30.03.2020
В демографических и медицинских исследованиях иногда используется разделение возрастной группы “пожилые” на подгруппы. Обычно границы подгрупп выглядят так: “молодые пожилые” (young old) – 60-74 года, “пожилые пожилые” (old old) – 75-85 лет, “самые пожилые пожилые” (oldest old) – старше 85 лет.
Депрессия
Распространенность депрессии в возрастной группе 85+ варьируется от 5 до 32 %. Риск повышается из-за проживания в одиночестве, соматических заболеваний, ухудшения функциональных способностей и когнитивных нарушений. В целом депрессия в этой возрастной группе проявляется так же как и в других возрастных группах. Но есть некоторых клинические особенности, характерные для группы 85+, к которым относятся повышенная вероятность подпороговой симптоматики, “депрессия без грусти”, озабоченность физическим здоровьем, необъяснимые соматические симптомы и апатия.
Гипомания и мания
Биполярное расстройство у пожилых встречается нечасто. В группе 65+ распространенность – 0,1-0,5 % (у молодежи 1,4 %). Многие случае – это рецидив раннего заболевания, диагностированного биполярного расстройства или рекуррентной депрессии, которая впервые в жизни сменилась манией. Патологический подъем настроения, появляющийся впервые в пожилом возрасте, связан с различными медицинскими, сердечно-сосудистыми и когнитивными факторами. В основном клинические проявления мании одинаковы во всех возрастах, но в пожилом возрасте мания менее интенсивна и с большей вероятностью симптоматика останется на более длительный период времени. Симптомы мании длятся как минимум неделю, вызывая значительное функциональное ухудшение, а иногда бывают настолько тяжелыми, что начинается психоз (бред величия, параноидный бред и расстройство мышления). Как минимум одного эпизода мании в жизни достаточно для постановки диагноза биполярное расстройство I типа. При гипомании симптомы могут длится меньше (4 дня) и обычно менее серьезны (без ухудшения функциональности). Гипомания может возникать при биполярном расстройстве I типа (если раньше была мания), но если ранее было большое депрессивное расстройство можно поставить диагноз биполярное расстройство II типа.
Тревожные расстройства
Распространенность тревожных расстройств у пожилых – 15 %, а отдельные симптомы встречаются еще чаще. Почти всегда тревожные расстройства начинаются в более молодом возрасте, рецидивы сменяются ремиссией, появление симптомов привязано к жизненным стрессам, а рецидив в пожилом возрасте часто происходит из-за того что перестают действовать привычные копинговые стратегии. Факторы риска: женский пол, отсутствие супруга, множественные коморбидные состояния (включая сосудистые заболевания), определенные черты характера (нейротицизм и перфекционизм). Только у меньшинства тревожные расстройства дебютируют в пожилом возрасте. Это может произойти в контексте расстройства адаптации или в связи с когнитивным ухудшением или соматическим заболеванием. Особенно сильная ажитация и дисфория могут указывать на тревожность вторичную по отношению к депрессии, хотя депрессия и тревожность могут сосуществовать одновременно у “самых пожилых пожилых”.
У пожилых наиболее распространено ГТР. Очень характерны коморбидные психические расстройства (в особенности депрессия), а также появление ГТР на фоне некоторых соматических заболеваний (например инсульт или болезнь Паркинсона).
Также распространены фобии. Чаще чем у молодых встречаются специфические фобии, связанные с природной средой (молнии, возвышенности). Также часто (60 % в некоторых выборках) встречается фобия падений, состояние, возникающее после опыта падений или из-за возникших проблем с равновесием. Агорафобия может развиться в результате страха падений, неловких ситуаций (например из-за недержания), панических атак в публичном месте.
Паническое расстройство, ОКР и ПТСР встречаются намного реже и обычно связаны с соматическим заболеванием или когнитивным ухудшением. Есть исследования, говорящие о том, что у пожилых с ОКР чаще чем у молодых развиваются обсессии, связанные с идеей греха, компульсивное мытье рук и патологическое накопительство. Травмы в преклонном возрасте (падения, опасность рака, тяжелые утраты, пугающий опыт делирия) могут вызывать тревожность похожую на симптоматику ПТСР и, кроме того, физический, когнитивный и психосоциальный стресс может активировать ПТСР, связанный с травмами юности (включая переживания в школе и армии).
