26.05.2020
Материал подготовлен совместными усилиями просветительского проекта «Психиатрия & Нейронауки» и Поликлиники психиатрии и наркологии Доктор САН.
Скачать (PDF, 5.24MB)
Понос, гипермоторика кишечного тракта, запор
Общие советы. Водянистый стул может наблюдаться сначала исцеления серотонинергическими антидепрессантами либо как часть синдрома отмены при резком прекращении приема этих препаратов. Водянистый стул – преходящее явление и с ним можно совладать ограниченными способами (к примеру, восполняя утрату воды и принимая такие лекарства как лоперамид либо субсалицилат висмута).
Серотонинергические антидепрессанты могут вызывать гипермоторику желудочно-кишечного тракта, обычно сначала исцеления. Симптомы, обычно, проходят с течением времени. Как сообщается в информационных материалах производителей, в процессе регистрационных испытаний СИОЗС понос наблюдался в 6-20 % случаев, самая высочайшая частота наблюдалась при приеме вилазодона (28 %). У СИОЗСиН (к примеру, дулоксетин, десвенлафаксин) наиболее низкие характеристики (~10 %), а самые низкие характеристики в группе антидепрессантов (1-2 %, без различий от плацебо) у бупропиона XL, миртазапина и венлафаксина XL.
Мощный либо непрекращающийся понос во время приема лития либо дивальпроекса быть может признаком токсического действия препаратов. Прием пароксетина, сертралина и карбамазепина связывают с микроскопичным колитом, который проходит опосля прекращения приема этих фармацевтических средств.
Запор относится к числу более всераспространенных побочных эффектов препаратов, владеющих антимускариновыми антихолинергическими качествами (к примеру, почти все антипсихотики второго поколения, ТЦА, бензатропин и некие СИОЗС, в индивидуальности, пароксетин). В информационных материалах производителей сообщается, что в процессе регистрационных испытаний СИОЗС, СИОЗСиН, бупропиона и миртазапина запор наблюдался в 3-16 % случаев. Докторам следует, как это может быть, свести к минимуму антихолинергический эффект приема фармацевтических средств. В качестве ограниченного исцеления первого полосы рекомендуется короткосрочный прием слабительных средств, а для оказания дополнительного действия можно употреблять препараты, стимулирующие перистальтику.
Желудочно-кишечное кровотечение
Общие советы. СИОЗС, в особенности в композиции с нестероидными антивосполительными продуктами либо аспирином, могут наращивать риск кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Клиентам, принимающим СИОЗС, с язвенной заболеванием либо желудочно-кишечным кровотечением в анамнезе целенаправлено назначить гастропротекторную терапию (к примеру, ингибитор протонного насоса).
Прием СИОЗС связан с примерно двукратным увеличением риска кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, случающимся с частотой 1 кровотечение на 8000 выписанных рецептов. К механизмам, которые, как предполагается, лежат в базе этого явления, относят понижение агрегации тромбоцитов вследствие ингибирования захвата серотонина, также конкретное воздействие на секрецию желудочной кислоты.
СИОЗС (но не ТЦА) увеличивают риск развития язвенной заболевания в 1,5 раза, при всем этом риск понижается на 24 %, если параллельно принимаются ингибиторы протонного насоса (к примеру, омепразол, лансопразол либо пантопразол).
К факторам риска желудочно-кишечных кровотечений у пациентов, принимающих СИОЗС, относится прием нестероидных антивосполительных препаратов, аспирина либо антиагрегантов (с увеличением риска в 8-28 раз), также печеночная дефицитность либо цирроз, в то время как параллельный прием ингибиторов протонного насоса может уменьшить риск кровотечения. О повышении риска кровотечения в нижних отделах желудочно-кишечного тракта во время приема СИОЗС сообщений нет.
Некие создатели дают назначать ингибиторы протонного насоса либо остальные гастропротекторные средства (к примеру, блокаторы H2-гистаминовых рецепторов) тем принимающим СИОЗС клиентам, у кого в анамнезе есть кровотечение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта либо язвенная болезнь, но в этом нет необходимости из-за низкого абсолютного риска кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Остальные спецы советуют прекращать прием СИОЗС перед хирургическими вмешательствами в этом случае, если у пациента в анамнезе есть кровотечение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, но эта рекомендация не получила статус всепригодной и принятой.
Печеночная дефицитность и трансаминаземия
Общие советы. При печеночной дефицитности большая часть психотропных препаратов необходимо назначать в пониженной дозе, но в то же время довольно не достаточно препаратов полностью противопоказаны для пациентов с нарушениями функции печени. Хотя почти все противосудорожные препараты, некие антидепрессанты и антипсихотики второго поколения могут время от времени увеличивать уровень печеночных ферментов, постоянный лабораторный мониторинг, обычно, не так полезен как наблюдение за симптомами, свидетельствующими о гепатотоксичности.
Для оценки функций печени измеряется уровень печеночных ферментов (АЛТ и АСТ), остальных ферментов (к примеру, щелочная фосфатаза), белков, вырабатываемых печенкой (к примеру, альбумин), также таковых характеристик как общий белок, общий билирубин, протромбиновое время. Соотношение АСТ:АЛТ равное 2:1 либо 3:1 нередко показывает на гепатотоксическое воздействие алкоголя. Подтвердить факт недавнешнего употреблению алкоголя в огромных дозах можно, оценив уровень углеводдефицитного трансферрина, высокоспецифичного, хотя и не весьма чувствительного, маркера приема алкоголя.
Палитра-глутамилтранспептидаза – фермент, синтезируемый печенкой, является неспецифическим маркером нарушений функции печени, что время от времени употребляется для определения потребления алкоголя даже в умеренном количестве либо для выяснения обстоятельств увеличения уровня щелочной фосфатазы. Завышенный уровень гамма-глутамилтранспептидазы может наблюдаться при застойной сердечной дефицитности либо остальных состояниях, связанных с повреждением печени и сам по для себя не показывает на причину нарушения функции печени.
Гепатотоксическое действие фармацевтических средств нередко проявляется увеличением уровня АЛТ, превосходящим увеличение уровня АСТ. У лиц с лишним весом, подверженных риску развития метаболического синдрома, легкая форма трансаминаземии (при которой уровни АЛТ и АСТ обычно не превосходят верхнюю границу нормы наиболее чем в 4 раза) может свидетельствовать о неалкогольном стеатогепатите, воспалительном процессе в печени, который может привести к гепатоцеллюлярным повреждениям, фиброзу и циррозу.
Прием почти всех психотропных препаратов, в том числе дивальпроекса, карбамазепина, ТЦА, СИОЗСиН, антипсихотиков второго поколения, быть может связан с умеренным увеличением уровня ферментов печени. К примеру, трансаминаземия встречается у 5-15 % нездоровых эпилепсией, принимающих карбамазепин, хотя за пару лет наблюдений в данной нам группе пациентов было зафиксировано только несколько случаев значимого нарушения функции печени.
Есть сообщения о гепатотоксическом эффекте карбамазепина, дивальпроекса, дулоксетина и нефазодона. Увеличение уровня печеночных ферментов могут вызвать почти все непсихотропные препараты, включая ацетаминофен, нестероидные антивосполительные препараты, статины, ингибиторы АПФ, омепразол, аллопуринол, некие лекарства и оральные контрацептивы. Официальных советов производителей либо клинических руководств, касающихся мониторинга уровня печеночных ферментов при приеме психотропных препаратов (кроме дивальпроекса и карбамазепина) нет, если не считать советы при возникновении клинических признаков болезней печени (желтушное окрашивание склер и кожи, изменение цвета стула).
В литературе встречается указание на то, что во время приема противосудорожных препаратов следует проводить постоянный лабораторный мониторинг уровня печеночных ферментов либо остальных характеристик, говорящих о функциональности печени (к примеру, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, уровень белка); но наиболее принципиальным для контроля сохранности является умение распознавать клинические проявления печеночной дефицитности (к примеру, тошнота, рвота, анорексия, вялость, желтуха).
В обыкновенной ситуации большая часть препаратов с печеночным клиренсом можно продолжать принимать, если уровень печеночных ферментов не превосходит верхнюю границу нормы в 3 раза. Имеющиеся к началу приема психотропных препаратов заболевания печени (к примеру, гепатит, спиртная болезнь печени) не являются противопоказанием для психотропных препаратов, метаболизируемых в печени. Для оценки степени печеночной дефицитности употребляется систематизация Чайлда-Пью, учитывающая уровни общего билирубина, альбумина, наличие асцита, протромбиновое время и наличие печеночной энцефалопатии.
Гипераммониемия
Общие советы. Если у пациентов, принимающих дивальпроекс либо карбамазепин, резко меняется психологический статус, нужно измерить уровень аммиака в крови, чтоб найти вероятное наличие гипераммониемии. Если хоть какой из этих препаратов является предполагаемой предпосылкой гипераммониемии, необходимо закончить их прием и разглядеть возможность предназначения L-карнитина по 1000 мг дважды в денек и/либо лактулозы для убыстрения выведения аммиака из крови Бессимптомная гипераммониемия, вызванная дивальпроексом либо карбамазепином, не просит вмешательства.
Референсные значения при лабораторной оценке уровня аммиака в крови могут варьироваться, но обычно клинически весомым увеличением считается уровень выше 70 мкг/дл у взрослых. Гипераммониемия быть может связана с печеночной энцефалопатией и просит проведения дифференциальной диагностики у пациентов с резким конфигурацией психологического статуса при заболеваниях печени (к примеру, цирроз, гепатит, синдром отмены алкоголя). Оценивая возможность печеночной энцефалопатии необходимо направить внимание на рвоту, астериксис и другую очаговую неврологическую симптоматику (к примеру, гиперрефлексия).
Сначала 1980 гг. стали появляться сообщения о вариантах бессимптомной гипераммониемии, также о гипоаммониемической энцефалопатии у малышей и взрослых с эпилепсией, принимающих дивальпроекс. Позже были размещены исследования о бессимптомной гипераммониемии (аммиак в крови >97 мкг/дл) с обычным уровнем печеночных ферментов у 51 % взрослых пациентов психиатрических стационаров, принимающих дивальпроекс, для ослабления которой довольно было только понизить дозу дивальпроекса. Броско, что точной корреляции меж бессимптомной гипераммониемией и уровнем вальпроата в крови найдено не было. Клиническое значение бессимптомной гипераммониемии, вызванной дивальпроексом, если таковое совершенно есть, непонятно.
О гипераммониемии также сообщается как о идиосинкратическом парадоксе, возникающем в связи с приемом карбамазепина, при отсутствии лабораторных характеристик печеночной дефицитности, и ослабевающем опосля орального приема лактулозы и прекращения приема карбамазепина. К иным вероятным причинам гипераммониемии относится прием барбитуратов, опиатов, диуретиков, курение сигарет, также гемолитические процессы (к примеру, кровотечение в желудочно-кишечном тракте), сниженный клиренс аммиака из-за моментальной печеночной дефицитности (к примеру, опосля передозировки ацетаминофена), прирожденные нарушения обмена веществ как у малышей, так и у взрослых. Лишная физическая перегрузка либо судороги также могут наращивать создание аммиака в организме.
Много причин предрасполагают к развитию гипераммониемии во время приема дивальпроекса, в числе их алкоголизм, высочайший уровень азота в еде совместно со сниженной калорийностью питания, расстройства цикла мочевины у малышей, комбинирование противосудорожных препаратов у нездоровых эпилепсией. Принципиально отметить, что дивальпроекс может впрямую увеличивать уровень аммиака в крови, сокращая припасы карнитина в организме, аммонийного соединения, синтезируемого в печени из неподменных аминокислот метионина и лизина, и нужного для β-окисления жирных кислот. Измерение уровня карнитина в крови считается неинформативным при оценке его биодоступности в печени, поэтому что он хранится основным образом в мышцах. Применение пероральной лактулозы обычно показано тем клиентам с гипераммониемией, у кого появляются клинические признаки энцефалопатии.
В сообщениях о клинических вариантах говорится о том, что пищевая добавка L-карнитин (1 г два раза в денек) может предупредить возникновение признаков летаргии и замедления интеллектуальной деятельности во время исцеления дивальпроексом. В текущее время не существует консенсуса по вопросцу о необходимости постоянного мониторинга уровня аммиака в крови у пациентов без признаков летаргии либо остальных признаков энцефалопатии, также по вопросцу о использовании L-карнитина в виде пищевой добавки. Есть мировоззрение, что, беря во внимание относительную уникальность гипераммониемии с симптомами и непонятное клиническое значение ее бессимптомной формы, в постоянном измерении уровня аммиака во время исцеления дивальпроексом нет необходимости, но такое исследование нужно провести, если у пациента, принимающего дивальпроекс, резко меняется психологический статус. В таковых вариантах улучшение может принести прием L-карнитина (1 г два раза в денек).
Мальабсорбция
Общие советы. Некие противосудорожные препараты могут влиять на поглощение либо метаболизм витамина В12 и фолиевой кислоты. Беременным во время приема противосудорожных препаратов обычно рекомендуются пищевые добавки с фолиевой кислотой для минимизации риска развития недостатка нервной трубки. Но скрининг либо прием пищевых добавок при проведении противосудорожной терапии у пациентов, которые не хворают эпилепсией, обычно не назначаются, если нет клинических признаков недостатка витамина В12 и фолиевой кислоты.
Пониженный уровень витамина В12 и фолиевой кислоты у взрослых пациентов с эпилепсией соединены с приемом ряда противосудорожных препаратов, включая карбамазепин, дивальпроекс, габапентин, окскарбазепин и топирамат (но не ламотриджин либо зонисамид). Одной из обстоятельств быть может нарушение всасывания в кишечном тракте, хотя есть и остальные разъяснения этого парадокса, включая нарушение связывания с плазмой крови, нарушение почечной секреции и (по последней мере, в случае с карбамазепином, окскарбазепином либо топираматом) ускоренный метаболизм за счет индукции микроферментов.
Из-за того что фолиевая кислота и витамин В12 нужны для преобразования гомоцистеина в метионин, их недочет может привести к увеличению уровня гомоцистеина в крови, что в свою очередь предрасполагает к повреждению эндотелия сосудов, сердечно-сосудистым либо цереброваскулярным болезням. Маленький уровень витамина В12 либо фолиевой кислоты также может вызвать пернициозную анемию, нейропатию, когнитивный недостаток, остеопороз, кроме остальных нарушений метаболизма и гомеостаза.
Отлично понятно, что понижение уровня фолиевой кислоты в крови из-за приема противосудорожных препаратов приводит к недостаткам нервной трубки. Некие спецы выступают за проведение лабораторного мониторинга уровня фолиевой кислоты и витамина В12 в крови при использовании большинства противосудорожных препаратов во время исцеления дам (независимо от наличия беременности) и парней, также за предназначение пищевых добавок (к примеру, 1 мг/д фолиевой кислоты либо 1000-2000 мкг/д витамина В12), но официальных советов Южноамериканского эпилептического общества и Американской академии неврологии, поддерживающих эту точку зрения нет (на момент выхода первого издания книжки “Managing the Side Effects of Psychotropic Medications” в 2012 г.).
Тошнота и дискомфорт в животике
Общие советы. Тошнота нередко встречается как преходящий побочный эффект серотонинергических антидепрессантов, которые неизбирательно стимулируют серотониновые сенсоры типа 5-HT3, и быть может минимизирована приемом препаратов с пищей, внедрением субсалицилата висмута либо безрецептурных антигистаминных средств. Такие препараты как триметобензамид либо прометазин могут быть полезны в тех вариантах, когда мощная тошнота сохраняется длительное время.
Серотонинергические препараты обычно вызывают тошноту из-за афинности к рецепторам 5-НТ3. Соответственно, психотропные средства, блокирующие постсинаптические сенсоры 5-НТ3 (в индивидуальности, миртазапин либо оланзапин) вызывают тошноту с наименьшей вероятностью, чем неселективные агонисты этих рецепторов, и могут владеть противорвотными качествами.
Во время приема большинства психотропных препаратов тошнота и дискомфорт в животике обычно проходят сами. Антипсихотики почти всегда не вызывают тошноту, а некие предлагаются на рынке как противорвотные средства (к примеру, такие фенотиазины как прохлорперазин либо метоклопрамид), правда, с высочайшим риском развития экстрапирамидных побочных эффектов.
Жалобы пациентов на тошноту следует оценивать не только лишь в контексте привыкания к новенькому лекарству, но также и как возможный признак недостаточной приверженности исцелению с частыми пропусками приема и состоянием схожим на синдром отмены.
Есть отдельные сообщения о том, что дженерики серотонинергических антидепрессантов могут с большей вероятностью вызывать тошноту и дискомфорт в животике, по сопоставлению с лекарствами-оригиналами. Что касается лития, то препараты долгого деяния, которые по большей части абсорбируются в дистальных отделах желудочно-кишечного тракта (к примеру, эскалит CR), либо цитрат лития могут пореже вызывать дискомфорт в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, но зато почаще вызывать расстройства в нижнем отделе (к примеру, водянистый стул либо понос).
Время от времени целенаправлено провести доп фармакотерапию для ослабления тошноты, хотя важнее найти, является ли тошнота проявлением наиболее сурового побочного эффекта (к примеру, панкреатит из-за дивальпроекса) либо токсического действия лекарства (к примеру, завышенный уровень лития). Неврологические симптомы (к примеру, атаксия, тремор) либо симптомы, связанные с желудочно-кишечным трактом (к примеру, спазмы в животике), у пациентов, принимающих литий, указывают на то, что тошнота быть может проявлением токсического деяния продукта, а не попросту безопасным побочным эффектом, поддающемся симптоматическому исцелению.
Антигистаминные препараты с противорвотным действием, такие как триметобензамид (300 мг три раза в денек, по необходимости) либо прометазин (12,5-25 мг два раза в денек, по необходимости), являются, пожалуй, более надежными и неопасными продуктами для исцеления преходящей тошноты. Прохлорперазин и метоклопрамид также эффективны, но они могут вызывать двигательные расстройства, обусловленные их антидофаминовым действием, что ограничивает способности длительного внедрения.
Панкреатит
Общие советы. Пациентов с симптоматикой “острого животика” нужно немедля оглядеть. Пациентов, принимающих дивальпроекс, либо, что встречается пореже, некие антипсихотики второго поколения (к примеру, кветиапин, оланзапин, клозапин) необходимо исследовать на предмет ятрогенного панкреатита, проведя физикальную диагностику, измерение уровня липазы и амилазы, и, может быть, рентгенографию. Если развился острый панкреатит, прием вышеупомянутых препаратов следует отменить и не возобновлять.
В редчайших вариантах прием дивальпроекса (вне зависимости от типа высвобождения) связан с острым панкреатитом. Как разъяснить эту связь, еще пока неясно. В 1979-2005 гг. во всем мире было записанно 90 случаев, хотя настоящая заболеваемость быть может выше. Говорилось о вариантах заболевания как у тех, кто начал прием продукта не так давно, так и у тех, кто воспринимал его долговременно, через 19 лет опосля начала приема. Мониторинг уровня липазы либо амилазы у тех, кто воспринимает дивальпроекс, не рекомендуется и не является оправданным при отсутствии клинических проявлений острого панкреатита (симптоматика “острого животика”).
Прием неких антипсихотиков второго поколения (к примеру, кветиапин, оланзапин, клозапин), по непонятным причинам, связан с острым панкреатитом, вне зависимости от гиперлипидемии либо гипергликемии.
Почти все непсихотропные препараты также могут вызывать острый панкреатит; к ним относятся эстроген, кальций, антихолинэстеразные средства, тиазидные диуретики, пентамидин, ингибиторы АПФ, фуросемид, тетрациклин, метронидазол, изониазид, рифампин, сульфаниламиды, циклоспорин, аспарагиназа, винкаалкалоиды и остальные противоопухолевые препараты. Следует с вниманием отнестись к иным факторам, повышающим риск острого панкреатита, в множестве которых злоупотребление алкоголем либо спиртная зависимость (нередко присутствующие как коморбидные состояния у пациентов, принимающих дивальпроекс либо антипсихотики второго поколения, к примеру у пациентов с биполярным расстройством либо импульсивной злостью), также гиперлипидемия. При остром панкреатите прием дивальпроекса либо вышеупомянутых антипсихотиков второго поколения следует отменить и не возобновлять.
Создатель перевода: Филиппов Д.С.
Редакция: Касьянов Е.Д.
Источник: Joseph F. Goldberg, Carrie L. Ernst. Managing the Side Effects of Psychotropic Medications. American Psychiatric Association, 2012 pp. 187-199
Источник
Читайте далее:
