ПСИХОТЕРАПИЯ И ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ (СЕМЕЙНОЕ) КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ В СЕМЬЯХ ПОСТИНСУЛЬТНЫХ БОЛЬНЫХ
На современном этапе развитии ангионеврологии медико-социальное значение проблемы церебрального инсульта определяется высокими показателями заболеваемости и инвалидизации среди наиболее трудоспособной и профессионально активной части населения.
Снижение качества жизни семей в связи с изменением ролевых функций, финансовые проблемы, их социальная изоляция делают необходимым привлечение членов семьи больного к активному участию в реабилитационном процессе, в создании лечебной перспективы, формировании у пациентов трудовых установок, а также смягчения негативных стрессовых реакций на болезнь и инвалидизацию [1, 3]. Это требует тщательного изучения характеристик семейных отношений и разработки комплекса мероприятий по их коррекции, что не нашло достаточного отражения в научной литературе [ 6 ], в особенности представляющей отечественную специфику.
В исследовании приняло участие 100 семей пациентов, находившихся на лечении на отделениях реабилитации неврологических больных МСЧ № 18 и НИПНИ им. В. М. Бехтерева. Один из членов этих семей перенес церебральный инсульт давность которого составила от 1 мес. до 2 лет. Возраст пациентов колебался в пределах от 25 до 65 лет.
Семьи были разделены на две группы. Больные, перенесшие инсульт в составе обеих групп получали восстановительное лечение по стандартной схеме. Первая группа (основная) включала в себя 50 семей, в составе которых постинсультные больные (15 женщин и 35 мужчин) имели следующую неврологическую симптоматику: 16 % — правосторонний гемипарез средней и легкой степени выраженности, 80 % — левосторонний гемипарез легкой и средней степени, 4 % — глубокий левосторонний гемипарез. 20 пациентов проживали совместно с супругами, в состав семей 30 человек входили дети и внуки.
Члены семей основной группы принимали участие в процессе индивидуальной психотерапии и психологического (семейного) консультирования.
Во вторую группу (контрольную) входило 50 семей постинсультных больных (20 женщин и 30 мужчин), которые не проходили этапа психотерапии и психологического (семейного) консультирования в ходе реабилитационных мероприятий.
В контрольной группе пациенты, перенесшие инсульт в 20 % случаев имели правосторонний гемипарез средней и легкой степени выраженности, в 74%-левосторонний гемипарез легкой и средней степени, а в 6 % глубокий левосторонний гемипарез. 18 человек проживали совместно с супругами, а в состав семьи 32 человек входили дети и внуки.
Применение классических схем психотерапии и семейного консультирования у данного контингента больных затруднено из-за тяжелого соматического состояния, обусловленного прежде всего нарушением мозгового кровообращения, а также наличием сопутствующих заболеваний [ 1, 5 ]. Разработанная система психотерапии и семейного консультирования, в общем, носила эклектический характер и включала техники динамической, когнитивно-поведенческой и рациональной психотерапии в семейном, супружеском и индивидуальном вариантах [ 2, 4 ].
На основании анализа литературы и эмпирических исследований были выбраны определенные техники психологического вмешательства, которые сложились в методику комплексного применения индивидуальной психотерапии и психологического (семейного) консультирования [ 7 ].
Методика индивидуальной психотерапии
До начала проведения семейного консультирования в семьях больных, перенесших инсульт и параллельно с ним, проводилась индивидуальная психотерапия как с самими пациентами, так и с их родственниками.
Индивидуальная психотерапия носила системный эклектический характер и соединяла в себе специально отобранные для решения задач психотерапии техники когнитивно-поведенческой, рациональной и гештальт-психотерапии.
I этап — «Контрактный» включал в себя 1—2 сессии по 60 мин. Задачами первого этапа являлось установление контакта и заключение психотерапевтического контракта, в котором распределяется индивидуальная ответственность сторон и формулируются определенные задачи, сроки лечения. Этот этап позволяет идентифицировать проблемы, выделить и укрупнить мишени психотерапевтического процесса, а также наиболее точно подобрать методики и приемы работы с пациентом.
II этап — «Реконструктивный». Так как одной из основных проблем пациентов и их родственников, столкнувшихся с инсультом, является ограниченная информация (или ее отсутствие) о болезни и лечебных перспективах, то в психотерапевтической работе большое место отводилось «психообразованию». Именно эта поэтапно осуществляемая система психотерапевтических воздействий, предусматривает наиболее полное информирование о причинах, последствиях и лечебных перспективах инсульта.
Также задачами второго этапа являлись: осознание пациентом своих проблем, связанных с болезнью и семейным функционированием, выявление неадаптивных способов копинга, их вербализация и замена на более адаптивные способы совладания со стрессовой ситуацией.
Это наиболее емкий этап психотерапевтического процесса, он продолжался 8—12 час. при частоте встреч 2 раза в нед. и проходил в дальнейшем параллельно семейной работе. Для разрешения этой ситуации применялись следующие техники:
• разъяснение (для достижения осознания проблем и когнитивных нарушений);
• убеждение, переориентация (изменение отношения к правилам регуляции поведения, замена их новыми, более гибкими правилами, достижение качественных когниций);
• психобразование (создание лечебных перспектив, переориентация не только в лечебном, но и в социальном плане);
• экспериментальный метод (оценка последовательности внешних событий и реакций на них, выявление психотравмирующих событий), объединявший в себе различные игровые приемы и методы погружения пациента в значимые ситуации по принципу «здесь и сейчас».
Для этого как больным так и их родственникам предлагалось оценить и вербализировать свое эмоциональное состояние в настоящий момент, опираясь на ABC-теорию эмоций. Т.е. предлагалось соотнести свой актуальный опыт (инсульт) со своими убеждениями и их эмоциональными последствиями. Затем они составляли примерный план проведения реабилитационных мероприятий и поведения в зависимости от степени информированности в отношении болезни и лечебных перспектив на основе озвученного материала. После того, как план составлен, начинается его проработка по пунктам для выявления иррациональных представлений и стратегий поведения.
Параллельно с прорабатыванием очередного пункта плана, психотерапевт давал наиболее полную информацию по предъявленному вопросу, после чего на основании полученных данных, вносились корректировки. Это происходило путем дискуссии иррациональных убеждений, поиском адекватных, последовательных, логичных рациональных паттернов поведения. На этом фоне отслеживалось изменение эмоционального восприятия ситуации. Дискуссия затрагивала эмоциональный, когнитивный и поведенческий уровни.
Такой порядок работы давал возможность проработать проблемы информированности каждого и уменьшить тревожное ожидание неясных перспектив.
После корректировки плана дальнейшего поведения, с целью максимально быстрого преодоления последствий инсульта, использовались различные научающие методики для выработки практических навыков адекватного поведения. На занятиях корректировались лечебные перспективы по мере освоения пациентами новых паттернов мышления, ими письменно составлялись «поведенческие шаблоны», эффективность которых прорабатывалась на психотерапевтических сеансах путем погружения в значимую ситуацию. При возникновении трудностей в выполнении письменных заданий больными, перенесшими инсульт (наличие парезов), записи производит психотерапевт под диктовку.
На протяжении психотерапевтического процесса корректировалось отношение постинсультных больных и их родственников к самому факту мозговой катастрофы. Ими составлялись таблицы отношения к данному стрессовому событию и в дальнейшем происходило последовательное уменьшение значимости этого события, что приводило к смене полярности некоторых пунктов, указанных в таблице или нивелировании их значимости.
В ходе работы с постинсультными пациентами их родственниками было выявлено, что все практические действия и обсуждения имеют для них яркую эмоциональную окраску. Поэтому работа с эмоциями стала носить обязательный характер. Это происходило с помощью техник гештальт-терапии: «горячий стул», «выражение недовольства», «работа с полярностями».
Все эти техники имели свою специфику, т.к применялись у постинсультных больных. Они вначале ограничивали вопросы задаваемые на «горячем стуле» рамками перенесенного инсульта (или отношением к нему) и только, когда пациент сможет откровенно отвечать на данные вопросы, не давая выраженной соматической реакции (резкое повышение АД, ЧСС, боли в сердце), можно переходить к более личным вопросам затрагивающим другие области межличностных отношений (с супругом, детьми, сексуальные отношения).
При проведении экспериментально-психологического тестирования, было выявлено, что в семьях постинсультных больных резко ограничено проявление гнева, недовольства. В таких семьях практически все члены в большей или меньшей степени испытывают чувство вины по поводу произошедшего, трансформировавшееся, по-видимому, из чувства недовольства.
Таким образом, психотерапия обязательно захватывала работу с этими эмоциями. Пациентам предлагалось записать все ситуации, по поводу которых они испытывают чувство вины, а затем заменить «чувство вины» на «злюсь», а затем озвучить написанное с проявлением соответствующих эмоций. Научиться осознавать, принимать и отреагировать свои эмоции являлось задачей этой техники.
Еще одна методика, применяемая у данного контингента, — это «работа с полярностями». Ее задачей было научить пациента разбираться в сложившейся ситуации и видеть каждый эпизод своей жизни с двух сторон. В любом отрицательном событии есть нечто положительное, необходимо лишь это увидеть. Сравнивая положительное и отрицательное, используя диалог с собою с различных точек зрения, можно взглянуть на свои чувства, страхи и недовольства под разным углом зрения. Это, в свою очередь, дает варианты выбора тактики поведения в любой, даже в самой критической ситуации. Найти эти варианты — цель техники.
III этап «Поддерживающий» продолжался при необходимости (па-раллельно с семейными встречами с психотерапевтом) 2—3 мес. при одной 60-минутной сессии 1 раз в 2—3 нед.
Этот этап носит поддерживающий характер и ставит своей целью за-крепление достижение адаптивных способов копинга пациентом, способствующих успешному психосоциальному и семейному функционированию.
В качестве домашних заданий использовалось применение на практике навыков общения и эмоционального реагирования, обсуждения друг с другом планов реабилитации, составления на основе этого дневников практических занятий и планов по расширению социальных контактов. В эти дневники и планы вносились не только мероприятия, направленные на восстановление физических возможностей постинсультного больного (ЛФК, массаж, ИРТ, расширение двигательного режима), но и совместные культурные походы в театры, музеи, на выставки, в гости.
При каждой последующей встрече обсуждались, возникающие при этом индивидуальные проблемы и подготавливались вопросы для совместных семейных встреч.
С каждым сеансом индивидуальной психотерапии сокращалось время для личных обсуждений и постепенно индивидуальная работа становилась все менее значительной по времени и заменялась семейными встречами.
Таким образом, можно сказать, что проведение индивидуальной психотерапии с членами семьи больного, перенесшего инсульт, является необходимым для осуществления наиболее адекватной семейной работы и снижения риска соматических осложнений (повышение артериального давления, сердечные приступы, повторный инсульт) у пациентов при психоэмоциональном напряжении в ходе психологического (семейного) консультирования.
Методика психологического (семейного) консультирования
Особенность этой методики в том, что психологическое (семейное) консультирование фактически является логическим продолжением индивидуальной психотерапии и практически ее повторяет этапы.
Необходимым и обязательным условием проведения консультирования является контроль за соматическим состоянием постинсультных пациентов. В большинстве случаев состояние больного достаточно лабильно и перед началом и после окончания сеанса, проводилось измерение артериального давления, частоты пульса и определение общего состояния больного.
I этап «Диспозиция». Задачей этого этапа являлось получение наиболее полной информации о составе семьи, особенностей ее многоуровневого функционирования (биологического, психологического и социального), а также заключение контракта и планирование «психотерапевтического маршрута».
Вначале происходило установление контакта психотерапевта с членами семьи. Собеседование начиналось с обсуждения семейной ситуации отдельно с каждым членом семьи во время проведения индивидуальной психотерапии, что позволяло получить более искреннее и точное представление о семье. Это в дальнейшем значительно облегчает присоединение консультанта к семье. На этом этапе собиралась и анализировалась информация о пациентах с использованием психологического и анамнестического методов исследования, а также обсуждение контрактных обязательств сторон. В этот момент происходило распределение ответственности: консультант обычно отвечал за условия безопасности консультации, за технологию доступа к разрешению проблем клиента, а клиенты отвечали за собственную активность, искреннее желание осуществить коррекцию дисгармонии своего ролевого поведения, социального и интимного функционирования, возникшие в связи с развитием инсульта у одного из членов семьи. Затем участники психотерапии обсуждали продолжительность работы и длительность одного сеанса. Было увеличено общее время этого этапа консультирования до 4—6 час. с периодичностью встреч 2—3 раза в неделю по 45—60 мин. Такое изменение продиктовано необходимостью помочь супругам на ранних этапах адаптироваться к резко изменившимся условиям семейного функционирования в результате развития инсульта у одного из них, осознать произошедшие перемены ролевой структуры семьи, выявить и более четко и осознанно сформулировать проблему контракта, а также выявить возможности к разрешению возникших в связи с этим проблем.
На этом же этапе происходило выяснение состояния семейных от-ношений в предболезненный период, способностей супругов к продуктивному общение и адекватному социальному функционированию, что позволяло еще более четко увидеть изменившуюся в связи с болезнью систему семейных отношений и более точно наметить мишени для психологической коррекции, а также оценить ресурсы семьи и каждого из ее членов.
Для этого участникам консультирования предлагалось составить «семейный паспорт», т.е. записать состав и функциональные обязанности и взаимоотношения членов семьи до того, как один из ее членов перенес мозговой инсульт. Затем такое же описание давалось ими на настоящий момент (в начале консультирования). На основе полученной информации проводилась вся консультативная работа на следующих этапах консультирования.
Для укрепления чувства уверенности пациентов при проведении психологического (семейного) консультирования и психотерапии, требовалось на каждой сессии подводить итог успешности разрешения обсуждаемых ранее проблем, а также с учетом прежнего опыта, знаний пациента проводился настрой на положительный итог совместной с психотерапевтом работы.
II этап «Осознание и реконструкция (компенсация)». Задачей этого этапа являлось достижение наиболее полной психосоциальной адаптации как семьи в целом, так и отдельных ее членов, построенная на осознании причин декомпенсации семейного функционирования. Частота встреч была 2-3 раза в неделю вначале и 1 раз в нед. в конце этапа (8-12 час. при 45-60 минутной сессии).
В процессе психологического (семейного) консультирования про-водилась работа на основе составленного больными и их родственниками «семейного паспорта». С его помощью происходил анализ семейной ситуации, выяснялись «расстановка сил» и возможные варианты их изменений, а также сложившихся отношений. В некоторых случаях наиболее «патогенными» были доболезненные стереотипы поведения в семье, которые стали одним из важных факторов возникновения инсульта одного
Для поиска путей выхода из сложившейся ситуации и построения наиболее адекватного паттерна поведения в семье использовались техники рациональной, когнивно-поведенческой психотерапии, психагогики. Это было связано с необходимостью выбора наиболее простых и вместе с тем реальных факторов влияния на психологически неподготовленных пациентов, нуждающихся в срочной помощи. К числу таких техник относились:
. истолкование (начинается еще на стадии индивидуальной психо-терапии), включающее разъяснение сущности заболевания, причин его возникновения, возможных последствий перенесенного инсульта с точки зрения семейных (а также супружеских) взаимоотношений и формирование адекватных ожиданий пациента и его родственников. Необходимость этого продиктована практически полным отсутствием четкой информации для больных и их родственников о перенесенном инсульте. Это приводит к тому, что происходит неадекватная оценка состояния больного, сроков лечения и его результатов (от полного игнорирования серьезности заболевания до переоценки и восприятия болезни как «конец нормальной жизни»).
С помощью данной техники в представлении самого больного и его родственников формируется реальная картина болезни, индивидуальная в каждом конкретном случае. При этом семьи учились относиться к болезни как к свершившемуся факту и воспринимать ситуацию после инсульта не как обычную простуду или «конец жизни», а как другую жизнь. И для того, чтобы жить полноценно и дальше, нужно сформировать несколько иные стереотипы поведении.
В результате такого позитивного настроя снимался целый ряд до-полнительных источников тревоги, открывающий пациенту возможность более адекватно контролировать свое соматическое состояние и иметь реальные ожидания от реабилитационных мероприятий вообще и от семейного консультирования в частности.
Консультант на основе клинической картины, психологических ха-рактеристик больного дает наиболее полное описание возможных вариантов течения заболевания и на основе обратной связи вместе с членами семьи анализирует их;
. убеждение и переориентация (когнитивное переструктурирование), способствующие коррекции когнитивного, поведенческого и эмоционального компонента отношения к болезни как больного, так и его семейного окружения. В этом случае происходило обсуждение положительных и отрицательных результатов инсульта (как клинических, так и психосоциальных), стереотипов поведения, конкретных жизненных ситуаций, когнитивно-поведенческих и эмоциональных реакций на них.
Членам семьи предлагалось заполнить таблицу, в которой указывались, с одной стороны, отрицательные, а, с другой стороны, некоторые положительные моменты болезни. Затем участники консультирования обсуждали причины и последствия инсульта и связывали их между собой. Самостоятельное нахождение причинно-следственной связи в возникновении заболевания, способствовало осознанию участниками консультирования своего поведенческого (когнитивного и эмоционального) копинга. Здесь же используются данные экспериментально-психологического обследования, проведенного до этапа психотерапии. Больные и их родственники информируются о результатах тестирования и вместе с психотерапевтом обсуждают их. Выявленные изменения затрагивают, по всей вероятности, не только сам период после инсульта, но и доинсультный период, т.к. многие деструктивные варианты копинга в семье могли быть одним из факторов провоцирующих инсульт.
В дальнейшем, опираясь на вышеуказанные данные, проводился анализ «семейного паспорта». Сначала вербализовались варианты стереотипов поведения, характерных для данной семьи, затем эти варианты проигрывались по ролям. При этом четко контролировалось соматическое состояние больного и степень эмоциональных реакций на психологически значимые моменты. Эти меры предосторожности необходимы, т.к. после перенесенного инсульта, пациенты могли дать резкое повышение АД, ЧСС и др. Постепенно происходило когнитивное и поведенческое научение, а также предлагался «веер» решений проигрываемых ситуаций;
• научающие методики, способствующие модификации убеждений и личностных установок больного и его родственников, направленные на изменение отношения к болезни, коррекцию в системе ценностей, что позволяло пациенту вновь ощутить себя полноправным членом семьи и создавало ряд позитивных перспектив в отношении активизации больного и повышения мотивации к лечению.
С этой целью вырабатывались шаблонные паттерны поведения в эмоционально значимых ситуациях, а также члены семьи осваивали «раз-говорную тактику» поведения, т.е. учились обсуждать друг с другом свои точки зрения и мотивы поведения в различных случаях. В дальнейшем они учились принимать факт существования другого мнения и искать компромиссы. С этой целью устраивались ролевые игры и диалоги на заданную тему;
. поиск новых шаблонов поведения – «веера решений» для членов семьи больного. Как правило, вопросы, решаемые в этой части, касались супружеских отношений, затрагивающих область чувств, эмоций и интимных взаимоотношений супругов. Особенностью семей больных, перенесших инсульт, являлся неконструктивный подход к семейным отношениям и, в частности, к сфере интимных отношений. Особенно это ярко прослеживается в тех супружеских парах, где инсульт перенес мужчина (45 % всех обследованных пар). Члены таких семей, как правило, проходят консультирования раздельно, работа в паре становилась возможной лишь на завершающих этапах.
Помимо психотерапевтической работы в клинике пациенты и их родственники дополнительно получали домашние задания (выполнение которых было возможно при нахождении больных в условиях стационара). Например, семьям поручалось установить контакт с другими семьями и постинсультными пациентами отделения (обсудить просмотренную передачу, поговорить о дальнейших планах и др.); самостоятельно (больному) выполнить то действие, которое дается с трудом из-за двигательных нарушений (одеться, умыться, побриться и др.), при этом другой член семьи может помогать лишь давая моральную поддержку и подбадривая. Эти задания были направлены на психосоциальную адаптацию и улучшение семейного функционирования и их результаты обсуждались при последующих встречах.
III этап «Поддерживающий». Этот этап начинался с окончанием сроков госпитализации пациентов и был направлен на закрепление полученных результатов и профилактику возможных осложнений в состоянии постинсультных больных, их родственников и семьи в целом, а также на повышение качества жизни, участников психотерапевтического процесса.
Этот этап проходил на основе анализа домашних заданий, которые получали семьи. Эти задания касались выработки шаблонных паттернов поведения для постинсультных больных в новых (внебольничных) условиях и касались таких категорий, как самообслуживание, уборка, расширение режима (поход за почтой, на улицу в магазин, поликлинику и др.).
Во время встреч с консультантом происходил анализ выполненного и трудностей, возникающих при этом. Нарабатывалась практика выполнения различных дел при проигрывании ситуаций, вызвавших наибольшие затруднения.
На этом же этапе появлялась практика супружеских (сексуальных отношений). Партнеры могли анализировать происходящее в этой сфере совместно с консультантом. Однако, сначала вопросы интимным взаимоотношений обсуждались супругами отдельно, во время прохождения индивидуальной психотерапии и лишь после этого на совместных сессиях.
Третий этап был наиболее продолжительным по времени (до 5—6 мес. в отдельных случаях) и включал в себя в начале — 1 сессию в нед., затем 1 раз в 2—3 нед.).
Постепенно семьи постинсультных больных составляли новый «паспорт семьи» и идеальный «паспорт», т.е. подбирали характеристики наиболее устраивающие всех ее членов. В дальнейшем семьи учились выстраивать такие отношения, которые способствовали бы не только наиболее полному восстановлению больных, но и самореализации остальных ее членов.
Для оценки эффективности методики комплексного применения индивидуальной психотерапии и психологического (семейного) консультирования использовались [ 3 ]: опросник оценки степени самообслуживания больного — индекс Бартела; методика «Шкала семейного окружения»; Гиссенский личностный опросник; цветовой тест отношений; методика Э. Хайма для исследования копинг-поведения. Все вышеуказанные исследования проводились трижды: при поступлении в стационар, после проведения психотерапии и в катамнезе (через 1 год после выписки).
Практически по всем исследуемым показателям получены достоверные различия (р < 0,05) в динамике психического и физического состояния пациентов основной и контрольной групп, их родственников, а также их семейного функционирования. Эти результаты статистически значимы, как по окончании психотерапии, так и в катамнезе, что доказывает эффективность применения разработанной методики в семьях постинсультных больных.
Таким образом, комплексное применение индивидуальной психотерапии и психологического (семейного) консультирования позволяет наиболее безопасно для соматического состояния больного провести коррекцию выявленных нарушений семейного функционирования, индивидуальных деструктивных паттернов поведения как самого больного, так и членов его семьи. А также способствует не только созданию оптимального для восстановления больного после инсульта климата, но и может способствовать более эффективной профилактики повторных инсультов.
Снижение качества жизни семей в связи с изменением ролевых функций, финансовые проблемы, их социальная изоляция делают необходимым привлечение членов семьи больного к активному участию в реабилитационном процессе, в создании лечебной перспективы, формировании у пациентов трудовых установок, а также смягчения негативных стрессовых реакций на болезнь и инвалидизацию [1, 3]. Это требует тщательного изучения характеристик семейных отношений и разработки комплекса мероприятий по их коррекции, что не нашло достаточного отражения в научной литературе [ 6 ], в особенности представляющей отечественную специфику.
В исследовании приняло участие 100 семей пациентов, находившихся на лечении на отделениях реабилитации неврологических больных МСЧ № 18 и НИПНИ им. В. М. Бехтерева. Один из членов этих семей перенес церебральный инсульт давность которого составила от 1 мес. до 2 лет. Возраст пациентов колебался в пределах от 25 до 65 лет.
Семьи были разделены на две группы. Больные, перенесшие инсульт в составе обеих групп получали восстановительное лечение по стандартной схеме. Первая группа (основная) включала в себя 50 семей, в составе которых постинсультные больные (15 женщин и 35 мужчин) имели следующую неврологическую симптоматику: 16 % — правосторонний гемипарез средней и легкой степени выраженности, 80 % — левосторонний гемипарез легкой и средней степени, 4 % — глубокий левосторонний гемипарез. 20 пациентов проживали совместно с супругами, в состав семей 30 человек входили дети и внуки.
Члены семей основной группы принимали участие в процессе индивидуальной психотерапии и психологического (семейного) консультирования.
Во вторую группу (контрольную) входило 50 семей постинсультных больных (20 женщин и 30 мужчин), которые не проходили этапа психотерапии и психологического (семейного) консультирования в ходе реабилитационных мероприятий.
В контрольной группе пациенты, перенесшие инсульт в 20 % случаев имели правосторонний гемипарез средней и легкой степени выраженности, в 74%-левосторонний гемипарез легкой и средней степени, а в 6 % глубокий левосторонний гемипарез. 18 человек проживали совместно с супругами, а в состав семьи 32 человек входили дети и внуки.
Применение классических схем психотерапии и семейного консультирования у данного контингента больных затруднено из-за тяжелого соматического состояния, обусловленного прежде всего нарушением мозгового кровообращения, а также наличием сопутствующих заболеваний [ 1, 5 ]. Разработанная система психотерапии и семейного консультирования, в общем, носила эклектический характер и включала техники динамической, когнитивно-поведенческой и рациональной психотерапии в семейном, супружеском и индивидуальном вариантах [ 2, 4 ].
На основании анализа литературы и эмпирических исследований были выбраны определенные техники психологического вмешательства, которые сложились в методику комплексного применения индивидуальной психотерапии и психологического (семейного) консультирования [ 7 ].
Методика индивидуальной психотерапии
До начала проведения семейного консультирования в семьях больных, перенесших инсульт и параллельно с ним, проводилась индивидуальная психотерапия как с самими пациентами, так и с их родственниками.
Индивидуальная психотерапия носила системный эклектический характер и соединяла в себе специально отобранные для решения задач психотерапии техники когнитивно-поведенческой, рациональной и гештальт-психотерапии.
I этап — «Контрактный» включал в себя 1—2 сессии по 60 мин. Задачами первого этапа являлось установление контакта и заключение психотерапевтического контракта, в котором распределяется индивидуальная ответственность сторон и формулируются определенные задачи, сроки лечения. Этот этап позволяет идентифицировать проблемы, выделить и укрупнить мишени психотерапевтического процесса, а также наиболее точно подобрать методики и приемы работы с пациентом.
II этап — «Реконструктивный». Так как одной из основных проблем пациентов и их родственников, столкнувшихся с инсультом, является ограниченная информация (или ее отсутствие) о болезни и лечебных перспективах, то в психотерапевтической работе большое место отводилось «психообразованию». Именно эта поэтапно осуществляемая система психотерапевтических воздействий, предусматривает наиболее полное информирование о причинах, последствиях и лечебных перспективах инсульта.
Также задачами второго этапа являлись: осознание пациентом своих проблем, связанных с болезнью и семейным функционированием, выявление неадаптивных способов копинга, их вербализация и замена на более адаптивные способы совладания со стрессовой ситуацией.
Это наиболее емкий этап психотерапевтического процесса, он продолжался 8—12 час. при частоте встреч 2 раза в нед. и проходил в дальнейшем параллельно семейной работе. Для разрешения этой ситуации применялись следующие техники:
• разъяснение (для достижения осознания проблем и когнитивных нарушений);
• убеждение, переориентация (изменение отношения к правилам регуляции поведения, замена их новыми, более гибкими правилами, достижение качественных когниций);
• психобразование (создание лечебных перспектив, переориентация не только в лечебном, но и в социальном плане);
• экспериментальный метод (оценка последовательности внешних событий и реакций на них, выявление психотравмирующих событий), объединявший в себе различные игровые приемы и методы погружения пациента в значимые ситуации по принципу «здесь и сейчас».
Для этого как больным так и их родственникам предлагалось оценить и вербализировать свое эмоциональное состояние в настоящий момент, опираясь на ABC-теорию эмоций. Т.е. предлагалось соотнести свой актуальный опыт (инсульт) со своими убеждениями и их эмоциональными последствиями. Затем они составляли примерный план проведения реабилитационных мероприятий и поведения в зависимости от степени информированности в отношении болезни и лечебных перспектив на основе озвученного материала. После того, как план составлен, начинается его проработка по пунктам для выявления иррациональных представлений и стратегий поведения.
Параллельно с прорабатыванием очередного пункта плана, психотерапевт давал наиболее полную информацию по предъявленному вопросу, после чего на основании полученных данных, вносились корректировки. Это происходило путем дискуссии иррациональных убеждений, поиском адекватных, последовательных, логичных рациональных паттернов поведения. На этом фоне отслеживалось изменение эмоционального восприятия ситуации. Дискуссия затрагивала эмоциональный, когнитивный и поведенческий уровни.
Такой порядок работы давал возможность проработать проблемы информированности каждого и уменьшить тревожное ожидание неясных перспектив.
После корректировки плана дальнейшего поведения, с целью максимально быстрого преодоления последствий инсульта, использовались различные научающие методики для выработки практических навыков адекватного поведения. На занятиях корректировались лечебные перспективы по мере освоения пациентами новых паттернов мышления, ими письменно составлялись «поведенческие шаблоны», эффективность которых прорабатывалась на психотерапевтических сеансах путем погружения в значимую ситуацию. При возникновении трудностей в выполнении письменных заданий больными, перенесшими инсульт (наличие парезов), записи производит психотерапевт под диктовку.
На протяжении психотерапевтического процесса корректировалось отношение постинсультных больных и их родственников к самому факту мозговой катастрофы. Ими составлялись таблицы отношения к данному стрессовому событию и в дальнейшем происходило последовательное уменьшение значимости этого события, что приводило к смене полярности некоторых пунктов, указанных в таблице или нивелировании их значимости.
В ходе работы с постинсультными пациентами их родственниками было выявлено, что все практические действия и обсуждения имеют для них яркую эмоциональную окраску. Поэтому работа с эмоциями стала носить обязательный характер. Это происходило с помощью техник гештальт-терапии: «горячий стул», «выражение недовольства», «работа с полярностями».
Все эти техники имели свою специфику, т.к применялись у постинсультных больных. Они вначале ограничивали вопросы задаваемые на «горячем стуле» рамками перенесенного инсульта (или отношением к нему) и только, когда пациент сможет откровенно отвечать на данные вопросы, не давая выраженной соматической реакции (резкое повышение АД, ЧСС, боли в сердце), можно переходить к более личным вопросам затрагивающим другие области межличностных отношений (с супругом, детьми, сексуальные отношения).
При проведении экспериментально-психологического тестирования, было выявлено, что в семьях постинсультных больных резко ограничено проявление гнева, недовольства. В таких семьях практически все члены в большей или меньшей степени испытывают чувство вины по поводу произошедшего, трансформировавшееся, по-видимому, из чувства недовольства.
Таким образом, психотерапия обязательно захватывала работу с этими эмоциями. Пациентам предлагалось записать все ситуации, по поводу которых они испытывают чувство вины, а затем заменить «чувство вины» на «злюсь», а затем озвучить написанное с проявлением соответствующих эмоций. Научиться осознавать, принимать и отреагировать свои эмоции являлось задачей этой техники.
Еще одна методика, применяемая у данного контингента, — это «работа с полярностями». Ее задачей было научить пациента разбираться в сложившейся ситуации и видеть каждый эпизод своей жизни с двух сторон. В любом отрицательном событии есть нечто положительное, необходимо лишь это увидеть. Сравнивая положительное и отрицательное, используя диалог с собою с различных точек зрения, можно взглянуть на свои чувства, страхи и недовольства под разным углом зрения. Это, в свою очередь, дает варианты выбора тактики поведения в любой, даже в самой критической ситуации. Найти эти варианты — цель техники.
III этап «Поддерживающий» продолжался при необходимости (па-раллельно с семейными встречами с психотерапевтом) 2—3 мес. при одной 60-минутной сессии 1 раз в 2—3 нед.
Этот этап носит поддерживающий характер и ставит своей целью за-крепление достижение адаптивных способов копинга пациентом, способствующих успешному психосоциальному и семейному функционированию.
В качестве домашних заданий использовалось применение на практике навыков общения и эмоционального реагирования, обсуждения друг с другом планов реабилитации, составления на основе этого дневников практических занятий и планов по расширению социальных контактов. В эти дневники и планы вносились не только мероприятия, направленные на восстановление физических возможностей постинсультного больного (ЛФК, массаж, ИРТ, расширение двигательного режима), но и совместные культурные походы в театры, музеи, на выставки, в гости.
При каждой последующей встрече обсуждались, возникающие при этом индивидуальные проблемы и подготавливались вопросы для совместных семейных встреч.
С каждым сеансом индивидуальной психотерапии сокращалось время для личных обсуждений и постепенно индивидуальная работа становилась все менее значительной по времени и заменялась семейными встречами.
Таким образом, можно сказать, что проведение индивидуальной психотерапии с членами семьи больного, перенесшего инсульт, является необходимым для осуществления наиболее адекватной семейной работы и снижения риска соматических осложнений (повышение артериального давления, сердечные приступы, повторный инсульт) у пациентов при психоэмоциональном напряжении в ходе психологического (семейного) консультирования.
Методика психологического (семейного) консультирования
Особенность этой методики в том, что психологическое (семейное) консультирование фактически является логическим продолжением индивидуальной психотерапии и практически ее повторяет этапы.
Необходимым и обязательным условием проведения консультирования является контроль за соматическим состоянием постинсультных пациентов. В большинстве случаев состояние больного достаточно лабильно и перед началом и после окончания сеанса, проводилось измерение артериального давления, частоты пульса и определение общего состояния больного.
I этап «Диспозиция». Задачей этого этапа являлось получение наиболее полной информации о составе семьи, особенностей ее многоуровневого функционирования (биологического, психологического и социального), а также заключение контракта и планирование «психотерапевтического маршрута».
Вначале происходило установление контакта психотерапевта с членами семьи. Собеседование начиналось с обсуждения семейной ситуации отдельно с каждым членом семьи во время проведения индивидуальной психотерапии, что позволяло получить более искреннее и точное представление о семье. Это в дальнейшем значительно облегчает присоединение консультанта к семье. На этом этапе собиралась и анализировалась информация о пациентах с использованием психологического и анамнестического методов исследования, а также обсуждение контрактных обязательств сторон. В этот момент происходило распределение ответственности: консультант обычно отвечал за условия безопасности консультации, за технологию доступа к разрешению проблем клиента, а клиенты отвечали за собственную активность, искреннее желание осуществить коррекцию дисгармонии своего ролевого поведения, социального и интимного функционирования, возникшие в связи с развитием инсульта у одного из членов семьи. Затем участники психотерапии обсуждали продолжительность работы и длительность одного сеанса. Было увеличено общее время этого этапа консультирования до 4—6 час. с периодичностью встреч 2—3 раза в неделю по 45—60 мин. Такое изменение продиктовано необходимостью помочь супругам на ранних этапах адаптироваться к резко изменившимся условиям семейного функционирования в результате развития инсульта у одного из них, осознать произошедшие перемены ролевой структуры семьи, выявить и более четко и осознанно сформулировать проблему контракта, а также выявить возможности к разрешению возникших в связи с этим проблем.
На этом же этапе происходило выяснение состояния семейных от-ношений в предболезненный период, способностей супругов к продуктивному общение и адекватному социальному функционированию, что позволяло еще более четко увидеть изменившуюся в связи с болезнью систему семейных отношений и более точно наметить мишени для психологической коррекции, а также оценить ресурсы семьи и каждого из ее членов.
Для этого участникам консультирования предлагалось составить «семейный паспорт», т.е. записать состав и функциональные обязанности и взаимоотношения членов семьи до того, как один из ее членов перенес мозговой инсульт. Затем такое же описание давалось ими на настоящий момент (в начале консультирования). На основе полученной информации проводилась вся консультативная работа на следующих этапах консультирования.
Для укрепления чувства уверенности пациентов при проведении психологического (семейного) консультирования и психотерапии, требовалось на каждой сессии подводить итог успешности разрешения обсуждаемых ранее проблем, а также с учетом прежнего опыта, знаний пациента проводился настрой на положительный итог совместной с психотерапевтом работы.
II этап «Осознание и реконструкция (компенсация)». Задачей этого этапа являлось достижение наиболее полной психосоциальной адаптации как семьи в целом, так и отдельных ее членов, построенная на осознании причин декомпенсации семейного функционирования. Частота встреч была 2-3 раза в неделю вначале и 1 раз в нед. в конце этапа (8-12 час. при 45-60 минутной сессии).
В процессе психологического (семейного) консультирования про-водилась работа на основе составленного больными и их родственниками «семейного паспорта». С его помощью происходил анализ семейной ситуации, выяснялись «расстановка сил» и возможные варианты их изменений, а также сложившихся отношений. В некоторых случаях наиболее «патогенными» были доболезненные стереотипы поведения в семье, которые стали одним из важных факторов возникновения инсульта одного
Для поиска путей выхода из сложившейся ситуации и построения наиболее адекватного паттерна поведения в семье использовались техники рациональной, когнивно-поведенческой психотерапии, психагогики. Это было связано с необходимостью выбора наиболее простых и вместе с тем реальных факторов влияния на психологически неподготовленных пациентов, нуждающихся в срочной помощи. К числу таких техник относились:
. истолкование (начинается еще на стадии индивидуальной психо-терапии), включающее разъяснение сущности заболевания, причин его возникновения, возможных последствий перенесенного инсульта с точки зрения семейных (а также супружеских) взаимоотношений и формирование адекватных ожиданий пациента и его родственников. Необходимость этого продиктована практически полным отсутствием четкой информации для больных и их родственников о перенесенном инсульте. Это приводит к тому, что происходит неадекватная оценка состояния больного, сроков лечения и его результатов (от полного игнорирования серьезности заболевания до переоценки и восприятия болезни как «конец нормальной жизни»).
С помощью данной техники в представлении самого больного и его родственников формируется реальная картина болезни, индивидуальная в каждом конкретном случае. При этом семьи учились относиться к болезни как к свершившемуся факту и воспринимать ситуацию после инсульта не как обычную простуду или «конец жизни», а как другую жизнь. И для того, чтобы жить полноценно и дальше, нужно сформировать несколько иные стереотипы поведении.
В результате такого позитивного настроя снимался целый ряд до-полнительных источников тревоги, открывающий пациенту возможность более адекватно контролировать свое соматическое состояние и иметь реальные ожидания от реабилитационных мероприятий вообще и от семейного консультирования в частности.
Консультант на основе клинической картины, психологических ха-рактеристик больного дает наиболее полное описание возможных вариантов течения заболевания и на основе обратной связи вместе с членами семьи анализирует их;
. убеждение и переориентация (когнитивное переструктурирование), способствующие коррекции когнитивного, поведенческого и эмоционального компонента отношения к болезни как больного, так и его семейного окружения. В этом случае происходило обсуждение положительных и отрицательных результатов инсульта (как клинических, так и психосоциальных), стереотипов поведения, конкретных жизненных ситуаций, когнитивно-поведенческих и эмоциональных реакций на них.
Членам семьи предлагалось заполнить таблицу, в которой указывались, с одной стороны, отрицательные, а, с другой стороны, некоторые положительные моменты болезни. Затем участники консультирования обсуждали причины и последствия инсульта и связывали их между собой. Самостоятельное нахождение причинно-следственной связи в возникновении заболевания, способствовало осознанию участниками консультирования своего поведенческого (когнитивного и эмоционального) копинга. Здесь же используются данные экспериментально-психологического обследования, проведенного до этапа психотерапии. Больные и их родственники информируются о результатах тестирования и вместе с психотерапевтом обсуждают их. Выявленные изменения затрагивают, по всей вероятности, не только сам период после инсульта, но и доинсультный период, т.к. многие деструктивные варианты копинга в семье могли быть одним из факторов провоцирующих инсульт.
В дальнейшем, опираясь на вышеуказанные данные, проводился анализ «семейного паспорта». Сначала вербализовались варианты стереотипов поведения, характерных для данной семьи, затем эти варианты проигрывались по ролям. При этом четко контролировалось соматическое состояние больного и степень эмоциональных реакций на психологически значимые моменты. Эти меры предосторожности необходимы, т.к. после перенесенного инсульта, пациенты могли дать резкое повышение АД, ЧСС и др. Постепенно происходило когнитивное и поведенческое научение, а также предлагался «веер» решений проигрываемых ситуаций;
• научающие методики, способствующие модификации убеждений и личностных установок больного и его родственников, направленные на изменение отношения к болезни, коррекцию в системе ценностей, что позволяло пациенту вновь ощутить себя полноправным членом семьи и создавало ряд позитивных перспектив в отношении активизации больного и повышения мотивации к лечению.
С этой целью вырабатывались шаблонные паттерны поведения в эмоционально значимых ситуациях, а также члены семьи осваивали «раз-говорную тактику» поведения, т.е. учились обсуждать друг с другом свои точки зрения и мотивы поведения в различных случаях. В дальнейшем они учились принимать факт существования другого мнения и искать компромиссы. С этой целью устраивались ролевые игры и диалоги на заданную тему;
. поиск новых шаблонов поведения – «веера решений» для членов семьи больного. Как правило, вопросы, решаемые в этой части, касались супружеских отношений, затрагивающих область чувств, эмоций и интимных взаимоотношений супругов. Особенностью семей больных, перенесших инсульт, являлся неконструктивный подход к семейным отношениям и, в частности, к сфере интимных отношений. Особенно это ярко прослеживается в тех супружеских парах, где инсульт перенес мужчина (45 % всех обследованных пар). Члены таких семей, как правило, проходят консультирования раздельно, работа в паре становилась возможной лишь на завершающих этапах.
Помимо психотерапевтической работы в клинике пациенты и их родственники дополнительно получали домашние задания (выполнение которых было возможно при нахождении больных в условиях стационара). Например, семьям поручалось установить контакт с другими семьями и постинсультными пациентами отделения (обсудить просмотренную передачу, поговорить о дальнейших планах и др.); самостоятельно (больному) выполнить то действие, которое дается с трудом из-за двигательных нарушений (одеться, умыться, побриться и др.), при этом другой член семьи может помогать лишь давая моральную поддержку и подбадривая. Эти задания были направлены на психосоциальную адаптацию и улучшение семейного функционирования и их результаты обсуждались при последующих встречах.
III этап «Поддерживающий». Этот этап начинался с окончанием сроков госпитализации пациентов и был направлен на закрепление полученных результатов и профилактику возможных осложнений в состоянии постинсультных больных, их родственников и семьи в целом, а также на повышение качества жизни, участников психотерапевтического процесса.
Этот этап проходил на основе анализа домашних заданий, которые получали семьи. Эти задания касались выработки шаблонных паттернов поведения для постинсультных больных в новых (внебольничных) условиях и касались таких категорий, как самообслуживание, уборка, расширение режима (поход за почтой, на улицу в магазин, поликлинику и др.).
Во время встреч с консультантом происходил анализ выполненного и трудностей, возникающих при этом. Нарабатывалась практика выполнения различных дел при проигрывании ситуаций, вызвавших наибольшие затруднения.
На этом же этапе появлялась практика супружеских (сексуальных отношений). Партнеры могли анализировать происходящее в этой сфере совместно с консультантом. Однако, сначала вопросы интимным взаимоотношений обсуждались супругами отдельно, во время прохождения индивидуальной психотерапии и лишь после этого на совместных сессиях.
Третий этап был наиболее продолжительным по времени (до 5—6 мес. в отдельных случаях) и включал в себя в начале — 1 сессию в нед., затем 1 раз в 2—3 нед.).
Постепенно семьи постинсультных больных составляли новый «паспорт семьи» и идеальный «паспорт», т.е. подбирали характеристики наиболее устраивающие всех ее членов. В дальнейшем семьи учились выстраивать такие отношения, которые способствовали бы не только наиболее полному восстановлению больных, но и самореализации остальных ее членов.
Для оценки эффективности методики комплексного применения индивидуальной психотерапии и психологического (семейного) консультирования использовались [ 3 ]: опросник оценки степени самообслуживания больного — индекс Бартела; методика «Шкала семейного окружения»; Гиссенский личностный опросник; цветовой тест отношений; методика Э. Хайма для исследования копинг-поведения. Все вышеуказанные исследования проводились трижды: при поступлении в стационар, после проведения психотерапии и в катамнезе (через 1 год после выписки).
Практически по всем исследуемым показателям получены достоверные различия (р < 0,05) в динамике психического и физического состояния пациентов основной и контрольной групп, их родственников, а также их семейного функционирования. Эти результаты статистически значимы, как по окончании психотерапии, так и в катамнезе, что доказывает эффективность применения разработанной методики в семьях постинсультных больных.
Таким образом, комплексное применение индивидуальной психотерапии и психологического (семейного) консультирования позволяет наиболее безопасно для соматического состояния больного провести коррекцию выявленных нарушений семейного функционирования, индивидуальных деструктивных паттернов поведения как самого больного, так и членов его семьи. А также способствует не только созданию оптимального для восстановления больного после инсульта климата, но и может способствовать более эффективной профилактики повторных инсультов.
Е.М. Янковская
Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева
Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева
Литература
1. Демиденко Т.Д. Факторы, влияющие на эффективность и прогноз реабилитации постинсультных больных / Т.Д. Демиденко, О.А. Балунов // Тез. докл. VIII Всесоюзного съезда невропатологов, психиатров и наркологов. — М., 1988. — Т. II. — с. 14—16.
2. Психотерапевтическая энциклопедия / под общ. ред. Б.Д. Карва-сарского — СПб. : Питер, 1999. — 752 с.
3. Роль семейных взаимоотношений в реабилитации больных, пере-несших инсульт: пособие для врачей. / О.А. Балунов [и др.] — СПб.: НИП-НИ им. В.М. Бехтерева, 2000 — 33 с.
4. Эйдемиллер Э.Г. Психология и психотерапия семьи / Э.Г. Эйде-миллер, В. Юстицкис. — 2-е изд., расшир. и доп. — СПб. : Питер, 2000. — 656 с.
5. Янковская Е.М. Семейное консультирование в системе реабилитации больных, перенесших инсульт / Е. М. Янковская, О.А. Балунов // Сборник трудов НИПНИ им. В.М. Бехтерева. — СПб., 2001. — C. 73—82.
6. Lofgren B. Stroke rehabilitation-discharge predictors / B. Lofgren, L. Nyberg, P.O. Osterling, M. Mattsson, Y. Gustafson // Cerebrovasc Dis. — 1997. — Vol.7. — P. 168—174.
7. Yankovskay E. Psychotherapy sessions in families of post-stroke patients / E. Yankovskay // European Journal of Neurology — Sept. 2006 // Abstracts of the 10th Congress of the European Federation of Neurological Societies 2-5 Sept. 2006 Glasgow, UK — P. 267—268
