Психопатии
К психопатии личности относится очень большое количество случаев с чрезвычайно разнообразной симптоматикой и с не всегда одинаковым генезом болезненных изменений. Общим для них является более или менее значительная дисгармония всей психической личности с расстройствами не столько в интеллектуальной сфере, сколько в эмоциональной и волевой.
Это люди, которые по выражению К. Шнейдера благодаря своим психическим особенностям страдают сами или заставляют страдать других. Именно последнее обстоятельство в связи с тем, что психопаты численно— одна из самых больших групп, рассматриваемых в психиатрии, повышает социальное значение ее.
В то же время пестрота проявлений, трудность отграничения отдельных форм и сложность проблемы генеза, затрагивающей ряд основных вопросов психопатологии и потому могущей быть разрешенной удовлетворительно только вместе с ними, делают эту область наиболее запутанной и самой неясной в психиатрии.
Характер подхода к изучению сущности психопатий в различные периоды развития психиатрии менялся именно в зависимости от того, как разрешалась основная проблема о сущности психоза. Во времена расцвета учения французской школы о вырождении эти дисгармонические натуры, вариации психической личности с крайне выдающейся индивидуальностью, благодаря которой они резко выделяются из общей массы, выходя за условные границы так называемой нормы, считались дегенерантами.
Крепелин в своих работах по переустройству учения о психозах много внимания уделял и психопатам. Он смотрел на них как на неудавшиеся личности, развитие которых нарушено неблагоприятными наследственными моментами, повреждением зачатка или другими рано обнаруживающими свое действие тормозами. Для него психопаты были страдающими отчасти психическими задержками развития, отчасти начальными стадиями и легкими формами психозов.
В дальнейшем, когда при изучении сущности психоза стали учитывать не столько симптомы, прямо относящиеся к болезненному процессу, но и изменения, вызываемые им в личности, иначе стали подходить и к пониманию психопатий. Если появилась тенденция самые психозы трактовать как болезни личности, то еще яснее это направление определилось при изучении психопатов. Стали обращать большее внимание на изменение темперамента, характерологические особенности.
На такой точке зрения стоит одна из новых работ по этому вопросу, именно К. Шнейдера. Он, равно как и Крепелин, шел по пути накопления клинического материала, подробного описания отдельных форм психопатий, выделяемых по одному какому-нибудь выдающемуся признаку. Таковы по крепелиновской классификации возбудимые и неустойчивые психопаты, психопаты с импульсивными влечениями, сварливые, лжецы и мошенники, враги общества и некоторые другие формы.
К. Шнейдер увеличил количество отдельных форм, ввел отчасти новую терминологию. Но при этом уже ясно обозначилось, что, ограничиваясь все тем же методом описания новых форм и группирования их по отдельным наиболее бросающимся в глаза признакам, изучение психопатий остановилось на какой-то мертвой точке, перейти которую оказывается невозможным. Выяснилось также, что уже выделенные формы трудно сравнивать и сопоставлять ввиду того, что обособление их шло по чисто внешним признакам и не основывалось на каких-нибудь имеющих отношение к существу болезненных изменений признаках. Э. Кан, автор специальной работы о психопатических личностях, сделал попытку подойти к изучению психопатий с точки зрения структуры личности и дать такое разделение клинических форм, которое могло бы претендовать на название рационального. Психопаты в его определении—это такие личности, которые характеризуются количественными особенностями в психических слоях, соответствующих влечениям, темпераменту и характеру, и которые в утверждении себя, направленном к определенной цели, обнаруживают дефекты в оценке себя и других.
Соответственно этому он различает всего четыре группы психопатов: в первой— имеются расстройства со стороны влечения, во второй—темперамента, в третьей—характера и в четвертой они имеются во всех этих отношениях. В результате получилось очень большое количество отдельных форм психопатий, которые все укладываются в общую схему и могут быть сравнимы между собой, но они мало жизненны и чересчур отвлеченны, если не совпадают с теми более или менее определенными типами, которые можно считать установленными со времени Крепелина. Близко к крепелиновской классификации стоит разделение, приводимое П. Б. Ганнушкиным в его книге о психопатиях; он внес в нее однако некоторые поправки и дополнения. Разделение на основные группы у В. А. Внукова по исходной точке зрения близко стоит к тому, что имеется у Кана. В. А. Внуков отличает в психопатиях три основные синдрома: 1) Sp—гиперестетической личности с характером сенситивного развития, сюда же относятся тревожно-мнительные характеры, 2) Mp —здесь объединяются брутальность, анестетичность, холодность вместе с взрывчатостью, вязкостью, педантизмом, в общем характеры с переходами от анестетического шизоида до выраженного эпилептоида, 3) Tp — характеризуется более изменениями темпа, тонуса, чем определенной структурой; этот синдром не представляет чего-либо самостоятельного сравнительно с первыми двумя и постоянно переплетается с ними.
В общем работа по разделению психопатий на какие-либо обособленные формы мало продуктивна. Если распределение вполне сложившихся психозов по отдельным классификационным группам нередко является укладыванием на прокрустово ложе, то еще больше это относится к психопатиям. Разделение их на отдельные единицы, если это нужно считать необходимым из практических соображений, может проводиться только по случайным признакам и само по себе нисколько не приближает к пониманию их сущности.
Все психопаты, вместе взятые, образуют одну группу случаев, если и очень различных по своим проявлениям, то все-таки объединяемых некоторыми общими основными признаками, до известной степени и одинаковым генезом. Всю группу психопатов в классификационном отношении можно считать одной единицей и приравнять их в этом отношении к группе маниакально-депрессивного психоза или шизофрении. По этим соображениям мы не будем следовать обычному приему более или менее подробного описания отдельных форм и, изложив симптоматику психопатий вообще, акцент поставим на более общих вопросах генеза, социального значения и лечебно-профилактических мероприятий.
Описание разнообразных проявлений психопатий в качестве чего-то единого, где отдельные формы имеют значение только наиболее ярких симптомов, может дать более верное представление о рассматриваемой группе.
Клиника психопатий
На фоне общей дисгармонии психической личности, непропорционального развития отдельных ее сторон на первый план выступают отклонения в эмоциональной и волевой сфере. Интеллектуальное функционирование, хотя представляет известные особенности, не является чем-либо типическим для психопатий. В интеллекте может не быть каких-либо формальных дефектов, он может быть даже высок, хотя одаренность носит всегда несколько односторонний характер; но возможна более или менее значительная ограниченность и даже дебильность. Несомненно и в случаях резко выраженного врожденного слабоумия нередко наблюдаются такие особенности в эмоциональной и волевой сфере, которые по существу являются тождественными с некоторыми чертами психопатов, например с импульсивностью, эксплозивностью, черствостью, эгоизмом.
Они не относятся однако к психопатиям в собственном смысле, так как главным определяющим моментом при них является слабоумие. Очень много изменений наблюдается в эмоциональной жизни психопатов. Здесь возможны различные вариации, причем на одном полюсе будет крайняя сенситивность, на другом—флегматическое равнодушие и тупость. Преобладающей особенностью здесь является неустойчивость настроения, зависимость его от впечатлений окружающего, но иногда на первый план выдвигается настолько значительная повышенная возбудимость, что получается впечатление как бы самостоятельного типа (возбудимые психопаты—Affektmensehen Крепелина). Характерно при этом помимо собственно повышенной возбудимости, что реакция на внешние раздражения оказывается несоразмерной по своей интенсивности, возникает под влиянием самых ничтожных поводов.
Поведение такого психопата определяется главным образом повышенной аффективностью, часто оно бессмысленно, необоснованно и не соответствует мировоззрению самого психопата и его социальным установкам в спокойном состоянии. Обычны при этом такие явления, как приступы ярости и гневного неистовства, агрессивность по отношению к окружающим, нередки попытки на самоубийство. Опьянение сильно повышает возбудимость у таких субъектов и делает особенно легким совершение различных актов насилия. По окончании гневной вспышки и вообще в промежутках между приступами психопаты этого рода бывают корректны, благодушны и общительны, сознают неправильность своего поведения и не прочь загладить свою вину перед потерпевшими от их болезненной возбудимости. Если не выделять, как мы это склонны делать, о чем говорилось в главе об эпилепсии, эпилептоидных психопатов в особую группу, а говорить только об эпилептоидных реакциях, возникших вообще на фоне каких-либо основных болезненных состояний, можно сказать, что они нередко наблюдаются именно у возбудимых психопатов.
Э. Кан считает, что эксплозивные психопаты его классификации, соответствующие эпилептоидным психопатам, могут быть рассматриваемы или как самостоятельная группа или как подвид возбудимых. Для некоторых случаев типичным нужно считать не столько наклонность к приступам очень большого возбуждения сравнительно с хорошим самочувствием между ними, сколько общий недовольный, раздраженный фон в настроении (раздражительные психопат ы). Если основным является повышенное самочувствие с большой активностью, стремлением к деятельности при значительной в то же время неуравновешенности, то можно говорить о психопатах гипертимиках (К. Шнейдер). Иногда преобладающим моментом в настроении является тоскливость, боязливость, полная апатия и равнодушие или же колебания настроения более длительного характера, причем полосы хорошего самочувствия с веселостью и оживлением сменяются периодами апатии и вялости.
От колебаний настроения, свойственных циклотимикам, эти случаи отличаются отсутствием правильности в смене фаз, цикличности в собственном смысле. Чтобы оттенить это различие от циклотимии таких случаев, Э. Кан предлагает для них новое название «пойкилотимики». Несомненно, что психопатиям вообще, как и некоторым другим болезненным состояниям, свойственны более или менее значительные колебания настроения, и не каждое из них указывает непременно на циклотимию. Но, с другой стороны, прав Э. Кан, когда говорит, что при современном состоянии наших знаний никто не может сказать, на каком месте заканчивается круг заболеваний, принадлежащих маниакально-депрессивному психозу.
Если справедливо, что этому кругу относятся те состояния, которые Клейстом обозначаются как реактивно-лабильная конституция, то вполне возможно, что так же нужно расценивать иногда и так называемую пойкилотимию, равно как и некоторые случаи веселых, светлых темпераментов, на принадлежность которых к маниакально-депрессивному психозу было указано еще Крепелином.
Еще больше расстройств наблюдается у психопатов в волевой сфере, причем в некоторых случаях они настолько выражены, что дают право на выделение особых типов. В этом смысле должна быть оценена импульсивность, свойственная очень многим случаям психопатии. В прежнее время, а иногда такой взгляд высказывается и теперь, считали возможным говорить об особом импульсивном помешательстве, но в согласии с Э. Каном мы более правильным считаем говорить об импульсивных психопатах. Самое существенное здесь заключается в возникновении внезапных побуждений, противостоять которым оказывается невозможным.
От навязчивых влечений они отличаются своей неожиданностью, отсутствием предшествующей более или менее продолжительной стадии борьбы с влечением; кроме того при навязчивых состояниях как таковых дело ограничивается обычно собственно влечением, которое не всегда, а главное не сразу претворяется в действие. Другое существенное отличие заключается в неодинаковой структуре и разной биологической сущности навязчивых влечений и импульсивных действий. Навязчивые действия, как и навязчивые мысли, связаны с различными переживаниями прошлого и имеют в смысле своего содержания известное психологическое основание.
Как мы видели, возникновение их вполне соответствует механизму условного рефлекса. Импульсивные же действия относятся к явлениям, протекающим в более ранних в онтогенетическом отношении психических слоях и ближе стоят к инстинктивным движениям и безусловным рефлексам. Таково импульсивное влечение к поджогам (пиромания), воровству (клептомания), к блужданию с одного места на другое (дромомания). Наиболее типические случаи расстройств этого рода даже при наличии психопатической почвы особенно часто развиваются во время таких состояний, как менструации, беременность.
Мы уже обращали внимание на то, что при заболевании психозом, например шизофренией, в психике очень часто наблюдаются ясно выраженные архаические тенденции, причем возникновение некоторых явлений можно объяснить как возвращение к давно забытым переживаниям первобытной психики. Таковыми именно являются блуждание, воровство, поджоги (древнее поклонение огню) и даже убийство, которые были нормальными действиями в известном периоде филогенетического развития, но были вытеснены вместе с культурным развитием в область архаических механизмов, выявляемых к жизни только в исключительные моменты, во время сильного аффекта или вообще болезненных состояний. Имея в виду, что и в болезненных переживаниях проявляется только то, что уже заложено в психике, можно думать, что именно по отношению к импульсивным психопатам справедливо указание Крепелина, что психопатические личности в части случаев—это аномалии развития, причем иногда имеются все основания говорить об атавизме. Может быть иногда в этом отношении приходится считаться с тенденциями, которые особенно бывают подчеркнуты у психопатической личности, именно с стремлением утверждению собственной значительности и к признанию ее другими. Так можно расценивать иногда импульсивное стремление к поджогу, причем пожар как стихийное явление и переполох, который он производить вокруг, могут доставить удовлетворение указанным тенденциям в личности поджигателя; так же можно рассматривать импульсивное стремление к убийству, отравлению, писанию анонимных писем неприятного содержания.
Имеет значение, что возникшее стремление обычно не находит себе достаточного противодействия ввиду того, что психика находится не вполне на высоте или вследствие общего недоразвития или вследствие временного болезненного состояния, как например бывает в переходные периоды. Так стремление к поджогам преимущественно наблюдается у подростков и молодых субъектов, так же дело обстоит с импульсивным стремлением убивать детей, доверенных их попечению, у молодых нянек. В этом случае приходится считаться и с экзогенными, в частности психическими, моментами, утомлением, связанным с бессонными ночами, часто с профессиональным переутомлением, на почве которого возникает ненависть к ребенку, иногда тоска по родине, естественная у девушки-подростка, оторванной от своей семьи и деревенской обстановки и перенесенной в чуждую атмосферу.
Соблазны большого города играют известную роль и в происхождении некоторых случаев краж товаров, разложенных на прилавках больших магазинов и иногда совершенно ненужных похитителю или похитительнице. Импульсивным является иногда стремление к пьянству или вообще употреблению наркотических средств. В основе импульсивных действий иногда лежат сексуальные моменты, но здесь мы переходим к другой группе явлений, характерной для психопатов, особенно для некоторых. Расстройства сексуального порядка играют чрезвычайно большую, можно сказать исключительную роль у психопатов.
Это прежде всего объясняется особенным развитием у них вообще жизни инстинктов, в частности полового. Для психопатов характерна не только общая дисгармония всей психической жизни во вполне развитом ее состоянии, но и значительные нарушения в порядке развития отдельных сторон. Сексуальные влечения у психопатов нередко проявляются необычайно рано, но это раннее их появление далеко не всегда может считаться указанием на имеющую впоследствии обнаружиться большую сексуальную активность; как и в других случаях ранних развитии, оно нередко как раз является симптомом не силы, а слабости. Половое влечение как таковое у психопатов всегда достаточно сильно, чтобы направить внимание на эту область.
Можно сказать даже, что внимание их в этом отношении особенно обострено, в связи с чем психопаты обычно очень переоценивают значение всех моментов, имеющих отношение к этой области, но обострение внимания не соответствует достаточно активной сексуальности в собственном смысле, причем нередко наблюдается несомненная слабость чисто физиологического порядка. Для психопатов типичным нужно считать вообще незрелость, неполное развитие сексуальной жизни, остановку ее развития на известных инфантильных периодах. Сексуальная слабость сама по себе представляет благоприятную почву для различного рода уклонений в этой области.
Слабо выраженная и недостаточно оформления в смысле направления к своей прямой цели — деторождению — сексуальность может очень легко пойти по пути различных извращений. Прежде всего нужно иметь в виду, что недостаточно сильное влечение для того, чтобы достичь необходимой для совершения полового акта силы, нуждается в более сильных раздражениях, а последние имеются налицо в извращениях. Это видно на том факте, что извращения нередко возникают не только на почве врожденных, но и приобретенных болезненных состояний, сопровождающихся половой слабостью, например старческого слабоумия, прогрессивного паралича, хронического алкоголизма. Можно считать, что в этом отношении так называемая педофилия психопатов—половое влечение, направленное на детей,—явление одного порядка с частыми попытками половых насилий слабоумных стариков над детьми и малолетними. До известной степени так нужно смотреть и на явления садизма и мазохизма, объединяемые по предложению Эйленбурга под общим именем алголагнии, хотя здесь, в особенности по отношению к первому, особенно ясно выступает, что половое извращение, как и вообще может быть проявление психопатии, представляет непропорциональное и чрезмерное развитие одной какой-нибудь стороны, свойственной и нормальной психике.
Акты жестокости, совершаемые сексуальным психопатом над своим партнером в половом акте (садизм), равно как и достижение полового удовлетворения только при получении от другой стороны физической боли (мазохизм) несомненно имеют свои прообразы и в нормальном половом акте. К садистам нужно отнести и так называемых подкалывателей, наносящих для получения сексуального удовлетворения каким-нибудь острым предметом болезненные уколы женщинам, встречаемым на улицах, обыкновенно в такой обстановке, когда не к кому обратиться за помощью или хотя бы для того, чтобы призвать в качестве свидетеля. В дореволюционный период садистические тенденции находили себе выход иногда в применении с особенной жестокостью телесных наказаний, как бывало при отбывании солдатчины или очень часто в школах. Особую форму садизма в смысле получения сексуального удовлетворения путем душевного мучительства можно было видеть у некоторых дореформенных педагогов, прославившихся своей жестокостью, связанной с издевательствами над своими жертвами на экзаменах.
Интересный случай этого рода был описан Н. В. Краинским. Слабостью нормального полового влечения нужно до известной степени объяснять и такие извращения, как геронтофилию (влечение к субъектам пожилого возраста), некрофилию (половые акты над трупами) и скотоложство; в последнем случае нередко приходится считаться с более или менее резким слабоумием.
В значительной части случаев развитие сексуальных извращений можно рассматривать как задержку сексуальности на ранних стадиях с гипертрофией некоторых чисто инфантильных сторон. Сюда нужно отнести нарциссизм, гомосексуальные наклонности и в особенности половое стремление, направленное на ближайших родственников. В первом случае речь идет об аутоэротизме—половом влечении, направленном на самого себя и выражающемся главным образом в любовании собственным телом. Близко к этому стоит эксгибиционизм—стремление обнажать для получения полового удовлетворения свои половые органы в присутствии лиц другого пола. Аутоэротизмом является и мастурбация, выполняемая иногда путем раздражения половых органов, иногда только при помощи фантазии, выбывания в своем воображении сексуальных картин (психический онанизм).
Слабость нормального полового влечения можно видеть и в основе гомосексуализма, при котором оно направлено на субъектов того же пола (педерастия у мужчин, лесбийская любовь и нимфомания у женщин). Патологией в собственном смысле нужно считать только те случаи, когда половое влечение может найти удовлетворение исключительно таким ненормальным путем при возможности нормальных половых отношений. Явлением того же порядка до известной степени является влечение к актам кровосмешения (и н-ц е с т), элементы которого имеются в инфантильном влечении сына к матери и дочери к отцу (Mutter-Vaterkomplex).
В некоторых случаях гомосексуальные наклонности выражаются не в стремлении к сексуальному сближению с лицами того же пола, а исключительно в наклонности одеваться несоответственно своему полу, например иногда попадаются молодые люди, которые с детства любят наряжаться в женские платья, равно как и девушки, предпочитающие носить мужской костюм; нередко в последнем случае в основе лежит просто предпочтение более простой мужской одежды и притом гораздо более удобной при некоторых условиях работы, но очень часто такая тенденция к переодеванию указывает на аномалию сексуальных влечений. При этом она иногда наблюдается вместе с гомосексуальными наклонностями как таковыми, иногда же представляет самостоятельную аномалию, при которой переодевание является самоцелью, и в таких случаях носит название трансвестизма (от vestis—одежда). До известной степени родственен рассматриваемому явлению так называемый фетишизм, когда сексуальное влечение (речь идет обыкновенно о мужчинах) направляется на фартуки, косынки или другие какие-либо предметы женского туалета. У Мопассана имеется интересное описание одного случая фетишизма, направленного на женские ботинки. Предметы, являющиеся фетишами, служат объектами любования, нежных ласк, в результате которого достигается не только половое возбуждение, но и соответствующее удовлетворение, сопровождаемое эякуляцией, иногда при участии мастурбации.
Очень важный момент это то, что сделаться фетишем могут не новые предметы, купленные в магазине, а бывшие в употреблении, причем большую роль по-видимому играют при этом обонятельные ощущения. В одном случае, бывшем под нашим наблюдением, мужчина средних лет, имевший жену и несколько детей, последние годы мог удовлетворять себя в половом отношении только при помощи женских юбок, обязательно бывших в употреблении, в особенности сильно заношенных и пропитанных запахом пота. Так как его жена естественно не давала ему для этой цели предметов своей одежды, то он покупал необходимые ему юбки на базаре; он надевал их на себя, завертывался в них с головой, онанировал и получал полное удовлетворение.
Иногда явления фетишизма ведут к своеобразному коллекционированию. К. Пельман в своей монографии «Psychische Grenzzustдnde» приводит историю болезни одного мужчины, для которого фетишем являлись фартучки девочек-школьниц. Увидя фартучек на девочке где-либо на улице, он старался приложить все усилия к тому, чтобы приобщить его к своей коллекции, нередко он покупал фартучки, иногда выманивал хитростью, иногда не останавливался перед насилием.
Такое же коллекционирование, носящее характер известного полового извращения, можно видеть у приводимой в той же книге больной, которая составила себе своеобразную коллекцию из ночных горшков, принадлежавших в свое время известным в истории женщинам, как например Марии Стюарт, Монтеспан.
Во многих случаях проявления психопатии легче всего могут быть поняты с точки зрения аномалии характера или вообще как отклонения в сформировании личности. При этом в некоторых случаях симптомы, находящиеся в центре клинической картины, иногда с полным основанием можно рассматривать как зафиксирование и гипертрофирование отдельных сторон, особенно выпукло выступающих в личности маленького ребенка. Известно, какое большое значение имеет для развития личности утверждение своего «я». своего значения, своих интересов.
В этом отношении вполне понятны эгоцентризм и эгоизм ребенка, который постоянно повторяет «я сам» и стремится делать все самостоятельно. Эта черта может быть основной в картине психопатии, давая право говорить как об особых типах об эгоцентриках—психопатах, переоценивающих себя. Для утверждения личности необходимо, чтобы ценность ее была признана и другими. Иногда эта особенность настолько доминирует в картине психопатии, что приобретает характер чего-то особенного, давая право говорить как об особом типе о психопатах, ищущих оценки (Geltungsbedьrfige).
Иногда средством для достижения цели—утверждения личности и отстаивания ее интересов—является наклонность спорить с окружающими по всякому поводу, нередко самому незначительному. При этом сущность разногласия, из-за которого возник спор или даже ссора, обычно отступает далеко на задний план, так что постоянные споры в конце концов становятся самоцелью. Получается как бы особый тип—психопаты-спорщики и псевдокверулянты. От параноиков-кверулянтов они отличаются отсутствием бредовых интерпретаций.
В некоторых случаях основным моментом является то, что психопатичная личность лучше всего себя чувствует в атмосфере борьбы, постоянной войны с окружающими, причем благодаря своей активности нередко оказывается в положении завоевателя. Э. Кан выделяет особый тип активных аутистов. Иногда при этом приходится считаться с тем, что возбуждает и повышает активность до той высоты, при которой личность больше всего может выявить себя, сознание опасности положения, переживания, связанные с риском.
Эти черты естественно могут иногда привести к авантюризму, равно как и толкнуть на путь преступлений. Таким же средством если не утверждения, то хотя бы фиктивного сохранения ценности собственной личности является иногда отказ от активной борьбы с жизненными затруднениями и уход в мир грез и фантазий. С этой же точки зрения можно рассматривать наклонность не только к фантазированию, но и к усиленному продуцированию различного рода ложных утверждений, нередко целых несоответствующих действительности историй.
Эта pseudologia phantastica, понятие о которой было выдвинуто еще Дельбрюком, возникая из потребности утверждения ценности собственной личности, хотя бы и путем фиктивных построений, нередко усиливается до такой степени, что становится как бы самоцелью, причем псевдологическая продукция ни в какой мере не соответствует интересам психопата, а иногда приносит ему несомненный вред. Характерно при этом, что псевдолог совершенно не имеет в виду обмануть кого-нибудь и искренно убежден в тот момент по крайней мере, когда рассказывает свои небылицы, в их истинности. Несомненно однако, что псевдолог при этом, обманывая прежде всего самого себя, выявляет тенденцию личности увеличить свою значительность, так как его болезненная наклонность нередко дает ему возможность быть в центре внимания. Отсутствием целевых установок в смысле достижения каких-либо материальных выгод псевдолог-фантаст отличается от другого типа психопатов—лжецов и мошенников. В том и другом случае однако имеются общие черты—очень большая живость фантазии и способность к творчеству, дающие возможность настолько реально, ярко и правдоподобно представить известные явления, что у слушателей не возникает сомнений в их истинности.
Псевдолог, или мифоман (по терминологии Дюпре), отличается от мошенника по выражению Кронфельда тем, что первый обманывает себя, а второй—других. Если обратиться к литературным образам, то примером первого может служить знаменитый Тартарен из Тараскона Додэ, а второго — гоголевский Хлестаков. Самым ярким примером психопатов второго рода может служить также сделавшийся исторической личностью шарлатан Калиостро.
Характерологическая точка зрения оказывается продуктивной и при изучении тех психопатов, которые могут быть названы истерическими личностями. Когда для более ясного понимания сущности самого психоза определилась необходимость характерологического изучения, одними из первых были описаны особенности истерического характера или, по бывшему одно время в большом употреблении, но менее целесообразному названию, истерической конституции. Самым существенным здесь являются очень большой эгоцентризм и эгоизм, стремление к красивой позе, стремление казаться лучше, интереснее, значительнее, чем позволяет это думать действительность. Здесь в особенности сильно выражена жажда признания ценности своей личности другими, причем этому моменту придается настолько большое значение, что истерическая личность для удовлетворения своего болезненного самолюбия не останавливается ни перед какими средствами. Таковым прежде всего является инстинктивное стремление всегда играть какую-нибудь роль, выставить себя перед другими в качестве особенно интересной, талантливой личности, которую не понимают и не умеют ценить другие, стремление выставить себя как глубоко чувствующую и тонкую натуру, которая при попытках осуществить свои высокие стремления наталкивается на грубость окружающих, причем очень часто оказывается в положении жертвы.
Средством для привлечения внимания являются также различные фантастические истории, на которые оказываются очень способными психопаты этого рода благодаря своей живой фантазии; при этом дело нередко доходит до обманов и симуляции различных болезненных явлений. Каждому психиатру, имеющему более или менее значительный опыт, известны случаи, когда больные этого рода устраивают себе искусственное повышение температуры, кровавую рвоту или рвоту фекальными массами, заявляют о полном отсутствии аппетита, о возможности для себя обходиться без пищи, питаясь в то же время тайком от окружающих. Типична также в данном случае вместе с крайним эгоцентризмом значительная узость сознания, благодаря которой из окружающего воспринимаются только те впечатления, которые соответствуют внутренним ожиданиям Сольного; для всего же того, что не соответствует их психическим установкам, они оказываются как бы слепыми и глухими; так же услужливыми оказываются их воспоминания. Благодаря всему этому их представления об окружающем и в особенности рассказы о различных событиях, в которых они более или менее заинтересованы, обычно полны вопиющих противоречий с действительностью.
Нужно иметь в виду, что при этом всегда играет большую роль и значительная примесь сознательных вымыслов. С последними тем больше приходится считаться, что они обычно построены со свойственной таким больным живой фантазией и нередко сопровождаются талантливой инсценировкой. Для характеристики истерической личности могут служить также очень большая внушаемость и самовнушаемость, живая эмоциональность и резко выраженная наклонность реагировать на впечатления окружающего, затрагивающие в особенности их интересы, бурными вспышками эмоциональности, по своей интенсивности совершенно не соответствующими вызывающим их обстоятельствам. Основным в этой группе является по К. Ясперсу стремление казаться больше, чем это есть на самом деле.
К. Шнейдер не считает целесообразным говорить об истерическом характере или истерических личностях и относит личности с описанными особенностями в группу психопатов, ищущих оценки.
Многим психопатическим личностям помимо их эгоцентризма свойственно в большой степени безразличие к интересам других, делающее их в известном смысле морально тупыми и антисоциальными. Эти особенности однако не носят характера активности и не связаны с тенденцией сознательно причинять зло другим; они носят как бы характер особых пассивных защитных механизмов неполноценной личности, не могущей справиться с жизненными затруднениями, не прибегая к каким-либо особым средствам. Но есть довольно большая группа психопатов, в которой этот анэтический симптомокомплекс не только выражен очень резко, но и носит характер большой активности и действенности, являясь источником очень большой социальной опасности.
Что этот признак может быть очень выпуклым и основным в структуре личности, видно из того, что на него было обращено внимание еще в середине прошлого столетия. Этот период времени, как было указано в соответствующем месте общей части, характеризовался тем, что отдельные ярко бросающиеся в глаза признаки нередко возводились до степени болезни. Естественно, что к таким болезням, как мания самоубийства, клептомания, гнев, Притчард присоединил свое известное нравственное помешательство (moral insanity).
Это нравственное помешательство, или, как иногда говорят, моральная тупость, являясь по мнению Крепелина своего рода пороком развития, представляет главный определяющий признак для той группы психопатов, которые носят название антисоциальных, врагов общества, или, как называет их Э. Кан, холодных аутистов. Свойственная им холодная жестокость и тупое безразличие к чужим интересам, очень большая воля в связи с достаточным интеллектом являются причиной того, что корреляции этого вида психопатий с преступностью особенно велики. Чертами холодной жестокости и неукротимой волей, с которыми осуществляются задуманные планы, к антисоциальным психопатам приближаются до известной степени так называемые фанатики.
Им чужды однако эгоистичные установки, и если они совершают много жестокостей, то не из личных выгод, которые обычно оставляются в полном пренебрежении, а для устранения препятствий, стоящих на пути к достижению намеченной цели. Последняя в конечном итоге имеет в виду счастье и благо всего человечества, хотя и понимаемые очень своеобразно. Болезненным делает психопата-фанатика именно эта односторонность и концентрация внимания на какой-либо одной идее, осуществление которой рассматривается как дело всей жизни.
От антисоциальных психопатов они отличаются также и наличностью несомненной эмоциональности, хотя и мало сказывающейся в каких-нибудь обычных выразительных действиях, но несомненно влияющей на все поведение.
Полной противоположностью фанатикам с их неукротимой волей и железной энергией могут считаться неустойчивые психопаты (Haltlose по Крепелину, называемые также instable). Характерными являются слабость воли и легкая подчиняемость окружающей среде; поведением управляют минутные желания и капризы, благодаря чему оно оказывается нестойким и непоследовательным; трудоспособность более или менее резко падает, чему способствует и наклонность к различного рода излишествам, в особенности легко возникающая, если больные попадают в дурные условия. На этой почве чрезвычайно легко развивается стремление к наркотикам разного рода и прежде всего к алкоголю. Естественно, что психопаты этого рода с трудом удерживаются на одном месте, переходят от одного к другому, обычно к худшему, нередко дело заканчивается полным опусканием на дно, бродяжничеством, проституцией и преступлениями. Такая характеристики этого типа психопатов дана еще Крепелином; она рисует настолько определенный тип, действительно часто встречающийся, что самое понятие и обозначение сохранилось во всех последующих классификациях психопатий.
Все же эта нестойкость, неустойчивость имеет различные оттенки, благодаря чему характеристика этого типа у различных авторов и отграничение от других не вполне одинаковы. К частой перемене мест психопата может привести не столько слабость воли, сколько слабая способность адаптации, недостаточная гибкость психики вместе с некоторой недостаточностью интеллекта. Иногда при этом определяющую роль играет несоответствие между сравнительно большими претензиями и слабой одаренностью. Задаваясь чересчур большими целями, психопат естественно оказывается не на высоте и, не будучи в состоянии удовольствоваться вследствие особенностей своей психики скромным положением, берет себе работу не по силам, и в результате не в состоянии нигде удержаться сколько-нибудь прочно. Блейлер дал этому типу название относительного слабоумия — Verhultnissbludsinn.
Применяется иногда и термин «салонный идиот», так как психопаты этого рода нередко обладают достаточным внешним лоском и самоуверенностью, с которой держатся в обществе. П. Б. Ганнушкин приблизительно тот же тип называет конституционально-глупыми. Э. Кан, обращая внимание на то, что нестойкость и слабость воли являются иногда выражением постоянных колебаний между двумя полюсами, из которых один характеризуется переоценкой своего «я», а другой—переоценкой окружающего, считает возможным говорить об особых амбитендентных психопатах: по его мнению на почве таких особенностей личности часто возникают различные невротические реакции.
Неустойчивые психопаты, равно как истерические личности, характеризуются признаками, относящимися не к одной только стороне, например к влечениям, темпераменту и прочему, а рядом признаков, относящихся ко всем им. Поэтому Э. Каном они относятся в особую группу сложных психопатий. Такими же являются и так называемые шизоидные психопаты. По первоначальному пониманию это должно быть что-то промежуточное между нормальной психикой и шизофренией. В части случаев это — препсихопатическая личность шизофреника, именно тот симптомокомплекс из аутизма, недоверчивости, замкнутости, иногда импульсивности и нелепости поведения, на фоне которых нередко развивается шизофренический процесс.
С соматической стороны это преимущественно астеники или гигантики, часто с неуклюжестью, угловатостью движений. Поведение их неровно, порывисто, импульсивно. В работе они то небрежны и крайне неаккуратны, то в течение известного периода времени необычайно прилежны.
Среди окружающих они часто считаются чудаками, так как живут уединенно, обособленно, нередко затрачивают очень большую энергию на изучение практически мало пригодных знаний, собирают коллекции ни на что ненужных вещей. Мышление их характеризуется очень большой абстрактностью, отвлеченностью, склонностью к фантазии и резонерству: при наличии хорошей одаренности они могут проявить большую способность к продуктивному творчеству в области философского или поэтического творчества. Кречмер, давший подробное описание шизоидных личностей именно в этом смысле, указывает, что неуклюжий, аутичный и как будто тупой с виду юноша, бесцельно проводящий свои молодые годы, вдруг может выпустить томик стихотворений с нежнейшими настроениями. Для эмоциональной сферы шизоидов характерны постоянные колебания между двумя полюсами: крайней холодностью, тупостью, равнодушием к окружающему и крайней чувствительностью, ранимостью. Их болезненная щепетильность может более всего выявиться в различных неприятных ощущениях, головных болях, повышенной возбудимости и раздражительности; иногда при этом наблюдается много навязчивых мыслей и страхов, так что в общем может получиться впечатление больного с невротическими реакциями; при ближайшем рассмотрении этих случаев оказывается однако, что здесь симптомы, импонирующие как невротические, являются только внешней оболочкой для иной сущности, имеющей типично шизоидную структуру.
Психиатрическая клиника II ММИ обозначает эти случаи как шизоидных невротиков, помня при этом, что шизоиды как таковые не страдают процессом и не должны обнаруживать типичной для шизофрении деградации и слабоумия. Иногда шизоидная неустойчивость может привести к безудержному пьянству, которое является прежде всего выражением беспорядочности поведения и отличается от других видов алкогольных заболеваний. Бинсвангер выделяет такие случаи в особую группу под названием шизоидных алкоголиков.
Более точное выяснение того, что представляют шизоидные личности, требует прежде всего разрешения вопроса об отношении психопатии этого рода к шизофрении. Первоначальный взгляд, что первая есть только более легкая и начальная форма шизофренического процесса, как бы преддверие к шизофрении, не может считаться правильным для некоторых, по К. Шнейдеру очень редких случаев, и не только потому, что очень часто всю жизнь дело ограничивается шизоидными чертами, не давая процесса. Прежде всего имеет значение, что, как показал Гофман при выяснении особенностей личности, давших в конце концов шизофренический процесс, только приблизительно в 60 % можно констатировать шизоидные черты.
Как теперь можно считать установленным, шизоидность или шизоидия может наблюдаться без всякого отношения к шизофрении, так как она представляет абстракцию из таких черт, которые могут быть у каждого человека. Как циклоидные или синтонные черты, так и шизоидные широко распространены и в норме; они могут наблюдаться у одной и той же личности, причем пропорция тех и других может меняться в зависимости от возраста или каких-либо экзогенных моментов. С наступлением периода увядания шизоидные терты, в особенности замкнутость, недоверчивость, значительно увеличиваются. Такие же изменения в личности могут наступить под влиянием неблагоприятных психических влияний и соматических, в частности инфекционных, заболеваний. Кроме собственно шизоидности, как выражения прирожденного психического склада, приходится говорить о шизоидировании личности под влиянием экзогенных моментов, например туберкулезной интоксикации.
1 ак как самое название шизоид связано с презумпцией чего-то болезненного, а, как видно из сказанного, шизоидность может не иметь ничего общего ни с шизофренией, ни вообще с болезнью, то понятно предложение Бострема заменить термин шизоидность словом дистонность. Все же в главной своей массе шизоидные психопаты и по данным генеалогического изучения и по преобладающим соматическим типам должны быть отнесены к шизофреническому кругу заболеваний; можно думать, что и так называемое шизоидирование под влиянием внешних моментов в значительной мере представляет выявление скрытого конституционального предрасположения; это в особенности относится к шизоидированию под влиянием туберкулеза, ввиду очень больших корреляций его с астеническим сложением, а последнего в свою очередь—с шизофренией. В согласии с этим Э. Кан дает такое определение шизоидных психопатов: это дистонные личности с аутистическим, амбитендентным, реже эгоцентрическим характером, с конституциональным предрасположением к шизоидным реакциям и шизофренным заболеваниям и с отрицательным сродством к пикническому сложению.
Сущность психопатий
Как видно из только что изложенного, в генезе психопатий более всего приходится считаться с наследственным отягощением и различными моментами, обусловленными поражением зачатка. Но помимо особенностей прирожденного склада играют роль и экзогенные, в частности психические, факторы. Никем не оспаривается, что психопатии—это своего рода аномалии развития личности, причем схематическое положение дела можно представить таким образом, что врожденной является общая неустойчивость с особенно слабым развитием отдельных сторон, а различные моменты личной жизни, особенно в ее ранние периоды, выявляют эти прирожденные особенности, влияя до известной степени и на направление психопатии. На характер формирования психопатий несомненно оказывает влияние и наследственное отягощение. Генетикам свойственна тенденция считать этот фактор основным и единственно определяющим.
Известный Гофман в особенности стоит на точке зрения передачи из поколения в поколение основных радикалов, определяющих судьбу психопатической личности. На такой же точке зрения стоит Ланге в своей работе о наследственности как судьбе. Но правильнее смотреть, что наследственность не определяет фатальным образом не только структуры психопатии, но даже ее возникновения. Иначе нечем было бы объяснить того факта, что количество психопатических личностей в различные эпохи представляет большие колебания при одних и тех же условиях в смысле распространения наследственного отягощения.
Бывают условия, когда уродуются талантливые, одаренные натуры и дают психопатию, и наоборот, периоды, когда налицо имеются все условия для полного развития личности и когда большое количество потенциальных психопатов дает людей большой социальной ценности. Наследственность— только один из факторов, хотя и несомненно большого значения, определяющих сформирование, «становление» личности с характерной для психопата гипертрофией чувства «я». Вместе с наследственностью и различными экзогенными моментами играет роль и сама личность с основными ее установками и притом личность, живущая и определенных конкретных исторических условиях. Помимо наследственного отягощения может иметь значение, видимо больше для самого возникновения психопатии, чем для определения ее структуры, поражение зачатка, равно как и заболевания первых лет жизни.
Большую роль играют также и все переживания детства.
Хотя мы не склонны спешить с диагнозом психопатии, равно как и невроза в детском возрасте, но все же учитывать роль условий, в которых вырастал ребенок, считаем необходимым. Известно, как рано вообще закладываются основы психической личности и какую большую роль играют для ее склада и установок на окружающее впечатления раннего детства. Современное положение учения о психопатиях нуждается в коренной переработке; оно характеризуется борьбой конституциональных и экзогенных факторов, каждый из которых у отдельных исследователей получает значение чего-то исключительного. Так например в объяснении генеза сексуальных психопатий выдвигаются именно эти две точки зрения: одна Крепелина, ставящего акцент на влиянии совращения, так как психопатов с сексуальными извращениями оказывается больше всего в крупных городах, и другая, отстаиваемая Гиршфельдом, по которой больше всего приходится думать о конституциональных моментах.
Несомненно здесь имеется как то, так и другое, причем пропорции компонентов того и другого порядка могут быть различны, и ото относится не только к сексуальным извращениям, а и к психопатам вообще. Если сделать попытку ближе подойти к сущности того неправильного развития личности, которое лежит в основе психопатий, то нельзя не обратить внимания на следующее: сравнительно сохраненному интеллекту в этих случаях должны соответствовать и неповрежденные корковые механизмы, и так как для психопатов характерно расстройство управления ими в связи с особенной ролью у них импульсов и влечений, то более всего приходится думать о расстройствах контактов между деятельностью коры и подкорко-вых центров. Так в особенности заставляют думать случаи, по отно-шению к которым с известным правом можно говорить о приобретенных психопатиях.
Наиболее ярким представителем этой группы можно считать изменение личности после эпидемического энцефалита, при котором нарушение вышеуказанных контактов с преобладанием роли возбуждений, исходящих из-под корковых узлов, можно считать соответствующим всему существу этой болезни. Если нужно относиться как к преувеличению к взгляду Розенфельда, по которому все психопатии являются последствием инфекций, перенесенных в ранние периоды жизни, то справедливо, что в основе их всегда лежат аналогичные с постэнцефалитическими психопатиями сдвиги, хотя и вызванные не всегда одинаковыми моментами: наследственным отягощением в собственном смысле или поражением зачатка, или экзогенными моментами, в особенности проявляющими свое действие в ранние периоды жизни.
Социальное и в частности криминальное значение психопатических личностей
Благодаря общей дисгармонии психического склада с особенным развитием одной какой-нибудь стороны психопатам не только не свойственно сливаться с окружающей средой, но, наоборот, они всегда более или менее резко выделяются из нее, часто идут наперекор всем окружающим. Так как в интеллекте их не наблюдается дефектов количественного характера и иногда они полны энергии, то неудивительно, что им свойственно играть среди окружающих большую роль, в общем более значительную, чем обыкновенным, средним людям. Ввиду того, что психопаты—это варианты психической личности, и притом не только минус-, но и плюс-варианты, эта роль не всегда одинакова. Врачу больше всего приходится встречаться с тем, что вносят психопаты в окружающую жизнь отрицательного; несомненно, что эта сторона и наиболее изучена.
Прежде всего нужно сказать, что значение психопатов в этом отношении даже более значительно, чем собственно душевнобольных. Это вполне естественно, так как в психиатрические больницы они помещаются только в случае каких-либо осложнений и обыкновенно остаются в населении, не будучи ничем стеснены в своей деятельности. Так как они до поры до времени не обнаруживают ничего явно патологического, то для окружающих и не может быть особенных причин проявлять по отношению к ним сдержанность и осторожность в такой мере, как эта естественно относительно душевнобольных. Как уже говорилось выше, от своих болезненных проявлений психопаты очень часто страдают сами. С социальной точки зрения здесь прежде всего приходится обращать внимание на очень большую частоту среди психопатов самоубийств.
Известно, что в очень многих случаях покушение на самоубийство является непосредственным выражением непреодолимых влечений, возникающих на болезненной почве, как в особенности бывает у меланхоликов. Но, как нужно думать, помимо болезненного состояния, которое если не всегда, то большей частью имеется налицо у покушающихся на самоубийство, большое значение имеют социальные моменты. Если стремление к самоубийству является результатом болезненных сдвигов в психике в результате тяжелых жизненных переживаний, то естественно такие сдвиги особенно легко могут возникнуть при наличии психопатической неустойчивости и возбудимости.
Как бы то ни было, по всем статистикам, в частности Н. П. Бруханского, корреляции стремления к самоубийству особенно велики по отношению к психопатиям. Большое значение имеет также, что очень многие психопаты вследствие своей неустойчивости и повышенной внушаемости, попав в неблагоприятную среду, могут обнаружить те или другие особенности, не безразличные с точки зрения интересов общества. Не менее часто к тому же могут повести те или другие черты, проистекающие из самой сущности психопатий. Здесь прежде всего нужно указать на очень большие корреляции с преступностью.
Они не одинаково велики по отношению к отдельным группам психопатов, причем для каждой из последних типичны особые правонарушения. Возбудимым и эксплозивным психопатам свойственны проявления агрессивности, оскорбление действием, нанесение повреждений и убийства. Самый механизм преступления сводится к выпадению тормозящих влияний благодаря очень большому аффективному возбуждению; он особенно ясен при эпилептоидных реакциях, характеризуясь иногда более или менее значительным помрачением сознания и приближаясь к тому, что наблюдается в аналогичных состояниях при эпилепсии. От последней они отличаются однако тем, что помрачение сознания, если вообще имеет место, бывает не так глубоко; имеет значение также, что по условиям развития они являются всегда реакцией на внешнее раздражение; не наблюдается здесь обыкновенно и описанных в главе об эпилепсии особенностей, характеризующих преступления эпилептиков. У возбудимых и эксплозивных во время прохождения военной службы их болезненные проявления могут привести к нарушениям дисциплины ив частности к оскорблению командного состава.
С другой стороны, у неустойчивых и в особенности у импульсивных психопатов (дромомания) при тех же условиях болезненные проявления могут вылиться в картину дезертирства. Что касается собственно неустойчивых, наиболее типичным для них правонарушением является воровство. Большую опасность в социальном отношении представляют сексуальные психопаты, тем более, что их болезненные проявления направляются обыкновенно на детей, подростков или женщин, вообще субъектов, не могущих оказать им особенного сопротивления. Кроме насилия собственно здесь приходится считаться и с ролью совращения.
На садистической почве в яркой форме могут развернуться иногда и проявления жестокости с нанесением тяжелых повреждении, и даже как определенный ингредиент полового акта может быть совершено убийство. Большую опасность в криминальном отношении представляют также психопаты-лгуны и мошенники, так как благодаря своей активности и фантазии очень могут импонировать окружающим, в особенности людям доверчивым и ограниченным, которые делаются их жертвами, иногда очень страдая в материальном отношении. Они же нередко являются растратчиками общественных денег. То же может случиться с психопатами неустойчивого типа.
Наиболее опасными в социальном отношении нужно считать однако тех психопатов, для которых основным является анетический симптомокомплекс и которых Крепелин называет врагами общества. В этом нет ничего удивительного, так как тенденции к совершению преступлений здесь являются не чем-то временным, до известной степени случайным и вызванным притом наличностью определенной ситуации, как то бывает у психопатов, характеризующихся своей эксплозивностыо, а присущи им всегда как основное свойство. При этом их холодная жестокость и вообще малая аффективность дают им возможность быть методичными в разработке плана совершения преступления, в самом проведении его и скрытии следов. К этому типу относится ряд приобревших большую известность убийц последнего времени, за которыми числится по нескольку десятков жертв, и в частности москвич Комаров, заманивавший к себе на квартиру намеченные жертвы под видом переговоров о продаже лошади и убивавший их неожиданным ударом молотка. Опасность таких психопатов увеличивается еще тем обстоятельством, что они часто действуют не в одиночку, а становятся главарями целой шайки, действующей по выработанному ими плану и по их указаниям.
Для того, чтобы составить представление о той огромной роли, которую играют психопаты как правонарушители, достаточно обратить внимание на следующие данные. По статистике немецких криминалистов психопаты составляют приблизительно 30 % всех преступников, по американским авторам—даже 35 %. Если сюда прибавить вообще неполноценных и в частности умственно-отсталых, то вместе с психопатами это охватит не менее 60 % преступников. Для учета роли психопатов с точки зрения преступности нужно помимо количественной стороны обратить внимание на то, что психопаты по своей активности и в общем хорошей одаренности как бы задают тон всему преступному миру.
При оценке криминальных действий психопатов с точки зрения Уголовного кодекса нужно иметь в виду, что психопатия сама по себе не говорит о ненаказуемости и о применении мер социальной защиты не уголовно-исправительного, а медицинского характера. В каждом отдельном случае приходится обращать внимание на все данные, характеризующие состояние, в котором совершено преступление, и на всю структуру личности. При большой возбудимости психопатов естественно, что нередко приходится констатировать аффективные состояния, в частности патологические аффекты, возможно— с более длительным затемнением сознания, возникающие иногда под влиянием алкоголя. В некоторых случаях приходится принять во внимание наличность навязчивых или импульсивных влечений, которым при известных условиях даже невозможно противостоять, так как они могут целиком детерминировать поведение психопата.
Так как советское законодательство стоит на точке зрения не наказания за содеянное, а защиты общества от преступных действий, предупреждения возможности повторения преступных действий в будущем, то в каждом конкретном случае необходим анализ всей психической личности в целом, а не только оценка того состояния, в котором совершено преступление. При этом учитываются обстановка преступления, обстоятельства, толкнувшие на него, среда и уровень развития правонарушителя. Все это кладется в основу решения вопроса о степени социальной опасности правонарушителя и о наиболее целесообразных мерах социальной защиты.
В случае признания психопата социально опасным выносится постановление, подобно тому как это делается по отношению к душевнобольным в собственном смысле, о принудительном лечении в психиатрической больнице. Для несовершеннолетних применяются меры социальной защиты медико-педагогического характера, именно отдача на попечение родителей, усыновителей, опекунов, родственников или иных лиц и учреждений, или же применяется помещение в специальные лечебно-воспитательные заведения.
При оценке социального значения психопатов необходимо принять во внимание, что в некоторых случаях о них приходится говорить не только как об источнике беспокойства для окружающих, опасности для имущества в жизни, но и как о носителях очень ценных свойств. Важно при этом, что ценность психопатической личности обусловливается не только тем, что ей свойственны вместе с теми или другими явно патологическими чертами и положительные стороны, например большая одаренность, общая или в одной какой-нибудь специальной области. Среди ученых, поэтов, художников немало можно насчитать лиц, при очень большой одаренности, даже гениальности представлявших явно психопатические черты. Принимая во внимание, что выдающийся интеллект сам по себе представляет уклонение от средней нормы, естественно, что эта своего рода аномалия связана с некоторой общей дисгармонией и аномалиями в других областях.
В этих случаях повышенная ценность личности не обусловливается психопатией, а существует вместе с ней и, можно сказать, несмотря на нее. Но возможны случаи, когда личность оказывается ценной в известных отношениях именно благодаря психопатическим своим свойствам. Так при наличии известной одаренности, хотя бы и не представляющей ничего выдающегося, свойственная психопатам односторонность может дать в результате ценные достижения. К этому в особенности могут привести способность воодушевления одной какой-нибудь идеей, богатство фантазии, свойственное некоторым психопатам в очень большой степени. Многие психопаты хорошо себя чувствуют только в атмосфере борьбы и опасности, благодаря чему могут оказаться полезными на войне или при участии в каких-нибудь особенных экспедициях.
Свойственное многим стремление к новому, особенному, может привести иногда к ценным изобретениям. Нужно добавить, что Колумб, Васко-де-Гама и другие открыватели новых стран были своего рода искателями приключении и психопатическими личностями.
Профилактика и печение психопатии
Поскольку психопатии представляют своего рода аномалию развития, а иногда могут быть рассматриваемы как рудиментарные формы психозов, профилактика в данном случае совпадает с невро-психической профилактикой вообще. Так как в генезе большую роль играют конституциональные моменты, имеют значение все меры, указанные в главе о психопрофилактике и психогигиене. Но если черты аномального развития обозначились уже с полной ясностью, то и здесь положение не так безнадежно. Теоретически возможны попытки изменить конституцию путем пересадки тех желез, деятельность которых предполагается пониженной.
Практический опыт в этом отношении имеется больше всего по отношению к гомосексуализму; имплантация половых желез от здоровых субъектов как будто может повысить нормальное сексуальное влечение, но вполне убедительных данных по этому вопросу еще нет, тем более, что не выработана еще и методика. Железы от тех животных, у которых они обычно берутся для этой цели, большей частью скоро рассасываются или просто не приживаются. Больше надежд на успех при имплантации органов от обезьян, но этот вид терапии по своей дороговизне не мог еще найти широкого применения.
Некоторую пользу можно надеяться получить от спермина и оварина, равно как от вытяжек других желез, но, поскольку основы личности закладываются очень рано, от применения вытяжек, когда картина психопатии уже сложилась, нельзя получить очень многого. Гораздо больше можно сделать, ставя акцент, во-первых, на предупреждение дурных влияний, а во-вторых—на психотерапию, имеющую целью развитие более сохранившихся и более здоровых сторон личности. В какой мере важна первая сторона, было ясно отдельным исследователям уже давно.
Все успехи психиатрии последнего десятилетия связаны с выяснением роли среды и вообще социальных факторов. и если очень многое от них зависит в картине вполне развитого психоза, то еще больше это относится к психопатиям. Особенно ясно можно видеть это на примере беспризорных детей и подростков.
Нет никаких оснований предполагать, что наследственное отягощение у них больше, чем у каких-либо других групп того же возраста, и если среди них так много отсталых именно вследствие социальной запущенности, бродяжек, нищих, проституток, воров, грабителей и вообще преступников, то нельзя забывать, что эти черты, обычно считаемые чем-то характерным для психопатов, целиком являются наносными. Так как беспризорность, бывшая в годы интервенции массовым явлением, представляла только сгущение того, что в отдельных, но очень многочисленных случаях имеется во всякое время, то ясно, как много можно сделать в смысле профилактики и лечения психопатии путем правильного воспитания с устранением дурных влияний среды. Не менее важен также второй принцип—развитие более здоровых сторон. Пока на психопатии смотрели как на рудименты болезни, имеющие своей основой наследственное отягощение, лечение их было конечно безнадежным делом, но когда в них стали видеть аномалии развития, в генезе которых огромную роль играет экзогения и основы установки личности, положение в смысле терапии оказалось имеющим определенные перспективы.
В особенности много можно сделать, если на аномальный склад личности обращено внимание очень рано, именно еще в детском возрасте. Особые вспомогательные школы для умственно отсталых давно уже нашли себе общее признание, но следует организовать в широком масштабе школы для трудно воспитуемых, т. е. таких детей, о которых можно сказать, что они in spe одновременно и опасные правонарушители и полезные граждане, может быть даже выдающиеся работники в той или другой области. Такие школы пока еще существуют главным образом в качестве опытно-показательных учреждений, но следует стремиться к расширению и увеличению их количества до возможности провести через них всех маленьких невропатов и психопатов. В более позднем возрасте основой лечения должен быть трудовой режим, проводимый в особых колониях и вообще учреждениях с специальным трудовым режимом. Поскольку труд является осью и основой жизни, от такого рода мероприятий можно ожидать больше всего результатов.
Необходимо иметь в виду При этом, что имеет значение не труд вообще, независимо от его характера, а определенная система трудовой терапии. В более тяжелых случаях психопатий, в которых обычно оказываются особенно сильными наследственные компоненты, необходима та или иная форма изоляции как мера социальной защиты общества от опасностей, таящихся в преступных тенденциях психопата.
По отношению к уже совершившим то или другое преступление подход не везде является одинаковым. Практика Германии привела к устройству психиатрических отделений при тюрьмах и особых «крепких» отделений (тюремного типа) в психиатрических больницах. Наш современный подход характеризуется принципом рассеивания психопатов, признанных социально опасными для принудительного лечения по различным психиатрическим больницам. Большое количество психопатов из числа тех, которые признаны вменяемыми, остаются в тюрьмах.
Опыт показал крайнюю целесообразность наблюдения за ними врача-психиатра, имеющего специальный опыт в вопросах судебной психопатологии.
Автор В.А. Гиляровский, фрагмент книги «Психиатрия».
Читайте далее:
