Материал подготовлен при поддержке Поликлиники психиатрии «Доктор САН» (Санкт-Петербург)
К резистентной шизофрении относят случаи пациентов, которые не добиваются никакого улучшения опосля внедрения антипсихотиков различных видов в адекватной дозе в протяжении адекватного периода времени.
“Улучшение”, “виды антипсихотиков”, “адекватная доза”, “адекватная длительность” – все это можно осознавать по-разному. В Стране восходящего солнца резистентным признается пациент, который не сумел набрать как минимум 41 балл по шкале “Глобальная оценка функционирования” (GAF) опосля того как были применены как минимум два антипсихотика в дозе эквивалентной >600 мг/д хлорпромазина с продолжительностью курса наиболее 4 недель.
Клозапин – единственный продукт, показавший эффективность при резистентной шизофрении. Суровым побочным эффектом клозапина является агранулоцитоз. В Стране восходящего солнца клозапин начали применять в 2009 г., но освоение этого продукта проходит очень медлительно, по сопоставлению с иными странами. Из 700-800 тыс нездоровых шизофренией в Стране восходящего солнца 20-30 %, т. е. 150-250 тыс пациентов, резистентны к исцелению,. И лишь только 3400 пациентов принимают клозапин (1-2 % пациентов с резистентной шизофренией). До введения в практику клозапина в Стране восходящего солнца нередко использовалась измененная ЭСТ.
Главные принципы исцеления резистентной шизофрении
Почему клозапин?
Нет доказательств того, что клозапин превосходит остальные антипсихотики второго поколения в том, что касается улучшения симптомов, но есть подтверждения его приемущества по сопоставлению с антипсихотиками первого поколения. Летальность при лечении клозапином низкая, и в индивидуальности силен противосуицидный эффект. В том, что касается побочных действий, риск экстрапирамидной симптоматики при использовании клозапина маленький, но есть риск агранулоцитоза, в связи с чем следует соблюдать надлежащие меры предосторожности.
Что созодать, если клозапин эффективен, но появляются побочные эффекты?
Так как он действует на разные типы рецепторов, клозапин может вызывать широкий диапазон побочных эффектов, в том числе агранулоцитоз, лейкоцитопению, миокардит/миокардиопатию, судороги, запор/пищеварительную непроходимость, повышение веса, нарушение толерантности к глюкозе и гиперсаливацию.
Агранулоцитоз и миокардит могут появиться в хоть какой момент во время исцеления клозапином. Агранулоцитоз нередко возникает в течение первых 18 недель исцеления, а миокардит – в течение первых 3 недель.
При появлении побочных эффектов дозу клозапина следует уменьшить либо временно остановить исцеление, зависимо от серьезности побочных эффектов. Но бывают случаи, когда исцеление клозапином в данной дозе следует продолжать даже при наличии побочных эффектов, если клозапин улучшает психиатрические симптомы пациента.
Понятно весьма не много исследовательских работ, показывающих эффективность клозапина в купе с фармакологической терапией, устраняющей его побочные эффекты. В Стране восходящего солнца не много фармацевтических средств, которые можно применять для данной для нас цели. Большая часть сообщений о композиции клозапина с терапией побочных эффектов, являются или отчетами о клинических вариантах, или обзорами таковых отчетов и наблюдательными исследовательскими работами. Постоянно следует подразумевать, что существует возможность появления побочных эффектов фармакологической терапии, направленной на устранение побочных эффектов клозапина.
Гематологические побочные эффекты
Доброкачественная нейтропения может наблюдаться в образчике крови, взятом ранешным с утра, потому для доказательства диагноза рекомендуется повторить забор крови в этот же денек позже. При доброкачественной нейтропении быть может полезна умеренная физическая активность. В качестве средства против нейтропении может употребляться литий. Тем не наименее, прием лития не предутверждает агранулоцитоз. При возникновении агранулоцитоза прием клозапина должен быть прекращен, а пациента следует навести к гематологу.
Миокардит/миокардиопатия
Критически принципиально выявить миокардит на ранешней стадии. Поначалу возникают симптомы похожие на проявления простуды (озноб, увеличение температуры, миалгия, слабость) и симптомы расстройства пищеварения (утрата аппетита, тошнота, рвота), кардиологические симптомы возникают через несколько часов либо некоторое количество дней. В числе кардиологических симптомов тахикардия в покое, пальпитация, аритмия, боль в груди либо симптомы сердечной дефицитности (не поддающаяся объяснению вялость, одышка, тахипноэ). При возникновении таковых симптомов нужна консультация кардиолога.
До начала приема клозапина рекомендуется выполнение ЭКГ, оценка уровня тропонина Т и С-реактивного белка. Эти исследования следует делать каждую недельку в течение первых 4 недель приема клозапина.
Судороги
При возникновении судорог необходимо узнать нет ли остальных вероятных обстоятельств, кроме приема клозапина. Если судороги соединены с приемом клозапина, рекомендуется прием соответственных антиконвульсантов. В качестве продукта первой полосы нередко употребляется вальпроевая кислота, но к ее применению следует относиться с осторожностью из-за увеличения риска миокардита на ранешних стадиях исцеления. Можно применять ламотриджин, топирамат и габапентин. Не следует применять карбамазепин, фенитоин и фенобарбитал.
Запор
Специфичного исцеления запора, связанного с клозапином, нет. Запор может привести к пищеварительной непроходимости, потому к этому побочному эффекту необходимо относиться с вниманием и осторожностью. 1-го опроса пациента недостаточно. Рекомендуются пальпации и аускультации животика, также рентген по мере необходимости. Исцеление первой полосы при запоре, связанном с клозапином, – слабительные, к примеру, оксид магния, и стимулирующие слабительные, к примеру, сеннозиды. Пищеварительная непроходимость, которая может развиться из-за запора, представляет опасность для жизни. При мощной боли в животике, вздутии, рвоте, нужна консультация гастроэнтеролога.
Набор веса / нарушение толерантности к глюкозе
Если у пациента, принимающего клозапин, наблюдается набор веса либо нарушение толерантности к глюкозе, ему быть может рекомендована корректировка диеты (сокращение углеводов) и физическая активность. Можно применять метформин, но его эффективность в предотвращении диабета у пациентов, принимающих клозапин, не подтверждена. Есть данные о том, что одновременный прием клозапина и арипипразола приводит к потере веса, но такое исцеление не рекомендуется в Стране восходящего солнца, где главным способом является монотерапия клозапином.
Остальные побочные эффекты
В числе остальных побочных эффектов клозапина почаще всего наблюдается гиперсаливация. Нередко она проходит с течением времени и до этого чем решать какие-то шаги необходимо понаблюдать за состоянием пациента. Обычно гиперсаливация волнует ночами. Эта неувязка решается, если положить на подушечку пациента полотенце. Есть данные о том, что при гиперсаливации помогают бипериден и гиосцина бутилбромид, но к их применению следует относиться с осторожностью из-за антихолинергических побочных эффектов.
Что добавить к клозапину, если эффект недостаточен?
ЭСТ, хотя итог будет неуравновешенный. Быть может полезен ламотриджин. Не следует добавлять остальные стабилизаторы настроения, противоэпилептические средства, антидепрессанты, бензодиазепины. Добавление вальпроевой кислоты на ранешней стадии исцеления клозапином увеличивает риск миокардита.
Незначимый эффект могут отдать антипсихотики, но их добавление не одобряется японскими советами.
Если клозапин не принимается, может ли быть полезной измененная ЭСТ?
При лечении резистентной шизофрении измененная ЭСТ в композиции с антипсихотиками быть может действенной в том, что касается улучшения симптомов и понижения риска рецидива, потому эта композиция рекомендуется в тех вариантах, когда нет способности принимать клозапин.
Что еще, кроме клозапина и ЭСТ, может посодействовать при резистентной шизофрении?
Эффективность сочетания антипсихотиков со стабилизаторами настроения, противосудорожными продуктами, антидепрессантами либо бензодиазепинами не подтверждена. Если исцеление антипсихотиком не помогает, а переход на клозапин неосуществим, следует испытать иной антипсихотик. В тех вариантах, когда переход на иной антипсихотик затруднителен либо не дает эффект, можно разглядеть возможность приема антипсихотика вкупе с клозапином.
Материал подготовлен при поддержке Поликлиники психиатрии «Доктор САН» (Санкт-Петербург)
Создатель перевода: Филиппов Д. С.
Научная редактура: Касьянов Е. Д.
Источник
Читайте далее:
