Психотропные препараты и хирургическая анестезия

27.03.2020

 

При планировании анестезии перед операцией следует учитывать возможные взаимодействия психотропных средств и веществ, применяемых для анестезии. У пациентов с психическими заболеваниями часто встречаются коморбидные состояния, которые могут повысить риск нежелательных событий в периоперативный период. Принимая во внимание эти факторы, нужно представлять, как разные классы психотропных препаратов взаимодействуют с анестезией.

 

Антидепрессанты

 

Учитывая относительно высокую безопасность сочетания антидепрессантов с анестетиками, риск синдрома отмены и риск потери антидепрессивного эффекта после отмены препаратов, можно рекомендовать продолжать прием антидепрессантов в периоперативный период, за исключением ИМАО.

 

СИОЗС

 

Препараты группы СИОЗС требуют соблюдения некоторых мер безопасности в периоперативный период.

 

а. Серотониновый синдром

 

Серотониновый синдром – это смертельно опасное состояние, возникающее в результате повышения уровня серотонина в синапсах в стволе мозга и спинном мозге. Причиной может стать комбинация нескольких препаратов, усиливающих активность серотонина (например ИМАО, ТЦА, меперидин, трамадол, декстрометорфан, а также такие травы как женьшень или зверобой), или передозировка серотонинергическим препаратом. Серотонинергическая активность свойствена некоторым опиоидам, включая фентанил и метадон, которые в сочетании с другими серотонинергическими агентами могут вызвать серотониновый синдром.

 

Серотониновый синдром проявляется изменением психического статуса и поведения (ажитация, делирий, спутанность сознания), повышенной нейромышечной активностью (миоклонус, ригидность мышц, гиперрефлексия, клонус) и расстройством вегетативной нервной системы (гипертермия, тахикардия, нестабильное артериальное давление и диарея), вызванными избытком серотонина в центральной и периферической нервной системе. Возможны судороги, рабдомиолиз, почечная недостаточность, аритмия, кома, смерть. Серотониновый синдром очень похож на злокачественный нейролептический синдром, но он чаще проявляется миоклонусом и желудочно-кишечными симптомами.

 

Требуется проведение терапии, направленной на гипертермию и нарушения вегетативной нервной системы. Хотя в большинстве случаев симптоматические и поддерживающие меры приводят к улучшению, тяжелые случаи серотонинового синдрома могут потребовать интенсивной терапии, включая искусственную вентиляцию легких. Ципрогептадин – наиболее распространенный препарат с антисеротониновой активностью.

 

Если пациент принимает серотонинергические препараты в периоперативный период, то во избежание серотонинового синдрома нужно отказаться от использования меперидина, метадона, трамадола, фентанила и производных. Для таких пациентов безопасными являются те опиоиды, которые не повышают активность серотонина – морфин, гидроморфон, кодеин, оксикодон, бупренорфин.

 

б. Препараты способные спровоцировать серотониновый синдром

 

  • Амфетамины и их производные: 3,4-метилендиоксиметамфетамин (“Экстази”), декстроамфетамин, метамфетамин, сибутрамин
  • Анальгетики: фентанил, меперидин, трамадол, циклобензаприн, пентазоцин
  • Антибиотики: линезолид, ритонавир
  • Антидепрессанты и стабилизаторы настроения: буспирон, литий, ИМАО, СИОЗС, СИОЗСиН, антагонисты 2А рецептора серотонина (например, тразадон), зверобой, ТЦА
  • Противорвотные средства: ондансетрон, метоклопрамид, гранисетрон
  • Средства против мигрени: алкалоиды спорыньи
  • Антиконвульсанты: вальпроевая кислота
  • Средства для снижения веса: сибутрамин
  • Пищевые добавки: женьшень
  • Нелегальные вещества: “Экстази”, ЛСД, “Foxy Methoxy” (5-метокси-диизопропилтриптамин), гармала обыкновенная (нелегальна в нескольких штатах Америки)
  • Средства от кашля: декстрометорфан

 

в. Синдром отмены

 

Резкое прекращение приема антидепрессантов может вызвать синдром отмены, обычно имеющий такие проявления: тошнота, боль в животе, диарея, нарушения сна (бессонница, очень яркие сновидения, кошмары), чрезмерное потоотделение, головная боль, тревожность, раздражительность. Лучше всего описан синдром отмены СИОЗС, но подобные симптомы могут появиться при резкой отмене других антидепрессантов. Рекомендуется прекращать прием антидепрессантов, постепенно снижая дозу.

 

г. Кровотечение

 

Высокие дозы СИОЗС снижают агрегацию тромбоцитов и тем самым повышают риск кровотечения во время операции, в особенности в комбинации с нестероидными противовоспалительными средствами. Среди пациентов, которым проводятся процедуры с высоким риском кровотечения, у пациентов, принимающих СИОЗС, чаще возникает необходимость переливания крови.

 

д. Дополнительные меры предосторожности

 

Некоторые СИОЗС ингибируют печеночные ферменты системы цитохрома P450, что может привести к повышению уровня других веществ, включая анестетики, и вызвать серьезные побочные эффекты. В частности CYP 2D6 превращает кодеин в морфин, а также участвует в превращение оксикодона и гидрокодона в активные метаболиты – оксиморфон и гидроморфон соответственно. По этой причине эти вещества могут не произвести желаемый анальгетический эффект на пациентов, принимающих флуоксетин, пароксетин или сертралин. Еще один нюанс в приеме СИОЗС – это то, что они могут вызывать синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона.

 

В целом риски, связанные с продолжением приема СИОЗС в периоперативный период, имеют небольшое клиническое значение, не считая того, что нужно  избегать применения других серотонинергических агентов и помнить об опасных лекарственных взаимодействиях. Принимая во внимание риск синдрома отмены и рецидива депрессии, а также относительную безопасность СИОЗС, можно рекомендовать продолжение приема этих препаратов в периоперативный период. Если пациенту предстоит операция с высоким риском кровотечения или пациент дополнительно принимает лекарства, влияющие на коагуляцию, следует заранее снизить дозу СИОЗС или подобрать другой график приема.

 

СИОЗСиН

 

Дулоксетин можно продолжать принимать в периоперативный период при соблюдении тех же мер предосторожности, что и в случае с СИОЗС.

 

Венлафаксин не влияет на активность ферментов P450, поэтому значительные взаимодействия с анестетиками не отмечаются. Прием венлафаксина/дисвенлафаксина в периоперативный период обычно продолжается без негативных последствий, но все же следует с осторожностью отнестись к сочетанию с серотонинергическими агентами.

 

Левомилнаципран, как и другие СИОЗСиН, можно продолжать принимать в периоперативный период, не забывая о возможных взаимодействиях с серотонинергическими агентами.

 

ТЦА

 

Прием ТЦА в периоперативный период нужно продолжать, поскольку прекращение приема может вызвать симптомы синдрома отмены или вызвать обострение того психического или неврологического заболевания, для лечения которого назначался ТЦА. Тем не менее, требуется внимательно следить за состоянием пациента для того, чтобы свести к минимуму неблагоприятные эффекты от повышения чувствительности к катехоламинам. Гипертония и аритмия могут возникнуть в результате применения симпатомиметических средств (например, адреналин и норадреналин) и симпатомиметиков непрямого действия (например, эфедрин, метараминол), поэтому от применения этих лекарств надо отказаться. Анестетики, повышающие циркуляцию катехоламинов (кетамин, панкуроний и меперидин), действуют как симпатомиметики, поэтому к их применению следует отнестись с осторожностью. Если у пациента развивается гиперкапния при использовании ингаляционных средств (в частности, галотана), то есть риск желудочковой аритмии. ТЦА могут усиливать ответ на антихолинергические средства, используемые в ходе операции, а агенты, проникающие через гематоэнцефалический барьер, такие как атропин, на фоне приема ТЦА могут стать причиной послеоперационного делирия. ТЦА могут усиливать угнетение функций ЦНС в комбинации с другими препаратами, подавляющими ЦНС, такими как барбитураты, бензодиазепины и опиоиды. Более того, у пациентов, которые долгое время принимают ТЦА, запасы катехоламинов могут быть истощены, что приводит к артериальной гипотензии в периоперативный период.

 

Несмотря на эти особенности, прием ТЦА часто не прекращают, если у пациента нет сердечных заболеваний. При наличии риска аритмии безопаснее, медленно снижая дозу, прекратить прием.

 

ИМАО

 

В наши дни из-за побочных действий и пищевых ограничений ИМАО обычно применяют только при резистентной депрессии. Пациентам, принимающим ИМАО, противопоказаны симпатомиметики непрямого действия (например эфедрин, метараминол) из-за риска тяжелой гипертонической реакции. Симпатомиметики прямого действия (например, фенилэфрин) предпочтительнее для использования в периоперативный период. Для пациентов, принимающих ИМАО, большинство ингаляционных и внутривенных анестетиков безопасны, за исключением кетамина, который может усиливать симпатическую реакцию.

 

Из-за многочисленных взаимодействий ИМАО с анестетиками традиционно рекомендуется прекратить прием ИМАО за 2-3 недели до любой запланированной хирургической процедуры. Однако прекращение приема ИМАО увеличивает риск синдрома отмены и, что критически важно, рецидив депрессивной симптоматики. К этому нужно отнестись с большой осторожностью, поскольку пациенты, принимающие ИМАО, обычно страдают от тяжелой депрессии с повышенным риском суицида. По этой причине прекращение приема ИМАО в периоперативный период не одобряется, но окончательное решение следует принять заблаговременно, отталкиваясь от индивидуальных особенностей пациента, после обсуждения с участием анестезиолога, психиатра и самого пациента. Продолжение приема ИМАО связано с риском, но продуманная анестезиологическая методика может свести риск к минимуму. В конечном итоге придется найти баланс рисков, связанных с продолжением приема ИМАО, и рисков рецидива депрессии и синдрома отмены.

 

Если принято решение прекратить прием ИМАО, период времени без ИМАО должен быть минимальным, дозу нужно снижать медленно и под наблюдением психиатра. После проведения операции прием ИМАО следует возобновить как можно раньше. Моклобемид можно отменять за 24 часа до операции. Селегилин не нужно отменять если он принимается в дозе ниже 10 мг/день. В таких дозах риск взаимодействий с симпатомиметиками минимален. Меперидин нельзя использовать с селегилином в любой дозе. Нейроаксиальная анестезия не противопоказана, но следует с осторожностью отнестись к риску гипотензии.

 

Для предотвращения гипертонического криза пациентам, продолжающим прием ИМАО, нужно перейти на диету без тирамина в периоперативный период. Если возникла необходимость в срочной операции, нужно внимательно следить за гемодинамическими показателями, чтобы не пропустить осложнения и такие нежелательные реакции как серотониновый синдром.

 

Для того, чтобы свести риски к минимуму, надо сделать следующее:

 

  • Не использовать симпатическую стимуляцию. Провести премедикацию седативами, такими как бензодиазепины.
  • Следить за адекватным интраваскулярным объемом и не допускать дегидратации.
  • Начинать терапию гипотензии с внутривенного введения жидкости, а затем умеренно вводить фенилэфрин (например, 25-50 мкг) для усиления эффекта.
  • Эфедрин, метараминол и меперидин абсолютно противопоказаны.
  •  

    е. Возможные лекарственные взаимодействия в периоперативный период

     

    Внутривенные индукционные агенты: ИМАО могут замедлять печеночный метаболизм барбитуратов, что вызывает необходимость в снижении дозы тиопентала натрия. С осторожностью можно использовать пропофол и этомидат, кетамин использовать нельзя, т. к. он может усиливать симпатическую реакцию.

     

    Опиоиды: Возможны две разные реакции при взаимодействии ИМАО с опиоидами. Декстрометорфан и ИМАО могут вызвать состояние похожее на серотониновый синдром: ажитация, головная боль, гипертония, гипотония, миоклонус, гипертермия, судороги, кома. При этом такие опиоиды как морфин, фентанил, алфентанил и ремифентанил можно использовать без опасений. Другая возможная реакция развивается из-за ингибиции печеночных ферментов, что усиливает эффекты всех опиоидов и приводит к чрезмерно сильной седации. Эта реакция может быть остановлена налоксоном.

     

    Миорелаксанты: Фенелзин снижает концентрацию холинэстеразы в плазме и продлевает действие сукцинилхолина. С другими ИМАО такого не происходит. Панкуроний применять нельзя. Другие миорелаксанты можно использовать без опасений.

     

    Симпатомиметики: Симпатомиметики непрямого действия эфедрин и метараминол могут спровоцировать тяжелый гипертонический криз и по этой причине абсолютно противопоказаны. Симпатомиметики прямого действия (адреналин, норадреналин и фенилэфрин) нужно осторожно титровать до достижения эффекта, т. к. они могут производить усиленное действие из-за гиперчувствительности рецепторов.

     

    Локальные анестетики: За исключением кокаина можно использовать все эфирные и амидные анестетики, с особенной осторожностью – средства, содержащие адреналин. Другие препараты, используемые в периоперативный период, такие как бензодиазепины, ингаляционные анестетики, холиноблокаторы и нестероидные противовоспалительные препараты можно применять без опасений.

     

    Атипичные антидепрессанты

     

    Миртазапин не оказывает значительного воздействия на артериальное давление и частоту сердечных сокращений. Прием миртазапина в периоперативный период можно продолжать, учитывая, что риски, связанные с этим, сравнимы с рисками продолжения приема СИОЗС.

     

    Бупропион – в научной литературе нет данных о приеме бупропиона в периоперативный период. В сочетании с кетамином может понижать судорожный порог.

     

    Амоксапин рекомендуется прекратить принимать за 24 часа до операции, чтобы улучшить реакцию альфа-адренорецепторов.

     

    Зверобой содержит несколько алкалоидов, чья структура напоминает ТЦА. Зверобой может влиять на ферменты системы P450, в результате чего изменяется метаболизм некоторых лекарств, используемых в периоперативный период. К числу фармакологических агентов, за чьим взаимодействием со зверобоем нужно внимательно следить, относятся местные анестетики (лидокаин), анальгетики (алфентанил, фентанил, метадон), седативные средства (мидазолам, диазепам) и противорвотное средство ондансетрон.

     

    Стабилизаторы настроения

     

    В периоперативный период нельзя резко прекращать прием стабилизаторов настроения, т. к. есть значительный риск обострения заболевания.

     

    Литий

     

    В контексте малой хирургии прием лития можно продолжить. Некоторые эксперты считают, что прием лития нужно прекратить за 24-48 часов до серьезной операции, но эта рекомендация ставится под сомнение. С точки зрения психиатрии, резкая отмена лития может быть опасна. Из-за того что литий выводится исключительно через почки, лекарства, которые могут ухудшить функции почек, нужно применять с осторожностью. Это касается и нестероидных противовоспалительных препаратов, которые могут повышать уровень лития в организме (хотя есть исключение – аспирин не влияет на выведение лития из организма). Особенное внимание нужно уделить балансу жидкостей и электролитов. Если прием лития был прерван, необходимо возобновить его через 24 часа после операции.

     

    Литий взаимодействует с анестетиками. Он может снизить потребность в анестезии, блокируя высвобождение норадреналина и дофамина. Литий также может продлить действие блокаторов нервно-мышечного проведения, ингибируя синтез ацетилхолина и его высвобождение в нервно-мышечном соединении, а также конкурируя с ионами натрия в ходе деполяризации. Поэтому дозу блокатора нервно-мышечного проведения часто можно снизить, а во время операции использовать стимулятор нервов.

     

    Дивальпроекс, вальпроевая кислота

     

    Вальпроевая кислота обладает высоким сродством к связывающим белкам, вследствие чего может вытеснять другие белко-связанные препараты, такие как варфарин, что приводит к повышению концентрации вещества и возникновению риска токсичности. Метаболизм вальпроевой кислоты протекает по большей части в печени, повышение концентрации может наблюдаться при приеме ингибиторов ферментов. Вальпроевая кислота способствует резистентности к недеполяризующим миорелаксантам (например, рокуроний, векуроний).

     

    Карбамазепин

     

    Карбамазепин – индуктор печеночных ферментов (в особенности CYP3A4 и CYP3A5) и поэтому он снижает концентрацию в плазме многих анестетиков, включая бензодиазепины.

     

    Окскарбазепин

     

    Окскарбазепин индуцирует CYP3A4 и CYP3A5, а его метаболиты ингибируют CYP2C19. В силу этой особенности он влияет на метаболизм многих лекарств, включая циталопрам, диазепам, имипрамин, пропранолол, амитриптилин и дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов.

     

    Ламотриджин

     

    Прием ламотриджина не нужно прекращать, если есть необходимость в анестезии.

     

    Типичные антипсихотики

     

    Типичные антипсихотики могут вызывать множество побочных эффектов. Описано несколько видов нарушений ЭКГ, включая удлинение QT и PR интервалов, уплощение Т зубца, депрессия сегмента ST, а также в редких случаях преждевременное сокращение желудочков и пируэтная тахикардия. В периоперативный период ингаляционные анестетики и фенотиазины продлевают QT интервал, тем самым повышая риск аритмии.

     

    Атипичные антипсихотики

     

    Атипичные антипсихотики вызывают меньше побочных эффектов, по сравнению с типичными антипсихотиками. Клозапин снижает судорожный порог, повышает риск фатальных сердечно-легочных осложнений, миокардита или агранулоцитоза.

     

    Антипсихотики обычно не следует отменять в периоперативный период. Резкое прекращение приема может вызвать симптомы психоза и повысить вероятность послеоперационного делирия, если антипсихотики были отменены менее чем за 72 часа до операции. Антипсихотики усиливают гипотензивные и седативные эффекты основных анестетиков, следовательно, к анестезии нужно отнестись с особенным вниманием. Регуляция температуры может ухудшиться из-за блокады дофаминовых рецепторов в гипоталамусе. У пациентов снижается чувствительность к послеоперационной боли. Нарушенная регуляция NMDA-рецепторов у пациентов с шизофренией может приводить к потере чувства боли, чему также способствует анальгетический эффект большинства антипсихотиков.

     

    Нейролептики могут повышать риск послеоперационной паралитической кишечной непроходимости. Предполагается, что риск повышается из-за гиперактивности симпатической нервной системы, а эпидуральное обезболивание может его снизить. Из-за увеличения секреции антидиуретического гормона повышается риск гипергидратации. Сообщается о повышении риска смерти, по видимости, из-за передозировки фенотиазина, вызвавшей кардиотоксический эффект.

     

    Бензодиазепины

     

    Если пациент длительное время принимает бензодиазепины, то в периоперативный период во избежание синдрома отмены их прием не следует прекращать.

     

    Бензодиазепины часто используются в больницах в качестве противотревожных, седативных и снотворных средств. Их действие обусловлено модуляцией ГАМК рецепторов, с которыми связано большинство клинически значимых эффектов внутривенных анестетиков. На практике мидазолам используется непосредственно перед анестезией для снижения тревожности и премедикации. Иногда применяются диазепам и лоразепам.

     

    Бензодиазепины синергически взаимодействуют с опиоидами и внутривенными анестетиками, что приводит к угнетению функций центральной нервной системы. Если пациент принял препарат из группы бензодиазепинов единовременно, по причине острой необходимости, требования у концентрации ингаляционных анестетиков снижаются, а если пациент длительное время регулярно принимает бензодиазепины, часто требуются более высокие концентрации анестетиков.

     

    Главное, что надо запомнить

     

    • Антидепрессанты в периоперативный период отменять не надо. Особый случай – ИМАО.
    • Серотониновый синдром смертельно опасен. Он возникает в результате комбинирования нескольких серотонинергических агентов или передозировки одного серотонинергического препарата. Если пациент принимает серотонинергический антидепрессант, два анальгетика могут спровоцировать серотониновый синдром – трамадол и меперидин.
    • Для пациентов, принимающих ИМАО, нужно составлять особенный план проведения операции.
    • При приеме ИМАО абсолютно противопоказаны меперидин, эфедрин и метараминол.
    • Моклобемид безопаснее традиционных ИМАО в периоперативный период.
    • Стабилизаторы настроения и антипсихотики в периоперативный период отменять не надо.
    • Перед операцией надо внимательно отслеживать концентрацию лития в организме.
    • При приеме лития надо особенно внимательно следить за балансом жидкостей и электролитов. Если возможно, следует отказаться от средств, которые потенциально опасны для почек.

     

    Автор перевода: Филиппов Д.С.

     

    Источник: Trigo-Blanco P., Oprea A.D. (2019) Management of Psychiatric Medications During Perianesthesia Period. In: Zimbrean P., Oldham M., Lee H. (eds) Perioperative Psychiatry.

    Источник

    0/5 (0 Reviews)
    Рейтинг
    expert@sppe.ru/ автор статьи
    Загрузка ...