Фармакотерапия vs Психотерапия при шизофрении

04.12.2019

 

Антипсихотики остаются терапией первой линии для больных шизофренией, несмотря на то, что их эффективность порой может оказываться меньше ожидаемой, а побочные эффекты наоборот более выраженными, чем хотелось бы. Психологические же вмешательства, такие как когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), неизменно предлагаются как добавочная (вспомогательная) терапия.

 

Однако в последнее время появились утверждения, что психологические вмешательства столь же эффективны, как и антипсихотики. В частности, в обоих изданиях Understanding Psychosis and Schizophrenia Британского психологического общества смело заявляется, что “…общепризнано, что в среднем польза от КПТ для пациентов примерно такая же, как от приема психотропных препаратов”.

 

Некоторые расширили это утверждение вплоть до заверения, что психологические вмешательства могут выступать альтернативой фармакотерапии (например, Morrison, 2019). Учитывая отсутствие прямых сравнительных исследований антипсихотиков и психотерапии, столь радикальные высказывания основаны на простом сравнении эффективности препаратов и психотерапии в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ). Но насколько корректна столь простая и прозрачная манера сравнения фармако- и психотерапии? Или же они настолько различны что мы просто пока что не можем сделать никаких выводов о сопоставимой эффективности?

 

Bighelli с соавторами сравнили РКИ на основе их собственных ранее выполненных систематических обзоров фармакологических (Leucht et al, 2017) и психологических (Bighelli et al, 2019) вмешательств при шизофрении. Эти всеобъемлющие, современные обзоры фокусировались на редукции продуктивной симптоматики в качестве основного результата лечения.

 

В ходе анализа было проведено сравнение 80 исследований антипсихотиков (18271 участник) и 53 исследований (4068 участников), в которых оценивалась эффективность различных видов психотерапии (КПТ, метакогнитивный тренинг,  mindfulness, терапия принятия и ответственности, консультирование, основанное на личном опыте, интегративная терапия, фокусирующаяся на галлюцинаторном синдроме и терапия AVATAR).

 

Основные результаты

 

  • Тяжесть заболевания у пациентов, включенных в исследования антипсихотиков, была выше (PANSS: 93.97 vs 71.72), продолжительность заболевания – больше (14 vs 12.37 лет), а также они были старше (38.95 vs 37.42 лет) , чем пациенты, включенные в исследования эффективности психотерапии. 
  • Больше чем в трех четвертях (86%) исследований эффективности фармакотерапии участвовали только пациенты стационара, однако в исследованиях психотерапии пациенты стационара составляли лишь четверть (25.64%).
  • При исследовании антипсихотиков выборка была гораздо больше, чем при исследовании психотерапии (313.53 vs 76.35 пациентов), было задействовано гораздо больше исследовательских центров (36.69 vs 3.33), зачастую расположенных в разных странах. Большинство психотерапевтических исследований проводились преимущественно на территории только одной страны, причем больше половины – на территории Великобритании. 
  • Продолжительность исследований эффективности психотерапии почти в 3 раза превышала продолжительность исследований эффективности фармакотерапии (19 vs 6 недель).
  • Условия контроля также значительно отличались. В то время как во всех исследованиях антипсихотиков использовался плацебо-контроль, при психотерапии использовались различные контрольные группы, например, другие психологические вмешательства, не направленные на воздействие на продуктивную симптоматику (20.8% исследований), неактивный контроль (вмешательства, направленные на контроль неспецифических аспектов терапии – 17%), обычное лечение (54,7%) и лист ожидания (13,2%).

 

Риск систематической ошибки независимо оценивался двумя исследователями с использованием инструмента Cochrane Risk of Bias. Было выявлено, что ни один из рисков не превышал 25% в исследованиях препаратов, однако в психотерапевтических исследованиях значения 5 из 8 видов возможной систематической ошибки были значительно выше.

 

Риск систематической ошибки: исследования эффективности препаратов

 

 

Риск систематической ошибки: исследования эффективности психотерапии

 

 

  • Тогда как все исследования антипсихотиков были двойными слепыми, участники, получающие психотерапию, не могут быть слепыми по отношению к вмешательству. В лучшем случае в психотерапевтических исследованиях возможна слепая оценка результатов. В 100% исследований препаратов использовалась слепая оценка результатов, однако в каждом четвертом (25,92%) психотерапевтическом исследовании она не проводилась. 
  • Одной из основных проблем в исследованиях являются неполные данные вследствие выбывания пациентов. Одним из вариантов решения является анализ всех рандомизированных пациентов (intention-to-treat (ITT) analyses, понятие, обозначающее способ проведения статистического анализа или указание на популяцию всех пациентов, которых рандомизировали для прохождения исследуемого лечения. Впоследствии часть пациентов может вообще не получить назначенного лечения или выбыть из-под наблюдения по разным причинам, так и не получив ни одной дозы препарата. Однако в соответствии с этим принципом они будут включены в анализ), в котором сравниваются итоговые результаты всех пациентов, независимо от того, получали ли они терапию. Почти в двух третях (64%) психотерапевтических исследований (но всего в 6,25% исследований антипсихотиков) отмечался высокий риск систематической ошибки из-за неполных данных по результатам и неприменении анализа всех рандомизированных пациентов или иных стратегий, чтобы учесть недостающие данные.
  • В исследования эффективности психотерапии чаще отмечался высокий риск систематической ошибки при избирательном сообщении результатов по сравнению с исследованиями антипсихотиков (35,19% vs 12,5%).
  • То, что фармакологические компании спонсируют исследования препаратов, является хорошо задокументированным потенциальным конфликтом интересов. В исследованиях психотерапии такую же роль может играть заинтересованность исследователя – например, в случае, когда сам исследователь осуществляет вмешательство. С учетом этого Bighelli et al выявили, что уровни конфликта интересов высоки в обоих случаях, и не отличаются значимо у фармакологических и психотерапевтических исследований (76.92% vs 66.04%).
  • Отсутствие  систематической ошибки отбора и отсутствие сокрытия порядка распределения были критериями включения в оба исходных мета-анализа. 

 

Заключение

 

…Наши результаты показывают, что фармакотерапия и психотерапия при шизофрении не могут выступать взаимозаменяемыми методами лечения, их следует предлагать разным пациентам и на разных стадиях течения болезни.

 

Основной вывод заключается в том, что исследования эффективности антипсихотиков и исследования эффективности психотерапии при шизофрении значительно отличаются по ключевым аспектам их дизайна, их относительным рискам систематической ошибки и характеристикам вовлеченных пациентов. 

 

При этом в каждом сравнительном исследовании, где отмечались различия, по-видимому, величина эффекта для психотерапии преувеличена. Хотя психотерапевтические исследования дольше по продолжительности, выборка в них составляет примерно четверть от выборки в исследованиях эффективности препаратов и набрана из гораздо меньшего числа исследовательских центров. Следует также отметить, что продолжительность исследования, число участников и то, как в исследованиях решается проблема с выбывшими участниками, скорее всего будут влиять друг на друга.  Представляется возможным, что большая продолжительность психотерапевтических исследований может приводить к большему выбыванию, влияя на уже небольшие (маломощные) исследования, которые затем усугубляются невозможностью использовать статистический анализ всех рандомизированных пациентов. Эти факторы, наряду с отсутствием слепой оценки результатов в одном из четырех психотерапевтических исследований и использование лиц в листе ожидания в качестве контрольной группы – все сводятся к потенциальному завышению и получению в итоге ненадежных положительных результатов в психотерапевтических исследованиях.  Схожая картина возникает, если мы рассмотрим различия в характеристиках набираемых пациентов. Наиболее важно то, что в исследования препаратов набираются более тяжелые пациенты, которые, как правило, чаще находились в стационаре, и у которых была больше продолжительность заболевания. Именно такие пациенты могут быть менее чувствительны к вмешательству (Rabinowitz et al, 2014).

 

Опасения по поводу спонсорства фармкомпаний в фармакологических исследованиях хорошо задокументированы. Однако конфликты интересов не всегда являются финансовыми, и Bighelli с соавторами описывают высокий уровень личной заинтересованности исследователя при проведении психотерапевтических исследованиях. Исследователи, оценивающие эффективность собственных психологических вмешательств, несомненно заинтересованы в том, чтобы сообщать о лучших результатах (что может усугубляться отсутствием слепой оценки результатов).  И в самом деле, личная заинтересованность исследователя может преувеличивать эффект в исследованиях эффективности психотерапии при шизофрении (Turner et al 2014). 

 

В настоящее время психотерапевтические исследования редко сообщают о личной заинтересованности исследователя как о потенциальном конфликте интересов, но в будущих исследованиях такое упоминание должно стать необходимым и оно будет полезным для мета-анализов,чтобы затем оценить степень влияния.

 

Один из неоспоримых выводов состоит в том, что РКИ психологических вмешательств должны выйти на новый уровень, и это действительно достижимо в ряде областей. Возможно  обеспечить слепую оценку результатов, увеличить размер выборки для повышения мощности исследования, адекватного решения вопроса выбывания, выбрать соответствующие контрольные группы, проводить пререгистрацию протоколов, чтобы избежать выборочной отчетности и декларировать любую вовлеченность исследователя как потенциальный конфликт интересов. 

 

Систематические обзоры как антипсихотиков, так и психологических вмешательств проводились одной и той же командой, поэтому являются методологически согласованными в плане поиска и извлечения данных, оценок исследования и т.д. Оба исследования следовали рекомендациям PRISMA, включали как опубликованные, так и неопубликованные данные исследований и имели предварительно зарегистрированные протоколы на веб-сайте PROSPERO (регистрационные номера CRD42013003342 и CRD42017067795).

 

Практическое применение

 

Одним из очевидных выводов из этого элегантного обзора является то, что исследования эффективности антипсихотиков и психотерапии настолько отличаются, что сравнение их эффективности является чрезмерным упрощением, несомненно, вводящим в заблуждение.  Как тогда ответить на вопрос: “Следует ли поддерживать людей с психозом в выборе когнитивной терапии как альтернативы антипсихотической терапии?”

 

Текущий ответ звучит так. Сравнение исходов лечения при сравнении исследований эффективности психотерапии и фармакотерапии скорее всего вводит в заблуждение, учитывая огромные различия в методологии исследований, типах набранных пациентов и риске системной ошибки. В целом большинство этих различий, вероятно, будет способствовать преувеличению успешности психотерапии (и, возможно, преуменьшению успешности психофармакотерапии). 

 

Автор перевода: Лафи Н.М.

 

Источник: Bighelli I, Leucht C, Huhn M, Reitmeir C, Schwermann F, Wallis S, Davis JM, Leucht S. (2019) Are Randomized Controlled Trials on Pharmacotherapy and Psychotherapy for Positive Symptoms of Schizophrenia Comparable? A Systematic Review of Patient and Study Characteristics, Schizophrenia Bulletin, sbz090, https://doi.org/10.1093/schbul/sbz090

 

Другие источники:

 

  • Bighelli I, Salanti G, Huhn M, et al. Psychological interventions to reduce positive symptoms in schizophrenia: systematic review and network meta-analysis. World Psychiatry. 2018;17(3):316–329
  • Bighelli, I., Huhn, M., Schneider-Thoma, J., Krause, M., Reitmeir, C., Wallis, S., … & Leucht, S. (2018). Response rates in patients with schizophrenia and positive symptoms receiving cognitive behavioural therapy: a systematic review and single-group meta-analysis. BMC Psychiatry, 18(1), 380.
  • Leucht S, Leucht C, Huhn M, et al. Sixty years of placebo controlled antipsychotic drug trials in acute schizophrenia: systematic review, Bayesian meta-analysis, and meta-regression of efficacy predictors. Am J Psychiatry. 2017;174(10):927–942.
  • Morrison, A. P. (2019). Should people with psychosis be supported in choosing cognitive therapy as an alternative to antipsychotic medication: A commentary on current evidence. Schizophrenia Research, 203, 94-98.
  • Rabinowitz J, Werbeloff N, Caers I, et al. Determinants of antipsychotic response in schizophrenia: implications for practice and future clinical trials. J Clin Psychiatry. 2014;75(4):e308–e316.
  • Turner, D. T., van der Gaag, M., Karyotaki, E., & Cuijpers, P. (2014). Psychological interventions for psychosis: a meta-analysis of comparative outcome studies. American Journal of Psychiatry, 171(5), 523-538.
  •  

    Источник

    0/5 (0 Reviews)
    Рейтинг
    expert@sppe.ru/ автор статьи
    Загрузка ...