Психотические расстройства
Психозы достаточно распространены у пожилых. Обычно это вторичные психозы, но бывают и первичные. В соответствии с DSM-5 вторичные психотические синдромы у пожилых включают в себя делирий, деменцию и расстройства настроения. Первичные психотические синдромы включают в себя бредовое расстройство, шизофрению и шизоаффективное расстройство. Симптоматика накладывается друг на друга вне зависимости от причины психоза, но часто очертания болезни очевидны и указывают на вероятную этиологию.
Первичные психотические заболевания с дебютом в молодости протекают по-разному и могут продолжаться в пожилом возрасте. Многие годы применения антипсихотиков или стабилизаторов настроения проявляют себя экстрапирамидными побочными эффектами, тардивной дискенизией, метаболическими нарушениями или нарушениями работы почек и электролитным дисбалансом.
Первичные психотические состояния могут возникать и в пожилом возрасте. Чаще это случается у женщин. С более высокой вероятностью – в группах, подверженных маргинализации, дискриминации, или у людей, испытывающих сложности с социальной коммуникацией, например, у мигрантов и людей с ухудшением слуха или зрения. С клинической точки зрения, они могут отвечать традиционным критериям диагностики шизофрении или бредового расстройства, или оказываться где-то “между” этих диагнозов. В таких случаях говорят о парафрении, поздней (после 40 лет) шизофрении или шизофреноподобном психозе с очень поздним началом (после 60 лет), что отражает недостаток четких определений, классификации и феноменологии в исследованиях, посвященных этой очень гетерогенной группе пациентов. У большинства встречается бред преследования, чаще в форме идей о наблюдении или влиянии через стены, пол или потолок, напрямую или посредством газа, радиации или электричества. Часто встречаются слуховые галлюцинации. Формальное расстройство мышления встречается редко, аффективное состояние обычно не изменяется. Может наблюдаться легкий когнитивный дефицит.
Суицид
Значительно чаще суицид совершают мужчины, возрастные пики приходятся на средний возраст и на возраст 85+. Важный фактор риска – депрессия, особенно с коморбидной тревожностью, при этом в большом количестве случаев депрессия остается невыявленной до попытки суицида.
(Автор статьи ссылается на австралийскую статистику 2015 г., показывающую повышение вероятности суицида у мужчин в возрастных группах 45-49 и 85+. Возрастной профиль смертности от самоубийств в России (2010-2014 гг.) немного отличается: у мужчин пики приходятся на 30-34 и 80+, у женщин на 85+.)
Вероятность суицида увеличивается при наличии соматических заболеваний (в особенности рака и сердечно-сосудистых заболеваний), инвалидности, социальной изоляции и таких черт личности как интровертность, тревожность, обсессивность. Чаще всего поводами становятся травматичные потери, одиночество, чрезвычайно сильная тревожность, потеря самостоятельности, чувство безнадежности.
Ключевые моменты при психиатрическом обследовании
– Риск для пациента (самоповреждение, несчастный случай, пренебрежение собой);
– Риск для репутации и финансового благополучия;
– Риск со стороны других людей (игнорирование нужд пациента или преднамеренное нанесение вреда);
– Риск в отношении других людей (агрессивное поведение или пренебрежение безопасностью других);
Природа и степень серьезности этих рисков определят выбор лечебной стратегии.
Психотерапия
При некоторых видах расстройств может хватить нефармакологического лечения. Лучше всего изучена когнитивно-поведенческая терапия. Есть достаточно много доказательств ее эффективности при бессоннице, хронической боли, злоупотреблении психоактивными веществами, депрессии, бредовых расстройствах галлюцинациях при некоторых разновидностях психоза, и в особенности при тревожных расстройствах – однако данных об эффективности в возрастной группе 85+ недостаточно.
Биологическая терапия
Применяемые лекарства и методы нейростимуляция в основном ничем не отличаются от тех, что применяются в других возрастных группах. Несмотря на риск побочных эффектов, антидепрессанты, антипсихотики и седативные препараты в группе “самых пожилых пожилых” назначают особенно часто. Как и во всех других возрастных группах, первым шагом должно быть получение информированного согласия пациента.
Депрессия
На выбор антидепрессанта влияет его переносимость. Есть исследования, говорящие о том, что эффективность антидепрессантов снижена при депрессии, начавшейся в пожилом возрасте на фоне сосудистых патологий и деменции.
СИОЗС – препараты выбора первой линии. К альтернативным антидепрессантам относятся СИОЗСиН (в особенности в случаях тяжелой депрессии или при наличии коморбидной нейропатической боли), тетрациклические антидепрессанты, агомелатин или ИОЗН.
Первые признаки улучшения появляются через пару недель, но лечебного эффекта у пожилых иногда приходится ждать дольше обычного (10-12 недель); важно не менять лечение раньше времени, а продолжать курс. Если препарат плохо переносится или не дает эффекта, можно изменить дозу или перейти на антидепрессант другого класса. Затем можно рассмотреть возможность перехода на антидепрессанты второй или третьей линии, а также аугментацию другим типом препаратов (литий, атипичный антипсихотик, тироксин).
ЭСТ обладает хорошим антидепрессивным эффектом с уровнем ремиссии 60-90 %. Если пациент переносит общую анестезию и сердечно-сосудистые эффекты от ЭСТ (резкие изменения частоты сердечных сокращений и артериального давления), а также не имеет противопоказаний (недавно перенесенный инфаркт или инсульт, повышенное внутричерепное давление или объемные образования в черепе, отслойка сетчатки), то ЭСТ можно безопасно применять в группе 85+. Побочные эффекты обычно незначительные (головная боль, тошнота), главная потенциальная проблема связана с когнитивными ухудшениями (спутанность сознания, антероградная и ретроградная амнезия, ухудшение исполнительных функций); в большинстве случаев все это со временем проходит, но у некоторых пациентов когнитивные проблемы могут сохраняться долгое время.
Мания
При мании любой препарат, поднимающий настроение, следует отменить и заменить стабилизатором настроения
Тревожность
Препараты первой линии при тревожности – СИОЗС и СИОЗСиН. Пациенты с тревожностью часто настороженно относятся к физическому здоровью и могут принять симптомы тревожности за проявления побочных эффектов лекарств; в таких случаях требуется объяснение ситуации для того, чтобы избежать преждевременной отмены лекарства и ненужного повторения курса. Иногда для контроля над симптомами до того, как подействует антидепрессант, добавляется анксиолитик в низкой дозе (в числе таких препаратов могут быть атипичные антипсихотики и прегабалин). Бензодиазепинов следует по возможности избегать или использовать в низких дозах только непродолжительный период времени.
Психоз
Применение антипсихотиков при лечении пожилых пациентов связано с высоким риском побочных эффектов. Как и всегда, этот риск нужно сравнить с риском невылеченной симптоматики, оценив вероятность того, что антипсихотики улучшат состояние пациента. При деменции нужно всегда сначала сфокусироваться на нефармакологических мерах, оставив антипсихотики для наиболее устойчивых психотических симптомов, связанных с дистрессом и проблемами с поведением. Шизофрения с поздним началом отвечает на лечение дозами более низкими чем те, что применяются при шизофрении с ранним началом.
Предпочтительно использование атипичных антипсихотиков, т. к. их побочные действия лучше переносятся. Тем не менее, у них тоже есть побочные эффекты. В некоторых группах (пациенты с деменцией) повышается риск смерти (в особенности из-за пневмонии и проблем с сердцем) и развития соматических заболеваний (включая сердечно-сосудистые заболевания). Не считая клозапина, который редко назначают пожилым, самая низкая вероятность экстрапирамидных побочных эффектов у кветиапина. У арипипразола меньше метаболических побочных эффектов, у рисперидона меньше антихолинергических эффектов. Предпочтителен оральный прием, но в случае плохого комплаенса можно использовать инъекции.
Главное, что нужно запомнить
– Психическое заболевание у пожилых может быть рецидивом болезни, начавшейся давно, а может быть дебютом поздно возникнувшего состояния.
– Очень часто в группе “самые пожилые пожилые” основой психологических проблем являются соматические заболевания.
– Депрессия у пожилых часто проявляется субсиндромально или в форме соматических симптомов.
– Лечение такое же, как и в других возрастных группах, но начинать следует с низких доз, при необходимости медленно повышая.
– У антидепрессантов и антипсихотиков бывают значительные побочные эффекты, но польза от их приема может перевесить риск побочных действий.
– ЭСТ – эффективное средство при меланхолической или психотической депрессии, которое можно безопасно применять при лечении пожилых пациентов.
– При деменции начинать надо с нефармакологических стратегий лечения.
– У пожилых мужчин высокий риск суицида, поэтому важной частью обследования является оценка суицидального риска.
Автор перевода: Филиппов Д.С.
Источник: Cullen P. (2019) Mental Illness in the Oldest-Old. In: Nagaratnam N., Nagaratnam K., Cheuk G. (eds) Advanced Age Geriatric Care. Springer, Cham
