04.12.2019
Антипсихотики остаются терапией первой полосы для нездоровых шизофренией, невзирая на то, что их эффективность иногда может оказываться меньше ожидаемой, а побочные эффекты напротив наиболее выраженными, чем хотелось бы. Психические же вмешательства, такие как когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), постоянно предлагаются как дополнительная (вспомогательная) терапия.
Но в крайнее время возникли утверждения, что психические вмешательства настолько же эффективны, как и антипсихотики. А именно, в обоих изданиях Understanding Psychosis and Schizophrenia Английского психического общества смело заявляется, что “…общепризнано, что в среднем полезность от КПТ для пациентов приблизительно таковая же, как от приема психотропных препаратов”.
Некие расширили это утверждение прямо до заверения, что психические вмешательства могут выступать кандидатурой фармакотерапии (к примеру, Morrison, 2019). Беря во внимание отсутствие прямых сравнительных исследовательских работ антипсихотиков и психотерапии, настолько конструктивные выражения основаны на ординарном сопоставлении эффективности препаратов и психотерапии в рандомизированных контролируемых исследовательских работах (РКИ). Но как корректна настолько обычная и прозрачная манера сопоставления фармако- и психотерапии? Либо же они так различны что мы просто пока что не можем сделать никаких выводов о сравнимой эффективности?
Bighelli с соавторами сравнили РКИ на базе их собственных ранее выполненных периодических обзоров фармакологических (Leucht et al, 2017) и психических (Bighelli et al, 2019) вмешательств при шизофрении. Эти всеобъятные, современные обзоры фокусировались на редукции продуктивной симптоматики в качестве основного результата исцеления.
В процессе анализа было проведено сопоставление 80 исследовательских работ антипсихотиков (18271 участник) и 53 исследовательских работ (4068 участников), в каких оценивалась эффективность разных видов психотерапии (КПТ, метакогнитивный тренинг, mindfulness, терапия принятия и ответственности, консультирование, основанное на личном опыте, интегративная терапия, фокусирующаяся на галлюцинаторном синдроме и терапия AVATAR).
Главные результаты
- Тяжесть заболевания у пациентов, включенных в исследования антипсихотиков, была выше (PANSS: 93.97 vs 71.72), длительность заболевания – больше (14 vs 12.37 лет), также они были старше (38.95 vs 37.42 лет) , чем пациенты, включенные в исследования эффективности психотерапии.
- Больше чем в 3-х четвертях (86%) исследовательских работ эффективности фармакотерапии участвовали лишь пациенты стационара, но в исследовательских работах психотерапии пациенты стационара составляли только четверть (25.64%).
- При исследовании антипсихотиков подборка была еще больше, чем при исследовании психотерапии (313.53 vs 76.35 пациентов), было задействовано еще больше исследовательских центров (36.69 vs 3.33), часто расположенных в различных странах. Большая часть психотерапевтических исследовательских работ проводились в большей степени на местности лишь одной страны, при этом больше половины – на местности Англии.
- Длительность исследовательских работ эффективности психотерапии практически в 3 раза превосходила длительность исследовательских работ эффективности фармакотерапии (19 vs 6 недель).
- Условия контроля также существенно отличались. В то время как во всех исследовательских работах антипсихотиков употреблялся плацебо-контроль, при психотерапии использовались разные контрольные группы, к примеру, остальные психические вмешательства, не направленные на действие на продуктивную симптоматику (20.8% исследовательских работ), неактивный контроль (вмешательства, направленные на контроль неспецифических качеств терапии – 17%), обыденное исцеление (54,7%) и лист ожидания (13,2%).
Риск периодической ошибки независимо оценивался 2-мя исследователями с внедрением инструмента Cochrane Risk of Bias. Было выявлено, что ни один из рисков не превосходил 25% в исследовательских работах препаратов, но в психотерапевтических исследовательских работах значения 5 из 8 видов вероятной периодической ошибки были существенно выше.
Риск периодической ошибки: исследования эффективности препаратов
Риск периодической ошибки: исследования эффективности психотерапии
- Тогда как все исследования антипсихотиков были двойными слепыми, участники, получающие психотерапию, не могут быть слепыми по отношению к вмешательству. В наилучшем случае в психотерапевтических исследовательских работах вероятна слепая оценка результатов. В 100% исследовательских работ препаратов использовалась слепая оценка результатов, но в любом четвертом (25,92%) психотерапевтическом исследовании она не проводилась.
- Одной из главных заморочек в исследовательских работах являются неполные данные вследствие выбывания пациентов. Одним из вариантов решения является анализ всех рандомизированных пациентов (intention-to-treat (ITT) analyses, понятие, обозначающее метод проведения статистического анализа либо указание на популяцию всех пациентов, которых рандомизировали для прохождения исследуемого исцеления. Потом часть пациентов может совершенно не получить назначенного исцеления либо выбыть из-под наблюдения по различным причинам, так и не получив ни одной дозы продукта. Но в согласовании с сиим принципом они будут включены в анализ), в каком сравниваются итоговые результаты всех пациентов, независимо от того, получали ли они терапию. Практически в 2-ух третях (64%) психотерапевтических исследовательских работ (но всего в 6,25% исследовательских работ антипсихотиков) отмечался высочайший риск периодической ошибки из-за неполных данных по результатам и неприменении анализа всех рандомизированных пациентов либо других стратегий, чтоб учитывать недостающие данные.
- В исследования эффективности психотерапии почаще отмечался высочайший риск периодической ошибки при избирательном сообщении результатов по сопоставлению с исследовательскими работами антипсихотиков (35,19% vs 12,5%).
- То, что фармакологические компании спонсируют исследования препаратов, является отлично задокументированным возможным конфликтом интересов. В исследовательских работах психотерапии такую же роль может играться заинтригованность исследователя – к примеру, в случае, когда сам исследователь производит вмешательство. С учетом этого Bighelli et al выявили, что уровни конфликта интересов высоки в обоих вариантах, и не различаются значимо у фармакологических и психотерапевтических исследовательских работ (76.92% vs 66.04%).
- Отсутствие периодической ошибки отбора и отсутствие сокрытия порядка распределения были аспектами включения в оба начальных мета-анализа.
Заключение
…Наши результаты демонстрируют, что фармакотерапия и психотерапия при шизофрении не могут выступать взаимозаменяемыми способами исцеления, их следует давать различным клиентам и на различных стадиях течения заболевания.
Главный вывод состоит в том, что исследования эффективности антипсихотиков и исследования эффективности психотерапии при шизофрении существенно различаются по главным нюансам их дизайна, их относительным рискам периодической ошибки и чертам вовлеченных пациентов.
При всем этом в любом сравнительном исследовании, где отмечались различия, по-видимому, величина эффекта для психотерапии гиперболизирована. Хотя психотерапевтические исследования подольше по длительности, подборка в их составляет приблизительно четверть от подборки в исследовательских работах эффективности препаратов и набрана из еще наименьшего числа исследовательских центров. Следует также отметить, что длительность исследования, число участников и то, как в исследовательских работах решается неувязка с выбывшими участниками, быстрее всего будут влиять друг на друга. Представляется вероятным, что большая длительность психотерапевтических исследовательских работ может приводить к большему выбыванию, влияя на уже маленькие (маломощные) исследования, которые потом усугубляются невыполнимостью применять статистический анализ всех рандомизированных пациентов. Эти причины, вместе с отсутствием слепой оценки результатов в одном из 4 психотерапевтических исследовательских работ и внедрение лиц в листе ожидания в качестве контрольной группы – все сводятся к возможному завышению и получению в конечном итоге ненадежных положительных результатов в психотерапевтических исследовательских работах. Похожая картина возникает, если мы разглядим различия в свойствах набираемых пациентов. Более принципиально то, что в исследования препаратов набираются наиболее томные пациенты, которые, обычно, почаще находились в стационаре, и у каких была больше длительность заболевания. Конкретно такие пациенты могут быть наименее чувствительны к вмешательству (Rabinowitz et al, 2014).
Опаски по поводу спонсорства фармкомпаний в фармакологических исследовательских работах отлично задокументированы. Но конфликты интересов не постоянно являются финансовыми, и Bighelli с соавторами обрисовывают высочайший уровень личной заинтригованности исследователя при проведении психотерапевтических исследовательских работах. Исследователи, оценивающие эффективность собственных психических вмешательств, непременно заинтересованы в том, чтоб докладывать о наилучших результатах (что может усугубляться отсутствием слепой оценки результатов). И по правде, личная заинтригованность исследователя может гиперболизировать эффект в исследовательских работах эффективности психотерапии при шизофрении (Turner et al 2014).
В текущее время психотерапевтические исследования изредка докладывают о личной заинтригованности исследователя как о возможном конфликте интересов, но в будущих исследовательских работах такое упоминание обязано стать нужным и оно будет полезным для мета-анализов,чтоб потом оценить степень воздействия.
Один из неопровержимых выводов заключается в том, что РКИ психических вмешательств должны выйти на новейший уровень, и это вправду достижимо в ряде областей. Может быть обеспечить слепую оценку результатов, прирастить размер подборки для увеличения мощности исследования, адекватного решения вопросца выбывания, избрать надлежащие контрольные группы, проводить пререгистрацию протоколов, чтоб избежать выборочной отчетности и декларировать всякую вовлеченность исследователя как возможный конфликт интересов.
Периодические обзоры как антипсихотиков, так и психических вмешательств проводились одной и той же командой, потому являются методологически согласованными в плане поиска и извлечения данных, оценок исследования и т.д. Оба исследования следовали советам PRISMA, включали как размещенные, так и неопубликованные данные исследовательских работ и имели за ранее зарегистрированные протоколы на сайте PROSPERO (регистрационные номера CRD42013003342 и CRD42017067795).
Практическое применение
Одним из тривиальных выводов из этого элегантного обзора будет то, что исследования эффективности антипсихотиков и психотерапии так различаются, что сопоставление их эффективности является чрезмерным упрощением, непременно, вводящим в заблуждение. Как тогда ответить на вопросец: “Следует ли поддерживать людей с психозом в выборе когнитивной терапии как кандидатуры антипсихотической терапии?”
Текущий ответ звучит так. Сопоставление исходов исцеления при сопоставлении исследовательских работ эффективности психотерапии и фармакотерапии быстрее всего вводит в заблуждение, беря во внимание большие различия в методологии исследовательских работ, типах набранных пациентов и риске системной ошибки. В целом большая часть этих различий, возможно, будет содействовать преувеличению удачливости психотерапии (и, может быть, преуменьшению удачливости психофармакотерапии).
Создатель перевода: Лафи Н.М.
Источник: Bighelli I, Leucht C, Huhn M, Reitmeir C, Schwermann F, Wallis S, Davis JM, Leucht S. (2019) Are Randomized Controlled Trials on Pharmacotherapy and Psychotherapy for Positive Symptoms of Schizophrenia Comparable? A Systematic Review of Patient and Study Characteristics, Schizophrenia Bulletin, sbz090,
Остальные источники:
Источник
