Пьер Пишо: правдивая история зарождения психофармакологии

06.08.2020

 

Пьер Пишо (1918-2020) – французский психиатр, президент Всемирной психиатрической ассоциации (1977-83), президент Французской ассоциации когнитивно-поведенческой терапии (1971-73), основатель Ассоциации европейской психиатрии. Пишо работал вместе с Жаном Деле тогда, когда он открыл хлорпромазин.

 

В ноябре 1994 г. в Париже профессор Пишо дал интервью ирландскому психиатру Дэвиду Хили, которое было включено в сборник интервью с учеными, внесшими значительный вклад в развитие психофармакологии, – “The Psychopharmacologists” (1996, Chapman & Hall).

 

Беседа представляет собой уникальный источник не только по истории раннего периода психофармакологии, который Пишо мог наблюдать самолично. Интересно то, как в интервью проявляются знаки времени, в котором состоялся этот разговор. Какие-то моменты потеряли актуальность спустя четверть века, а какие-то темы в наши дни обсуждаются практически в том же ракурсе и с теми же пессимистическими интонациями, что и в 1994 г.

 

Давайте начнем с ваших воспоминаний о встрече психиатров в Париже в 1955 г., которая была фактически первой всемирной конференцией по хлорпромазину.

 

Встреча была организована в Париже Жаном Деле. Она прошла при поддержке Specia, фармацевтической фирмы, производившей хлорпромазин, подразделения Rhone-Poulenc Group. Впервые люди, занимавшиеся тем, что называлось психофармакологией, собрались вместе. Они приехали из разных стран, в том числе из США. Обсуждалась эффективность препарата и механизм его действия. Однако, в то время биохимия мозга, как она существует сейчас, была неизвестна. Только в начале 1960 гг. мы начали говорить о роли нейромедиаторов в действии нейролептических препаратов и антидепрессантов, и о нейромедиаторных нарушениях, лежащих в основе заболевания. Так что на практике совещание 1955 г. было всего лишь обсуждением терапии хлорпромазином.

 

Впечатляет тот факт, что хлорпромазин, который начали использовать всего три года назад, уже применялся по всему миру. Теоретические идеи обычно очень долго путешествуют из одной страны в другую, а иногда они и вовсе не выбираются за границу. Мне вспоминается пример “Общей психопатологии” Карла Ясперса, которая рассматривается в немецкоязычном мире как одна из основных книг по психиатрии. Она была опубликована в 1913 году, но появилась в английском переводе только в 1963 году, 50 лет спустя, и даже тогда, в статье, опубликованной в “Американском журнале психиатрии” откровенно писали, что до этой публикации многие психиатры в США не знали, что Ясперс был не только философом, но и психиатром. Путешествия теоретических идей длятся очень долго, но технологии, обладающие практической ценностью, передаются очень быстро. Так было в случае с ЭСТ и, что удивительно, так произошло и с нейролептиками, хотя в то время чрезвычайно сильным влиянием пользовался психоанализ, особенно в США, и лучшим лечением психических заболеваний считалась психотерапия.

 

Был некоторый парадокс в том, что психодинамически ориентированные психиатры, столкнувшись с психотическими пациентами в больницах, смогли, в конце концов, признать пользу лекарств. В начале 1960 гг. я посетил Йельский университет, в котором молодой британский психиатр, психодинамически ориентированный, специализировался на психотерапии шизофреников. Его программа сочетала интенсивную индивидуальную и групповую психотерапию. В конце беседы я спросил коллегу: “Вы используете лекарства?” “Конечно, – сказал он, – мы даем им 200 мг хлорпромазина в день, но только с целью облегчить психотерапию”.

 

На встрече в 1955 г. обсуждался вопрос о том, кто именно изобрел хлорпромазин?

 

Нет. Встреча была организована профессором Деле, у которого была публикация на эту тему. Конечно, это не обсуждалось. В случае с хлорпромазином, проблема чрезвычайно сложна. В то время на психофармакологию возлагались большие надежды.

 

Чтобы представить себе контекст событий, нужно обратиться к жизни и карьере профессора Деле. Его отец был известным хирургом на юге Франции, и, как отец, он хотел, чтобы его сын тоже стал хирургом. Профессор Деле приехал в Париж изучать медицину и, сдав экзамен, стал работать в парижских больницах. В то время это был необходимо для тех, кто хотел получить академическую должность. Профессор Деле блестяще сдал экзамены, он всегда считался одним из лучших врачей своего поколения. Один из его друзей убедил отца Деле, чтобы тот разрешил сыну не выбирать хирургию. Он пошел в неврологию, которая была, и до сих пор считается во Франции, а возможно и в Великобритании, “аристократической” специальностью, предназначенной для лучших студентов-медиков. В конце резидентуры он стал “Chef de Clinique”, должность чем-то похожая на старшего ординатора. Это был первый шаг в академической карьере, за ним последовала должность ассистента профессора, а затем и профессорство. Деле работал в неврологической клинике больницы Сальпетриер и в то же время изучал психологию в Сорбонне.

 

Всю жизнь он занимался как психологией/литературой, так и биологией/медициной. Во время его пребывания в больнице Сальпетриер он стал соавтором книги по электроэнцефалограмме, в которой нашел проявление его острый ум и его интерес к биологии. В тот же период своей жизни он защитил диссертацию на тему памяти и ее патологии. Он собирался писать книги на психопатологические темы, в частности о расстройствах настроения, что имело отношение к его более поздним идеям в психофармакологии.

 

Покинув Сальпетриер, профессор Деле занялся психиатрией. Такова была традиция в Париже. В течение длительного времени, фактически с момента создания Университетского факультета психиатрии в конце XIX в., профессор сначала работал неврологом в Сальпетриере, а потом специализировался в психиатрии. В больнице Святой Анны, клинической базе факультета, Деле стал ассистентом профессора, а затем профессором, заведующим кафедрой. Из-за своего двойного образования он интересовался как психопатологией, так и биологической психиатрией. В биологической психиатрии его сначала интересовала электроконвульсивная терапия, в то время единственное по-настоящему действенное биологическое лечение в психиатрии.

 

В Великобритании также использовали инсулиновую кому…

 

Да, это тоже использовалось, но это было технически сложно – этим занималась специальная группа в университетской клинике. Эффективность была в лучшем случае незначительной, но в то время для больных шизофренией у нас не было ничего лучше. Мы использовали технику, пришедшую из США и Великобритании во время войны: психотерапия с пациентами, состояние сознания которых было изменено медленным внутривенным введением амобарбитала. Это называлось нарко-анализом и такой метод рассматривался как комбинация психологических и биологических компонентов в лечении.

 

Деле, как только он стал заведующим кафедрой, призвал своих коллег развивать исследования в области биологической психиатрии. В конце 1940 гг. я лично участвовал в исследовании амфетаминов. Тогда не было известно, что амфетамин вызывает привыкание, и его использовали в Англии внутривенно в комбинации с амобарбиталом для получения абреакций, считавшихся мощными терапевтическими инструментами. В то время была распространена концепция “шока” – неопределенный термин, который подразумевал, что резкое изменение состояния сознания приводит к выздоровлению. Говорили об инсулиновом шоке, кардиазол-шоке, электрошоке и других теперь забытых шоковых техниках, а Деле предложил термин амфетаминовый шок.

 

В 1950 г. в Париже состоялся первый Всемирный конгресс психиатров, президентом которого был профессор Деле. Как я уже сказал, основной и практически единственной темой в биологической терапии была шоковая терапия, главные доклады представили изобретатели трех наиболее известных техник: Сакель, Медуна и Черлетти. В том же году профессор Деле собрал все свои публикации по биологической психиатрии в книге под названием “Биологические методы в клинической психиатрии”. Благодаря этой книге, можно представить его интересы и особенности ситуации, в которой появилась современная психофармакология. Книга содержит, в частности, главы, посвященные инсулинотерапии, электрошоку, нарко-анализу, амфетаминам и, что интересно, в ней есть первое упоминание о лекарственной терапии как мы ее понимаем сегодня.

 

Деле вместе с Сизаре и Деникером опубликовал за год до этого две статьи о действии динитрила в депрессивных состояниях. Динитрилы изучались ранее в Швеции Касперссоном и показали предположительно “стимулирующий” эффект в нервных клетках. В распоряжении Деле были различные типы динитрила и он провел клинические испытания с одним из них.

 

Я рассказываю об этом для того чтобы дать общее представление об атмосфере. В клинике ждали, что, если мы постараемся, мы найдем вещество с лечебными свойствами.

 

В такое время появился хлорпромазин. Его синтезировали в лаборатории Specia. Они уже создали серию антигистаминных препаратов и некоторые из них, например, фенерган, использовались в психиатрии по причине их очевидного седативного эффекта. Но у хлорпромазина были другие, гораздо более сложные свойства. После того как он был синтезирован, его фармакологию изучала Курвуазье в лаборатории Specia, а затем его передали в распоряжение Лабори. Он служил врачом-анестезиологом на военном флоте. На основе теории действия лекарственных средств в анестезиологии, он предложил использовать хлорпромазин в комбинации, которую он назвал “литическая смесь”.

 

Он обнаружил и опубликовал тот факт, что хлорпромазин обладает очень специфическим действием. Сознание оставалось в норме, но пациент проявлял полное отсутствие интереса к происходящему вокруг. Лабори предположил, что благодаря такому действию препарат может сыграть важную роль в психиатрическом лечении. С препаратом также работали психиатры Центрального военного госпиталя Парижа Хамон, Парэр и Веллю, а также Пьер Деникер, работавший с ним под руководством Деле.

 

Они опубликовали свои результаты в 1952 году, и это стало одним из предметов для дискуссии. В ней участвовали три группы. Был Лабори, который первым провел клинические наблюдения, конечно же, не используя препарат при лечении психиатрических пациентов, обнаружил его психотропное действие и предположил, что он, возможно, представляет интерес для психиатрии. Была группа в госпитале Валь-де-Грас, которая давала его душевнобольным пациентам и опубликовала первые психиатрические результаты, а также были Деле и Деникер, чьи публикации появились сразу после этого. Споры были очень жаркими. Премию Ласкера вручили в 1957 году Лабори и Деникеру. Деле и Деникер всегда считали, что настоящими первооткрывателями клинических свойств этого вещества были они. Они считали, что Хамон, Парэр и Веллю, даже если их публикация появилась раньше, использовали хлорпромазин при маниакальных состояниях в сочетании с барбитуратами, чтобы потенцировать седативные свойства, тогда как они использовали препарат без добавлений других веществ. Американская писательница Джозефина Свази, сторонница Лабори, написала книгу о хлорпромазине, в которой она изобразила его как настоящего первооткрывателя свойств препарата. Я слышал – правда, сам не видел документов – что Нью-Йоркская академия наук провела детальное расследование во Франции, которое показало, что первооткрывателями клинических свойств были Деле и Деникер. Тем не менее, военные медики до сих пор утверждают, что их роль была решающей.

 

В сентябре 1993 года состоялась торжественная церемония, посвященная 200-летию основания Валь-де-Грас, старинного аббатства, ставшего военным госпиталем в 1794 году, во время Французской революции. В чудесно отреставрированном здании прошла крупная научная конференция, по окончании которой открыли мемориальную доску, на которой было начертано: “В честь Лабори, получившего Ласкеровскую премию в 1957 году, а также в честь Хамона, Парэра и Веллю, открывших в 1952 году терапевтические эффекты хлорпромазина в психиатрии”.

 

Начиная с 1952 года, Деле и Деникер проделали огромную работу в этом направлении, в отличие от Хамона и его коллег, а Лабори, не будучи психиатром, не работал в области психофармакологии. Импульс исходил от Деле и Деникера, которые уже успели осознать важность новой области, и в этом смысле они были настоящими первооткрывателями. Это мое личное мнение, но я думаю, что споры о конкретной роли различных вовлеченных людей и групп исследователей привели к печальным последствиям. Я всегда думал, что именно из-за этого за хлорпромазин не дали Нобелевскую премию. Только две Нобелевские премии были присуждены за открытия в психиатрии, а именно за малярийную терапию и лоботомию, но хлорпромазин не менее важен. Мне кажется – но это лишь догадка – наши шведские коллеги боялись быть втянутыми в спор о ролях и приоритетах – у них уже был подобный плохой опыт – и предпочли воздержаться.

 

Можно ли определить, какой конкретно был вклад каждого? Деникер просто делал, что ему говорил Деле?

 

Очень трудно, если не сказать невозможно, отделить вклад Деле от вклада Деникера. Как я уже сказал, профессор Деле глубоко интересовался потенциальными возможностями медикаментозной терапии в психиатрии задолго до того, как появился хлорпромазин, и он поощрял своих помощников двигаться в этом направлении. Деникер был тогда помощником заведующего отделением больницы, и под его начальством работал Харл, который упомянут в статье. Конечно, Деникер был ближе к пациентам, чем Деле, – а Харл был еще ближе – и если Харл обсуждал результаты с Деникером, то Деникер обсуждал их с Деле. Конечно, это не было делом одного человека.

 

В 1955 г. Линфорд Риз делал доклад об оценке действия хлорпромазина с помощью рандомизированного клинического исследования, и он говорил, что вы спрашивали его об английской “одержимости” клиническими испытаниями.

 

Я, вероятно, имел в виду – и я так думаю до сих пор – что в тех случаях, когда изменения, вызванные лечением, столь значительны, что они являются очевидными для наблюдателя, мы не нуждаемся в статистических доказательствах. Но это довольно забавно, что Линфорд Рис помнит тот эпизод, ведь я тогда уже считался во Франции убежденным сторонником статистики. Я изучал психиатрию на медицинском факультете и статистическую психологию в Институте психологии в Сорбонне. Я опубликовал книгу по психологическому тестированию и у меня были тесные связи с британскими психологами и психиатрами с теми же интересами. В этой области была сильна британская традиция, и у меня с самого начала была склонность к измерениям в контролируемых испытаниях. Во французской психиатрии ко мне относятся как к человеку, который был ответственен за внедрение количественных методов оценки, как в психопатологии, так и в психофармакологии. В действительности в то время мои коллеги часто критиковали меня за то, что я занимал такую позицию.

 

Так проявлялся результат длительного исторического развития. Статистические методы родились во Франции вместе с Лапласом и математиками “Политехнической школы”, такими как Фурье, который разработал теоретические основы, а первым крупным медицинским статистиком считается французский врач середины XIX в. Луи. Когда в Королевской коллегии врачей открылась секция по медицинской статистике около 30 лет назад, первое заседание было, что примечательно, посвящено работам Луи. Однако, позднее статистика потеряла престиж в медицине, вероятно, под влиянием Клода Бернара.

 

Клод Бернар был, конечно, великим ученым, но в его сфере деятельности, в экспериментальной медицине, одного хорошо спланированного эксперимента достаточно для открытия, а статистика там бесполезна. К несчастью, в некоторых своих работах он высмеивал статистику. В результате получилось так что, из-за его влияния в медицинской профессии сложилось негативное представление о статистике. Она рассматривалась как противоположность традиционному и типично французскому клиническому подходу, который опирался на наблюдение за единичным случаем. Статистика ограничивалась психологией, а в медицине на нее смотрели свысока вплоть до Второй мировой войны.

 

В основном под влиянием медицинских публикаций, которые появлялись после окончания войны в США, статистика вернулась, но развивалась очень медленно. Через несколько лет после окончания войны Робер Дебре, в то время самый влиятельный врач Франции, пригласил на конференцию по клиническим испытаниям французских коллег и британских статистиков. Документы той конференции очень показательны. Дебре хотел продвигать клинические испытания во Франции, но эту идею встретили без энтузиазма: с некоторым трудом все-таки признали, что статистика в чем-то может быть полезна для медицины. Дебре через несколько лет добился того, чтобы математик Даниэль Шварц возглавил кафедру. Профессор Шварц был блестящим статистиком и обаятельным человеком, у которого был большой талант объяснять сложные концепции людям без математической подготовки, но все равно потребовалось много времени, чтобы убедить традиционных клиницистов в ценности этих методов. В психиатрии было то же самое, что и в остальной медицине: на статистику и контролируемые исследования смотрели как на нечто чуждое духу клинической медицины.

 

Ганнс Гиппиус считает, что в Германии лекарства не заинтересовали немецких психиатров, потому что терапия не считалась частью науки. От препаратов ждали, что они помогут лучше понять то, как работает сознание, а не помогут людям выздороветь. В какой-то степени, почти так же думали в Великобритании, в таких научных центрах, как Оксфорд, Кембридж и Модсли. Идея о том, что можно попытаться лечить людей, родилась не в крупных научных центрах. Как обстояли дела во Франции?

 

Я бы сказал, что во Франции было немного по-другому. Вы должны помнить, что во Франции Парижская Университетская клиника считалась центром передовых исследований, а заведующий кафедрой, профессор Деле, уже проявил большой интерес к лекарственной терапии, как я говорил ранее. С другой стороны, это правда, что, если говорить о немецкой, французской или британской психиатрической школе, то во Франции особенностью немецкой психиатрии всегда считалась глубокая погруженность в теоретические вопросы.

 

Со времен мадам де Сталь на Германию, особенно в XIX в., смотрели как на страну философов и мыслителей, создающих прекрасные, хотя иногда малопонятные теории. Два года назад я написал статью об истории немецкой психиатрии в том виде, в каком ее видели французские авторы того же периода. Немецкая школа всегда впечатляла французских психиатров своими теоретическими суждениями, отличавшими ее от французской психиатрии, которая со времен Пинеля была в основном клинической и описательной. Конечно, на это отношение влияли внешние события. Во время Первой мировой войны немецкая психиатрия, представленная тогда Крепелином, критиковалась как принципиально агрессивная, нацеленная на навязывание своего представления о мире так же, как это делали армии кайзера.

 

Но, даже в такое время главный аргумент против Крепелина – конечно, ошибочный – был в том, что его концепции носили в основном теоретический характер и якобы не имели никакой связи с клиническими фактами. Даже если мы оставим в стороне национальные стереотипы, которые окрашивают суждения о другой стране, можно согласиться со словами Ганнса Гиппиуса о том, что немецкая психиатрия всегда проявляла большой интерес к теоретическим вопросам и к психопатологии, тогда как французской психиатрии свойственен более прагматический, описательный и клинический уклон. Этот акцент на клиническом подходе, вероятно, благоприятствовал интересу к терапевтическим методам, но в то же время был ответственен за неприязненное отношение к контролируемым исследованиям. Утверждалось, что клиницист лучше, чем любое статистическое исследование, может определить эффективен препарат или нет.

 

Это ведь ровно то же самое, что мог бы сказать Роланд Кун – то, что ему не нужны клинические исследования для подтверждения эффективности имипрамина, которую множество проведенных с тех пор исследований и доказали.

 

Во Франции такую крайнюю позицию уже не поддерживают. Наверное, когда-то многим “классическим” французским клиницистам был близок такой подход, но в наши дни никто не станет его защищать.

 

Когда появились антидепрессанты, они выглядели совсем непохожими на хлорпромазин?

 

Да, но сначала их изучали в Швейцарии. Как только о них стало известно, их стали применять во Франции и оказалось, что они очень любопытны с клинической точки зрения. Я упомяну в этой связи занятный эпизод. Профессор Деле разработал психопатологическую модель расстройств настроения – так называлась книга, которую он написал на эту тему. Он считал, что настроение может быть изменено в сторону патологического повышения или патологического понижения. Пониженное настроение было центральным элементом гебефрении, которая во французской традиции рассматривалась как основная форма шизофрении. Эту точку зрения во Франции развивал Гиро, предложивший термин “атимия” – отсутствие настроения. С другой стороны, есть состояния с повышенным настроением, гипертимии. Они могли принимать две различные формы в зависимости от окраски настроения: болезненная гипертимия, типичная для меланхолии, или эйфорическая гипертимия, типичная для мании.

 

Когда появились антидепрессанты, их терапевтическое действие могло быть логически интерпретировано как понижение ненормально повышенного настроения. Возможно, под влиянием модели Деле, первые публикации, сделанные швейцарской фирмой Geigy, которая ввела в оборот тофранил, описывали препарат как обладающий “тимолептическим” действием – он понижал настроение. Однако, поскольку с общепринятой точки зрения, подъем настроения при мании противоположен понижению настроения при меланхолической депрессии – это подразумевает сам термин депрессия – новое слово “тимоаналептический”, означающее подъем настроения, быстро пришло на смену и им воспользовался сам Деле в статье о тофраниле, опубликованной в 1959 г.

 

Судя по статье 1959 года об изоанизиде и ипрониазиде, у Деле и его коллег сложилось впечатление, что у изониазида могут быть антидепрессивные свойства. Похоже, что эта работа была написана примерно в 1953/54 г., что было очень рано. На чем могла быть основана мысль о том, что изониазид является антидепрессантом?

 

В начале 1950 гг. возник большой интерес к новому методу лечения туберкулеза, опробованном в Больнице Кошан, где располагалась кафедра пульмонологии. Профессор Деле общался с врачами той больницы и предположил, что улучшение самочувствия пациентов, получавших изониазид, отчасти связано с психотропным фактором. Он давал депрессивным пациентам этот препарат в течение относительно короткого срока в низких дозах и пришел к выводу, что можно добиться положительного результата, в особенности в сравнительно легких случаях, и опубликовал свои результаты в 1952 г. вместе с Лэном, который тогда был старшим ординатором клиники, и ординатором Бюиссоном.

 

С другой стороны, будучи заинтересованным в статистической оценке, я предложил измерять изменения, наблюдаемые у больных туберкулезом, и договорился о том, чтобы они ответили на опросник MMPI до и после лечение изониазидом в Кошане. Результаты показали очевидные изменения в психологическом профиле MMPI. Я их не публиковал, но они были включены в статью Деле и Бюиссона, опубликованную в 1956 г. После того как Натан Кляйн открыл антидепрессивное действие ипрониазида, профессор Деле изучил этот препарат, и первые результаты были опубликованы вместе с результатами по изониазиду в статье, написанной совместно с Деникером и Бюиссоном в 1959 г.

 

Под антидепрессивным действием понималось то, что Кун позже назвал своим изобретением – эффективное средство против витальной депрессии, или же имелось в виду что-то более близкое к стимулирующему эффекту?

 

В то время такие понятия, как “витальная” или “эндогенная” депрессия использовались в немецкой школе психопатологии. В Великобритании, если вы возьмете классическую для конца 1940 гг. книгу “Учебник по психиатрии” Хендерсона и Гиллеспи, эндогенная, невротическая и реактивная депрессия упоминаются, но без того акцента на различиях, который вы найдете позже в книге 1954 г. “Клиническая психиатрия” Майера-Гросса, Слейтера и Рота, и который был перенят Майер-Гроссом у Гейдельбергской Школы.

 

У нас во Франции ситуация была еще проще – слова “эндогенный” и “витальный” никогда не использовались. Как я уже говорил, преобладала точка зрения, выраженная профессором Деле в книге о расстройствах настроения, в которой ничего не написано о различии эндогенного и неэндогенного типа. Поэтому когда появились антидепрессанты, они рассматривались как средства от депрессии в общем, а не, как предположил Кун, в первую очередь от депрессии эндогенного, витального типа.

 

Деле представил свою позицию в 1957 г. на втором Всемирном конгрессе психиатрии в Цюрихе. Он предположил, что психотропные вещества могут быть классифицированы в соответствии с их тремя возможными действиями на психологические функции: депрессивно-седативные, стимулирующие и, наконец, диссоциативные. Первый класс препаратов с угнетающим действием – психолептики – включал в себя снотворные, нейролептики и транквилизаторы. Второй класс – психоаналептики – включал в себя препараты, стимулирующие сознание: психотоники, такие как амфетамины, и стимуляторы настроения: тимоаналептики или антидепрессанты. Третий класс –  психодислептики – включал в себя мескалин и другие так называемые галлюциногенные препараты. Из этой классификации видно, что точка зрения Деле была в том, что антидепрессанты являются стимуляторами специфического психологического элемента – настроения.

 

Как появилась идея назвать нейролептики “нейролептиками”?

 

Это была идея профессора Деле. Название означает, что вещество берет под контроль нервную систему и подавляет ее. Оригинальная модель Деле противопоставляла шоковую терапию хлорпромазину. В книге, которую я упомянул, а также в книге, которую он опубликовал вместе с Деникером в 1961 г., “Химические терапевтические методы в клинической психиатрии” он описал противоположность шоковой терапии, которая, как правило, стимулирует нервную систему, хлорпромазину, который действует успокаивающе. Хотя сейчас слово “нейролептик” широко используется в Европе, в то время его решительно отказывались применять, особенно в США, где предпочитали использовать слово “антипсихотик”.

 

Французы, я думаю, больше, чем кто-либо, склонны делить нейролептики на различные группы. В Великобритании мы рассматриваем их как одну группу препаратов, возможно, обладающих разными побочными эффектами, но по сути они все одинаковы.

 

Были предприняты определенные усилия, особенно со стороны Ламбера, а также Дели и Деникера, для того чтобы отделить седативные препараты от стимулирующих или растормаживающих, и лекарств, оказывающих воздействие обоих типов. Конечно, таким разделением занялись фармацевтические фирмы с маркетологическими целями – точно так же, как сейчас они подчеркивают разницу фармакологического действия антидепрессантов на нейромедиаторы – но многие французские психиатры убеждены на основании клинического опыта, что некоторые нейролептики более стимулирующие – или растормаживающие – а некоторые более седативные. Можно найти такое разделение во всех современных французских учебниках.

 

Какое отношение имела атимия к идее Жане о психастении? В 1950 г. эта концепция еще была жива?

 

Прямой связи не было. Профессор Деле был, конечно, учеником Жане. На его книгу о памяти значительное влияние оказали идеи Жане, который написал предисловие к этой книге. Но у концепции атимии другое происхождение. Она отчасти выросла из идей, выраженных в книге фон Монакова и Морга, которая очень сильно повлияла на французских психиатров конца 1920 гг. Концепцию атимии создал Гиро, который был очень уважаемым клиницистом в больнице Святой Анны в Париже. Она определенным образом связана с идеями Бергсона о “жизненном порыве”. Позже ею воспользовался Деле при построении общей модели расстройств настроения, но это не имело прямого отношения к Жане, за исключением того факта, что в ней используются аналогии с физическими понятиями, такими как мощность, энергия и т. д.

 

Жане умер в 1947 г. в возрасте 88 лет. До самой смерти он был в хорошей физической и интеллектуальной форме. Каждое воскресенье он приезжал Больницу Святой Анны, где Деле давал публичную лекцию, которая привлекала очень большую аудиторию молодых и опытных психиатров. В то время я уже был ассистентом Деле и помню, что встретил Жане там незадолго до его смерти. Я был, конечно, очень впечатлен. Он был очень обаятельным стариком, полным энергии и юмора. Показав мне книгу, лежавшую на столе, он сказал: “Происходит нечто особенное, эта книга –  просто чудо”. Тогда Жан-Поль Сартр опубликовал свою философскую книгу “Бытие и ничто”, которая стала бестселлером. Мало кто ее прочел, но каждый считал, что обязан купить ее, чтобы следовать за модой. Жане сказал: “Потрясающе. Этот юноша, – он имел в виду Сартра, – гений. Ему удалось сделать то, чего не смог сделать ни один другой философ – торговать метафизикой так, как американцы в Чикаго торгуют консервами”. В каком-то смысле он был прав.

 

Вы подняли вопрос о том, как потребности отделов маркетинга формируют понятия, которыми мы пользуемся. Одно из интересных явлений в последнее время – это то, что после внедрения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, СИОЗС, такие расстройства как обсессивно-компульсивное расстройство не то чтобы воскресают, все-таки они никуда не исчезали, но признаются в 100 раз более распространенными, чем считалось раньше. Также пересматриваются наши представления о границах старых концепций – ОКР больше не связывается с узкой группой людей, которые слишком часто моют руки – скажем так, концепции падают на плодородную почву маркетинговых потребностей.

 

Отдельные нозологические единицы могут стать очень распространенными по многим причинам, иногда, как вы сказали, из терапевтических соображений. Очевидно, что обсессивно-компульсивный невроз, как его называли раньше, стал более интересной темой после того как обнаружилось, что немалое количество пациентов хорошо отвечает на кломипрамин. До тех пор это было действительно одно из самых ужасных психических заболеваний. В тяжелой форме единственной надеждой была лоботомия, что в очень редких случаях и делалось. Даже в безнадежных случаях были причины остерегаться этого метода.

 

Даже нейролептики не помогали?

 

Все было испробовано. Были сообщения о положительных результатах, но ничего толком не получалось. Затем кломипрамин – и, как позднее выяснилось, СИОЗС  – сработал, поэтому автоматически расширилось представление о болезни, особенно в США, где все любят доводить до крайности. Но есть и другие причины изменений интереса к отдельным расстройствам.

 

Прямо сейчас наблюдается чрезвычайно интересная ситуация с проблемой множественной личности. Многие психиатры во Франции сомневаются в ее существовании. В 1900 гг. этому предмету была посвящена богатая и живописная литература. Я познакомился с проблемой, когда учился в старших классах. Тогда нам рассказывали о психологии – помимо прочего,  затрагивались патологии – и я хорошо помню, что в моем учебнике были описания нескольких персоналий. Клапаред написал книгу “Из Индии на планету Марс” об одной даме, которая в какие-то периоды говорила, что она индианка, в какие-то периоды марсианка и т. д. Множественность ее личностей была чрезвычайно живописна. Такие случаи, очевидно, относились к той же категории, что и парапсихологический феномен ясновидения, столь популярный в то время, и, вероятно, должны рассматриваться как результат действия бессознательных внушений наблюдателя на внушаемую истерическую личность. Но они вновь появились в наши дни: множественное расстройство личности теперь является официальным диагнозом в DSM, и тысячи случаев описаны в США.

 

Интересно, однако, что МКБ-10, которая в силу своего международного статуса более консервативна, приняла этот диагноз из-за соглашения о совместимости с DSM, но такой диагноз не везде принимается. Есть несколько объяснений новому рождению этого расстройства. По-видимому, это непрямое возвращение истерии, исчезнувшей из DSM. Утверждение о том, что расстройство появляется обычно у пациентов, говорящих, что они испытали сексуальное насилие в детстве, сильно напоминает истории, которые Фрейд слышал от истеричных пациентов в самом начале своей карьеры, истории, которые его очень сильно шокировали, и которые он поспешно интерпретировал как фантазии, возникающие из бессознательных желаний, а не сообщения о реальных фактах. Но если исторические социальные факторы могут повлиять на возрождение или расширение диагностических категорий, то тогда верно и то, что в каких-то случаях, например, в случае с ОКР, определенную роль сыграла медикаментозная терапия.

 

Вы имеете в виду паническое расстройство?

 

Паническое расстройство тоже. Концепция панического расстройства была создана в его нынешнем виде Дональдом Клейном на основе наблюдений за  разными реакциями на медикаментозную терапию. Он подробно описал, как он пришел к мысли, что тревожный невроз включает два разных расстройства, одно из них, острый эпизод, названный им паникой, реагирует на терапию антидепрессантами, в то время как другой компонент, базовая перманентная тревожность, не реагирует. Это правда, что концепция нового расстройства было позже усилена проводившимися по всему миру испытаниями лекарств, результаты которых, как правило, влияли на тех, кто принимал решения в этой сфере. Изначально многие французские психиатры считали, что это редкое расстройство. Но, разумеется, если вы настойчиво ищете какое-то состояние, вы его найдете.

 

Да, безусловно.

 

Вы должны помнить, что до того, как паническое расстройство было выделено Клейном, слово “паника” широко использовалось в американской психиатрии. Гомосексуальная паника, впервые описанная в 1920 г., была официальной диагностической категорией, которая просуществовала до 1960 г. Она было связана с психоаналитическим взглядом на патологию и включала то, что сейчас мы назвали бы  острым психотическим эпизодом. Концепция Клейна, конечно, здесь ни при чем. Но я упомянул этот теперь забытый эпизод, чтобы указать на то, что идея панического расстройства давно существовала в американской психиатрии.

 

Последнее, что создали таким образом, – это социальная фобия. В каком-то смысле это способ поднять на поверхность старые идеи о том, что могут делать некоторые антидепрессанты, в частности ИМАО. Всегда считалось, что эти препараты каким-то образом укрепляют личность, что не выявляется обычными шкалами оценки.

 

ИМАО всегда были загадкой. Совершенно очевидно, что есть пациенты, которые очень хорошо реагируют на них и только на них. Но никто не может заранее определить, как именно пациент будет реагировать. Было проведено несколько исследований, есть довольно впечатляющие, есть сложные и с качественным контролем, но, специфическая цель для ИМАО так и не выявлена.

 

В более общем плане тот факт, что клиническая эффективность антидепрессантов различается, поднимает нерешенные проблемы. Если вы посмотрите на контролируемые исследования антидепрессантов с наилучшей из возможных методологией и лучшими клиницистами, то вы не найдете ни одного исследования, которое показывает статистически значимым образом, что какой-либо антидепрессант терапевтически эффективнее другого, в то время как каждый опытный клиницист убежден, что различия в эффективности существуют.

 

Контролируемые исследования показывают, конечно, что существуют очень большие различия в побочных эффектах, но это уже другая проблема. Несведущие в статистике врачи и фармацевтические компании утверждают, что, поскольку вы не можете найдите статистически значимую разницу между новым и старым препаратом, и тот и другой одинаково эффективны. Но это неверный способ рассуждения о статистике. Единственное, что вы можете сказать в таком случае, это то, что у вас не получается опровергнуть нулевую гипотезу, которая заключается в том, что с помощью метода, который вы используете, нельзя доказать, что активность одного лекарственного средства отличается от активности другого. Они могут быть разными, но вы не можете доказать это. Такого рода результаты исследований антидепрессантов резко контрастируют с результатами исследований нейролептиков, которые часто демонстрируют значительные различия между препаратами.

 

Но разве это не потому, что компании не готовы проводить исследования, которые решат все эти проблемы?

 

Может быть, отчасти это и так, хотя я в этом сомневаюсь. В конце концов, за все исследования отвечают клиницисты. Проблема кроется где-то в другом месте, вероятно, в методологии. Много лет назад руководители японского здравоохранения провели то, что называется мета-анализ, объединивший ряд проведенных там исследований, посвященных депрессии при биполярных расстройствах, предполагая, что они получат результат настолько точный, насколько возможно. Но даже тогда результаты показали, что дифференцировать действие различных лекарств невозможно, хотя можно различить силу их побочных эффектов.

 

Часть проблемы, я полагаю, заключается в определении границ концепции депрессии. В вашей статье в “Британском журнале психиатрии”, опубликованной в 1994 г., вы пишете, что одна из проблем, с которой мы сейчас сталкиваемся, заключается в том, что, как оказывается, большинство психических расстройств, по-видимому, коморбидны с другими расстройствами.

 

Я думаю, что прямо сейчас мы движемся в неправильном направлении, и я не единственный, кто так говорит. DSM, создатели которого проделали огромную работу, в некоторых аспектах превосходная система. Она значительно улучшилась, например, в том что касается надежности диагноза. Но современная тенденция ведет к тому, чтобы искать все меньшие и меньшие сущности, отталкиваясь от идеи, что чем однороднее картина, тем больше вероятность того, что диагностическая категория будет соответствовать реальному явлению и давать типичный ответ на определенное лекарство. Совершенно очевидно, что в реальности это не работает.

 

Когда появились хлорпромазин и антидепрессанты, знаменитый голландский психопатолог Рюмке, который был поклонником Крепелина, сказал, что их действие доказывает правильность крепелинской дихотомии – хлорпромазин действует при шизофрении, антидепрессанты при маниакально-депрессивном психозе. Но он забыл упомянуть, что хлорпромазин действовал также и при маниакальных состояниях.

 

В начале у этой идеи не было подтверждений, но теперь мы знаем, что существует только очень грубая корреляция между действием препаратов и нашими нынешними категориями психических расстройств, за исключением, может быть, той категории, которую мы уже обсуждали, ОКР, которое, по-видимому, реагирует на определенный фармакологический тип антидепрессантов, но даже там нет точной корреляции.

 

Мечта нозологов – описывать однородные категории, соответствующие природным явлениям – еще долго, а может, и всегда будет оставаться нереализованной. Вы упомянули об очень модной в наши дни проблеме так называемой коморбидности. Если вы используете существующие нозологические категории, уровень коморбидности будет высоким. Ни в какой другой сфере медицины вы не найдете пациента с четырьмя болезнями одновременно, если это не очень старый человек. Выходит, что есть что-то неправильное в той тенденции, которая началась с DSM-3 и был усилена впоследствии.

 

Что будет дальше?

 

Я не знаю. Должно быть какое-то другое направление, которое я могу лишь смутно представить. DSM разрушила концепцию невроза, которая считалась, с полным основанием, спорной. Но она ничего не предложила взамен.

 

Интересный пример в этом отношении – истерия. Истерии больше не существует. DSM описывает диссоциативные расстройства, соматоформные расстройства, истерические расстройства личности и не связывает их друг с другом. Я лично не психоаналитик и не утверждаю, что существует особая психодинамическая связь между ними, но статистическая связь в виде коморбидности, по-видимому, существует. Я думаю, что в будущем тенденция повернется в противоположном направлении – к объединению существующих категорий в более крупные.

 

В начале психофармакологической эры казалось, что профессия психиатра имеет большое значение. Все интересовались нашим мнением и т. д. У меня сложилось такое впечатление, что в последнее время, в последние 10 лет или около того, мы все больше маргинализируемся.

 

На мой взгляд, если обратиться к истории психофармакологии, то с тех пор, скажем, с 1964 г. – то есть 30 лет спустя – ничего радикально нового не возникло. Пожалуй, единственной оригинальной идеей стало открытие японскими коллегами того что карбамазепин, используемый в качестве противоэпилептического средства, может использоваться при маниакально-депрессивном заболевании. Действие кломипрамина при ОКР тоже было чем-то новым, но препарат был введен в 1962 г. Новые препараты появились только в старых классах – новые антидепрессанты, новые нейролептики, новые анксиолитики. Например, большинство клиницистов признают, что ни один антидепрессант не является более эффективным, чем, скажем, кломипрамин. У новых препаратов меньше побочных эффектов, или другой тип побочных эффектов, но у них более или менее такая же эффективность.

 

Вы говорили с Ганнсом Гиппиусом, он, наверное, рассказал вам о клозапине, который был в некотором роде очень оригинальным нейролептиком и даже стал предметом теоретической дискуссии. Профессор Деле первоначально выдвинул гипотезу о том, что существует прямая связь между терапевтической активностью нейролептиков и экстрапирамидными симптомами, но, конечно же, клозапин не соответствовал этому правилу. Он показывал очень хорошую эффективность, но производил мало или вообще никаких экстрапирамидных побочных эффектов.

 

Как я уже сказал, в целом, за относительно небольшим количеством исключений, различий между старыми и новыми препаратами мало, и в этом, как я считаю, причина, по которой фармацевтические фирмы были вынуждены увеличить усилия в направлении маркетинга. Маркетингом хлорпромазина очень мало занимались. У меня в библиотеке до сих пор хранятся некоторые из первых рекламных материалов по хлорпромазину. Они сухие и довольно скучные. Но так как эффективность была настолько очевидна, и никакого другого лекарства не было, не было необходимости в том, что сегодня назвали бы агрессивным маркетингом. То же самое относится и к первым антидепрессантам.

 

Да, конечно, но мне кажется, что психиатры как сообщество могли бы воспользоваться возможностью 20 лет назад и сказать: “Послушайте, похоже, что лекарства, которые у нас есть, одинаковы. Нам нужно проводить испытания и исследования, которые укажут, какое из них лучше и при каких условиях люди отвечают на одно лекарство, а не на другое”. Но мы этого не сделали.

 

Не уверен, что психиатры в этом виноваты. Государственные научно-исследовательские организации в Великобритании, Франции и других странах относительно мало интересовались клиническими исследованиями. Они предпочли оставить химические и фармакологические исследования новых лекарственных средств, а также организацию клинических испытаний в ведении бизнеса, так как бизнес естественно заинтересован в определении клинической эффективности и побочных эффектов препарата, чтобы его зарегистрировать.

 

Как правило, это было безнадежным занятием – просить грант на исследование в этой области; государственные исследовательские организации считали, возможно, ошибочно, что лучше направить деньги на другие виды исследований, поскольку бизнес уже занимается этими вопросами. Предпринимались лишь изолированные усилия.

 

Министерство научных исследований Германии финансировало специальную программу с большим бюджетом по изучению долгосрочной эффективности различных видов лечения, например, сравнение долгосрочного курса нейролептика, социальной терапии и сочетания того и другого в популяции больных шизофренией. Но такая программа – исключение из правил. Государственные исследовательские организации всегда отдавали предпочтение фундаментальным исследованиям, таким как экспериментальные работы по химии мозга, и пренебрегали клиническими исследованиями, которые были оставлены бизнесу, а бизнес в свою очередь интересовался теми клиническими исследованиями, которое давали результаты, требуемые органами здравоохранения для регистрации нового лекарственного средства. Требовалось проведение относительно краткосрочных сравнительных исследований, хотя, конечно, эти требования становятся все более жесткими.

 

Вполне возможно, что изменение системы здравоохранения в США может все это изменить. Может быть, ситуация, в которой мы находимся, в какой-то степени зависит от социализированной системы здравоохранения. В США все движется к тому, что получатели медицинской помощи будут говорить компаниям: “Предъявите доказательства того, что ваши более дорогие антидепрессанты лучше других”.

 

В наше время, очевидно, вырос интерес к расходам в здравоохранении. Это очень сложная область, и стоимость лекарств – всего лишь одна из многих проблем. Есть ряд хороших исследований на эту тему. Что касается лекарств, то следует иметь в виду, что уже сейчас основные условия для регистрации нового препарата – и в конечном итоге, как во Франции, для принятия его системой социального страхования – это либо его более высокая эффективность, в сравнении с существующими, либо более низкая стоимость. Но из-за того, что новых разработок в психиатрии мало, я полагаю, одна из наших целей должны заключаться в том, чтобы совершенствовать то, что у нас уже есть, чтобы подобрать лучшие стратегии лечения. В качестве примера я привел немецкую исследовательскую программу, которая показывает, на мой взгляд, путь, по которому мы должны следовать в будущем.

 

Вы надеетесь, что мы пойдем по этому пути?

 

Да, и не только в психиатрии, по довольно простой причине – во всех развитых странах расходы в здравоохранении растут так высоко, что правительствам приходится что-то предпринимать. Один из путей – не  самый простой – это попытаться определить стоимость различных стратегий и выбрать лучшую с наименьшей стоимостью.

 

У нас до сих пор нет мощного европейского психиатрического форума. Как вы думаете, он появится?

 

Я надеюсь, что да. Я был одним из отцов-основателей Ассоциации европейских психиатров, созданной под конец Всемирного конгресса психиатрии, проходившего в Вене в 1983 г. Как президент этого конгресса я был впечатлен силой американской психиатрии. Я высоко ценю ее научный статус и у меня много американских друзей, но я пришел у убеждению, что перевес в сторону американской психиатрии не рационален, в том числе и для самой американской психиатрии, которая испытывала искушение отрезать себя от других школ и, таким образом, потерять преимущество от обмена идеями. Именно по этой причине я горячо поддержал идею основания Европейской ассоциации. Это, безусловно, будет долгий и трудный процесс. В европейской психиатрии нет однородности. Конечно же американская психиатрия тоже неоднородна, но наши американские коллеги гораздо эффективнее, когда дело доходит до совместной работы. Мы, европейцы, смогли только построить совместно Airbus, но, к счастью, есть много позитивных шагов в этом направлении. Если бы мы могли координировать наши действия – не привести к однообразию, потому что я твердо верю в пользу разнообразия мнений – европейская психиатрическая программа, в широком смысле, могла бы сравниться с американской. Это было бы полезно как для американцев, так и для нас. Американские психиатры хотят иметь контакты с Европой, и им было бы легче, если бы у нас была какая-то организация.

 

Кто еще участвовал в создании Ассоциации европейских психиатров?

 

Насколько я помню, эта идея также исходила от Питера Бернера, который подготовил венскую встречу, и от Леонарда Сингера, ставшего президентом Ассоциации. Он был профессором психиатрии в Страсбурге. Первоначальная идея состояла в том, чтобы начать с немецко-французского ядра, как это было в европейской политике, хотя у нас не было политической модели, Страсбург был в этом отношении символическим местом. Также приняли участие Дюфур из Франции, Гиппиус, Акенхайль, Диллинг, Хейманн и Рейн из Германии, Бобон из Бельгии и Пулл из Люксембурга.

 

Была ли проблема с созданием новой организации примерно в то же время, когда создавалась Европейская коллегия нейропсихофармакологии?

 

Нет. Европейская коллегия была создан несколько лет спустя. Может быть, мы косвенно навели на мысль о ее создании, так как ее основная цель, в их специализированной области, вероятно, очень похожа на наши цели в психиатрии. Это правда, что ее существование создавало нам проблемы, потому что мы проводили встречи каждые два года, как и они. Но мы договорились о том, как нам не пересекаться.

 

В рамках таких групп, как Американская коллегия нейрофармакологии и Британская ассоциация психофармакологии существует огромное и растущее напряжение между людьми, связанными с клинической медициной, и теми, кто занимается фундаментальной наукой, несмотря на то, что эти ассоциации были созданы для того, чтобы объединить эти две группы.

 

Это началось не с психофармакологии. Больше сотни лет назад в Венском университете выбирали нового профессора психиатрии. Одним из претендентов был Мейнерт, всемирно известный нейроученый, если использовать современное слово. Клиницисты утверждали, что его фундаментальные исследования не имеют абсолютно никакого отношения к реальным проблемам психиатрии и выступали против его кандидатуры, и поэтому Университет должен был принять дипломатическое решение о создании двух кафедр психиатрии, одной для фундаментальных наук и одной для клинической психиатрии.

 

Сейчас ситуация такая же и, возможно, даже более щекотливая. Работа, проделанная в нейронауке, чрезвычайно впечатляет. Я не оспариваю ее важность, но до сих пор очень мало из всего этого нашло применение в клинической психиатрии.

 

В самом деле, есть какая-то ирония в том, что мы пошли по научно рационализированному пути производства все более и более чистых лекарств и вдруг поняли, что самым эффективным лекарством является такой старый, грязный препарат, как клозапин.

 

Недавно меня поразила реклама нового антидепрессанта, в которой подчеркивался тот факт, что он воздействовал одновременно на три разные нейротрансмиттера, то есть он был грязным, если использовать это странное слово, которое вы употребили. Я подумал, что это оригинальная маркетинговая идея.

 

Но при нашем нынешнем состоянии знаний мы не обладаем убедительными доказательствами того, что выявленные нарушения работы нейромедиаторов – и которые в конечном счете корректируются нашими препаратами – являются центральным биологическим механизмом поведенческих расстройств. Я не отрицаю того, что они существуют, и что наши лекарства изменяют их, но возможно, они лишь признаки и следствия более фундаментальных нарушений.

 

Понятия “чистый” или “грязный” препарат основаны на упрощенной модели, которая, как показывает, в частности, случай клозапина, не позволяет достоверно предсказать терапевтическую эффективность. Единственным доказательством остаются данные клинических испытаний.

 

В настоящее время существует большой разрыв между впечатляющими научными открытиями, сделанными в области нейротрансмиссии, и фактами, которые мы наблюдаем на клиническом уровне. То же самое можно сказать и о генетике. Благодаря молекулярной биологии мы добились потрясающего прогресса в других областях медицины, например, в неврологии, но в психиатрии мы можем только тешить себя надеждами и разочаровываться в результатах.

 

У меня сложилось впечатление, что многие нейробиологи теперь осознают, что их теории и результаты исследований не имели той клинической значимости, которую они ожидали. Я, конечно, надеюсь, что они станут актуальными в будущем. Но на данный момент из-за этого, как вы отметили, возникает напряженность в сообществах, объединяющих клиницистов и нейробиологов. Дополнительным фактором являются, конечно, технические аспекты нейробиологических методов, которые стали настолько сложными, что такие клиницисты, как я, обычно не в состоянии понять их детали. Остается лишь пытаться понять, в какой мере результаты этих исследований имеют отношение к клиническим проблемам.

 

Когда вы начали интересоваться историей психиатрии?

 

Я всегда интересовался историей. Но когда ты становишься старше, интерес усиливается, возможно, потому что история помогает вам рассматривать вещи в перспективе, видеть, что идеи, которые вы считали новыми, обсуждались в прошлом. Это не значит, что ничего не меняется, как говорится в пословице “ничто не ново под луной”. Было бы глупо говорить, что в психиатрии нет никакого прогресса. Говоря о нейропсихофармакологии, интересно посмотреть на ее рождение с исторической точки зрения. Теперь очевидно, что именно ее нужно благодарить за колоссальные улучшения в лечении психически больных. Я помню, как сэр Обри Льюис писал в дни зарождения нейропсихофармакологии, что если бы пришлось выбирать между лекарствами и социальной терапией, то лекарства проиграют. Никто не может оспаривать позитивную роль социальной терапии, но история ясно показывает, что главную роль сыграла психофармакология и многие социально-терапевтические мероприятия стали возможными благодаря ей. Интересно, как велико несоответствие объективных фактов теоретическим объяснениям, которые явно неудовлетворительны.

 

Не просто неудовлетворительны. У этих объяснений нет никакой теоретической основы. Теории не объясняют исторические факты.

 

Это также в значительной степени верно и в отношении открытия новых лекарств. Один швейцарский фармаколог однажды сказал, что психофармакология животных – это ретроспективная наука. Когда вы открыли лекарство, которое действует определенным образом, скажем, как нейролептик, фармакологи начинают искать другие препараты, которые производят то же действие во время экспериментов на животных. С таким методом не стоит надеяться на то, что вы найдете новый препарат, терапевтическое действие которого будет основано на биологическом механизме, отличном от первоначального. Поиск основан на эмпирически наблюдаемых корреляциях, а не на какой-либо теории.

 

Что касается антидепрессантов, то вы знаете, как они были введены в употребление. Вы знали всех ключевых игроков, Килхольца и других.

 

Я дружил с Полем Кильхольцем до того, как появилась психофармакология. Он не участвовал в изобретении антидепрессантов, а главным образом занимался их продвижением среди не-психиатров, в особенности среди врачей общей практики. Поначалу эти врачи сильно сопротивлялись по двум основным причинам.

 

Первая причина была в том, что психиатрией уделялось очень мало времени в процессе медицинской подготовки и, следовательно, врач общей практики просто не обладал серьезными знаниями о депрессии. Можно добавить, что если они что-то и знали, то обычно только о самом тяжелом меланхолическом типе депрессии, а совсем не о менее тяжелых формах, которые наиболее распространены среди пациентов, с которыми они работали. Вторая причина в том, что они боялись побочных эффектов. В то время обычно назначались трициклические антидепрессанты, у которых были сердечно-сосудистые побочные действия, и, что важнее, с точки зрения практикующих врачей, такие холинолитические побочные эффекты как сухость во рту, расширение зрачков или дрожь, что может быть очень неприятно. В результате, даже если каким-то образом получалось поставить правильный диагноз, практикующий врач склонялся к назначению анксиолитиков, как правило, бензодиазепинов, даже если это было совершенно неуместно. Кильхольц занимался тем, что продвигал принципы правильной диагностики и правильного лечения депрессии среди врачей общей практике.

 

С исторической точки зрения, ключевой фигурой был Вальтер Полдингер. Он был ассистентом Кильхольца, его преемником на кафедре психиатрии в Базеле и недавно вышел на пенсию. Я выяснил, какова была его роль довольно странным образом. Несколько лет назад в Париже был организован симпозиум, посвященный 20-летию открытия кломипрамина, меня попросили председательствовать на собрании и прочесть вступительную лекцию об истории этого препарата. Я провел обширный библиографический поиск и обнаружил, что первое клиническое испытание было проведено Полдингером, который представил результаты на Всемирном конгрессе психиатрии в Мадриде в 1966 г., но статья так и не была опубликована в сборнике трудов Конгресса. Я обратился к Полдингеру, но у него не было текста этой статьи. К счастью, вскоре после этого проходил симпозиум, организованный компанией Geigy-UK, и его председатель Джордж Бомонт, медицинский директор компании, во вступительной речи изложил содержание статьи Полдингера.

 

В истории кломипрамина много любопытных эпизодов. Например, его синтез был произведен биохимиками лаборатории Geigy на основании сомнительной, с научной точки зрения, аналогии. Они решили, что хлорпромазин эффективнее промазина в качестве нейролептика, а кломипрамин будет более эффективным антидепрессантом, чем имипрамин. В то же время они боялись, что получится более токсичное вещество, но рискнули и добились результата.

 

Если обратиться ко всему психиатрическому сообществу в целом с вопросом, какой антидепрессант самый сильный, они, вероятно, выберут кломипрамин, хотя его превосходство и недоказано.

 

Совершенно верно. Любой врач, который работал с кломипрамином, убежден в этом, но мы не в состоянии представить научных доказательств. Я до сих пор помню пациента, принимавшего участие в нашем начальном исследовании кломипрамина. Она была резистентна к имипрамину, а на новое лекарство ответила уже на следующий день. Таких случаев много, но по современным стандартам они ничего не доказывают.

 

Критика, которую можно адресовать в сторону контролируемых исследований, заключаются в том, что они так и не смогли продемонстрировать статистически значимое превосходство кломипрамина.

 

Может быть, это потому что не было достаточно больших испытаний, таких как ISIS (“Международное исследование выживаемости при инфаркте”)? Мы этого не делали.

 

Не согласен. Если вам нужна выборка, скажем, из 10000 пациентов, чтобы доказать наличие разницы эффективности, то эта, разница, даже если она статистически значима, не имеет никакого практического значения. Если ныне существующая убежденность клиницистов в большей эффективности кломипрамина основывается на наблюдаемых фактах, тогда разница эффекта должна быть достаточно заметной, чтобы ее можно было обнаружить на выборке нормального размера.

 

Это потому что мы имеем дело с гетерогенными группами больных депрессией?

 

Очевидно, да. Но, как я уже упоминал, мета-анализ, проведенный в Японии с привлечением только биполярных расстройств не принес убедительных результатов. Мы думаем, что депрессии при биполярных расстройствах составляют гомогенную группа, но, может быть, мы ошибаемся. Мое мнение таково, что у нас нет адекватной нозологии депрессивных состояний и, возможно, нет качественных способов измерить силу депрессии.

 

Что если мы откажемся от попыток описать молекулярную биологию шизофрении или депрессии, и попытаемся описать молекулярную биологию, лежащую в основе реакции на определенные группы лекарств?

 

Есть психиатры, которые надеялись основать нозологию на типах ответа на препарат. Иногда, кажется, это работает. Я уже упоминал о работе Дональда Клейна о панических расстройствах. В наши дни хотят сгруппировать трихотилломанию, кусание ногтей и аналогичные заболевания с ОКР на основании того, как они отвечают на СИОЗС.

 

С теоретической точки зрения, это выглядит как весьма нигилистичная идея, согласитесь? Недавно Герман ван Прааг, который был очень тесно связан с биологической психиатрией, изучавший дименсии поведения и пытавшийся связать их с конкретными нейротрансмиттерами, озвучил позицию, которая очень похожа на позицию, которую занял Адольф Мейер более полувека назад, сказав, что в психиатрии мы имеем дело с реакционными образованиями.

 

Я согласен с большинством современных идей ван Праага, касающихся нозологии, которые были недавно представлены на совещании Ассоциации европейских психиатров в Копенгагене. Его взгляды претерпели удивительную эволюцию, ведь в своей предыдущей работе об антидепрессантах он поддерживал идею о том, что существует две категории этого расстройства, каждая из которых связана со специфической аномалией нейротрансмиссии и отвечает на фармакологически специфический тип лекарства.

 

Кто был ключевой фигурой последние 40 лет? Мы сосредоточились на силах, которые сформировали этот период, но также интересно поразмышлять о том, развивалось бы все так же, если бы не было конкретных личностей.

 

Это чрезвычайно трудный вопрос. Величину вклада личности можно оценить только после того, как пройдет достаточный промежуток времени, и даже тогда все еще могут быть разногласия, о чем знает любой студент-историк. Все согласятся, что Фрейд сыграл важную роль в формировании многих современных идей. Но посмотрите, какие разные мнения по вопросу влияния психоанализа на нашу современную психиатрическую науку.

 

В начале ХХ столетия у Крепелина, по-моему, было решающее влияние на психиатрическую мысль. Во Франции, в поколении, предшествовавшем моему, двумя самыми влиятельными людьми были Жан Деле и Анри Эй.

 

В Германии все усложнилось из-за разрыва, созданного войной. Ганнс Гиппиус и Ганс Хафнер, каждый по-своему, играли ведущую роль.

 

В Великобритании очевидно, что, после окончания войны, и в течение 20 лет ключевой фигурой был сэр Обри Льюис. О его роли спорят, но никто не сомневается в степени его влияния. Можно также упомянуть вклад, внесенный Вилли Майер-Гроссом, который в учебнике, написанным им вместе со Слейтером и Ротом, познакомил британскую психиатрию с идеями Гейдельбергской школы.

 

Макс Гамильтон?

 

Макс был моим близким другом. Он иногда отмечал с присущим ему чувством юмора, что у нас была одинаковая научная подготовка, в психиатрии и статистике, но он добавлял: “Посмотри на результат. Ты профессор в Париже, а я – в этом грязном английском городке”. Макс, конечно, был влиятельным, но не таким, как сэр Обри или Майер-Гросс. Его шкалу сейчас критикуют по техническим причинам, но это было то, что нужно, когда он ее придумал. Поразительно, что, хотя мы теперь и видим ее недостатки, никто не осмеливается от нее отказаться, даже тогда, когда в современных исследованиях добавляются другие шкалы. Она стала таким же символом, как BPRS (“Краткая психиатрическая оценочная шкала”) в другой области психодиагностики.

 

Мне следовало бы упомянуть в связи с Скандинавскими странами имя Эрика Стромгрен, чей авторитет признан единогласно. Правда, он не имел прямого отношения к психофармакологии, главным образом он занимался психопатологией и генетикой. В Дании я хочу выделить Скоу, сравнение его работ с тем, что сделал Ганнс Гиппиус, иллюстрирует трудность сравнительных суждений. Исследования Скоу были сосредоточены на единственном, но очень важном предмете, на литии, тогда как Ганнс Гиппиус многого добился в продвижении, вопреки сильному сопротивлению, психофармакологии в Германии. И несмотря на эти различия, оба несомненно являются  ключевыми фигурами в истории медикаментозного лечения.

 

В США из-за количества вовлеченных людей выбирать сложнее, чем в европейских странах. Я бы выбрал Натана Кляйна. Он сыграл решающую роль в истории нового терапевтического процесса, открыв неожиданное психотропное действие новых препаратов. Благодаря его деятельности, его оптимизму, его неудержимости он стал в свое время самым известным в мире американским психофармакологом.

 

Возникают более масштабные вопросы о том, как лекарства, влияющие на поведение, влияют на культуру – что подводит нас к размышлениям таких людей, как Жюльен Оффре де Ламетри, который сказал, что врач, научившийся влиять на поведение, займет место философа.

 

Поскольку я сам не философ, я не стану обсуждать высказывание Ламетри, которое, конечно, нужно рассматривать в контексте его времени. Это была эпоха Просвещения и слово философия использовалось постоянно. Название книги Пинеля о психических болезнях – “Медико-философский трактат о душевных болезнях”.

 

Проблемы, связанные с современными лекарствами, существовали всегда. Я допускаю, что у нас сейчас больше возможностей и наши лекарства более эффективны – и поэтому социальные последствия могут отличаются, возможно, являясь более сложными – но фундаментально ситуация та же самая. Конечно, у нас появилась, например, проблема употребления анксиолитических препаратов. Но по сути это возвращает нас к определению понятия болезни и ее пределов. По-настоящему удовлетворительного определения не существует.

 

Возьмем так называемое социологическое определение, столь важное для психиатрии. В DSM наблюдается тенденция рассматривать как психические расстройства – в современной нозологии принято говорить расстройство, а не болезнь, поскольку его определение еще более расплывчато – виды поведения вроде патологической увлеченности азартными играми. Но увлеченность азартными играми – это довольно распространенное поведение. DSM относит такое поведение к патологии, если оно негативно сказывается на социальной адаптации субъекта: это типично социологическое определение границы между нормальностью и патологией.

 

Дискуссия о социальных определениях в психиатрии восходит к Эскиролю, который более 150 лет назад описал мономании. Как можно доказать, что поведение, осуждаемое обществом, например, воровство, или поджигание леса, или, если уж на то пошло, прожигание всего своего состояния в азартных играх, принадлежит сфере медицины, где оно получит название клептомания, пиромания или патологический гэмблинг? Проблема определения психического заболевания рассмотрена в превосходной работе Кенделла 1975 г. (Kendell, R.E. The Role of Diagnosis in Psychiatry, 1975, Blackwell, Oxford)

 

Но все это говорилось о психотических расстройствах, болезнях, которые можно увидеть в больницах. Нужно ли нам пересматривать эти определения в связи с появлением СИОЗС?

 

Дискуссии о границах болезни в психиатрии начались тогда, когда психиатры начали лечить пациентов вне больниц. В так называемых первобытных обществах, когда у кого-то наблюдали то, что сейчас назвали бы острый шизофренический эпизод, это тоже понималось как болезнь. Даже этнологи, защищающие релятивистскую позицию, признают, что во всех культурах существуют некоторые типы поведения, которые считаются патологическими и которые похожи на психотические состояния, наблюдаемые нами в больницах. Проблема границ болезни возникает в связи с менее серьезными отклонениями. Во Франции недавно вышла спорная книга Зарифяна на эту тему. Он анализирует и осуждает тенденцию к использованию лекарств – за которую, по его мысли, ответственен бизнес – в тех случаях, когда у людей есть всего лишь обычные жизненные проблемы и они не являются “больными” в медицинском смысле этого слова.

 

С другой стороны, вроде бы Уильям Ослер сказал 100 лет назад: “Люди – это животные, которые занимаются самолечением”. Желание принимать лекарства исходит от нас. В каком-то смысле, мы сами создаем фармацевтическую индустрию для удовлетворения наших потребностей, а не наоборот.

 

Есть на мой взгляд принципиальная разница между людьми, спонтанно принимающими психотропные лекарства, и врачами, которые их прописывают. Если мы назначаем лекарство, мы как врачи, исходим из того, что люди, которым мы даем лекарство, больны. Мы считаем, что у них есть какая-то патология. Если кто-то употребляет алкоголь, потому что ему грустно, это нечто совершенно другое.

 

Но позвольте мне предложить вам такую ситуацию: когда люди идут в магазин здоровой пищи и покупают витамины или что-то типа этого, они делают это, потому что у них есть своя непрофессиональная концепция некоего расстройства здоровья, гуморальная модель или, как сейчас модно, модель Инь и Ян. Сейчас у нас есть такие препараты как СИОЗС, которые становятся все безопаснее и безопаснее, и их можно было бы продавать без рецепта. Врача можно устранить. Мне кажется, что возникает возможность полного изменения представлений о психических заболеваниях. Если бы бизнес начал продавать лекарства напрямую потребителю, произойдет ли возвращение к концепциям типа гуморальной модели?

 

Это правда, что в некоторых случаях лекарства становятся безопаснее, но у этого процесса есть очевидные пределы. Как говорится, побочные эффекты – это цена которую мы должны платить за эффективность. Не погружаясь в эту тему слишком глубоко, можно вспомнить, что даже витамины вредны, если их принимать неправильно. Мы видели это во время последней войны, когда матери давали детям огромные дозы витамина D, что приводило к возникновению проблем с почками.

 

В таких дискуссиях мы всегда возвращаемся к концепции болезни. Спонтанно принять что-то, что заставит вас чувствовать себя лучше, при том что вы не больны в медицинском смысле, –  это совсем не то же самое, что получить рецепт от врача и принимать лекарство для улучшения состояния здоровья. Врач не имеет права назначать лекарства, если он не считает, что его пациент болен.

 

Я прекрасно знаю о связанных с этим трудностях, особенно в психиатрии, хотя и не только в психиатрии. Психиатрия изначально приняла медицинскую модель: даже если мы называем какие-то состояния расстройствами, мы все равно считаем, что мы лечим болезни. Есть, конечно, люди, которые считают, что психиатрия не относится к медицине, и что психических болезней не существует. Это позиция, которую занимают некоторые представители антипсихиатрического движения. Но если мы принимаем медицинскую модель, как мы делаем это сейчас, то, как я полагаю, мы должны подходить к вопросу об использовании лекарств с медицинской точки зрения –  применение лекарств оправдано только для профилактики или лечения патологического состояния. Это совершенно не то же самое, что употреблять какое-то вещество для вашего личного комфорта или удовольствия.

 

Но в Великобритании вы можете принимать H-2 блокаторы от изжоги и язвы без рецепта, вам не нужно для этого идти к врачу.

 

Сегодня правительства принимают правила в отношении безрецептурных лекарств, исходя, по крайней мере, отчасти из того факта, что государство берет на себя расходы на лечение. Столкнувшись с увеличением этих расходов, правительство разрешает продавать без рецепта лекарства, которые, как считается, принимают не для лечения “реальных” заболеваний, и в таком случае государство не принимает финансового участия. Во Франции руководство здравоохранения придумало термин “лекарства для комфорта”. Мы опять возвращаемся к определению границ патологии. Государство, будучи финансово вовлеченным, решает, где проводить эти границы. И то, что получается, это типично социальное определение понятия болезни. Во Франции, если ты постарел и тебе нужны очки для чтения, система социального страхования компенсирует очень небольшую долю их стоимости, что эквивалентно отказу признавать пресбиопию болезнью.

 

В таком случае мы сталкиваемся с элементом социальной инженерии, ведь обществу выгодно обеспечить тебя очками, чтобы ты лучше видел. Подобные  аргументы были высказаны и по поводу СИОЗС – без них люди живут, как близорукие, а с ними жизнь видится гораздо лучше и яснее.

 

Даже если вы совершенно нормальный человек, вы можете почувствовать себя лучше, приняв небольшое количество алкоголя.

 

А что насчет головной боли и аспирина? Это, по-видимому, ближе к болезни, но лечение в моих собственных руках. Я могу пойти в аптеку и …

 

Да, но продажи безрецептурных препаратов зависят от сочетания многих факторов. Один из них, как я уже говорил, – это связь между болезнью и дискомфортом; еще один и очень важный момент – безопасность. Аспирин уже очень давно признан чисто симптоматическим обезболивающим препаратом – лекарством для комфорта – без серьезных побочных эффектов. Теперь мы знаем, что регулярный прием аспирина в низких дозах защищает от сердечно-сосудистых заболеваний. Также мы больше знаем о его побочных эффектах. Он может спровоцировать кровотечение в пищеварительном тракте и в очень высоких дозах аспирин иногда употребляется в суицидальных целях, вызывая смерть из-за почечной недостаточности. По этой причине фармакологи говорят, что если бы аспирин изобрели в наши дни, он никогда не прошел бы строгих испытаний, требуемых FDA для регистрации новых лекарств. Это, наверное, хорошо, но я сомневаюсь, что в этом есть смысл. Учитывая, как широко он применяется, аспирин – это весьма безопасный препарат и именно по этой причине он до сих пор продается без рецепта.

 

Как добиться уверенности в том, что мы можем доверить людям их собственное здравоохранение? Можно сказать, что ситуация похожа на ту, что была 100 лет назад, когда спорили о том, стоит ли давать всем право голоса, позволив людям принимать жизненно важные решения. Точно так же и сейчас говорят, что медики должны сохранять контроль, однако если вы поедете в Азию, то вы увидите, что почти все лекарства, кроме онкологических, продаются без рецепта. И люди, по-видимому, учатся самостоятельности.

 

Но в странах Азии и смертность намного выше чем у нас. Я бы предложил вместо вашего провокационного сравнения с голосованием, использовать более релевантный. Люди, при условии, что у них есть деньги, могут есть ту пищу, которую хотят. Понятно, что многие принимают неразумные решения. Некоторые статистики утверждают даже, что в западных странах средняя продолжительность жизни могла  быть увеличена на пять лет, если бы люди придерживались правильной диеты. Если людям нужно быть информированными, какими они, к счастью, сейчас становятся, получая знания от специалистов по питанию, то следует помочь им сохранить свое здоровье, и то же самое можно сказать и о лекарствах от болезней. Однако есть и разница. В то время как выбор пищи связан с общей целью поддержания здоровья, выбор лекарства связан с конкретной ситуацией, с существующей болезнью.

 

Люди без медицинской компетенции, приобретенной длительным обучением, в большинстве своем, если не во всех случаях, не в состоянии определить характер своего заболевания, его причины и правильный препарат для его лечения. Если они часто не могут правильно выбрать еду, которая подходит для поддержания их здоровья, то как они смогут сделать гораздо более трудный выбор лекарства? Тенденция к самолечению не нова, но я считаю, что поддерживать ее в принципе вредно. Общественные силы могут способствовать ее усилению и некоторые социологи утверждают, что врачи выступают против только потому что хотят сохранить контроль – но с нашей стороны было бы совершенно безответственно одобрить продажу лекарств без медицинской консультации и контроля.

 

Как вы объясните распространенную неприязнь по отношению к лечению психотропными препаратами? Особенно ярко это проявилось в США, когда эти препараты только изобрели, но и в наши дни широко распространен предрассудок о том, что подходящим лечением для человеческого существа в состоянии дистресса является разговор. Я полагаю, что подобное отношение связано с несколькими большими противоречиями в нейробиологии, такими как спор, который вели на рубеже столетий о том, являются ли нейроны непрерывными или они соединяются друг с другом, а также спор конца 1940 гг. и начала 1950 гг. о том, является ли передача сигналов в нервной системе химической или электрической. Возникло сопротивление определенному взгляду на вещи и, возможно, механическому приложению этих взглядов к жизни. При желании можно провести связь с Ламетри, предложившему радикально материалистический взгляд на человека, разозлившему этим практически всех и в итоге преданному забвению. Я фантазирую или есть другие объяснения?

 

На мой взгляд, существуют две различные проблемы. Одна, говоря просто, во враждебном отношении психиатров, прошедших психоаналитическую подготовку и занимавших в момент появления психофармакологии доминирующее положение, в особенности в США. Они утверждали, что лекарства оказывают лишь симптоматическое действие, и на самом деле не лечат пациентов так, как лечат их они, якобы реорганизуя личность пациента в нормальном русле. Такая же враждебность и те же доводы возникли, когда появилась поведенческая терапия, особенно среди клинических психологов во Франции, где, в отличие от Великобритании, психологи были, как правило, психоаналитически ориентированы. Но все это осталось в прошлом.

 

Вторая проблема – враждебность широкой общественности, которая придерживается, как показали многие исследователи, популярной концепции болезни, объясняющей причины заболевания и то, как его предотвратить и вылечить. В отношении психиатрии основная идея заключается в том, что психическое расстройство имеет ту же природу, что и нормальная психологическая реакция, то есть оно является результатом действия психологических или социальных факторов, и следовательно, его лучше всего лечить психологическими или социальными мерами. Современное увлечение так называемой натуральной пищей, возможно, является еще одним выражением этой популярной модели болезни. В таком контексте наши препараты должны быть вредными, ведь они получаются в результате химического синтеза и являются неестественными веществами. Это, вероятно, одна из главных причин того, что многие люди сопротивляются фармакологическому лечению.

 

Многие из тех, у кого я брал интервью, особенно европейцы, когда их спрашивали о враждебности по отношению к медикаментозной терапии, вспоминали о движении, которое привело к событиям 1968 г. Когда я думаю о 1968 г., я думаю главным образом о том, что происходило во Франции, и поэтому мне интересно, как вы прокомментируете события 1968 года и их связь с доверием или недоверием к научному прогрессу. В каком-то смысле это отсылает нас к Ламетри с его книгой “Человек-машина”, но если Ламетри был всецело за научный прогресс, то с 1968 г. к идее “человека-машины” относятся без симпатии.

 

Событиям 1968 года во Франции нет удовлетворительного объяснения, или, если хотите, есть слишком много замечательных объяснений, от отцеубийства, о котором говорят психоаналитики, до кризиса цивилизации Андре Мальро. Но каковы бы ни были причины, в тех событиях, очевидно, проявилась мечта о золотом веке, когда жизнь была свободной, без обязательств и контроля, о мире, в котором можно жить в согласии с природой. Вы вспомнили об авторе XVIII века Ламетри, и я думаю, что некоторые из установок 1968 года имели много общего с другой концепцией того периода, с мифом о добром дикаре, который, как предполагалось, жил гармоничной, естественной жизнью.

 

Думаю, что, если хочется найти связь между народной враждебностью к лекарственной терапии и событиями 1968 года, то нужно учесть, что в обоих случаях утверждается контрастное различие между естественными вещами, которые внутренне хороши, и плохими вещами, представленными индустриальной цивилизацией и ее продуктами, лекарствами.

 

Автор перевода: Филиппов Д.С.

Источник

0/5 (0 Reviews)
Рейтинг
expert@sppe.ru/ автор статьи
Загрузка ...