались понижение основного обмена, задержка азота и ваготония. При наступлении ступора вегетативная картина изменялась в направлении симпатикотонии.
Установлено, особенно благодаря работам Аллерса, что у эпилептиков перед припадками происходит задержка азота, который, наоборот, в послеприпадочном состоянии обнаруживается в моче в увеличенном количестве. Н. В. Краинский думал, что генез судорожных припадков связан с накоплением в организме карбаминовокислого аммония. Количество хлоридов оказывается повышенным в моче паралитиков и маниакальных больных и пониженным—у депрессивных и кататоников. Содержание фосфорной кислоты в моче душевнобольных как правило понижено почти при всех заболеваниях.
Белок встречается часто в моче прогрессивных паралитиков, делириозных больных, после эпилептических припадков и у маниакальных. Аллерс считает, что при прогрессивном параличе обмен веществ не доходит до своих нормальных пределов, останавливаясь на промежуточных стадиях. При длительном отказе от пищи обмен веществ значительно понижается во всех его видах, причем в моче как правило открывается ацетон. Его же мы встречаем у паралитиков в периоде нарастающего маразма и у эпилептиков после припадков.
Из других патологических веществ, которые обнаруживаются в моче душевнобольных, следует указать еще на индикан. Он образуется благодаря гнилостным процессам в кишечнике в результате расщепления белков, причем его находят у паралитиков, депрессивных больных, кататоников и эпилептиков.
Расстройства липоидного обмена особенно проявляются во всех тех случаях, где имеются те или иные изменения в деятельности регулирующих его эндокринных желез. Особенности психики, наблюдаемые при гипофункции щитовидной железы, гипофиза и половых желез, сочетаются с ослаблением окислительных процессов в организме, а вместе с тем и с накоплением жиров.
У маниакальных больных и в начальных стадиях прогрессивного паралича наблюдается полиурия, причем выделяется моча с низким удельным весом; наоборот, у депрессивных больных и у кататоников количество выделяемой мочи оказывается значительно уменьшенным (иногда 150—200 см3 в сутки) при высоком удельном весе (до 1,031).
Газообмен представляется пониженным у паралитиков, маниакально-депрессивных больных, у шизофреников, особенно в состоянии кататонического ступора.
В прямой связи с расстроенным обменом веществ и нарушенным питанием всего организма стоит изменение веса у душевнобольных. Падение веса наблюдается как правило при всех остро протекающих психозах, особенно при делириозных и аментивных состояниях, у депрессивных больных, у шизофреников с отказами от пищи, у паралитиков в периоде нарастания истощения, при хронических психозах в периоде их обострения. Падение веса бывает иногда катастрофическим и может привести к летальному исходу. Нассе (Nasse) указывал на случай с ежедневным падением веса больше, чем на 3 кг. Улучшение психического состояния сочетается с поднятием веса, причем особенно быстро это поднятие идет после перенесенных острых психозов, например после белой горячки.
Плохим прогностическим признаком является поднятие веса у шизофреников и прогрессивных паралитиков при отсутствии какого-либо улучшения со стороны психики. В подобных случаях следует думать о наступлении стойкого, неизлечимого слабоумия. Поднятие веса таких больных связано обычно с огромной прожорливостью. Наибольшие колебания веса отмечаются при прогрессивном параличе, причем его довольно частые поднятия в начальном периоде, а также и на высоте болезни сменяются резкими падениями.
У циркулярных больных в состоянии депрессии отмечается по большей части падение веса, в то время как в маниакальном состоянии наблюдается его поднятие. Кровь является чрезвычайно чутким реагентом на всякие нарушения в жизнедеятельности организма, живо отвечая на них изменением своего химизма и морфологического состава, и естественно, что и при душевных болезнях, сопровождающихся сложными и разнообразными соматическими расстройствами, можно ожидать этих изменений. Исследования крови у душевнобольных ведут уже давно, еще с первой половины прошлого столетия, и тем не менее наши знания в этой области пока что очень недостаточны и противоречивы. Надо полагать, что в дальнейшем в связи с углублением и уточнением методики лабораторного исследования, а также в связи с расширением наших клинических горизонтов мы будем иметь вполне определенную и подробную сводку изменений крови, что даст возможность подойти ближе к генезу различных психозов и диагностировать их с достаточной вероятностью. Наиболее хорошо изучены изменения крови при прогрессивном параличе, шизофрении, эпилепсии и маниакально-депрессивном психозе.
При этих заболеваниях как правило повышается антитриптический титр крови, что указывает на повышенный белковый распад в организме и вместе с тем на усиленную борьбу с этим распадом и связанными с ними явлениями аутоинтоксикации. Количество антитрипсина обычно резко увеличивается перед эпилептическими припадками и снова уменьшается по миновании их. Исследования недавнего времени обнаружили понижение щелочности крови перед эпилептическими припадками и резко выраженное накопление в ней продуктов азотистого обмена. В междуприпадочные промежутки в крови эпилептиков находили увеличение количества лецитина и холестерина. Гицзен указал на повышение креатинина в крови кататоников.
В общем же надо отметить, что изменения крови при шизофрении, эпилепсии и маниакально-депрессивном психозе настолько близки друг к другу, а иногда прямо совпадают, что делать какие-либо определенные выводы совершенно не представляется возможным. При шизофрении, циркулярной депрессии и эпилептических припадках наблюдается лейкоцитоз; кроме того у шизофреников и эпилептиков во время припадков как довольно частое явление отмечается эозинофилия. Для шизофрении— не во время возбуждения или улучшения, а в обычном состоянии— можно считать типичным, наоборот, не увеличение, а уменьшение числа лейкоцитов—лейкопению (до 5—6 тысяч). При прогрессивном параличе, наоборот, отмечается уменьшение количества эозинофилов при нарастании нейтрофилов.
Количество эритроцитов находили уменьшенным при маниакальных формах циркулярного психоза и у паралитиков и, наоборот,—увеличенным у шизофреников и у депрессивных больных. Количество гемоглобина возрастает при депрессии и уменьшается при маниакальном возбуждении. Следует еще отметить встречающееся довольно часто ускорение осаждения эритроцитов в крови шизофреников.
Заслуживают внимания также указания некоторых авторов на повышение токсичности сыворотки крови душевнобольных, в частности шизофреников, констатируемое при впрыскиваниях животным, а также по задерживающемуся влиянию на рост дрожжевых грибков (фитотоксическое действие). Аналогичные данные установлены также относительно спинномозговой жидкости. Следует упомянуть также, что результаты исследования содержимого пузырей, образующихся при постановке мушки, могут быть различны при различных психозах.
Мейер констатировал в такой жидкости у шизофреников меньшее количество форменных элементов и ставил это в связь с понижением защитных сил при этой болезни.
Очень интересны исследования но содержанию сахара в крови у душевнобольных, так как они проливают свет на биохимическую сущность аффективных переживаний. В настоящее время широко распространены при определении сахара различные микрохимические методы, требующие для своего выполнения всего нескольких капель крови. Параллельно проводятся исследования и мочи также на предмет определения в ней сахара. Уже давно указывалось на возникновение преходящей гликозурии у неврастеников после тяжелых переживаний, причем было даже введено название гликозурии страха (Angstglycosurie).
Целый ряд авторов (Фере, Циген, Шульце и др.) связывает увеличенное количество сахара в крови с депрессивными аффектами и аффектом страха. Отчетливая гипергликемия встречается у циркулярных больных в состоянии депрессии, у сенильных и пресенильных больных, у артериосклеротиков и шизофреников. Гипергликемия связывается с гиперадреналинемией, так как у тоскливых больных оказывается увеличенным и количество адреналина (Кнауер и Биллигхеймер). Фанкхаузер (Fankhauser) прямо указывает на то, что гиперфункция надпочечников обусловливает тоскливые и тревожные аффекты.
Здесь намечаются определенные связи между деятельностью желез внутренней секреции, содержанием сахара в крови и аффективными переживаниями. Наличие гипергликемии в крови шизофреников и маниакально-депрессивных больных дает Вуту довольно основательный повод связывать эти заболевания с внутрисекреторными нарушениями. В прямой связи с изменениями содержания сахара в крови стоят и колебания так называемой границы усвоения сахара, т. е. тех наименьших количеств сахара, которые при введении их в организм вызывают совершенно очевидную гликозурию.
Оказывается, что ассимиляционная граница понижается у депрессивных больных, у слабоумных, у шизофреников, особенно в кататоническом ступоре, у делириозных больных и повышается при маниакальных состояниях. Как ясно из всего сказанного, большую роль в явлениях расстроенного обмена играет печень; помимо обычных клинических симптомов ее заболевания при психозах на это указывает и изменение функциональной ее способности, открываемое различными методами.
Токсичность мочи многих душевнобольных, расстройство азотистого и углеводного обмена можно поставить в определенную связь с общим понижением окислительных процессов. По отношению к больным с прогрессивным параличом и с некоторыми другими заболеваниями Кауфман констатировал это рядом точных исследований. На то же явление указывает частая положительная реакция Бускаино.
Она заключается в том, что 5 см3 мочи кипятятся в течение 20—30 секунд с половинным количеством 5 % водного раствора азотнокислого серебра. В норме получается белый осадок (AgCl); черный осадок указывает на наличие продуктов неполного обмена, вступающих в соединение с серебром. Эта реакция часто оказывается положительной между прочим у эпилептиков.
При душевных расстройствах сплошь и рядом отмечаются те или иные изменения в деятельности сердечно-сосудистой системы. Это устанавливается как по аускультации сердца, так и по наблюдению за пульсом и по измерению кровяного давления. Конечно в каждом отдельном случае необходимо самым тщательным образом отграничивать чисто случайные нарушения в сердечнососудистой деятельности, которые не стоят ни в какой связи с душевным заболеванием.
Интимная связь между сердечно-сосудистой деятельностью и вегетативной нервной системой определяет собой тот факт, что наиболее выраженные изменения этого рода встречаются при тех формах психозов, где чаще всего наблюдаются и вегетативные расстройства. Это особенно относится к тем заболеваниям, при которых на первый план выступают изменения в аффективной сфере. Во второй половине прошлого века большим распространением пользовался метод сфигмографии при исследовании душевнобольных, причем Вольф, особенно много работавший в этой области, доказывал, что отдельные формы психозов имеют вполне определенный, им только свойственный характер пульсовой кривой. Позднейшие исследования показали однако, что сфигмограммы не дают ничего характерного для того или иного заболевания, так что в настоящее время уже не считают сфигмографию очень важным диагностическим методом, как это делалось раньше.
У депрессивных больных по большей части наблюдается учащение пульса, в то время как у кататоников как правило пульс резко замедлен. У невротиков отмечается большая лабильность пульса, зависимость его от самых ничтожных внешних воздействий. Гораздо большее диагностическое значение принадлежит измерению кровяного давления, которое обычно исследуется при помощи аппарата Рива-Роччи или Реклингаузена.
Нормальное кровяное давление (70—120 мм) резко повышается у депрессивных больных (до 200 мм), у артериосклеротиков, у эпилептиков в припадочном состоянии и, наоборот, понижается у маниакальных больных и у прогрессивных паралитиков, особенно в периоде нарастающего маразма. Здесь необходимо отметить, что в начальных стадиях артериосклероза головного- мозга, когда еще нет сколько-нибудь выраженных сосудистых изменений, повышение кровяного давления, подчас очень значительное, идет за счет сужения стенок сосуда с уменьшением просвета. Можно упомянуть еще вскользь о плетизмографическом методе, особенно разработанном Леманом, Фогтом и Бродманом. Этот метод очень тщательно регистрирует так называемый объемный пульс.
Большого распространения в клинической психиатрии он не получил.
У душевнобольных нередки изменения дыхания. Особенно изучены эти изменения у депрессивных больных и у кататоников. Дыхание у депрессивных больных становится поверхностным и учащенным.
Иногда оно принимает как бы толчкообразный характер. Отношение количества дыхательных движений к пульсовым ударам, равное в норме 1:4, у депрессивных больных становится равным 1: 3 и даже 1:2. У кататоников наблюдается как правило также поверхностное дыхание, но с замедленным ритмом. Может быть именно такой характер дыхательных движений и связанная с ним недостаточность окислительных процессов в организме кататоников я содействуют развитию туберкулеза, так часто встречающегося у больных этого рода. У возбужденных больных наблюдается прерывистый характер дыхания.
У тяжелых органиков (артериосклеротиков, сенильных больных и особенно прогрессивных паралитиков) отмечаются приступы резко измененного дыхания, близкого по своему характеру к чейн-стоксовскому типу.
Со стороны полового аппарата во время психоза сплошь и рядом отмечается расстройство менструаций. Чаще всего это выражается в их отсутствии (аменорея). Аменорея встречается приблизительно у половины всех душевнобольных женщин, сопутствуя обычно падению веса. Однако надо полагать, что ее причина кроется не в простом истощении, а в гораздо более сложных нарушениях, главным образом во внутрисекреторных расстройствах. В самом деле аменорея наблюдается и в тех случаях, где никак нельзя говорить о падении веса.
К тому же менструации являются актом, обусловливаемым вообще внутрисекреторными механизмами, а именно—раздражением матки гормонами желтого тела. Конечно и физическое истощение, понижая работу всех частей организма, отражается на менструальной функции, но это, как мы только что видели,— не главное. Менструации очень часто отсутствуют при кататоническом ступоре, при аментивных и делириозных состояниях, довольно часто— при эпилептических психозах и циркулярной депрессии и значительно реже—у маниакальных больных.
Если они вообще не прекращаются, то их появление каждый раз обычно сопровождается обострением болезненных симптомов. Точно так же и первый после длительного перерыва приход менструаций, вообще признак улучшения, временно ухудшает психическое состояние. О прочном улучшении или выздоровлении можно говорить только тогда, когда повторное наступление менструаций не сопровождается сколько-нибудь заметным ухудшением в проявлениях болезни. Нарушения в правильном течении менструаций (дисменорея) предшествуют обычно развитию пресенильных явлений.
Менструации начинают путаться, приходят через неодинаковые промежутки времени, меняется их обычный характер.
В заключение следует сказать о трофических расстройствах при душевных заболеваниях. Почти все описанные расстройства этого порядка встречаются в клинике прогрессивного паралича. Кожа душевнобольных сплошь и рядом становится морщинистой, с утолщенным слоем эпидермиса, так что больные выглядят гораздо старше своих лет.
У микседематиков мы наблюдаем как правило слизистый отек, у паралитиков иногда также встречается своеобразная отечность кожи. Нередки различные высыпания на коже (гнойники, herpes zoster, eczema, psoriasis vulgaris), в некоторых случаях местами появляются отложения темного пигмента, подчас имеющие вид почти черных пятен (nigrities). Волосы становятся ломкими, выпадают, седеют; для кретинов характерны тусклые, редкие и жесткие волосы.
Ногти ломаются, принимают обезображенный вид. К числу наиболее часто встречающихся трофических изменений следует отнести пролежни (decubitus). Иногда пролежни развиваются чрезвычайно быстро, так что в 2—3 дня налицо уже глубокое омертвение тканей (decubitus acutus). Пролежни возникают у истощенных больных, длительно остающихся в постели (прогрессивные паралитики, кататоники, сенильные больные, тяжелые меланхолики), причем обычно они локализуются на тех участках поверхности тела, которые больше всего подвергаются механическому раздражению. Такими участками у лежачих больных являются ягодицы, крестец, лодыжки и пятки.
Сначала появляется краснота, затем на покрасневшей коже образуется пузырь, наполненный серозной жидкостью, который в дальнейшем лопается и дает начало язве с омертвением тканей, причем иногда некрозу подвергается даже костная ткань. Пролежни сплошь и рядом могут повлечь за собой развитие рожистого воспаления и общего септического заражения, особенно у сильно истощенных больных. Необходимо отметить, что чаще всего пролежни возникают при наличии плохого ухода за слабыми больными и что содержание в чистоте тела таких больных в значительной мере предохраняет их от образования пролежней.
Описаны случаи развития mal perforant du pied при прогрессивном параличе в сочетании с сухоткой спинного мозга. У паралитиков наблюдались трофические язвы и внутренних органов (слизистой мочевого пузыря, кишечника). В качестве очень редкого явления описан так называемый кровавый пот у паралитиков, образующийся за счет появляющихся на коже, главным образом на лице, капелек крови. У паралитиков же зачастую отмечаются и трофические изменения костной ткани, выражающиеся в ее атрофии. Кости становятся хрупкими и ломаются иногда от самой ничтожной травмы.
Так, проф. Н. М. Попов наблюдал случай, когда прогрессивный паралитик сломал себе бедро во время снимания сапог. Очень часты переломы ребер при удерживании таких больных.
При переломах костей, прежде чем обвинить персонал в грубом обращении с больными, необходимо всегда подумать о возможности больших атрофических изменений в костной ткани. Трофические изменения суставов описаны у паралитиков, причем их по всей вероятности следует отнести за счет одновременно развивающейся сухотки спинного мозга (табические артропатии). Довольно распространенным трофическим расстройством является так называемая кровяная опухоль (гематома), чаще всего развивающаяся на вогнутой поверхности ушной раковины, где она носит название отематомы (othaematoma).
Отематомы встречаются почти исключительно у прогрессивных паралитиков. Вначале опухоль имеет синевато-багровый цвет, горяча на ощупь и флюктуирует. В дальнейшем она начинает рассасываться, что влечет за собой сморщивание ушной раковины и ее обезображивание.
Автор В.А. Гиляровский, фрагмент книги «Психиатрия».
Читайте далее:
