Термин «резистентная депрессия» ввели в психиатрии для обозначения состояния пациентов с депрессивным расстройством, которые неадекватно реагируют на антидепрессивные препараты, назначаемые в адекватной дозе на определенный срок (в главном на 4 недельки). С возникновением антипсихотиков второго поколения и по мере скопления опыта внедрения клозапина исследования пациентов, неадекватно реагирующих на антидепрессанты, обратились к новейшей дилемме. Скоро выяснилось, что антипсихотики второго поколения способны увеличивать антидепрессивный эффект селективных ингибиторов оборотного захвата серотонина (СИОЗС). Арипипразол, брекспипразол, оланзапин и кветиапин, изученные в качестве усиливающих средств при лечении депрессии, получили одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых товаров и медикаментов США (FDA). Европейское агентство фармацевтических средств (EMA) также одобрило применение кветиапина для аугментации терапии антидепрессантами. Правда, в исследовательских работах использовались различающиеся определения неудачных проб эффективности, к примеру: «одно либо несколько испытаний с историческим контролем и одно проспективное испытание», «одно 4-недельное проспективное испытание», «по последней мере одно испытание с историческим контролем длительностью не наименее 6 недель» и т. д.
В ежедневной практике, также в исследовательских целях принципиально применять последующие определения вероятных ответов на антидепрессанты на различных шагах исцеления:
Недостающий ответ на один вид терапии, обычно длящейся от 4 до 6 недель. Для таковых случаев кветиапин получил одобрение EMA и FDA.
Резистентность к исцелению – недостающий ответ на 2 вида терапии; в эталоне 2 проспективных тесты, хотя время от времени употребляются 1 испытание с историческим контролем и 1 проспективное испытание либо 2 ретроспективных тесты вне зависимости от механизма деяния антидепрессантов.
Рефрактерность к исцелению – недостающий ответ на доп варианты исцеления, включая ЭСТ; это определение применялось в исследовательских работах, посвященных глубочайшей стимуляции мозга (DBS).
Приобретенная депрессия – состояние, которое продолжается наиболее 2 лет; любопытно, что в исследовании STAR*D (2006) существенное число пациентов соответствовало этому аспекту, так как средняя длительность индексного эпизода превосходила 150 недель.
В конце концов, некие создатели обращаются к понятию «трудноизлечимая депрессия» – наиболее широкому, чем «резистентная депрессия», и обладающему наиболее выраженной медицинской ориентированностью.
Работая над определением био базы депрессии, Группа по исследованию резистентной депрессии (GSRD) наиболее 20 годов назад предписала относить к резистентной депрессии те случаи, когда пациенты не ответили на 2 адекватных вида антидепрессивной терапии независимо от механизма деяния продукта, что уверило EMA советовать конкретно такое определение резистентной депрессии. Исследование большенный базы данных GSRD показало, что клиническими чертами пациентов с резистентной депрессией являются: тяжесть заболевания, суицидальность, коморбидные тревожные расстройства и большее количество депрессивных эпизодов в течение жизни, также большая длительность эпизодов. Эти клинические причины могут быть полезны в качестве предикторов резистентности и исходов исцеления.
Согласно исследованиям эффективности исцеления эскетамином [1], «число нездоровых, которых необходимо вылечивать» (NNT), приравнивается 5, в связи с чем появляются сомнения в необходимости употреблять термин «резистентная депрессия» – термин, предполагающий невозможность вылечить пациента. По-видимому, существует иерархия эффективности препаратов, используемых при резистентной депрессии, таковых как литий, антипсихотики второго поколения и антагонисты NMDA. Было продемонстрировано, что антипсихотики второго поколения владеют большей эффективностью, чем литий, а эскетамин, если взять базу данных, предоставленную в FDA, в свою очередь превосходит по эффективности антипсихотики второго поколения.
Так как депрессия является мед состоянием, не лучше ли применять термин «стадии исцеления», как это делается в онкологии?
Стадия 1 – монотерапия с увеличением дозы.
Стадия 2 – комбинированные стратегии с антидепрессантами другого фармакодинамического профиля либо аугментация атипичными антипсихотиками либо литием.
Стадия 3 – доп стратегии, включающие ЭСТ, также эскетамин/кетамин, с кетамином в качестве продукта, назначаемого офф-лейбл.
Стадия 4 – пробы эффективности экспериментальных средств, к примеру новейших веществ либо новейших типов терапии, таковых как глубочайшая стимуляция мозга.
При лечении кетамином/эскетамином наблюдается диссоциация, новейший побочный эффект, который ранее не был известен медицинской психофармакологии. Любопытно, что данный побочный эффект побудил не только лишь психиатров, да и пациентов мыслить, что мысли и эмоции, возникшие в этом состоянии, открывают доступ к сокрытой «безотчетной» внутренней жизни и могут быть применены терапевтически. Но имеющиеся данные указывают на то, что побочный эффект диссоциации, возникающий приблизительно у 30–60% пациентов, принимающих эскетамин, не влияет на финал исцеления. Заместо того, чтоб гласить о том, что диссоциацию можно применять терапевтически, следует верно указать, что это побочный эффект, таковой же, как сексапильные побочные эффекты СИОЗС либо антихолинергические побочные эффекты ТЦА, к примеру сухость во рту либо затуманенность зрения. Разумеется, что сексапильные побочные эффекты, включая ангедонию, никогда не вдохновляли психиатров считать, что их можно применять терапевтически, хотя сексапильные задачи достаточно нередко стают предпосылкой недопонимания в человечьих отношениях. Но относительно диссоциации некие психиатры склонны так мыслить, время от времени под воздействием пациентов, убежденных в ее терапевтической полезности. Согласившись с данной нам точкой зрения, мы возвратились бы к ранешным стадиям психоанализа, где числилось, что для наилучшего осознания самих себя нужно раскрыть так именуемую психогидравлическую модель внутренней жизни. Бывалые психоаналитики знают, что осознание внутренней жизни быть может получено лишь в итоге долгого терапевтического процесса с корректирующим чувственным опытом в ежедневной жизни.
Остальные средства с антидепрессивным потенциалом, которые в текущее время также рассматриваются в качестве вероятных препаратов для исцеления депрессии, носят неудачное заглавие «психоделики». Хотя, как и в случае с кетамином, не подтверждено, что галлюциногенные характеристики псилоцибина либо аяхуаски владеют терапевтическим эффектом, в научной литературе эти соединения называются психоделиками. Их антидепрессивный эффект, быстрее всего, опосредован глутаматергическим либо серотонинергическим механизмом деяния и не связан с галлюцинациями. Термин «психоделики» – очередной пример бесплодной терминологии, употребляемой в психиатрии, где термин «антипсихотик» применяется для фармацевтических средств, усиливающих терапию депрессии либо назначаемых для исцеления расстройств сна. Для разрешения данной нам проблемы следует обращаться к номенклатуре, основанной на нейронауках (NbN).
Ссылки:
[1] V. Popova, E.J. Daly, M.H. Trivedi, K. Cooper, R. Lane, et al. Efficacy and safety of flexibly dosed esketamine nasal spray combined with a newly initiated oral antidepressant in treatment-resistant depression: A randomized double-blind active-controlled study. Am. J. Psychiatry, 176 (2019), pp. 428–438.
Создатель перевода: Филиппов Д. С.
Редактура: Явлюхина Н. Н.
Источник: Kasper S. Is treatment-resistant depression really resistant? // European Neuropsychopharmacology, 2022 May; 58:44–46.
Источник
Читайте далее:
