Дональд Клейн (1928–2019) – южноамериканский психиатр, доктор Колумбийского института в Нью-Йорке, директор Психиатрического института штата Нью-Йорк.
Сначала 1960 гг. провел ряд плодотворных исследовательских работ антидепрессантов и нейролептиков. Он был первым, кто обрисовал парадокс панических атак и представил, что они имеют биохимическую базу. С того времени паническая атака стала одним из обширно общепризнанных психиатрических состояний. Клейн занес значимый вклад в исследование депрессии и в методологию клинических испытаний, также был одним из главных участников разработки диагностической системы DSM-III.
Публикация выдержек из интервью с Клейном продолжает серию интервью со известными учеными, переведенных из книжки Дэвида Хили «Психофармакологи», в первый раз изданной в 1996 г. Нами уже переведены четыре интервью:
- Пьер Пишо – Открытие хлорпромазина
- Джулиус Аксельрод – Открытие оборотного захвата аминов
- Арвид Карлссон – Рассвет психофармакологии: воздействие на нейронауку
- Фрэнк Айд – История первого опыта использования амитриптилина и лития
Интервью с Клейном, получившее в книжке Дэвида Хили заглавие «Реакции на психотропные средства и открытие панического расстройства», было записано в июле 1994 г.
В добавление к выдержкам из этого интервью мы представляем частичный перевод другого интервью с Клейном, размещенного в многотомном сборнике «Устная история нейропсихофармакологии» (Samuel Gershon, M. D. [Ed.]. An Oral History of Neuropsychopharmacology: The First Fifty Years. 2011) и взятого в декабре 1994 г. психиатром Лео Холлистером.
В том же сборнике написана состоявшаяся в 2007 г. беседа Клейна с Джоном Дэвисом (создателем первого в истории психиатрии метаанализа 1975 г.). Выдержки из нее мы тоже перевели.
Беседы с пионерами психофармакологии увлекательны тем, что в их раскрываются сходу два исторических слоя: фактически, период психофармакологической революции 1950–60 гг., о котором вспоминают ученые, и время, когда записывались интервью, в книжке Дэвида Хили это 1-ая половина 1990 гг. Время, в которое фиксируются мемуары о прошедшем, постоянно влияет на то, что и как вспоминается создателем воспоминаний. Разумеется, что некие вопросцы, бывшие животрепещущими сначала 1990 гг., уже утратили актуальность либо стали наименее увлекательными, а некие, напротив, продолжают находиться в центре внимания и все еще ожидают ответов.
При чтении рассказа Клейна следует в особенности учесть поправку на время. Клейн делится не только лишь мемуарами о событиях, приведших к формированию концепции панического расстройства, – он излагает свою свою теорию, претендующую на разъяснение био природы панической атаки. Его теорию не надо принимать как утвержденное в науке неоспоримое учение. Исследования и догадки, о которых Клейн говорил в 1990 гг., – это часть истории психиатрии, накопившей за прошедшие 40 лет много новейших данных. Точка зрения Клейна увлекательна как позиция ученого, стоявшего у истоков науки о панике и тревожности, но для знакомства с животрепещущими достижениями данной науки, естественно, следует обратиться к наиболее современным публикациям. Представление о взорах Клейна дозволяет вернуть исторический контекст, влиявший на развитие исследовательских работ данной темы.
Интервью с Дэвидом Хили, июль 1994 г.
…В 1959 г. я начал работать в Хиллсайде у Макса Финка.
Макс Финк был неврологом и психиатром и управлял отделением экспериментальной психиатрии. Он был диагностическим нигилистом – для тех времен совершенно не глуповатая позиция, ведь в 1950 гг. психологи проводили необъятные исследования, которые демонстрировали, что психиатры совсем не надежны в собственных оценках. Психиатры могли разве что отличить психоз от непсихоза, и больше ничего. В общем, позиция Макса заключалась в том, что рассуждать, используя диагностические определения, несуразно. Я был стопроцентно согласен с сиим тогда. Хиллсайд был, на самом деле, больницей для длительного психоанализа. Средняя длительность пребывания составляла от 10 месяцев до года. Двести коек, и все пациенты проходили интенсивную психотерапию. Мы с Максом условились с Лью Роббинсом, главой поликлиники, что я буду единственным человеком в ней, подписывающим рецепты на лекарства.
Я подписывал все предназначения. Если кто-то желал назначить лечущее средство, это означало, что психотерапия не удалась, пациент находится в поликлинике уже восемь месяцев, и его желают выписать – в таком случае должны были сказать мне до того, как отдать пациенту лечущее средство, а я получал возможность расспросить, почему принято такое решение. Я осматривал пациента и говорил с персоналом. Я подписывал хоть какое предназначение, которое мне давали, а потом я встречался с пациентом раз в неделю, говорил с персоналом и терапевтом. И любой раз, когда они желали поменять дозу, они тоже должны были гласить мне, чтоб я подписал.
Это был наилучший опыт обучения, который у меня когда-либо был. Это отдало мне потрясающую возможность узреть, как остальные люди обращаются с пациентами. Они делали все то, чего же я никогда бы не сделал, время от времени верно, время от времени некорректно. Также я мог получить реальное представление о социологии фармацевтических предназначений в рамках психодинамического подхода. Бывало так: они зовут меня и молвят: «Я желаю отдать миссис Джонс 200 мг торазина (chlorpromazinum)», а я спрашивал: «Почему?» Они гласили: «Она шизофреничка», а я спрашивал: «Но она тут 10 месяцев, и у нее все это время была шизофрения, почему вы желаете отдать ей это конкретно на данный момент?» Они гласили: «Она не отреагировала на терапию, и мы думаем, что это, возможно, не плохая мысль». Пациентка докладывала мне, что не против, но для нее это значило, что доктор отрешается ею заниматься. Когда я дискуссировал это с персоналом, они гласили: «Она стукнула санитарку на прошлой недельке, и мы больше не собираемся с сиим мириться».
В любом случае, это было классный опыт. В те времена всех называли шизофрениками, никто не мыслил диагностически. Мыслить в определениях системного описательного диагноза было верным признаком поверхностного мозга, так как все считали, что это всего только симптоматические проявления внутренних конфликтов, в каких и заключалась сущность заболевания. Людям давали лекарства достаточно бессистемно, и потому мои 1-ые две статьи были посвящены 100 клиентам, получавшим торазин, и 100 клиентам, получавшим имипрамин. Что я сделал, так это вычленил разные модели реакции. Статьи были размещены в журнальчиках American journal и Archives приблизительно в 1962 г.
Итак вот, в той первой статье о имипрамине я отметил, что была группа пациентов, у каких наблюдались повторяющиеся, как тогда они назывались, приступы тревожности, и которым сделалось лучше на имипрамине, что было весьма интересно. Это было не плохое клиническое наблюдение, если можно так сказать. Фрэнк Айд опубликовал статью, где поведал о воздействии имипрамина на невротических пациентов. Иной юноша, по имени Дуг Голдман, также написал статью о имипрамине и невротических пациентах. Но никто из их по сути не выделил паническую атаку как главную переменную, которая изменялась при помощи имипрамина.
Когда я в первый раз увидел это, мне позвонил некий доктор и произнес, что у него есть пациент, страдающий шизофренией, – ему давали торазин, ему сделалось ужаснее – и задал вопрос, не желал бы я его оглядеть. Что я и сделал. Пациент был страшно встревожен, очень зависим, очень требователен, но у него не было абсурда, не было галлюцинаций, не было расстройств мышления и никаких ограничений аффекта. Его функционирование было так очень нарушено, что докторы сделали вывод о шизофрении. Торазин существенно усугубил ситуацию, что он делает часто, если у пациента паническое расстройство.
Анализ ситуации показал, что у пациента были повторяющиеся приступы паники либо тревожности – позднее я именовал их паническими атаками. Я побеседовал о этом с ординаторами и произнес: «Я не понимаю, что созодать с сиим парнем, но я работаю с одним новеньким продуктам, имипрамином, и, похоже, у него есть некие занимательные анксиолитические эффекты, когда вы даете его при возбужденной депрессии, и кто понимает, быть может, это сработает тут». Так что, на самом деле, у нас был пациент, с которым мы не знали, что созодать, также у нас был продукт, чье действие мы плохо соображали, и мы соединили все это совместно. Это было незапятанной воды экспериментаторство. Каждую недельку мы осматривали пациента, и он давал информацию: «Это ужасное лечущее средство, оно мне не помогает, мне становится все ужаснее, когда же вы, ребята, поможете мне?» А мы повышали дозу и гласили: «Увидимся через недельку». Приблизительно на третьей либо четвертой недельке пациент все еще горько сетовал, очень волновался: «Это страшно, я не могу ходить по местности один». Психоаналитик произнес, что этот продукт – пустая растрата времени, и управляющий психотерапии тоже произнес, что это пустая растрата времени, но одна из медсестер произнесла мне: «Ему лучше».
Я задумался, откуда она может знать, что ему лучше. Я задал вопрос нескольких медсестер, и они все согласились, что ему лучше, но не могли разъяснить, в чем улучшение. В конце концов один неплохой клинический наблюдающий произнес: «Он тут уже 10 месяцев, и 4 раза в денек в течение крайних 10 месяцев он прибегал на сестринский пост и давал информацию, что погибает. Мы держали его за руку и гласили: “Нет, с тобой все в порядке, просто это мощная тревожность, докторы проверили твое сердечко, ты не умрешь”, и через 20 минут он уходил, а через 2–3 часа ворачивался. Он не делал этого всю прошлую недельку». Я подошел к пациенту и произнес: «Я понимаю, что вы чувствуете себя лучше», а он произнес: «Кто для вас это произнес? Что за глупости». И я произнес: «Мне это произнесла одна из медсестер». Он произнес: «Да что они могут знать?» Я произнес: «Разве это не правда, что вы уже 10 месяцев раз в день бегаете на сестринский пост?», и он произнес: «Правда». Я произнес: «И вы не делали этого всю прошлую недельку». И это ошеломило его. Он понятия не имел, что изменил свое поведение, и произнес: «Да, правильно». Я задал вопрос: «Как так вышло»? И он произнес: «Думаю, я сообразил, что они ничего не могут для меня сделать». Я произнес: «Вы тут уже 10 месяцев, и лишь на данной недельке вы сообразили, что сестры ничего не в состоянии сделать?» Он произнес: «Ну, когда-нибудь обязано было придти время, чтоб это осознать». Юноша без помощи других дошел до когнитивно-поведенческой психотерапии.
Естественно, вышло то, что сделалось естественным опосля повторения с несколькими пациентами – с ним случалась паническая атака; это был конкретный стимул, который заставлял его бежать на сестринский пост. Когда вы паникуете, вы обращаетесь за помощью. Он это и делал. А позже, когда паника закончилась, он не стал бегать к сестринскому посту, но все еще был страшно встревожен. Он как и раньше не прогуливался по местности один, кто-то был должен ходить с ним. Я понял, что мы должны различать паническую атаку от состояния приобретенной волнения ожидания – это различные вещи. Продолжать именовать это приступом волнения в контексте приобретенной тревожности совсем некорректно, потому я вымыслил этот неологизм – «паническая атака».
Откуда вы взяли этот термин?
Не понимаю. Он появился сам по для себя. Если вы поглядите старенькый перевод Фрейда, изготовленный Джоан Ривьер, который я читал, поэтому что меня учили психоанализу, то увидите, что то, что в «Обычном Издании» переведено как «приступ волнения», Джоан Ривьер перевела как «приступ паники» (паническая атака). Я знал конкретно это издание, потому, быть может, я взял это оттуда.
Постоянно есть люди, которым нравится находить истоки в дальнем прошедшем, они произнесут, что эту теорию можно отыскать в старенькой германской литературе.
Да, можно отыскать. Фрейд в 1895 г. отлично обрисовал это. В собственной статье 1895 г. о отделении синдрома тревожного невроза от неврастении он совсем ясно показывает, что люди, страдающие агорафобией, связывают начало агорафобии с приступом волнения. Это 2-ая вещь, которую я увидел, ворачиваясь к клиентам. Как я стал концентрироваться на приступе, я узрел, что сначала происходит он, а фобия начинается позже. Тогда я задумывался о этом как о трехслойном тортике – с панических атак запускается тревога ожидания, а потом вы избегаете ситуаций, в каких, случись у вас паническая атака, вы не получите помощь, и в итоге формируется то, что именуется агорафобией.
Я углядел в этом логичную последовательность. И Фрейд гласит о том же. Фрейд также обрисовывает в ряде историй заболевания то, в чем я узрел главную сторону панических атак – мощное чувство удушья, ярко выраженный респираторный дистресс, возникающий при панической атаке, и конкретно потому в течение недлинного периода времени Фрейд соглашался с теорией родовой травмы Ранка. Он принял ее, поэтому что родовая травма включала в себя прекращение дыхания, Фрейд писал о этом совсем совершенно точно. Травма – это чувство удушья. Но все равно он весьма стремительно отказался от данной идеи. За длительное время до Фрейда Вестфаль обрисовал тревожные приступы, Пьер Пишо давал информацию мне, что некий француз обрисовал пароксизм angoisse paroxysme еще в 1830 г.
Так что не похоже, что это новое наблюдение. Что новейшего, так это то, что я собрал все по-другому. Новеньким, думаю, является и то, что это не тревожность, и я считаю, что это даже не ужас, так как нет активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы при панической атаке, ни во время медицинской панической атаки, ни во время спровоцированной панической атаки.
И что все-таки это такое?
Я думаю, это неверная тревога из-за удушья. Я думаю, что люди задумываются, что они задыхаются, и у меня есть много косвенных доказательств этого.
Можно сказать, что есть два различных состояния, которые время от времени смотрятся идиентично: одно, включающее респираторные симптомы и гипервентиляцию, и другое, не включающее эти симптомы?
Тяжело сказать. Английские психиатры Брэндон и Бриггс выпустили повторный анализ исследования Апджона в British Journal of Psychiatry, в каком они ассоциировали имипрамин с алпразоламом и плацебо. Что они создали – хотя это совершенно не имеет никакого дела к моей работе – они провели кластерный анализ симптоматики пациентов и того, как они обрисовывали свои панические атаки. Оказалось, что 70% пациентов имели респираторную симптоматику, а около 30% – нет. Если вы поглядите на всю группу, имипрамин и алпразолам действуют идиентично, но у пациентов с респираторной симптоматикой имипрамин работает лучше, чем алпразолам, а у пациентов без респираторной симптоматики алпразолам работает лучше, чем имипрамин.
Что ж, это любопытно; похоже, у нас есть два различных процесса: паническое расстройство с респираторной симптоматикой и паническое расстройство без респираторной симптоматики. Но одна из заморочек состоит в том, что это быть может неверный диагноз. Джерри Розенбаум также повторно провел исследование Апджона. Я позвонил ему и произнес: «Послушайте, у вас, ребята, есть шанс повторить то, что сделал Бриггс», поэтому что одному анализу, понимаете ли, трудно поверить. Они не смогли воспроизвести его, а причина, по которой они не смогли воспроизвести его, заключалась в том, что наиболее 90% пациентов имели респираторные симптомы. Что все-таки случилось с 30% в исследовании Апджона? Сейчас я понимаю, что социальную тревожность нередко неверно диагностируют как паническое расстройство, так что, может быть, в том исследовании было много социофобов, которым имипрамин никак не помогает, а алпразолам для их неплохой продукт.
С возникновением концепции панического расстройства связана достаточно древняя мысль синдрома гипервентиляции, которая была всераспространена в течение 10 лет, по последней мере в Англии. Все гласили о синдроме гипервентиляции, и, естественно, о лечении, заключающемся в том, чтоб дышать в пластмассовый пакет либо куда-то еще. Есть ли какая-то связь меж сиим и паническими атаками?
Но ведь паническая атака продолжается четыре минутки; к тому времени, как вы раздобудете картонный пакет, для вас уже будет нужно реабилитационная терапия. Необходимо, чтоб человек что-то делал, пока паническая атака не завершится. Есть один юноша по имени Ван ден Хаут, голландский психолог, который провел контролируемое исследование возвратимого дыхания и ничего не отыскал. Те, кто гласит про гипервентиляцию, говорят, что паническую атаку провоцирует острый респираторный алкалоз, но мы с Джеком Горманом сделали вывод, что это не так.
Мы увидели, что при панических атаках, вызванных лактатом, у пациентов вправду была гипервентиляция, и решили, что следует заняться неувязкой гипервентиляции. Некое время мы размышляли, как вызвать гипервентиляцию и не получить респираторный алкалоз. Я запамятовал, кому пришла в голову эта мысль, что если человек при гипервентиляции вдыхает 5% углекислого газа, то он находится в динамическом равновесии, поэтому что в легких содержится 5% углекислого газа. Таковым образом, вы выдыхаете столько же, сколько вдыхаете, и у вас не будет респираторного алкалоза в таковых критериях. Исследование, которое мы провели, заключалось в том, что мы взяли новейший компьютеризированный плетизмограф для измерения всякого вдоха и следили за гипервентиляцией с комнатным воздухом и с 5-процентным углекислым газом. Теория состояла в том, что люди запаниковали бы при обыкновенной гипервентиляции и не запаниковали бы при вдыхании углекислого газа.
Все вышло с точностью до напротив. Не было паники из-за гипервентиляции, и этот итог воспроизвели еще 5 человек. Когда люди с паническими атаками учащенно дышат, им это не нравится, у их кружится голова, они ощущают деперсонализацию, но они не паникуют. С углекислым газом они паникуют как безумные. Это навело нас на идея о сигнале волнения, связанной с удушьем.
Если вы поглядите на исследования с провокациями, вы увидите, что Питтс в 1960 гг. открыл, что внутривенное введение лактата вызывает панические атаки у пациентов с паническим расстройством. И он был немедля атакован с той же позиции, о которой гласит Дэвид Кларк, – это всего только психологическое явление. Когда у человека появляются симптомы, они напоминают ему панику, он пугается, нервничает и впадает в паническую атаку. Питт дал ответ критикам, что, когда он давал клиентам этилендиаминтетрауксусную кислоту, мощнейший хелатирующий агент кальция, это вызывало у их тетанию, но они не паниковали. Потому мысль о том, что они просто реагируют на неспецифический стресс, неумна, хотя ее все равно продолжали инспектировать. С того времени было показано, что инсулин не вызывает панику, и физостигмин не вызывает панику, и 5-НТ-Р не вызывает панику, и всякие остальные странноватые вещи, которые вы даете людям, тоже не вызывают панику.
/…/
Я расскажу для вас, как теория панического расстройства стала пользующейся популярностью. Я писал статьи о паническом расстройстве, выполнил четыре не плохих исследования с высококачественным контролем, показывающих, что имипрамин действует. К тому же Питтс провел свое исследование с лактатом, привлекшее много внимания. Я думаю, что одной из главных обстоятельств, по которой мои исследования не заполучили весьма огромную популярность, было то, что я работал в Хиллсайд, в маленький неакадемической поликлинике. Я не работал в институте. Но потом, кое-где в 1978–79 гг., Балленджер и Шихан выпустили исследование, проведенное в Гарварде, где они оба в то время были ординаторами, в каком говорилось: «Мы решили проверить Клейна и выяснилось, что он прав – мы провели плацебо-контролируемое исследование с двойным ослеплением и, ей-богу, Клейн прав». Вот так все и вышло. Я никого не виню в том, что меня не слушали ранее, все-же приятно, когда твои выводы получают независящее доказательство. Это было 1-ое доказательство, и не откуда-нибудь, а из Гарварда.
Если Гарвард подтвердил, то это буквально правда!
Обязано быть правдой. Так все и вышло. Когда разрабатывали DSM-III, я был в рабочей группе и Боб Спитцер, председатель комитета, страшно желал ввести «паническое расстройство».
Почему?
У него имелся собственный клинический опыт, думаю, в этом причина. Собранные данные были высококачественные. На тот момент данные были по сути лучше, чем данные о почти всех остальных вещах.
Быть может, ему просто весьма хотелось избавиться от концепции невроза. И это было что-то вроде Троянского жеребца…
Нет, но я, естественно, задумывался о этом. Боб давал информацию, что для попадания в DSM-III необходимо иметь аспект для включения и аспект для исключения, а теория невроза на самом деле собственной это теория, предполагающая лишь аспект исключения. Невротик – это не психотик, а положительных критериев нет. Ничего общего у различных явлений, именуемых неврозом, что можно было бы считать аспектом включения, нет. По данной причине «невроз» и был убран. Исходя из убеждений организующих принципов у концепции невроза нет смысла.
Смысл имел пространство, если вы придерживались определенной этиологической теории, но у нас ничего подобного не было. Из-за этого появлялось большущее количество политических споров. Я не думаю, что паническое расстройство ввели в связи с неврозом. Я думаю, дело было просто в том, что Боб и участники рабочей группы сочли это неплохой мыслью. Состоялся смешной спор о агорафобии без панического расстройства, когда я произнес, что паническое расстройство является нужным, но недостающим предшественником агорафобии. Вероятна ли агорафобия сама по для себя? Я произнес, возможно, нет. Тогда Боб предложил убрать ее, но я произнес, оставьте, а мы поглядим, как нередко будет употребляться этот диагноз. Клинически он никогда не употребляется. Но эпидемиологически оказывается, что исследования ECA и исследование, проведенное Виттхеном и Ангстом в Европе, нашли, что агорафобия без панического расстройства встречается втрое почаще, чем агорафобия с паническим расстройством. Виттхен и Маркс употребляли это в качестве подтверждения того, что в главном связь меж паническим расстройством и агорафобией призрачна.
Я никогда не мог этого осознать. Я просмотрел аспекты агорафобии, в согласовании с которыми должен быть один из 6 страхов, к примеру ужас находиться в массе. Итак вот, Мирна Вайсман сделала клинический обзор, выявила около 23 пациентов, у каких в исследовании ECA была агорафобия без панического расстройства, и нашла, что у 22 из их агорафобии не было. У их имелись обыкновенные фобии. Пациенты не были очень ограничены в передвижении. Другими словами эпидемиологические аспекты были таковы, что у почти всех людей, которым диагностировали агорафобию, ее просто не было.
/…/
Тот факт, что паническое расстройство и расстройства настроения отвечают на одни и те же лекарства, значит, что меж этими расстройствами есть связь?
Нет, они не отвечают на одни и те же лекарства. До этого всего, наш наилучший антидепрессант – это ЭСТ, а ЭСТ не действует на паническое расстройство, ЭСТ ухудшает его. Мапротилин не действует при паническом расстройстве, бупропион не действует при паническом расстройстве, короче говоря, далековато не все антидепрессанты работают при паническом расстройстве. Тем не наименее по правде интересно то, что частота депрессии у людей со полностью подтвержденным паническим расстройством просто заоблачная. Мирна лишь что опубликовала статью в Archives c неплохим семейным исследованием, в какой она пишет, что депрессия и паническое расстройство распределяются независимо, так что по сути они не соединены вместе. А то, что они встречаются совместно – это просто случайность. Мы провели собственное семейное исследование и отыскали признаки того, что это не так. Есть признаки одновременного наследования паники и депрессии.
/…/
Сейчас мы плохо осознаем многофункциональные нейронные сети в мозге. Штуки вроде рецепторов это периферийный нюанс явления – все эти волшебные вещи, происходящие на сенсорах, происходят в течение 10 секунд опосля приема лекарства. Так почему же требуется 6 недель для того, чтоб ощутить себя лучше?
Я уже много лет повторяю, что верный путь для исследовательских работ – поведенческая генетика. Мы должны разводить лабораторных звериных для исследования патологии. Сиим уже занимаются, есть несколько линий лабораторных крыс с тревожностью. Я думаю, можно вывести линию крыс с сепарационной тревожностью. Либо крыс с ангедонией. И это было бы еще увлекательнее. Я не сумел никого заразить данной мыслью, не могу увлечь сиим фармкомпании либо NIMH.
Поглядите, что делал Эрик Кандел. В его работе любопытно то, что у него есть стратегия многофункционального анализа. Он берет обычной организм, берет ординарную функцию, к примеру втягивание жабр, а потом изучит нейронную схему, чтоб лучше осознавать, что происходит, когда организм делает то-то и то-то. Но большая часть происходящего в рецепторологии не связана с многофункциональным контекстом. Таковым образом, что бы вы ни отыскали, это остается загадкой.
Вот потому меня заинтриговали и взволновали исследования дыхания – тут у меня есть многофункциональный контекст, а конкретно мысль неверной волнения удушья.
Не могли бы вы поведать подробнее о этом?
У меня есть общая теория, которая состоит в том, что почти все заболевания являются нарушением эволюционировавших функций. Так как повышение содержания углекислого газа и лактата может вызвать панику у пациентов, необходимо осознать, что вызывает увеличение уровня углекислого газа и лактата естественным образом. Это гипоксия. Углекислый газ увеличивается, когда для вас не хватает кислорода, а лактат появляется из пирувата тогда, когда вы не получаете достаточного количества кислорода, так что это два физиологических сигнала о том, что для вас угрожает удушье. Изучая вопросец с многофункциональной точки зрения, я пришел к мысли, что у людей с паническим расстройством сверхчувствительная сигнализация о удушье.
Я начал читать литературу. Если зайти с оборотной стороны, то должны быть люди с недостаточно чувствительной системой сигнализации о удушье, и я отыскал таковых людей; это малыши с «проклятием Ундины». Эти малыши появляются на вид бодрствующими, но когда их укладывают спать в кровать, они засыпают и погибают. Это не неожиданная детская погибель, поэтому что, если вы возьмете их, когда они лишь начнут синеть, и разбудите, они опять начнут дышать. Потом они опять засыпают и опять перестают дышать. Вы будите их, и они начинают дышать. Это состояние открыли лишь 20 годов назад.
Если паническое расстройство так всераспространено, то и это состояние обязано быть всераспространенным?
Все-же паническое расстройство не смертельно. Оно навряд ли быть может смертельным, если у него есть эволюционные корешки. Во всяком случае, сейчас можно поддерживать жизнь этих малышей при помощи стимуляции диафрагмальных нервишек. Ночкой они ложатся спать с радиопередатчиком, который провоцирует их любые 5 секунд, чтоб их диафрагма сокращалась, и с ними все было в порядке. Есть таковая дама по имени Дебра Виз-Майер, детский пульмонолог в Чикаго, с которой мне посчастливилось повстречаться. У нее самое огромное количество таковых пациентов, и что вправду любопытно в их, так это то, что у их совершенно нет никакого рефлекса удушья. Они не знают, что же все-таки это такое – задохнуться. Вы даете им незапятнанный углекислый газ, и это не вызывает у их чувства удушья; они тихо синеют.
Мысль тревожного сигнала о удушье звучит как безосновательная конкретизация, да? В вашем теле протекает 3000 разных действий, которые зависят от поступления кислорода. Когда кислород перекрывается, все летит к чертям. С отключенным центром сигнализации о удушье все обязано говорить о том, что все идет не так, но у данных малышей это не работает. Не считая того, как я утверждаю, имипрамин ослабляет тревожную сигнализацию о удушье, и конкретно потому он результативен. Что происходит с этими детками, у каких чуть хватает сигналов волнения о удушье? Они перестают дышать.
Перестают дышать?
В котором-то смысле у их паническое расстройство напротив. Еще есть кое-что достаточно увлекательное. Мегаколон встречается один раз на 5000 рождений, но посреди этих малышей любой 3-ий имеет мегаколон. Мегаколон – это сегментарное отсутствие нервишек миэнтериального сплетения в кишечном тракте, которое, как оказывается, имеет высшую концентрацию серотонинергических нейронов. Означает, у их отсутствуют серотонинергические нейроны на периферии, а что насчет центральной нервной системы?
Еще одна изюминка панического расстройства заключается в том, что у половины людей, страдающих им, в анамнезе была сепарационная тревожность. И как это скооперировать с удушьем? Мне пришло в голову, что это быть может как-то соединено с эндорфинами, поэтому что эндорфины понижают чувствительность к углекислому газу, также ослабляют сепарационную тревожность. Так что, может быть, мы имеем дело с эндорфинергическим недостатком. Это принудило меня задуматься о тревожности у малышей с «проклятием Ундины». Вы понимаете, что самым высочайшим эпидемиологическим фактором риска тревожности является наличие приобретенного заболевания, а эти малыши ложатся спать, любой раз рискуя ночкой умереть. Если аппарат выйдет из строя, они погибнут. Почти все из их перенесли трахеотомию, их повсевременно кладут в поликлинику. Их предки нередко так очень беспокоятся, что каждую ночь не дремлют. Раз в год малышей тащат в поликлинику на недельку и инспектируют. Детки знают, что у их есть эта штука, которая никуда не денется. Будет ли у такового малыша тревожность?
Обязана быть.
Исходя из обыденных представлений, обязана быть. Но если у их, как я произнес, паническое расстройство напротив, быть может, тогда у их нет тревожности. Мы провели исследование с Дэниелом Пайном. Выяснилось, что у этих малышей нет тревожности, что броско. Что в крайнее время меня в особенности интересует – и если это сработает, я буду весьма доволен – так это один из качеств теории волнения о удушье, заключающийся в том, что любые происшествия, вызывающие удушье, должны вызывать панику. И по сути так и есть. Люди, оказавшиеся в ловушке в шахте, сходят с мозга. Но единственное, что меня волновало, – это угарный газ, так как угарный газ вызывает удушье, но вы не паникуете. Вы просто тихо отключаетесь, и это меня весьма заинтриговало.
Сол Снайдер решил эту делему за вас?
Да. Я высказал предположение о том, где в мозге находится сигнализация о удушье. Я произнес, что не уверен, что она находится в мозге, быть может, она в сонном гломусе. Каротидные тельца определяют кислород и углекислый газ и передают данные в мозг, так что датчик мог быть и там. Сол показал, что монооксид углерода является не попросту нейромедиатором, да и нейромедиатором в сонном гломусе. Что он там делает? Он отключает сонный гломус. Так что, может быть, причина, по которой вы не паникуете, состоит в том, что вы вдыхаете угарный газ, а он выводит из строя вашу систему сигнализации. Если это так, то монооксид углерода должен быть антипаническим средством и должен перекрыть действие углекислого газа. Это исследование, которое мы на данный момент проводим.
/…/
Было время, когда пробовали вылечивать панику барбитуратами, исходя из того, что это противотревожные лекарства, но пациенты плохо отвечали на барбитураты.
Паника не отвечала на такое исцеление, но в промежутках меж приступами пациенты на барбитуратах ощущали себя лучше. Но потом наступала паническая атака, и они воспринимали больше барбитуратов. Они задумывались, что паническая атака – итог их приобретенной волнения ожидания. Но все было напротив; конкретно паническая атака содействовала приобретенной тревожности. Таковым образом, существенное число людей, страдавших паническим расстройством, в итоге подсели на барбитураты и алкоголь, которые помогали против волнения ожидания, но не против панических атак.
В 1980 гг. возник алпразолам и казалось, что он тоже будет работать против паники.
Нет никаких колебаний в том, что алпразолам действует при панике. Я желаю сказать, что панику необходимо различать от тревожности, поэтому что имипрамин вылечивал панику, но человек оставался с приобретенной тревожностью и фобическим избеганием. Я не давал информацию, хотя почти все люди задумывались, что конкретно это я и давал информацию, что генерализованное тревожное расстройство не будет реагировать на имипрамин. Я просто произнес, что для избавления от приобретенной тревожности будет нужно много времени. Потом мы проявили, что для людей, имевших лишь специфическую фобию и тревогу ожидания, но не агорафобию, имипрамин действует не лучше плацебо. Вопросец был – работает ли имипрамин при паническом расстройстве, а алпразолам при генерализованном тревожном расстройстве? Ответ, по-видимому, таковой: имипрамин и алпразолам работают и в том, и в другом случае. Это вправду запутывает делему и мешает провести аккуратное фармакологическое разделение. В исследовании Апджон прозвучали некие достойные внимания выводы по этому поводу, когда они ассоциировали имипрамин и алпразолам. Два английских психиатра провели кластерный анализ того, как пациенты обрисовывали свои панические атаки, и нашли, что у пациентов с одышкой, затрудненным дыханием имипрамин действовал лучше, чем алпразолам, но у пациентов без мощной одышки алпразолам действовал лучше, чем имипрамин. Мне пришло в голову, что, может быть, есть различные виды панических атак. Это собственного рода фармакологическая диссекция. При генерализованном тревожном расстройстве имипрамину необходимо 4–6 недель, чтоб подействовать, и он действует в дозах 80 либо 90 мг в денек, недостающих для исцеления панического расстройства; клиентам с паническими расстройствами требуется больше. Мне до сего времени неясно, делают ли высокопотентные бензодиазепины, такие как алпразолам, клоназепам, бромазепам, которые эффективны при паническом расстройстве, что-то хорошее от того, что делают низкопотентные бензодиазепины. Есть только одно исследование диазепама при паническом расстройстве с дозой до 45 мг в денек. Клиентам как бы сделалось лучше, но непонятно, как поменялась паническая симптоматика. Так что это все еще спорный вопросец.
Интервью с Лео Холлистером, декабрь 1994 г.
Как вы пришли к догадке «волнения от удушья»?
Начнем с того, что все исходят из представления о панике как о собственного рода ужасе, что смотрится разумной мыслью. Но это не похоже на ужас, поэтому что отличительной чертой панической атаки является одышка, которая, зависимо от тяжести приступа, возникает у 70–90% пациентов. Человек гласит: «Я не могу сделать глубочайший вдох, пустите меня к окну, дайте открыть окно, я не могу дышать». И это не часть ужаса. Было проведено семь не плохих исследовательских работ людей, в каких стреляли в бою, и людей, прыгавших из самолетов – все имели более частое сердцебиение, дрожь и потливость, но не одышку. Еще одна вещь, которая дала подсказку нам, что паника – это не ужас, заключалась в том, что, когда мы определяли уровни адреналина, норадреналина, кортизола и кортикотропина в крови паникующих пациентов, они были ровненькими. При панических атаках не происходил всплеск данных веществ, как это бывает при ужасе. Мы написали о том, что лактат подавляет гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему, но этот же эффект достигается при вдыхании углекислого газа, не дающего осмотической перегрузки. Скотт Вудс в Йельском институте брал пациентов, подключал к ним аппаратуру, вставлял канюли, создавал клиентам те ситуации, где у их обычно случается паническая атака, к примеру приводил в гипермаркет, и тоже не нашел подъема кортизола во время медицинской паники. Я задумался, не удивительно ли, что два массивных паникогена, которые не вызывают никакого увеличения уровня кортизола, – это лактат и углекислый газ, вещества, тесновато связанные с происходящим в организме, если ваше дыхание нарушено. Самый верный признак того, что вы недостаточно дышите, – увеличение содержания углекислого газа в крови. А лактат – это замечательное вещество, которое поступает лишь из 1-го места и направляется лишь в одно пространство. Когда глюкоза сжигается, она проходит через пируват к выходу в виде углекислого газа, но если у вас недостаточно кислорода, выходит лактат. Таковым образом, есть два верных признака того, что с вашим дыханием что-то не так: увеличивается содержание углекислого газа либо молочной кислоты. И то, и то вызывает панику. Конкретно это привело к идее о системе сигнализации о удушье. Мы развивали данную идею и много писали о этом. У нас есть много высококачественных косвенных доказательств того, что в ситуациях, в каких количество углекислого газа возрастает, увеличивается возможность паники. Когда уровень углекислого газа маленький, паника маловероятна. Роды – ситуация, которая, согласно всем психическим теориям, обязана вызывать сильную панику. Вы переживаете огромное количество внутренних чувств, сигнализирующих о приближении угрозы. Вы вправду в угрозы. Вы в неопределенном положении, вы не понимаете, что произойдет далее. По сути пациенты с паническим расстройством никогда не паникуют во время родов, может быть, поэтому, что во время родов у людей более маленький уровень углекислого газа в крови.
Из-за гипервентиляции?
Из-за обезумевшой гипервентиляции. Расскажу для вас еще кое-что. Я буду рад, если у меня получится окончить одну работу. Когда экспериментатор развивает теорию, он должен отыскать слабенькое пространство в теории, поэтому что это и есть путь к укреплению теории. В моей теории предполагается, что постоянно, когда человек задыхается, он паникует. В общем так и есть, но есть одно огромное исключение, которое никто не замечает, – отравление угарным газом. Когда люди задыхаются от угарного газа, они просто теряют сознание. Если их разбудить до этого, чем они умрут, они не произнесут для вас, что у их была паническая реакция. Людей находят в их машинках в гараже, но никто не выбегает из гаража в панике. Так что, похоже, это дыра в моей теории.
Интоксикация угарным газом была бы вызвана сначала кислородным голоданием.
Сонный гломус определяет уровень кислорода и углекислого газа, и если уровень кислорода понижается либо уровень углекислого газа увеличивается, стимулируются дыхательные центры мозга при помощи 9-го и 10-го нервишек. Таковым образом, сонный гломус – это монитор удушья. Сол Снайдер нашел, что монооксид углерода является нейромедиатором, Сол написал мне письмо, где говорилось, что монооксид углерода является ингибирующим нейромедиатором в сонном гломусе. Это навело меня на идею умопомрачительного исследования, на которое я неудачно пробовал получить одобрение этического комитета. Мысль состояла в том, чтоб вызвать панические атаки при помощи 7-процентного углекислого газа у пациентов с паническим расстройством и, перемешав маленькое количество окиси углерода с углекислым газом, саботировать систему сигнализации и предупредить панику. Я думаю, что это сделалось бы убедительным подтверждением теории. Я задумывался, что мы это выясним, но исследование я так и не провел.
Это было бы принципиальное исследование. Весьма любопытно, что одышка значит панику. Я помню, как говорил с Манделем Коэном несколько годов назад, и мы гласили о том, что некие из пациентов с ночными приступами паники пробуждаются среди ночи и почему-либо задыхаются. Ясно, что у их нет кардиомегалии либо респираторного дистресс-синдрома, потому это ужас и тревожность.
Мандель Коэн опережал всех на 40 лет. Он показал, что диоксид углерода является паникогеном, но никто не направил на это внимания. Он отправился к ветеранам 2-ой мировой войны и обосновал, что у их не было одышки, когда они испытывали ужас на поле боя. Он произнес еще в 1950 гг., что какой бы необычной ни была вещь, происходившая при «нейроциркуляторной астении», это не ужас. Он весьма ясно отдал это осознать. Мы пригласили его прочесть лекцию в Колумбийском институте, где он не снискал для себя размещение, сравнив приток европейских аналитиков с роем саранчи! Он был реальным первопроходчиком.
Совсем правильно. Я полагаю, вы собираетесь инспектировать свою догадку всеми вероятными методами.
Естественно. У нас еще есть одна догадка, над которой мы работаем. Мы уже издавна увидели, что у половины пациентов с паническим расстройством в анамнезе находится сепарационная тревога в детстве; они помнят, что не желали двигаться в лагерь, они с трудом прогуливались в школу, совершенно не прогуливались в школу, не прогуливались на вечеринки с ночевкой. С моей супругой Рэйчел Клейн мы провели 20-летнее наблюдение за детками, страдающими школьной фобией, которых мы вылечивали, и единственное, что развилось у их в приметной степени – это паническое расстройство. Как свести воедино две догадки: тревога о удушье и сепарационная тревога? На звериных было показано, что эндорфины понижают как сепарационную тревогу, так и чувствительность к углекислому газу. Так что полностью может быть, что тут есть какая-то связь. Если б у вас было что-то вроде повторяющегося эндорфинергического недостатка, это, на мой взор, усиливало бы как тревогу из-за разлуки, так и чувствительность к удушью.
Кто-либо когда-нибудь изучал экипажи подводных лодок? Это ведь ситуация, когда людям грозит удушье либо утопление.
Я обратился к работе Холдейна, написанной в 1918 г., о экипажах подводных лодок. В исследовании выяснилось, что уровень углекислого газа в подводных лодках составляет 2%, и вы сможете стать подводником, лишь если у вас получится приспособиться к этому. Мы пытаемся экспериментировать с эндорфинами и осознать, что происходит, если давать лактат обычным испытуемым. Мы уже знаем, что если вы даете налоксон обычным людям, практически ничего не происходит. Пикар отдал обычным людям гигантскую дозу налоксона, и они занервничали и забеспокоились, но на этом все и завершилось, ничего ужасного не вышло. Но мне любопытно, что произойдет, если вы дадите лактат людям, за ранее получившим налоксон, будут ли обычные субъекты, испытывающие эндорфинергический недостаток, чувствительны к лактату. Поглядим, что из этого выйдет.
Интервью с Джоном Дэвисом, декабрь 2007 г.
В то время, когда начали изучить паническую атаку, ее не считали отдельным явлением.
Совсем правильно. Она была закопана кое-где в тревожных неврозах. В 1895 г. Фрейд написал статью о разделении тревожного невроза и неврастении. Это одна из наилучших описательных статей. Он весьма отлично обрисовывает панические атаки, но не лицезреет никаких различий панических атак от всех остальных форм тревожности, на которые сетуют люди. Люди сетуют на вялость, боли в животике, диарею, головокружение, более частое сердцебиение и т. д. Паника – это всего только одно из состояний, присущих тревожным неврозам. Один из моих пт несогласия с принятыми представлениями, из-за чего же у меня появились задачи много годов назад, состоит в том, что паническая атака – это не ужас.
Почему?
Подавляющее большая часть панических расстройств, которые приводят к агорафобии, симптоматически соединены с острой нехваткой воздуха либо одышкой, что не является признаком мощного ужаса. Это было понятно со времен 2-ой мировой войны, когда изучали людей, которые были ранены в бою, прыгали из самолетов либо разбирали бомбы. У их было более частое сердцебиение, потливость и дрожь, но у их не было острой нехватки воздуха. Не считая того, мы можем экспериментально генерировать панические атаки при помощи внутривенного введения лактата и ингаляций углекислого газа в лаборатории, но лишь у пациентов с паническим расстройством, а не у здоровых людей либо пациентов с иными тревожными расстройствами либо депрессией. Как ни удивительно, активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы не увеличивается, уровень кортикотропина, кортизола и катехоламинов не увеличивается. Что происходит? Это не ужас. Это что-то другое, и таковым образом я пришел к моей теории «неверной волнения удушья».
/…/
Я желаю перейти к наблюдению за паническими атаками. Может быть, стоит добавить еще пару фраз. Вы отыскали сокрытый синдром с реакцией на определенный продукт, вы исследовали биохимический механизм и нашли, что синдром быть может вызван лактатом, CO2 и, может быть, парой остальных причин. Как вы изучали биохимический механизм?
Давайте создадим большенный шаг вспять. Мандель Коэн показал, что при нейроциркуляторной астении уровень лактата в крови повышен. Может быть, лактат был патогенным веществом. Пит Питтс в отлично контролируемом исследовании узнал, я полагаю, по подсказке Эли Роббинса, что при так именуемом тревожном неврозе внутривенное введение лактата приводит к приступу волнения. Возникло огромное количество критиков, которые гласили, что лактат просто портит самочувствие, пациенты пугались и потому паниковали. Питтс схитрил и стал давать клиентам этилендиаминтетрауксусную кислоту, мощнейший хелатирующий агент кальция, вызывающий тетанические спазмы. Невзирая на дискомфорт, у пациентов не было приступов паники. Но это не приостановило критиков. По сей денек, говоря о панических атаках, когнитивно-поведенческие терапевты говорят, что они основаны на боязни собственных внутренних чувств. В этом нет никакого смысла. Так либо по другому, мы начали учить лактат в Колумбийском институте, где, в отличие от Хиллсайда, были отличные условия для физиологических исследовательских работ. Мы ждали, что сработает ось гипоталамус-гипофиз-надпочечники, но мы этого не нашли. Я начал двигаться к нашему руководителю, Эду Сачару, профессионалу по кортизолу, и показал ему наши данные. Он дал ответ: «Ты кое-где ошибся», ожидаемый ответ, поэтому что люди до сего времени в это не веруют, хотя на данный момент тема уже отлично исследована.
/…/
Размышляя обо всем этом, я сообразил, что лактат – это сигнал компенсации недостающего окисления глюкозы. Превращая пируват в лактат, система продолжает работать за счет анаэробного гликолиза. Тем временем вы накапливаете лактат в счет кислородного долга. В крайнее время происходило много споров о роли лактата в центральной нервной системе. Были получены подтверждения того, что при удушье 1-ое, что происходит с мозгом, – это увеличение уровня лактата. Скопление CO2 является признаком возможной асфиксии. Не считая того, у пациентов с паникой наблюдался острый воздушный голод. Я все это собрал воедино, исходя из того, что у нас есть много специфичных систем сигнализации, включая систему сигнализации о вероятном удушении. Опосля работы Кэннона люди задумывались о ужасе и вегетативном симпатическом возбуждении как о единственной системе сигнализации о угрозы. Обычно о этом рассуждали в определениях опасности хищника. Люди не лицезрели того, что у нас могут быть различные системы сигнализации, настроенные на различные эволюционные угрозы. Я представил, что «спонтанная» паника вызвана системой сигнализации о удушье, которая различается от системы сигнализации о хищнике. Мы обычно не думаем о жажде и голоде как о системах сигнализации о опасности, но так оно и есть. Это неспешные сигналы волнения, вызванные медлительно растущей угрозой. Лишенный воды, вы испытываете жажду. Жажда усиливается, пока, в конце концов, вода не остается единственным, о чем вы можете мыслить. То же самое происходит и с пищей. Но при недочете воздуха опасность вырастает стремительно, и сигнал волнения должен быть резвым, поэтому что довольно 2-ух минут без кислорода, чтоб разрушить мозг.
И угроза хищников быстротечна.
Правильно. Еще есть несколько вещей, на которые необходимо реагировать стремительно. Падение происходит стремительно. У малышей срабатывает рефлекс Моро, если их резко опустить на 6 дюймов. Малыша можно вынудить рыдать, не причиняя ему вреда, – просто закрыть ему ноздри, и он заорет, что быть может соединено с тем, что мамы, лежащие на малышах сверху, представляют собой постоянную эволюционную опасность. Как вы освоитесь снутри рамок нескольких систем сигнализации, почти все вещи в психопатологии начинают резонировать.
/…/
Как вы думаете, как близко вы подошли к осознанию панических атак?
Я думаю, что догадка опиоидной нефункциональности представляет энтузиазм. У меня есть предположение, что может существовать недостаток на уровне Δ-опиатных рецепторов. В наших текущих исследовательских работах налоксона, предыдущего лактату, мы используем дозы налоксона, которые намного превосходят дозу для μ-блокады. Я читал, что мыши с μ-нокаутом не ощущают морфин, но в остальном у их все в порядке. В то время как мыши с Δ-нокаутом очевидно нервничают и могут в особенности остро реагировать на лактат и CO2.
Если вы раскроете механизм, это будет любопытно. Вы тогда станете тем, кто нашел болезнь, исцеление и механизм развития заболевания. На данный момент можно сказать, что вы нашли болезнь, исцеление и отыскали ряд зацепок к раскрытию механизма. Вы почти все узнали.
Я думаю, что мы на данный момент еще поближе к общей патофизиологии, чем к недифференцированной этиологии…
Создатель текста и перевода: Филиппов Д. С.
Редактура: Явлюхина Н. Н.
Источник
