При планировании анестезии перед операцией следует учесть вероятные взаимодействия психотропных средств и веществ, используемых для анестезии. У пациентов с психологическими болезнями нередко встречаются коморбидные состояния, которые могут повысить риск ненужных событий в периоперативный период.
Принимая во внимание эти причины, необходимо представлять, как различные классы психотропных препаратов ведут взаимодействие с анестезией.
Антидепрессанты
Беря во внимание относительно высшую сохранность сочетания антидепрессантов с анестетиками, риск синдрома отмены и риск утраты антидепрессивного эффекта опосля отмены препаратов, можно советовать продолжать прием антидепрессантов в периоперативный период, кроме ИМАО.
СИОЗС
Препараты группы СИОЗС требуют соблюдения неких мер сохранности в периоперативный период.
а. Серотониновый синдром
Серотониновый синдром – это смертельно опасное состояние, возникающее в итоге увеличения уровня серотонина в синапсах в стволе мозга и спинном мозге. Предпосылкой может стать композиция нескольких препаратов, усиливающих активность серотонина (к примеру ИМАО, ТЦА, меперидин, трамадол, декстрометорфан, также такие травки как женьшень либо зверобой), либо передозировка серотонинергическим продуктам. Серотонинергическая активность свойствена неким опиоидам, включая фентанил и метадон, которые в купе с иными серотонинергическими агентами могут вызвать серотониновый синдром.
Серотониновый синдром проявляется конфигурацией психологического статуса и поведения (ажитация, делирий, спутанность сознания), завышенной нейромышечной активностью (миоклонус, ригидность мускул, гиперрефлексия, клонус) и расстройством вегетативной нервной системы (гипертермия, тахикардия, нестабильное артериальное давление и диарея), вызванными излишком серотонина в центральной и периферической нервной системе. Вероятны судороги, рабдомиолиз, почечная дефицитность, аритмия, кома, погибель. Серотониновый синдром весьма похож на злокачественный нейролептический синдром, но он почаще проявляется миоклонусом и желудочно-кишечными симптомами.
Требуется проведение терапии, направленной на гипертермию и нарушения вегетативной нервной системы. Хотя почти всегда симптоматические и поддерживающие меры приводят к улучшению, томные случаи серотонинового синдрома могут востребовать интенсивной терапии, включая искусственную вентиляцию легких. Ципрогептадин – более всераспространенный продукт с антисеротониновой активностью.
Если пациент воспринимает серотонинергические препараты в периоперативный период, то во избежание серотонинового синдрома необходимо отрешиться от использования меперидина, метадона, трамадола, фентанила и производных. Для таковых пациентов неопасными являются те опиоиды, которые не увеличивают активность серотонина – морфин, гидроморфон, кодеин, оксикодон, бупренорфин.
б. Препараты способные спровоцировать серотониновый синдром
- Амфетамины и их производные: 3,4-метилендиоксиметамфетамин (“Экстази”), декстроамфетамин, метамфетамин, сибутрамин
- Анальгетики: фентанил, меперидин, трамадол, циклобензаприн, пентазоцин
- Лекарства: линезолид, ритонавир
- Антидепрессанты и стабилизаторы настроения: буспирон, литий, ИМАО, СИОЗС, СИОЗСиН, антагонисты 2А сенсора серотонина (к примеру, тразадон), зверобой, ТЦА
- Противорвотные средства: ондансетрон, метоклопрамид, гранисетрон
- Средства против мигрени: алкалоиды спорыньи
- Антиконвульсанты: вальпроевая кислота
- Средства для понижения веса: сибутрамин
- Пищевые добавки: женьшень
- Незаконные вещества: “Экстази”, ЛСД, “Foxy Methoxy” (5-метокси-диизопропилтриптамин), гармала обычная (незаконна в нескольких штатах Америки)
- Средства от кашля: декстрометорфан
в. Синдром отмены
Резкое прекращение приема антидепрессантов может вызвать синдром отмены, обычно имеющий такие проявления: тошнота, боль в животике, диарея, нарушения сна (бессонница, весьма калоритные сновидения, кошмары), чрезмерное потоотделение, боль в голове, тревожность, раздражительность. Идеальнее всего описан синдром отмены СИОЗС, но подобные симптомы могут показаться при резкой отмене остальных антидепрессантов. Рекомендуется прекращать прием антидепрессантов, равномерно снижая дозу.
г. Кровотечение
Высочайшие дозы СИОЗС понижают агрегацию тромбоцитов и тем увеличивают риск кровотечения во время операции, в индивидуальности в композиции с нестероидными антивосполительными средствами. Посреди пациентов, которым проводятся процедуры с высочайшим риском кровотечения, у пациентов, принимающих СИОЗС, почаще возникает необходимость переливания крови.
д. Доп меры предосторожности
Некие СИОЗС ингибируют печеночные ферменты системы цитохрома P450, что может привести к увеличению уровня остальных веществ, включая анестетики, и вызвать суровые побочные эффекты. А именно CYP 2D6 превращает кодеин в морфин, также участвует в перевоплощение оксикодона и гидрокодона в активные метаболиты – оксиморфон и гидроморфон соответственно. По данной для нас причине эти вещества могут не произвести хотимый анальгетический эффект на пациентов, принимающих флуоксетин, пароксетин либо сертралин. Очередной аспект в приеме СИОЗС – это то, что они могут вызывать синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона.
В целом опасности, связанные с продолжением приема СИОЗС в периоперативный период, имеют маленькое клиническое значение, не считая того, что необходимо избегать внедрения остальных серотонинергических агентов и держать в голове о небезопасных фармацевтических взаимодействиях. Принимая во внимание риск синдрома отмены и рецидива депрессии, также относительную сохранность СИОЗС, можно советовать продолжение приема этих препаратов в периоперативный период. Если пациенту предстоит операция с высочайшим риском кровотечения либо пациент добавочно воспринимает лекарства, действующие на коагуляцию, следует заблаговременно понизить дозу СИОЗС либо подобрать иной график приема.
СИОЗСиН
Дулоксетин можно продолжать принимать в периоперативный период при соблюдении тех же мер предосторожности, что и в случае с СИОЗС. Венлафаксин не влияет на активность ферментов P450, потому значимые взаимодействия с анестетиками не отмечаются. Прием венлафаксина/дисвенлафаксина в периоперативный период обычно длится без негативных последствий, но все таки следует с осторожностью отнестись к сочетанию с серотонинергическими агентами.
Левомилнаципран, как и остальные СИОЗСиН, можно продолжать принимать в периоперативный период, не запамятывая о вероятных взаимодействиях с серотонинергическими агентами.
ТЦА
Прием ТЦА в периоперативный период необходимо продолжать, так как прекращение приема может вызвать симптомы синдрома отмены либо вызвать обострение того психологического либо неврологического заболевания, для исцеления которого назначался ТЦА. Тем не наименее, требуется пристально смотреть за состоянием пациента для того, чтоб свести к минимуму неблагоприятные эффекты от увеличения чувствительности к катехоламинам. Гипертония и аритмия могут появиться в итоге внедрения симпатомиметических средств (к примеру, адреналин и норадреналин) и симпатомиметиков непрямого деяния (к примеру, эфедрин, метараминол), потому от внедрения этих фармацевтических средств нужно отрешиться.
Анестетики, повышающие циркуляцию катехоламинов (кетамин, панкуроний и меперидин), действуют как симпатомиметики, потому к их применению следует отнестись с осторожностью. Если у пациента развивается гиперкапния при использовании ингаляционных средств (а именно, галотана), другими словами риск желудочковой аритмии. ТЦА могут усиливать ответ на антихолинергические средства, применяемые в процессе операции, а агенты, проникающие через гематоэнцефалический барьер, такие как атропин, на фоне приема ТЦА могут стать предпосылкой послеоперационного делирия. ТЦА могут усиливать подавление функций ЦНС в композиции с иными продуктами, подавляющими ЦНС, таковыми как барбитураты, бензодиазепины и опиоиды. Наиболее того, у пациентов, которые длительное время принимают ТЦА, припасы катехоламинов могут быть истощены, что приводит к артериальной гипотензии в периоперативный период.
Невзирая на эти индивидуальности, прием ТЦА нередко не прекращают, если у пациента нет сердечных болезней. При наличии риска аритмии безопаснее, медлительно снижая дозу, закончить прием.
ИМАО
В наши деньки из-за побочных действий и пищевых ограничений ИМАО обычно используют лишь при резистентной депрессии. Клиентам, принимающим ИМАО, противопоказаны симпатомиметики непрямого деяния (к примеру эфедрин, метараминол) из-за риска тяжеленной гипертонической реакции. Симпатомиметики прямого деяния (к примеру, фенилэфрин) лучше для использования в периоперативный период. Для пациентов, принимающих ИМАО, большая часть ингаляционных и внутривенных анестетиков неопасны, кроме кетамина, который может усиливать симпатическую реакцию.
Из-за бессчетных взаимодействий ИМАО с анестетиками обычно рекомендуется закончить прием ИМАО за 2-3 недельки до хоть какой запланированной хирургической процедуры. Но прекращение приема ИМАО наращивает риск синдрома отмены и, что критически принципиально, рецидив депрессивной симптоматики. К этому необходимо отнестись с большенный осторожностью, так как пациенты, принимающие ИМАО, обычно мучаются от тяжеленной депрессии с завышенным риском суицида. По данной для нас причине прекращение приема ИМАО в периоперативный период не одобряется, но окончательное решение следует принять заранее, отталкиваясь от личных особенностей пациента, опосля обсуждения с ролью анестезиолога, психиатра и самого пациента. Продолжение приема ИМАО соединено с риском, но обмысленная анестезиологическая методика может свести риск к минимуму. В итоге придется отыскать баланс рисков, связанных с продолжением приема ИМАО, и рисков рецидива депрессии и синдрома отмены.
Если принято решение закончить прием ИМАО, период времени без ИМАО должен быть наименьшим, дозу необходимо снижать медлительно и под наблюдением психиатра. Опосля проведения операции прием ИМАО следует возобновить как можно ранее. Моклобемид можно отменять за 24 часа до операции. Селегилин не надо отменять если он принимается в дозе ниже 10 мг/денек. В таковых дозах риск взаимодействий с симпатомиметиками мал. Меперидин недозволено употреблять с селегилином в хоть какой дозе. Нейроаксиальная анестезия не противопоказана, но следует с осторожностью отнестись к риску гипотензии.
Для предотвращения гипертонического криза клиентам, продолжающим прием ИМАО, необходимо перейти на диету без тирамина в периоперативный период. Если появилась необходимость в срочной операции, необходимо пристально смотреть за гемодинамическими показателями, чтоб не пропустить отягощения и такие ненужные реакции как серотониновый синдром.
Для того, чтоб свести опасности к минимуму, нужно сделать последующее:
- Не употреблять симпатическую стимуляцию. Провести премедикацию седативами, таковыми как бензодиазепины.
- Смотреть за адекватным интраваскулярным объемом и не допускать дегидратации.
- Начинать терапию гипотензии с внутривенного введения воды, а потом равномерно вводить фенилэфрин (к примеру, 25-50 мкг) для усиления эффекта.
- Эфедрин, метараминол и меперидин полностью противопоказаны.
е. Вероятные фармацевтические взаимодействия в периоперативный период
Внутривенные индукционные агенты: ИМАО могут замедлять печеночный метаболизм барбитуратов, что вызывает необходимость в понижении дозы тиопентала натрия. С осторожностью можно употреблять пропофол и этомидат, кетамин употреблять недозволено, т. к. он может усиливать симпатическую реакцию.
Опиоиды: Вероятны две различные реакции при содействии ИМАО с опиоидами. Декстрометорфан и ИМАО могут вызвать состояние схожее на серотониновый синдром: ажитация, боль в голове, гипертония, гипотония, миоклонус, гипертермия, судороги, кома. При всем этом такие опиоиды как морфин, фентанил, алфентанил и ремифентанил можно употреблять без опасений. Иная вероятная реакция развивается из-за ингибиции печеночных ферментов, что увеличивает эффекты всех опиоидов и приводит к чрезвычайно мощной седации. Эта реакция быть может остановлена налоксоном.
Миорелаксанты: Фенелзин понижает концентрацию холинэстеразы в плазме и продлевает действие сукцинилхолина. С иными ИМАО такового не происходит. Панкуроний использовать недозволено. Остальные миорелаксанты можно употреблять без опасений.
Симпатомиметики: Симпатомиметики непрямого деяния эфедрин и метараминол могут спровоцировать тяжкий гипертонический криз и по данной для нас причине полностью противопоказаны. Симпатомиметики прямого деяния (адреналин, норадреналин и фенилэфрин) необходимо осторожно титровать до заслуги эффекта, т. к. они могут создавать усиленное действие из-за гиперчувствительности рецепторов.
Локальные анестетики: Кроме кокаина можно употреблять все эфирные и амидные анестетики, с особой осторожностью – средства, содержащие адреналин. Остальные препараты, применяемые в периоперативный период, такие как бензодиазепины, ингаляционные анестетики, холиноблокаторы и нестероидные антивосполительные препараты можно использовать без опасений.
Атипичные антидепрессанты
Миртазапин не оказывает значимого действия на артериальное давление и частоту сердечных сокращений. Прием миртазапина в периоперативный период можно продолжать, беря во внимание, что опасности, связанные с сиим, сравнимы с рисками продолжения приема СИОЗС.
Бупропион – в научной литературе нет данных о приеме бупропиона в периоперативный период. В купе с кетамином может понижать конвульсивный порог.
Амоксапин рекомендуется закончить принимать за 24 часа до операции, чтоб сделать лучше реакцию альфа-адренорецепторов.
Зверобой содержит несколько алкалоидов, чья структура припоминает ТЦА. Зверобой может влиять на ферменты системы P450, в итоге что меняется метаболизм неких фармацевтических средств, применяемых в периоперативный период. К числу фармакологических агентов, за чьим взаимодействием со зверобоем необходимо пристально смотреть, относятся местные анестетики (лидокаин), анальгетики (алфентанил, фентанил, метадон), седативные средства (мидазолам, диазепам) и противорвотное средство ондансетрон.
Стабилизаторы настроения
В периоперативный период недозволено резко прекращать прием стабилизаторов настроения, т. к. есть значимый риск обострения заболевания.
Литий
В контексте малой хирургии прием лития можно продолжить. Некие специалисты считают, что прием лития необходимо закончить за 24-48 часов до суровой операции, но эта рекомендация ставится под колебание. Исходя из убеждений психиатрии, резкая отмена лития быть может небезопасна. Из-за того что литий выводится только через почки, лекарства, которые могут усугубить функции почек, необходимо использовать с осторожностью. Это касается и нестероидных антивосполительных препаратов, которые могут увеличивать уровень лития в организме (хотя есть исключение – аспирин не влияет на выведение лития из организма). Особое внимание необходимо уделить балансу жидкостей и электролитов. Если прием лития был прерван, нужно возобновить его через 24 часа опосля операции.
Литий ведет взаимодействие с анестетиками. Он может понизить потребность в анестезии, заблокируя высвобождение норадреналина и дофамина. Литий также может продлить действие блокаторов нервно-мышечного проведения, ингибируя синтез ацетилхолина и его высвобождение в нервно-мышечном соединении, также конкурируя с ионами натрия в процессе деполяризации. Потому дозу блокатора нервно-мышечного проведения нередко можно понизить, а во время операции употреблять катализатор нервишек.
Дивальпроекс, вальпроевая кислота
Вальпроевая кислота владеет высочайшим сродством к связывающим белкам, вследствие что может теснить остальные белко-связанные препараты, такие как варфарин, что приводит к увеличению концентрации вещества и появлению риска токсичности. Метаболизм вальпроевой кислоты протекает по большей части в печени, увеличение концентрации может наблюдаться при приеме ингибиторов ферментов. Вальпроевая кислота содействует резистентности к недеполяризующим миорелаксантам (к примеру, рокуроний, векуроний).
Карбамазепин
Карбамазепин – индуктор печеночных ферментов (в индивидуальности CYP3A4 и CYP3A5) и потому он понижает концентрацию в плазме почти всех анестетиков, включая бензодиазепины.
Окскарбазепин
Окскарбазепин индуцирует CYP3A4 и CYP3A5, а его метаболиты ингибируют CYP2C19. В силу данной для нас индивидуальности он влияет на метаболизм почти всех фармацевтических средств, включая циталопрам, диазепам, имипрамин, пропранолол, амитриптилин и дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов.
Ламотриджин
Прием ламотриджина не надо прекращать, если есть необходимость в анестезии.
Обычные антипсихотики
Обычные антипсихотики могут вызывать огромное количество побочных эффектов. Описано некоторое количество видов нарушений ЭКГ, включая удлинение QT и PR интервалов, уплощение Т зубца, депрессия сектора ST, также в редчайших вариантах раннее сокращение желудочков и пируэтная тахикардия. В периоперативный период ингаляционные анестетики и фенотиазины продлевают QT интервал, тем повышая риск аритмии.
Атипичные антипсихотики
Атипичные антипсихотики вызывают меньше побочных эффектов, по сопоставлению с обычными антипсихотиками. Клозапин понижает конвульсивный порог, увеличивает риск фатальных сердечно-легочных осложнений, миокардита либо агранулоцитоза.
Антипсихотики обычно не следует отменять в периоперативный период. Резкое прекращение приема может вызвать симптомы психоза и повысить возможность послеоперационного делирия, если антипсихотики были отменены наименее чем за 72 часа до операции. Антипсихотики усиливают гипотензивные и седативные эффекты главных анестетиков, как следует, к анестезии необходимо отнестись с особым вниманием. Регуляция температуры может усугубиться из-за блокады дофаминовых рецепторов в гипоталамусе. У пациентов понижается чувствительность к послеоперационной боли. Нарушенная регуляция NMDA-рецепторов у пациентов с шизофренией может приводить к потере чувства боли, чему также содействует анальгетический эффект большинства антипсихотиков.
Нейролептики могут увеличивать риск послеоперационной паралитической пищеварительной непроходимости. Предполагается, что риск увеличивается из-за гиперактивности симпатической нервной системы, а эпидуральное обезболивание может его понизить. Из-за роста секреции антидиуретического гормона увеличивается риск гипергидратации. Сообщается о повышении риска погибели, по видимости, из-за передозировки фенотиазина, вызвавшей кардиотоксический эффект.
Бензодиазепины
Если пациент долгое время воспринимает бензодиазепины, то в периоперативный период во избежание синдрома отмены их прием не следует прекращать.
Бензодиазепины нередко употребляются в поликлиниках в качестве противотревожных, седативных и снотворных средств. Их действие обосновано модуляцией ГАМК рецепторов, с которыми соединено большая часть клинически важных эффектов внутривенных анестетиков. На практике мидазолам употребляется конкретно перед анестезией для понижения тревожности и премедикации. Время от времени используются диазепам и лоразепам.
Бензодиазепины синергически ведут взаимодействие с опиоидами и внутривенными анестетиками, что приводит к подавлению функций центральной нервной системы. Если пациент принял продукт из группы бензодиазепинов единовременно, из-за острой необходимости, требования у концентрации ингаляционных анестетиков понижаются, а если пациент долгое время часто воспринимает бензодиазепины, нередко требуются наиболее высочайшие концентрации анестетиков.
Основное, что нужно уяснить
- Антидепрессанты в периоперативный период отменять не нужно. Особенный вариант – ИМАО.
- Серотониновый синдром смертельно небезопасен. Он возникает в итоге комбинирования нескольких серотонинергических агентов либо передозировки 1-го серотонинергического продукта. Если пациент воспринимает серотонинергический антидепрессант, два анальгетика могут спровоцировать серотониновый синдром – трамадол и меперидин.
- Для пациентов, принимающих ИМАО, необходимо составлять особый план проведения операции.
- При приеме ИМАО полностью противопоказаны меперидин, эфедрин и метараминол.
- Моклобемид безопаснее обычных ИМАО в периоперативный период.
- Стабилизаторы настроения и антипсихотики в периоперативный период отменять не нужно.
- Перед операцией нужно пристально выслеживать концентрацию лития в организме.
- При приеме лития нужно в особенности пристально смотреть за балансом жидкостей и электролитов. Если может быть, следует отрешиться от средств, которые потенциально небезопасны для почек.
Источник: Trigo-Blanco P., Oprea A.D. (2019) Management of Psychiatric Medications During Perianesthesia Period. In: Zimbrean P., Oldham M., Lee H. (eds) Perioperative Psychiatry.
Читайте далее:
